PROTHESES DISCALES ET ARTHRODESES DANS LA PATHOLOGIE DEGENERATIVE DU RACHIS LOMBAIRE

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1 PROTHESES DISCALES ET ARTHRODESES DANS LA PATHOLOGIE DEGENERATIVE DU RACHIS LOMBAIRE MAI 2000 Service évaluation des technologies

2 Dans la même collection : Radiologie conventionnelle numérique et développement des réseaux d image - Janvier 1997 La chirurgie ambulatoire - Mai 1997 Les défibrillateurs cardiaques implantables - Juillet 1997 Opportunité d un dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage de l antigène spécifique de la prostate Mai 1998 Évaluation clinique et économique de la chirurgie dans le traitement du syndrome des apnées obstructives du sommeil Juin 1999 Evaluation clinique et économique des prothèses endoaortiques - Juin 1999 Évaluation clinique et économique du dépistage néonatal de la surdité permanente par les otoémissions acoustiques - Juin 1999 Évaluation clinique et économique de l intérêt du dépistage de l hémochromatose génétique en France Juin 1999 Evaluation clinique des techniques de revascularisation transmyocardique par laser Novembre 1999 Évaluation clinique et état du marché des appareils d IRM à bas champ magnétique (< 0,5 tesla) Novembre 1999 Évaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l adulte Février 2000 Évaluation clinique et éconmique de la radiochirurgie intracrânienne en conditions stéréotaxiques Mai 2000 Pour recevoir la liste des publications de l ANAES, il vous suffit d envoyer vos coordonnées à l adresse ci-dessous ou consulter notre site : Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'anaes est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées. Ce document a été réalisé en mai Il peut être acheté (frais de port compris) auprès de : Agence Nationale d'accréditation et d'évaluation en Santé (ANAES) Service Communication et Diffusion 159, rue Nationale PARIS Cedex 13 - Tél. : Fax : Agence Nationale d'accréditation et d'évaluation en Santé (ANAES) I.S.B.N. : Prix net : 100,00 F 15,25

3 AVANT-PROPOS La médecine connaît un développement accéléré de nouvelles technologies, à visée préventive, diagnostique et thérapeutique, qui conduisent les décideurs de santé et les praticiens à faire des choix et à établir des stratégies, en fonction de critères de sécurité, d'efficacité et d'utilité. L'Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (ANAES) est un établissement public administratif créé par le décret n du 7 avril 1997 dans le cadre de la réforme du système de soins français (ordonnances du 24 avril 1996). Cette nouvelle agence poursuit et renforce les missions de l Agence nationale pour le développement de l évaluation médicale (ANDEM) et s enrichit de nouvelles activités telle la mise en place de la procédure d accréditation dans les établissements de santé ou l évaluation d actions de santé publique. Parmi les missions qui lui incombent, l ANAES évalue ces différentes stratégies, réalise une synthèse des informations disponibles et diffuse ses conclusions à l'ensemble des partenaires de santé. Son rôle consiste à apporter une aide à la décision, qu'elle soit individuelle ou collective, pour : éclairer les pouvoirs publics sur l'état des connaissances scientifiques, leur implication médicale, organisationnelle ou économique et leur incidence en matière de santé publique ; aider les établissements de soins à répondre au mieux aux besoins des patients dans le but d'améliorer la qualité des soins ; aider les professionnels de santé à élaborer et à mettre en pratique les meilleures stratégies diagnostiques et thérapeutiques selon les critères requis. Ce document répond à cette mission. Les informations qui y sont contenues ont été élaborées dans un souci de rigueur, en toute indépendance, et sont issues tant de la revue de la littérature internationale que de la consultation d'experts. Professeur Yves MATILLON Directeur général -3-

4 GROUPE DE TRAVAIL P r Claude ARGENSON, chirurgie du rachis, NICE ; D r Arnaud BLAMOUTIER, chirurgie du rachis, RENNES ; D r Thierry DAVID, chirurgie du rachis, BOIS-BERNARD ; P r Alain DEBURGE, chirurgie orthopédique, CLICHY ; D r Christian ESPAGNO, neurochirurgien, CORNEBARRIEU ; P r Claude MANELFE, neuroradiologue, TOULOUSE ; D r Christian MAZEL, chirurgien orthopédique, PARIS ; P r Gilles PERRIN, neurochirurgien, LYON ; D r Denis ROLLAND, rhumatologue, BOURGES ; P r Jean-Paul STEIB, chirurgie du rachis, STRASBOURG ; P r Jean-Pierre VALAT, rhumatologue, TOURS. L analyse de la littérature clinique et sa rédaction ont été réalisées par le D r Rémi Nizard sous la direction du D r Agnès Lepoutre, chef de projet. Ce travail a été supervisé par le D r Bertrand Xerri, responsable du service de l évaluation des technologies. La recherche documentaire a été effectuée par M me Hélène Cordier, responsable du service de documentation, avec l aide de M lle Sylvie Lascols. Le secrétariat a été assuré par M lle Laurence Touati. -4-

5 SOMMAIRE STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE... 6 ARGUMENTAIRE... 8 I. INTRODUCTION... 8 II. ARTHRODÈSE LOMBAIRE... 9 II.1. Données épidémiologiques...9 II.1.1. Fréquence de réalisation des arthrodèses lombaires...9 II.1.2. Facteurs de variation de la réalisation d'arthrodèses lombaires...10 II.2. Problèmes méthodologiques...11 II.2.1. Définition des cadres diagnostiques...12 II.2.2. Définition des critères de jugement...21 II.3. Résultats des études publiées...24 II.3.1. Efficacité des arthrodèses lombaires...24 II.3.2. Complications...37 II.4. Techniques endoscopiques...44 II.4.1. Efficacité...44 II.4.2. Complications...47 III. PROTHÈSE DISCALE III.1. Principes généraux...48 III.2. Possibilités techniques...48 III.3. Résultats des études publiées...48 III.3.1.Prothèse SB Charité...48 III.3.2.Autres prothèses...51 III.4. Études en cours...51 IV. CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES IV.1. Arthrodèses lombaires...52 IV.1.1.Conclusions...52 IV.1.2.Perspectives...53 IV.2. Prothèses discales...54 RÉFÉRENCES

6 STRATEGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE Recherche automatisée Prothèses de disques intervertébraux La recherche documentaire a été réalisée par interrogation des banques de données MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE, PASCAL et la Cochrane Library. Ces bases ont été interrogées sur la période 1989 à 1999 (décembre). Les interrogations ont été limitées aux publications de langue française, allemande ou anglaise. Les descripteurs utilisés ont été : Intervertebral disk OU Intervertebral disk displacement OU Intervertebral disk degeneration OU Intervertebral disk disease OU Intervertebral disk hernia OU Lumbar vertebrae OU Cervical vertebrae OU Low back pain OU Kyphosis associés à : Prostheses "and" implants OU Prosthesis failure OU Prosthesis design OU Joint prosthesis OU Prosthesis implantation OU Prosthesis material OU Prosthesis OU Endoprosthesis OU Prosth* (dans le titre ou les descripteurs) OU Endoprost* (dans le titre ou les descripteurs). 115 références ont été obtenues sur MEDLINE, 37 sur HealthSTAR, 19 sur EMBASE et 2 sur PASCAL. La recherche de la littérature française a été réalisée sur PASCAL. Les descripteurs ont été : Intervertebral disk OU Disque* intervert* associés à : Prosthesis OU Prothèse* 26 références ont été obtenues. Arthrodèse La recherche documentaire a été réalisée par interrogation des banques de données MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE et PASCAL. Ces bases ont été interrogées sur la période 1994 à 1999 (décembre). Ces interrogations ont été limitées aux publications de langue française ou anglaise. Les descripteurs ont été : Arthrodesis OU Spinal fusion OU Spine fusion associés à : (Low back pain OU Lumbar vertebrae OU Intervertebral disk displacement OU Lumbar (sur tous les champs) OU Lumbar spine OU Spine) ET Surgery OU Spine surgery et à : Human sauf : (Scoliosis OU Idiopathic scoliosis) ET Adolescen* (en descripteur ou dans le titre). -6-

7 Seules les études contrôlées randomisées ou comparatives ont été sélectionnées dans un premier temps : 83 références ont été obtenues sur MEDLINE et 33 sur EMBASE. Puis l ensemble des études a été retenu soit 474 références complémentaires sur MEDLINE, 5 sur HealthSTAR et 190 sur EMBASE. Sur PASCAL, la stratégie de recherche s est limitée aux publications de langue française parues depuis Le terme : Arthrodes* (dans le titre ou le descripteur) a été utilisé. 119 références ont été obtenues. Une recherche documentaire supplémentaire sur la fréquence de réalisation des arthrodèses lombaires et sur les variations de ces pratiques a été réalisée. Les mots clés ont été : Arthrodesis /Statistical and numerical data OU Spinal fusion /Statistical and numerical data OU Spine fusion /Statistical and numerical data OU ((Lumbar vertebrae /Surgery OU Low back pain /Surgery OU Back pain /Surgery OU Intervertebral disk displacement /Surgery OU Spine /Surgery) ET (Epidemiology OU Statistical and numerical data OU rate* (dans le titre) OU Physician s practice patterns OU Small-area analysis). 118 références ont été obtenues sur MEDLINE, 4 sur HealthSTAR et 13 sur EMBASE. La Cochrane library a également été interrogée sur les deux sujets. Une revue systématique de la littérature et deux protocoles ont été identifiés, ainsi que 8 essais randomisés. Les études en cours ont été recherchées sur Internet. Recherche manuelle Les sommaires des revues suivantes ont été dépouillés d août à octobre 1999 : Acta Neurochirurgica ; Clinical Orthopaedic ; European Spine Journal ; Journal of Bone and Joint surgery [Am] ; Journal of Neurosurgery ; Journal of Spinal Disorder ; Neurosurgery ; Spine. -7-

8 ARGUMENTAIRE I. INTRODUCTION Le traitement des lésions dégénératives du rachis lombaire fait appel à des techniques visant à libérer les structures nerveuses quand elles sont comprimées et à des techniques de stabilisation. Ces techniques de stabilisation sont de trois ordres : les arthrodèses lombaires visent à supprimer totalement les mouvements entre deux vertèbres ou plus, les prothèses discales visent à rétablir la fonction discale en conservant la mobilité, et les substitutions ligamentaires qui ne seront pas traitées dans ce rapport et pour lesquelles les données de la littérature sont faibles. Cette évaluation a été menée à la suite d une demande de la société de neurochirurgie qui souhaitait préciser les indications de l arthrodèse lombaire et d une demande d évaluation des prothèses discales la Direction générale de la santé. Bien que ces demandes aient été formulées de façon distincte il a été décidé de les regrouper dans la mesure où ces deux types d intervention peuvent être réalisées par les mêmes professionnels et s adressent aux mêmes pathologies. L objectif de ce travail est donc d évaluer l efficacité et la sécurité de l arthrodèse d une part (chapitre II) et des prothèses discales d autre part (chapitre III) dans le traitement des pathologies dégénératives du rachis lombaire. Compte tenu de la littérature disponible ce travail ne comporte pas d évaluation comparative. Cette évaluation a été réalisée à partir d une analyse de la littérature et de l avis d un groupe d experts. Le but de l'arthrodèse lombaire est d'obtenir une union entre deux vertèbres lombaires ou plus. Elle sacrifie la fonction du disque intervertébral. Cette intervention est réalisée pour des pathologies diverses : - les fractures et cals vicieux ; - les tumeurs ; - le spondylolisthesis sur lyse isthmique ; - les déformations rachidiennes quelle que soit leur origine ; - les lésions dégénératives (dans le cadre pathologique des lésions dégénératives peuvent être incluses : la dégénérescence discale, le spondylolisthesis dégénératif, la scoliose lombaire dégénérative, la sténose lombaire ou l'instabilité lombaire sans spondylolisthesis) ; - les échecs d intervention antérieure (il s agit alors d échec d une nucléolyse, d une discectomie chirurgicale, de libération canalaire, ou d une arthrodèse précédente). Nous ne traiterons pas dans le cadre de ce travail les arthrodèses lombaires réalisées dans les quatre premières indications citées (fracture et cal vicieux, tumeur, spondylolisthesis sur lyse isthmique, déviation rachidienne). Le spondylolisthesis sur lyse isthmique fait, pour certains, partie du cadre plus large du rachis lombaire dégénératif et pourrait comme l a fait Gibson être inclus dans un rapport sur l étude des arthrodèses lombaires (1). Néanmoins, compte tenu du caractère bien défini de cette pathologie, et du relatif consensus sur l intérêt possible dont il fait l objet -8-

9 concernant la réalisation de l arthrodèse comme le suggère le résumé d études publié par Möller (2), il est apparu légitime de ne pas le traiter dans un même document. De nombreuses techniques ont été développées pour obtenir la fusion entre deux vertèbres, elles varient par la voie d abord chirurgicale utilisée, le siège de la greffe osseuse réalisée, par l utilisation ou non de matériel d ostéosynthèse ou par le type de greffe utilisée. Selon les pathologies concernées, cette arthrodèse peut s accompagner ou non de gestes associés de décompression des structures nerveuses. En revanche, le but d une prothèse discale est de conserver une mobilité entre deux corps vertébraux par remplacement du disque. Plusieurs modèles de prothèses ont été développés dans le monde utilisant des matériaux métalliques (3) et/ou des polymères (4-6). Actuellement, en pratique, un seul modèle est utilisable. La fréquence de réalisation de l une ou l autre de ces interventions est inconnue en France. II. ARTHRODESE LOMBAIRE II.1. Données épidémiologiques Nous ne disposons à notre connaissance pas de données concernant la France. Les données existantes proviennent des bases de données américaines pour la majeure partie. Parmi les pathologies auxquelles les arthrodèses pourraient s adresser, la lombalgie chronique est la mieux connue sur le plan épidémiologique, de nombreuses études lui ayant été consacrées, sa prévalence a été estimée au cours de la vie par des études scandinaves à 60-65% (intervalle de confiance (IC) à 95 % : %) (7, 8). En France, les données sont fragmentaires. Le Haut Comité de la Santé publique, dans un rapport de 1994, a estimé que 52 actes sur 1000 de médecins généralistes concernaient la pathologie rachidienne, parmi lesquels 36 concernaient la pathologie discale (lombalgies ou sciatique) (9). Pour les autres pathologies comme la sténose lombaire, le spondylolisthesis dégénératif ou les reprises pour échec d intervention antérieure, les données épidémiologiques manquent. II.1.1. Fréquence de réalisation des arthrodèses lombaires Elle pourrait être évaluée par les données PMSI. Cette base de données ne peut toutefois fournir que des éléments indicatifs et des conclusions fines ne peuvent pas en être tirées. En effet, la segmentation adoptée pour les différents codes correspondant à l arthrodèse rend difficile voire impossible une analyse pertinente dans le cadre qui nous intéresse car il est par exemple impossible de faire la différence entre arthrodèse cervicale, thoracique et lombaire, l ensemble de ces actes étant regroupé dans un seul code en fonction du nombre d étages arthrodésés. Par ailleurs, les actes comme arthrodèse et ostéosynthèse correspondent à des codes distincts alors qu ils peuvent être combinés chez un même malade. Quand dans la base publique une analyse par groupe homogène de malade (GHM) est faite, résumés de sortie de patients de plus 69 ans et/ou avec co-morbidité associée ont été opérés en 1998 d une intervention sur le rachis (GHM 301). Dans ce groupe, les diagnostics principaux les plus fréquents étaient les atteintes discales (code -9-

10 M51) dans 26,2 % des cas, et rétrécissement du canal médullaire (code M48) dans 20,3 % des cas ; les actes classants pouvant faire évoquer la réalisation d une arthrodèse étaient présents dans 12,5 % des résumés de sortie pour ce groupe homogène de malades. Pour les résumés de sortie des patients de moins de 69 ans (GHM 302), le code M51 portant sur les pathologies discales représentait 53,7 % du GHM, le code M48 portant sur le rétrécissement du canal médullaire représentait 6,3 % des patients ; les actes classants pouvant faire évoquer la réalisation d une arthrodèse étaient présents dans 4,5% des résumés de sortie pour ce groupe homogène. Ces données suggèrent que les arthrodèses ne représentent qu une petite part des interventions sur le rachis, mais ce chiffre paraît sous-estimé au groupe de travail. II.1.2. Facteurs de variation de la réalisation d'arthrodèses lombaires Les variations géographiques A un échelon international une étude a été publiée, comparant les taux de chirurgie lombaire dans 12 pays et régions développés (10). La probabilité de subir une chirurgie lombaire était de 40 % supérieure aux Etats-Unis par rapport aux autres pays, plus encore elle était 5 fois supérieure quand elle était comparée à l Angleterre ou à l Ecosse. Le taux d orthopédistes et de neurochirurgiens était supérieur aux Etats- Unis (7,6 pour habitants) par rapport aux autres pays étudiés. Pour 10 des 12 pays ou régions, la corrélation entre le nombre de chirurgiens et le taux de chirurgie lombaire était presque parfaite (r = 0,95). Cette étude présente un certain nombre de limites même si elle apporte des informations originales. En effet, il pourrait être suggéré par ce travail que le mode de fonctionnement du système de santé ou l offre de soins pourraient être les déterminants dans la décision d une intervention ou non. Mais, (i) les modes de calcul de ces taux ne sont pas identiques entre les différents pays, (ii) des différences dans la prévalence de la lombalgie, du canal lombaire étroit ou de la hernie discale peuvent exister entre ces différents pays (iii) enfin, il n y a aucune information sur la validité des indications et sur le résultat de ces chirurgies. Ces éléments ne permettent donc pas de conclusion définitive, mais suggèrent la nécessité d une recherche clinique plus rigoureuse sur cette pathologie. Plus spécifiquement pour les arthrodèses lombaires, le taux en Angleterre serait de 2,3 pour , 8 fois inférieur au taux observé aux Etats-Unis (11). A un échelon national, une enquête entre 1988 et 1990 a été conduite aux Etats-Unis sur les données des codages de résumés de sortie selon la CIM-9 (12). Entre les périodes et , le nombre d hospitalisations pour chirurgie lombaire est passé de à Une augmentation de la réalisation d arthrodèses lombaires de plus de 60 % a été notée entre la période et Cette augmentation était aussi notée pour la chirurgie discale en particulier chez les sujets de plus de 65 ans (58 %), et la chirurgie de décompression (65%). L analyse géographique de la période montrait que la région Ouest des Etats-unis avait le taux de chirurgie lombaire le plus faible (124 pour adultes) alors que la région Sud avait le taux le plus élevé (190 pour adultes) ; cette différence était significative. Cette différence géographique était aussi notée pour les interventions d arthrodèse lombaire où le taux était de 18 pour adultes dans la région Ouest alors qu il était de 30 pour adultes dans la région Sud. -10-

11 Dans des analyses géographiques prenant en compte des zones plus restreintes, Volinn et col. ont montré sur chirurgies lombaires réalisées dans l'etat de Washington une variation d'un facteur 15 en fonction des comtés (13). Les variables explicatives qui ont été regroupées en variables liées au travail, aux conditions socio-économiques, à la densité de neurochirurgiens ou de chirurgiens orthopédistes, au taux d'occupation des hôpitaux, au payeur et à la disponibilité de l'offre de soins ne permettant d'expliquer que 12 % des variations, les auteurs concluaient que les pratiques individuelles des praticiens étaient le facteur principal de variation. Autres facteurs de variation Katz, dans une enquête prospective, a évalué le résultat de la chirurgie dans les sténoses canalaires lombaires (14). Deux cent soixante-douze patients ont été inclus dans l'étude ; 199 (73 %) ont été évalués 24 mois après l'intervention. Cette étude non randomisée dans laquelle les chirurgiens avaient le libre choix de l'intervention réalisée montrait, par une analyse multivariée, que les facteurs associés de façon significative à la réalisation de l'arthrodèse étaient en premier lieu le chirurgien, l'existence d'un spondylolisthesis de plus de 5 mm et le jeune âge du patient (p = 0,0001). Les autres facteurs associés à la réalisation de l arthrodèse étaient le sexe féminin, l'existence d'une scoliose, la sévérité de la lombalgie et le nombre de niveaux décomprimés par laminectomie. Tableau 1. Facteurs associés à la réalisation de l arthrodèse lombaire dans la sténose canalaire d après Katz, 1997 (14). Variable Odds ratio p Chirurgien 10,8 0,0001 Lysthesis > 5 mm 5,6 0,0001 Age jeune 2,6 (par dizaine d'années) 0,0001 Sexe féminin 3,2 0,007 Scoliose > 15 5,0 0,006 Lombalgie 1,9 (par grade sur une échelle de 5) Nbre de niveaux décomprimés 1,6 0,02 L ensemble de ces données concernant les facteurs de variation de la réalisation d arthrodèse lombaire suggère que de nombreux éléments interviennent dans la décision de réaliser ou non ce geste et que ces facteurs ne sont pas seulement des éléments médicaux objectifs. 0,03 II.2. Problèmes méthodologiques Il est nécessaire de souligner d emblée les difficultés méthodologiques auxquelles nous sommes confrontés dans l étude de la littérature. Ces difficultés apparaissent dans la définition des cadres diagnostiques que ce soit sur les éléments cliniques ou paracliniques et dans la définition des critères de jugement. -11-

12 II.2.1. Définition des cadres diagnostiques Pour les pathologies traitées dans le cadre de ce travail qui sont donc les lésions dégénératives (dans le cadre pathologique des lésions dégénératives peuvent être incluses : la dégénérescence discale, le spondylolisthesis dégénératif, la scoliose lombaire dégénérative, la sténose lombaire ou l'instabilité lombaire sans spondylolisthesis) et les échecs d intervention antérieure (il s agit alors d échec d une nucléolyse, d une discectomie chirurgicale, de libération canalaire ou d une arthrodèse précédente), le diagnostic repose sur l association de signes fonctionnels, de signes d examen clinique et de signes sur les examens complémentaires notamment les examens d imagerie. Apport de l examen clinique Les signes cliniques associés à toutes ces pathologies sont principalement la lombalgie, et les signes d atteinte neurologique uni ou pluriradiculaires (radiculalgie, syndrome de claudication intermittente, signes déficitaires moteurs, sensitifs réflexes ou sphinctériens). Ces symptômes sont présentés seuls ou en association par la très grande majorité des patients opérés d arthrodèse lombaire. Les classes 1c, 2c, 3c, 4c et 5 à 11 de la classification de la Quebec Task Force (15) (tableau 2) peuvent potentiellement constituer des indications d arthrodèse lombaire. Les différentes classes sont rappelées dans le tableau suivant, néanmoins par consensus, le délai de 7 semaines est considéré comme beaucoup trop court pour poser l indication d arthrodèse. -12-

13 Tableau 2. Classification de la Quebec Task Force (15). Classe Symptômes Durée depuis le début des symptômes 1 Douleur sans irradiation a. < 7 jours 2 Douleur + irradiation proximale b. 7 jours 7 semaines 3 Douleur + irradiation distale c. > 7 semaines 4 Douleur + irradiation avec signes neurologiques 5 Compression radiculaire supposée sur une simple radiographie (ex : instabilité, fracture) 6 Compression radiculaire confirmée par imagerie spécifique ou d autres techniques diagnostiques 7 Sténose canalaire 8 Etat postopératoire, 1-6 mois après intervention 9 Etat postopératoire, > 6 mois après intervention 9.1 Asymptomatique 9.2 Symptomatique 10 Douleur chronique 11 Autres diagnostics Il n existe pas à notre connaissance de publication rapportant la valeur diagnostique (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives, rapport de vraisemblance) des signes cliniques dans les pathologies autres que la lomboradiculalgie par hernie discale, les tumeurs vertébrales malignes et la spondylarthrite ankylosante ; ces données ont été analysées récemment par Van den Hoogen dans une revue systématique (16). Nous n avons pas retrouvé dans la littérature de données sur la valeur diagnostique des différents signes cliniques dans les pathologies incluses dans ce travail hormis une publication portant sur la sténose lombaire (17). Quatre-vingt-treize patients ont été étudiés, l examen de référence était le diagnostic posé par des cliniciens dits «experts»; les éléments cliniques évalués l étaient à partir d un questionnaire et d un examen standardisé fait par deux cliniciens. Les éléments de l'histoire clinique le plus fortement associés au diagnostic étaient l'âge, des douleurs sévères des membres inférieurs et l'absence de douleur en position assise ; les éléments d'examen associés au diagnostic étaient un élargissement du polygone de sustentation, un test de Romberg négatif, une douleur de cuisse provoquée par une extension rachidienne de 30 secondes et un déficit neuromusculaire. Apport des examens complémentaires Les examens complémentaires qui peuvent être impliqués dans la décision thérapeutique sont principalement les examens d imagerie. Ce sont les radiographies standard, les clichés dynamiques, la saccoradiculographie dynamique, le scanner, l IRM, la discographie et le discoscanner (avec la notion de douleur provoquée). Ces examens ont fait l objet récemment de recommandations de pratiques cliniques éditées -13-

14 par l ANAES (18), les données de ce travail seront largement reprises dans ce texte. Par ailleurs, les infiltrations sélectives (articulaires postérieures), l immobilisation par corset ou par fixateur externe peuvent constituer des éléments complémentaires de décision d arthrodèse. Comme cela a été évoqué dans de récentes recommandations de pratique clinique (18), il faut souligner qu il n existe pas de moyen de définir de manière formelle, surtout dans la lombalgie chronique, une corrélation anatomo-clinique entre les symptômes ressentis par le patient et un état anatomique souvent approché par les examens d imagerie. La valeur diagnostique de ces différents examens ne peut donc être estimée par défaut d examen de référence. Radiographie standard La radiographie standard peut mettre en évidence des anomalies, mais la constatation de signes de dégénérescence discale est fréquente et oriente peu la thérapeutique. La méta-analyse de van Tulder et col. (19) utilisant une méthodologie de revue systématique explicite permet de faire le point sur ce sujet. Trente et une études ont été retenues sur des critères de qualité méthodologique acceptable. Un calcul des odds ratio (OR) sur l association de signes radiographiques et d une lombalgie dite commune à partir des données de ces études retrouve des OR entre 1,21 et 3,32 pour les études de bonne qualité avec une différence significative entre présence de signes de dégénérescence discale et lombalgie. Toutefois, la force de l association et la qualité des études font qu il est difficile de dire qu il existe une preuve absolue de cette association. La définition donnée de la dégénérescence discale était une diminution de hauteur discale, la présence d ostéophytes, ou une ostéosclérose. Les autres lésions observables sur les radiographies standard (spondylolyse, spondylolisthesis, spina bifida, anomalie transitionnelle et séquelle de maladie de Scheuerman) toujours selon cette revue systématique ne sont pas associées de façon significative à la lombalgie. Par ailleurs, il existe une difficulté dans l interprétation même de ces radiographies car à partir de 2 études, il est possible de montrer que la reproductibilité inter et intraobservateurs dans l interprétation de signes radiologiques est moyenne ou faible pour bon nombre des lésions observables (20, 21). Les valeurs du coefficient Kappa de Cohen (cf. note de bas de tableau) sont présentées dans le tableau 3 ci-dessous. -14-

15 Tableau 3. Reproductibilité inter et intra-observateurs de l interprétation de signes radiologiques d après Deyo, 1985 (20) et Coste, 1991 (21). Signe Kappa interobservateurs Kappa intra-observateurs Deyo, 1985 (20) Coste, 1991 (21) Deyo, 1985 (20) Coste, 1991 (21) Spondylolisthesis 0,94 0,6 1 0,65 Ostéophytes 0,64 0,52-0,75 0,71 0,34-0,73 Diminution hauteur discale 0,49 0,22-0,63 0,61 0,38-0,67 Scoliose 0,33 0,43 0,63 0,48 Sclérose des articulaires postérieures 0,33 0,25-0,52 0,42 0,10-0,58 Anomalie transitionnelle 0,22 0,69 0,48 0,78 Quand deux chiffres sont indiqués, ils correspondent au minimum et maximum retrouvés en fonction du niveau Une valeur supérieure à 0,75 représente un excellent accord, une valeur de 0,4 à 0,75 un accord moyen à bon, une valeur inférieure à 0,4 un accord faible (22). Clichés dynamiques Les clichés dynamiques ont pour but de mettre en évidence un mouvement anormal entre deux vertèbres. La présence d un mouvement anormal associé aux symptômes cliniques pourrait constituer une indication d arthrodèse, mais il existe une difficulté dans la définition du mouvement anormal comme en attestent les études portant sur des sujets asymptomatiques qui seront détaillées dans ce chapitre (23-27). Il existe de nombreuses modalités techniques de réalisation de ces clichés que nous ne détaillerons pas. Hayes (27) a observé sur 59 sujets asymptomatiques ayant eu des clichés en flexionextension, une mobilité de 4 mm ou plus à l étage L4-L5 dans 20 % des cas et un glissement de 3 mm ou plus à un étage lombaire autre que L5-S1 dans 10 % des cas. Boden (26) a étudié 40 sujets de 19 à 43 ans sans antécédent rachidien. La moyenne de rotation observée entre 2 segments variait selon l étage de 7,7 ± 5 en L3-L4 à 9,4 ± 6,1 en L5-S1. La moyenne de translation variait entre 1,0 mm en L5-S1 et 1,4 mm en L1-L2. 90 % des déplacements antéro-postérieurs se faisaient entre 1 et 3 mm. Dvorak (23) a réalisé des clichés en flexion-extension et en inclinaison latérale chez 41 adultes sains. Deux méthodes de mesure ont été utilisées. La moyenne de rotation entre les positions en flexion et extension variait entre 11,9 et 18,2 selon l étage considéré. La translation du point le plus bas de la vertèbre variait de -0,9 à 3,1 mm en moyenne et la translation du point le plus haut de 6,5 à 12,3 mm. Tallroth (25) plus récemment sur 72 patients asymptomatiques a retrouvé des moyennes de rotation de 13,0 à 17,3 aux trois derniers étages mobiles. La translation variait de 0 à 7 mm. 14 % des sujets avaient une translation de plus de 5 mm à l étage L3-L4 et 29 % à l étage L4-L5. La méthode de mesure utilisée par ces auteurs avait une reproductibilité inter et intra-observateurs satisfaisante. Plus récemment encore, Lin (24) a étudié 89 sujets asymptomatiques. Les valeurs mesurées sur les radiographies ont été normalisées par l utilisation d un système de calibration. Les moyennes de rotation selon l étage variaient entre 6,9 ± 3,1 et 14,4-15-

16 ± 4. Les moyennes de translation variaient entre 0,4 mm ± 1,7 à l étage L5-S1 et 2,2 mm ± 1,2 à l étage L3-L4. A l étage L5-S1 15 % des sujets avaient une translation supérieure à 2 mm alors qu ils étaient 48 % à l étage L4-L5. Une conclusion globale sur ces évaluations est difficile car les conditions d étude des mouvements anormaux étaient différentes. Les techniques de mesure étaient elles aussi différentes par les points servant de repère aux mesures, et par la prise en compte ou non de l agrandissement. La relation entre l importance du mouvement et la symptomatologie est difficile à établir pour plusieurs raisons : la définition même de l instabilité clinique ne fait pas l unanimité, l importance du déplacement n a été montrée qu une fois comme étant lié à des symptômes (28), toutefois il n est pas apparu de limite nette dans cette étude de qualité méthodologique discutable. Au total, la preuve de l intérêt des clichés dynamiques, quelle que soit la méthode de mesure, n est pas faite. Scanner L évaluation des anomalies observées au scanner chez le sujet asymptomatique a été réalisée une fois (29). 35,4 % de l ensemble des scanners étudiés ont été considérés comme anormaux. Chez les patients de moins de 40 ans, 19,5 % des scanners étaient anormaux et il s agissait dans tous les cas d anomalies discales. Pour les patients de plus de 40 ans, 50 % des scanners étaient considérés comme anormaux, et les diagnostics étaient : lésion discale, lésion articulaire postérieure ou sténose canalaire. Kent (30) à l aide une méta-analyse a permis de déterminer que la sensibilité du scanner pour la sténose lombaire variait de 70 à 100%, toutefois cet auteur soulignait la faible qualité méthodologique des différentes études. La reproductibilité inter et intra-observateurs du scanner est correcte pour le diagnostic de hernie discale (Kappa respectivement de 0,7 et 0,9), elle est faible par contre pour d autres types de lésions comme l arthrose interapophysaire postérieure et la sténose canalaire (Kappa de l ordre de 0,2) (31). IRM L intérêt de l IRM est de rechercher des signes de dégénérescence discale ou une sténose canalaire. La classification de Modic portant sur les modifications de moelle osseuse au contact des plateaux vertébraux pourrait avoir un intérêt (32). La présence d une dégénérescence discale, ou de modification de la moelle osseuse de type Modic I (hyposignal en pondération T1, hypersignal en pondération T2) pourrait, selon certains professionnels, constituer des indications d arthrodèse lombaire. Il existe deux méthodes pour approcher l intérêt potentiel de l IRM, toujours du fait de l absence d examen de référence : les études cas-témoins, les études chez les sujets asymptomatiques. Parmi les études cas-témoins celle de Tertti montre chez des enfants de 15 ans ou moins que 38 % des lombalgiques avaient au moins un disque dégénéré. Dans le groupe contrôle, ils étaient 26 % à avoir au moins un disque dégénéré, la différence entre le groupe symptomatique et le groupe contrôle n était pas significative (33). Cette étude présente le défaut de n avoir que 40 sujets dans chaque groupe, et l absence de différence significative est peut être due à un manque de puissance. Le suivi de 79 % de ces sujets a été assuré pendant 3 ans et un nouvel examen IRM a été -16-

17 réalisé chez 31 patients de chaque groupe. A l âge de 18 ans, la différence observée entre les témoins et les cas sur la présence de dégénérescence discale devenait significative (34). Parkkola et col. (35) ont comparé 60 sujets sains à 48 patients souffrant de lombalgies, 60 % des sujets lombalgiques avaient des lésions de dégénérescence discale alors qu ils n étaient que 40 % dans le groupe témoin (p < 0,05). Un groupe plus large a été ensuite étudié par Paajanen et col. (36), il comportait 207 lombalgiques et 216 témoins : 59 % des lombalgiques avaient au moins un disque dégénéré alors que 44 % des témoins avaient au moins un disque dégénéré. La différence observée était significative. De même, 27 % des disques des lombalgiques étaient dégénérés contre 18 % des disques chez les sujets contrôles (p < 0,001). Cette dernière étude est toutefois imparfaite dans sa méthode car ne définissant pas de façon très claire les critères d inclusion des patients lombalgiques et la sélection des patients non lombalgiques. La conclusion de ces études cas-témoins est qu il existe sans aucun doute une association entre anomalie IRM et lombalgie, mais elle ne permet pas de faire une relation de causalité entre ces deux faits. L évaluation de l IRM chez le sujet asymptomatique a fait l objet de plusieurs études (33, 37-45). Le tableau 4 issu de la méta-analyse de Boos résume les résultats de ces études (46). Pour la sténose lombaire Boden a identifié une incidence de 1% de sténose chez les patients de 20 à 40 ans et de 21 % chez les sujets entre 60 et 80 ans (41). Tableau 4. IRM chez les sujets asymptomatiques d après Boos, 1996 (46). Auteur Année Nombre Population Age Images anormales Powell (37) Femmes asymptomatiques % de disques dégénérés avant 20 ans à plus de 79 % après 60 ans Weinreb (39) Femmes asymptomatiques Femmes enceintes % de protrusions 9-10 % de hernies Boden (41) Volontaires asymptomatiques < 40 ans : 21 % de HD ; 34 % ont au moins un disque dégénéré > 60 ans : 36 % de HD ; 93 % ont au moins un disque dégénéré Tertti (33) Enfants asymptomatiques % ont au moins un disque dégénéré Buirski (40) Volontaires asymptomatiques Parkkola (35) Volontaires asymptomatiques Jensen (43) Volontaires asymptomatiques Boos (42) Volontaires asymptomatiques Lane (44) Volontaires asymptomatiques % de disques anormaux (78/312) % de disques anormaux (72/180) % de protrusion à un niveau au moins ; 27 % de HD ; 8 % de lésions articulaires postérieures % ont au moins un disque dégénéré 76 % ont au moins un aspect de HD % de rehaussement radiculaire -17-

18 Saccoradiculographie La saccoradiculographie permet la visualisation du sac dural dans le canal lombaire. Son intérêt principal réside dans la possibilité de disposer de clichés dans différentes positions du rachis lombaire. Sa sensibilité dans la détection de la sténose canalaire est estimée selon la méta-analyse de Kent entre 0,67 et 0,78 (30). Nous n'avons pas retrouvé d'études sur des sujets asymptomatiques. Discographie et réponse à l injection intradiscale de produit de contraste La discographie consiste en l injection d un produit de contraste soluble directement dans le nucleus du disque. Elle constitue un sujet conflictuel comme en atteste la controverse récemment publiée dans Spine (47). Son utilisation répond à un double objectif : évaluer la morphologie du disque et évaluer la réponse à l injection du produit de contraste lors de l injection, une douleur provoquée identique et/ou similaire à celle ressentie par le patient est alors interprétée comme un signe de disque pathologique et peut alors selon certains auteurs conduire à la réalisation d une arthrodèse. La preuve de l efficacité de la discographie dans la sélection des patients susceptibles de bénéficier d une intervention d arthrodèse a été évaluée par Colhoun et col. (48). Parmi les 137 patients ayant éprouvé une douleur provoquée et pour laquelle la fusion a été obtenue, 89 % avaient un bon résultat d arthrodèse. Parmi les 25 patients qui avaient des anomalies discographiques mais sans douleur provoquée, seuls 52 % avaient un bon résultat. Un calcul des sensibilité et spécificité de la réponse à la discographie peut être fait en considérant la réponse positive au traitement comme référence. La sensibilité de la discographie est de 75,6 % et la spécificité de 34,3 %. Depuis cette publication, il n y a pas eu d autres études évaluant avec rigueur la discographie comme moyen diagnostique. On peut toutefois citer Rhyne et coll. qui ont suivi pendant 4,9 ans 36 patients ayant eu une discographie positive mais n ayant pas été opérés pour des raisons diverses (49). Au dernier recul, 68 % des sujets s étaient améliorés sur un plan subjectif, 8 % étaient dans un état inchangé et 24 % s étaient aggravés. Les facteurs significativement liés à une amélioration subjective étaient une durée plus brève de la symptomatologie (3,5 ans versus 11 ans en moyenne) et un âge plus élevé (44 ans versus 33 ans). Cette dernière étude est toutefois critiquable car outre le fait qu il s agit d une étude rétrospective, et que le nombre de patients inclus soit faible, il existait un biais de sélection des patients (12 des 36 patients avaient refusé l intervention). Plusieurs études ont évalué la discographie chez des patients asymptomatiques. Holt (50) fut le premier à la réaliser sur 30 prisonniers volontaires n ayant jamais souffert de lombalgie. Parmi les 69 disques injectés de façon jugée correcte (90 disques injectés au total), une anomalie discographique fut notée dans 37 % des cas, et une réponse douloureuse dans 26 % des cas. Walsh (51) dans une étude plus récente fait observer que le produit de contraste utilisé par Holt était susceptible de provoquer une douleur radiculaire quand le disque était rompu ce qui était le cas chez 16 des 18 patients ayant eu une douleur lors de l injection. Ce même auteur a répété le même type d étude chez 10 volontaires asymptomatiques et 7 patients souffrant de lombalgies. 17 % des disques injectés chez les 10 patients asymptomatiques étaient pathologiques, en revanche aucun de ces disques n était douloureux lors de l injection. Pour les 7 patients lombalgiques, 13 disques sur 20 injectés (65 %) étaient -18-

19 pathologiques et chez 6 de ces patients (40 % des disques) l injection provoquait une douleur jugée caractéristique. Quelques études ont essayé de corréler les résultats de la discographie et de l IRM. Le but est alors de se dispenser d un examen agressif lors de la ponction du disque et de la douleur provoquée. Aprill (52) a étudié la prévalence, la validité, et la fiabilité d un signe IRM particulier : la présence d une zone en hypersignal T2 en périphérie de la partie postérieure du disque. Cette étude est imparfaite car n appliquant l examen de référence (discographie) qu aux patients pour lesquels cette discographie était prévue dès le départ, cette imperfection méthodologique majore les valeurs de sensibilité et spécificité. La sensibilité de ce signe IRM varie de 63 % à 82 % et sa spécificité de 89 à 97 %. Le même type de résultats est retrouvé par Schellhas et col. (53) avec 87 % des disques présentant un hypersignal postérieur qui étaient douloureux en discographie. Malheureusement, il n est pas possible avec les données présentes dans l article de calculer les valeurs de sensibilité et spécificité, d autre part 37 patients sur 63 avaient déjà été opérés. Osti (54) prenant comme évaluation les signes de dégénérescence discale et non seulement cette zone en hypersignal retrouve que sur 39 disques douloureux à l injection, seuls 27 (69 %) ont un signal IRM anormal. Un calcul des sensibilité et spécificité est impossible à partir de ces données. Cet auteur note en outre que 6 (10 %) des 60 disques normaux en IRM montraient des anomalies dégénératives notables à la discographie. Cette étude présente quelques défauts comme l évaluation non aveugle des images ou la définition des critères d inclusion pour la détermination des disques à injecter en discographie, par ailleurs elle commence compte tenu de la progression rapide de la qualité des machines à être un peu ancienne. Le discoscanner permet une évaluation du disque injecté dans un plan axial en coupes plus ou moins fines. Par consensus, il complète aujourd hui la discographie. Sa valeur diagnostique reste difficile à évaluer sur l analyse de la littérature (55-57). -19-

20 Tableau 5. Synthèse sur les examens d imagerie utiles avant décision d arthrodèse lombaire. D après l ANAES, 1998 (18), Wiesel, 1984 (29), Paajanen, 1989 (45), Modic, 1988 (32), Tertti, 1991 (33), Kent, 1992 (30), Buirski, 1992 (40) et Bogduk, 1996 (47). Rx standard Rx dynamique Scanner IRM Discographie Discoscanner -20- Saccoradiculographie Dégénérescence discale Association avec lombalgie : OR 1,21-3,32 (18) - Sujets asympt : Fréquence élevée qui augmente avec l âge (40, 45) - Fréquence plus élevée de disques dégénérés chez le lombalgique (32, 33) Sujet asympt : Forte controverse Se : 75,6 % Sp : 34,3 % (47) Spondylolisthesis Association avec lombalgie : OR 0,33-2,12 (18) Techniques? Amplitude normalanormal? Association avec symptômes? Instabilité Techniques? Amplitude normalanormal? Association avec symptômes? Intérêt de la classification de Modic? Sténose lombaire Se : % (29) Reproductibilité faible (30) Se : sensibilité Sp : spécificité OR : odd ratio Sujets asympt : 1 % ans 21 % ans (40) Se : 0,67-0,78 (29)

21 Test pronostique - Les immobilisations temporaires Le but de ces manœuvres est de simuler la réalisation d une arthrodèse par une immobilisation temporaire. Deux modalités sont possibles : le corset et le fixateur externe mis par voie percutanée. Deux études concernent l utilisation préopératoire du corset (58, 59). Seule celle d Axelsson est prospective (58) et ne retrouve pas de caractère prédictif au soulagement de la douleur par le corset. Ces deux études sont toutefois de qualité méthodologique discutable et ne permettent pas de conclusion claire. La littérature sur l intérêt du fixateur externe est elle aussi ambiguë (60-66), du fait de l absence d études méthodologiquement indiscutables et de l agressivité de la méthode. Une seule étude est prospective et randomisée (61) et semble retrouver un avantage à l utilisation d un fixateur externe pour prédire le résultat de l arthrodèse. Le taux d infections sur les orifices de fiches ou de lésions radiculaires lors du placement percutané de ces fiches peut atteindre, dans une étude propective récemment publiée, respectivement 9 et 9,8 % (66). II.2.2. Définition des critères de jugement L'évaluation du résultat des arthrodèses lombaires présente deux aspects principaux : clinique et radiologique. Evaluation clinique du résultat des arthrodèses lombaires Les critères d évaluation clinique du succès figurent de façon inconstante et sont hétérogènes dans les études portant sur les arthrodèses, ce point particulier a été souligné par Turner (67) dans sa méta-analyse sur le résultat des arthrodèses lombaires. La littérature publiée depuis cette méta-analyse que nous avons analysée présente les mêmes caractéristiques. Quand ils sont exposés, les critères cliniques utilisés peuvent être : la douleur lombaire ou radiculaire (avec des méthodes d'évaluation très différentes), la capacité de travail, les aptitudes fonctionnelles, les évaluations psychosociales, l'appréciation subjective du patient ou des scores composites prenant en compte plusieurs de ces dimensions. Les scores le plus souvent utilisés sont le score de la Japanese Orthopaedic Association et le score de Stauffer et Coventry (68). En France, le score fonctionnel de Beaujon semble largement utilisé. Il faut souligner toutefois, pour la classification de Beaujon, que le but initial de cette classification n était pas d évaluer le résultat des arthrodèses lombaires mais d évaluer le résultat du traitement chirurgical de la sténose lombaire. Ainsi l évaluation des radiculalgies ou d une claudication intermittente n est pas justifiée dans les autres indications de l arthrodèse lombaire. Par ailleurs, l'absence d'homogénéité de la littérature associée au fait que les évaluations sont rarement réalisées de façon prospective par des observateurs indépendants rend la comparaison entre les séries et donc les techniques difficile voire impossible de façon fiable. De plus, aucun de ces scores n a réellement été validé dans le sens où nous ne disposons pas de données sur l évolution des différents scores au cours de l évolution naturelle des différentes pathologies étudiées, il est impossible de définir en quoi ces scores constituent les indicateurs d une amélioration pour le patient. -21-

22 Tableau 6. Critères de résultats selon Stauffer, 1972 (68). Résultat Soulagement de la douleur (%) Retour au travail Critères Diminution des activités physiques Utilisation d antalgiques Bon Oui Non ou légère Non ou peu fréquente Moyen Oui avec limitations ou travail moins exigeant Oui (activités limitées) Fréquente Mauvais 25 Non, handicapé Oui (activités très limitées) Régulière (puissants ou opiacés) Tableau 7. Critères de la JOA (Japanese Orthopaedic Association), 1996 (69). Symptômes subjectifs Lombalgie Aucune 3 Douleur légère occasionnelle 2 Fréquente légère ou occasionnelle sévère 1 Douleur sévère continue ou fréquente 0 Radiculalgie et/ou picotements Aucune 3 Occasionnelle. Symptômes légers 2 Symptômes légers fréquents ou sévères occasionnels 1 Symptômes sévères fréquents ou continus 0 Marche Normal 3 Plus de 500 m malgré la douleur, les picotements et/ou la faiblesse musculaire 2 Moins de 500 m du fait de radiculalgie, picotements et/ou faiblesse musculaire 1 Moins de 100 m du fait de radiculalgie, picotements et/ou faiblesse musculaire 0 Signes cliniques Signe de Lasègue Absent Moins de 30 0 Trouble sensitif Aucun 2 Léger 1 Important 0 Trouble moteur Normal (cotation 5) 2 Faiblesse légère (cotation 4) 1 Faiblesse marquée (cotation 3) 0 Fonction urinaire Normal 0 Dysurie légère -3 Dysurie sévère -6 Total points 15 Points -22-

23 Tableau 8. Cotation fonctionnelle de Lassale, 1985 (70). Symptômes / Note Claudication < 100 m m > 500 m Absente Radiculalgie de repos Permanente Crises fortes Modérée et épisodique Absente Radiculalgie d effort Dès les premiers pas Episodique tardive Absente Lombalgie Permanente Crises fortes Modérée et épisodique Absente Déficit neurologique* Majeur Modéré Absent Traitement nécessaire Drogues majeures Modéré et intermittent Aucun Vie habituelle Impossible Bien entravée Un peu limitée Absolument normale * moteur ou sphinctérien Evaluation radiologique de la fusion osseuse en région lombaire Les critères permettant d'affirmer la réalité de la fusion osseuse sont particulièrement difficiles à établir en pratique clinique. Les radiographies standard sont le plus souvent utilisées, celles-ci comportent selon les études et les critères : une incidence de face et de profil, des clichés dynamiques de face et de profil. D'autres techniques comme les tomographies, la scintigraphie, la tomodensitométrie avec reconstruction en 2D ou 3D ont été utilisées. Les études concernant la fiabilité de l évaluation radiologique de la fusion sont peu nombreuses dans la littérature en dehors du cas particulier des scolioses (71-73). Elles concernent principalement les arthrodèses postéro-latérales. L examen de référence a été dans tous les cas l observation et l évaluation de la masse osseuse fusionnée lors d une réintervention chirurgicale. Toutefois, ces études présentent toutes un défaut méthodologique car les patients auxquels l examen de référence est appliqué ne correspondent pas à la population générale des arthrodèses lombaires, la réévaluation peropératoire de la fusion n étant pas réalisée de façon systématique. Ainsi on peut noter dans l étude de Brodsky (73) que seuls 75 des 214 patients évalués sont repris chirurgicalement pour pseudarthrose. Par ailleurs, les calculs sont faits de façon différente selon les études, l unité de calcul peut être le niveau (71), le niveau et le côté (73), ou le patient (74). Les données de ces études sont résumées dans le tableau