OSIRIS : le signalement informatisé des événements indésirables et sa gestion

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Roger Labrie
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1 OSIRIS : le signalement informatisé des événements indésirables et sa gestion Dr JF Hartmann COVIRIS Robert DEBRE JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 1 Evénement indésirable Evénement imprévu responsable de conséquences dommageables pour : Un patient (ou plusieurs) Un membre du personnel (ou plusieurs) Un visiteur (ou plusieurs) Ont la même valeur : Les événements indésirables qui se sont produits Et ceux qui, fortuitement, ont été évités in extremis JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 2 Pourquoi signaler? Le signalement : une obligation Pour enrichir la mémoire de l hôpital, permettre le partage des améliorations, et éclairer les décisions stratégiques. Pour développer la culture du risque et celle des bonnes pratiques. La loi du 4 mars 2002 impose à tout personnel de santé, de déclarer à l autorité administrative compétente les événements indésirables liés aux soins. Parce qu un événement grave est souvent précédé d événements plus mineurs. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 3 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 4 1

2 Que signaler? Quand signaler? Les événements indésirables : Liés aux soins, en rapport avec les personnels médicaux et non médicaux ; Liés aux modalités d organisation ; Liés aux aspects logistiques ; Liés aux vigilances réglementaires. De préférence immédiatement, pour éviter l oubli d informations. Mais aussi a posteriori, si un événement indésirable est reconnu rétrospectivement, ou s il n a pas fait jusque là l objet d une déclaration. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 5 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 6 Qui signale? Les personnes ayant identifié la survenue d un événement indésirable : Qu elle en soit l acteur, le témoin ou la victime ; Quelle que soit sa fonction, de l aide-soignant au responsable de pôle, sans préoccupation de filière hiérarchique. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 7 Comment est traité le signalement? La réalité de l événement est vérifiée. La gravité et la probabilité de récidive sont appréciées : elles déterminent la criticité de l événement. Les événements de criticité élevée sont traités en priorité. Le traitement du signalement n a pas pour vocation de trouver un(e) coupable mais pour ambition d identifier les causes racines de l événement afin d en prévenir la récidive. Les informations nominatives sont automatiquement anonymisées après 90j. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 8 2

3 Qu est OSIRIS? OSIRIS Un logiciel de déclaration des événements indésirables développé par l AP-HP. Formaté pour rendre le signalement rapide, convivial et réactif. Installé sur l intranet. Met en relation les acteurs principaux de la gestion des événements indésirables : Le signalant (protégé par une chartre et qui peut rester anonyme) Le gestionnaire de service Le gestionnaire d événement La cellule de gestion des risques JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 9 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 10 Gestionnaire d événement OSIRIS Gestionnaire de Service OSIRIS intranet Cellule de gestion des risques Permet de constituer une base de données des événements indésirables. Avec les fonctionnalités de ce type de logiciel : Signalant saisie Eventuels acteurs concernés : Direction CHSCT Médecin du travail Détection des doublons Tri multi critères (service, type d événement, gravité, fréquence, période ) Création et suivi d indicateurs. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 11 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 12 3

4 Quel est le rôle du signalant? Il signale les événements indésirables dans OSIRIS : Dès qu il en a connaissance ; Sans faire de tri a priori entre ce qui a pour lui de l importance et ce qui n en a pas. Il contribue à mettre en œuvre les mesures correctives immédiates. S il s est identifié : Il est tenu informé des suites données à son signalement ; Il est invité à contribuer à l analyse de l événement et à l élaboration de barrières de sécurité. Quel est le rôle du gestionnaire de service? Il est informé des signalements concernant son service. Il en vérifie la réalité, contribue à leur analyse, participe à l élaboration des barrières de sécurité. Il assure la diffusion dans son service des recommandations destinées à prévenir la récidive, vérifie leur mise en place, assure leur suivi. Il représente son service au sein du COVIRIS de l hôpital. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 13 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 14 Quel est le rôle du gestionnaire d événement? Il est informé des événement qui le concerne. Il assure leur analyse, élabore les recommandations de prévention, supervise leur mise en place et leur suivi. Il assure le suivi de la fiche de signalement générée par le signalant et le retour d information. Il assure, le cas échéant, la déclaration aux Agences sanitaires concernées. Quel est le rôle de la cellule de gestion des risques? Elle reçoit tous les signalements. Elle détermine les actions immédiates éventuelles à instaurer. Elle supervise l action des gestionnaires d événement. Elle organise la recherche des causes racines pour les événements de criticité élevée. Elle fait un bilan annuel des déclarations et de leur gestion. Elle diffuse les recommandations de prévention. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 15 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 16 4

événement offre des informations au signalant La sélection de «Matériovigilance» fait apparaître des

5 OSIRIS : la page d accueil Signalement : la page d accueil JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 17 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 18 Le signalant peut s identifier ou rester anonyme La sélection du type d événement offre des informations au signalant La sélection de «Matériovigilance» fait apparaître des informations sur les correspondants. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 19 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 20 5

6 La sélection du type d événement offre des informations au signalant Le signalant renseigne les champs de la déclaration Ici, la sélection «Chute» fait apparaître des informations sur la conduite à tenir. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 21 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 22 Ces champs sont adaptés à la nature de l événement signalé Le signalant peut commenter ; il évalue les conséquence et la gravité JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 23 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 24 6

7 Le signalant peut imprimer sa déclaration et la joindre au dossier Infectiovigilance Signalement d une infection nosocomiale (IN) NB : les colonisations ne font pas l objet de déclaration Cette fiche doit être complétée préférentiellement par le référent médical en hygiène du service Cette fiche Fait suite à une suspiçion provenant de l UHLIN Est une déclaration spontanée JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 25 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 26 Infectiovigilance Infectiovigilance Lieu d acquisition de l IN acquise dans l établissement acquise hors de l établissement soins à domicile indéterminé Type d IN Infection nosocomiale due à un agent pathogène ayant un caractère particulier Epidémie (ou risque d épidémie) d infections nosocomiales Infection profonde sur prothèse ou liée aux procédures Décès paraissant lié à l infection nosocomiale JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 27 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 28 7

8 Infectiovigilance Conclusion : OSIRIS = la fin d une époque Gestionnaires d événement : Catherine DOIT Jocelyne BELLIARD JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 29 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 30 Remerciements au Dr JM Guérin (CLIN/COVIRIS Lariboisière) pour les documents partagés. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 31 8

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