PERSONNE(S) A ASSURER

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1 DEMANDE INDIVIDUELLE D'AFFILIATION Exemplaire Assuré - V A/01/ CONTRAT GROUPE NATIONAL ENTREPRISE D'APPARTENANCE BPCE 5 rue Masseran PARIS Contrat groupe n Assureur : ALLIANZ Vie PERSONNE(S) A ASSURER SALARIE(E) Numéro d'adhérent BPCE Mutuelle... Date d'effet : Nom usuel/marital... Prénom... Nom état civil... Né(e) le Situation de famille Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Vie maritale PACS N de Sécurité Sociale... Nombre d'enfants fiscalement à charge... Téléphone perso... Téléphone pro... Téléphone portable... Afin de faciliter les traitements avec, merci de nous communiquer votre adresse . s'engage à ne pas communiquer votre adresse à des fins commerciales à des tiers autres que les entités du groupe BPCE. Formule choisie : Nombre de personnes à affilier : (1 seule formule identique à tous les assurés) (Identique aux assurés BPCE Mutuelle) Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 1 assuré 2 assurés 3 assurés et plus Cochez votre choix J'autorise la communication des informations concernant les bénéficiaires de ces garanties entre BPCE Mutuelle (gestionnaire des prestations) et CLC Asurances (gestionnaire de l'adhésion et du recouvrement). Je suis alors dispensé de compléter les informations relatives aux personnes de ma famille à assurer et de l'envoi des justificatifs. Je refuse l'échange d'informations entre BPCE Mutuelle et. Je complète alors les informations relatives aux bénéficiaires à assurer et joins les justificatifs demandés. La liste et le nombre des bénéficiaires doivent être identiques à ceux garantis par BPCE Mutuelle. FAMILLE DE LA PERSONNE A ASSURER (A compléter seulement si vous avez refusé la communication des éléments par BPCE Mutuelle) Nom Prénom Date de naissance N Sécurité Sociale Conjoint ou Concubin (1) er enfant e enfant e enfant Au-delà du 3e enfant, donner les informations sur papier libre. N organisme Sécurité Sociale Si vous avez refusé la communication des informations par BPCE Mutuelle: - Veuillez joindre votre relevé d'identité bancaire / postal / épargne afin de permettre le règlement des prestations par virement automatique. Pour les enfants ayant leur propre immatriculation, fournir un certificat de scolarité. (1) Fournir pour les concubins un certificat de vie maritale Je souhaite être affilié au contrat surcomplémentaire santé n Je reconnais avoir pris connaissance de la notice d'information et en avoir reçu un exemplaire, ainsi que du tarif applicable au contrat. J'ai noté que les garanties se renouvellent chaque année au 1er janvier par tacite reconduction sauf dénonciation par l'une des parties. L'adhésion prendra effet au 1er jour du mois suivant la réception du bulletin d'affiliation par. Signature Fait à..., le...

2 DEMANDE INDIVIDUELLE D'AFFILIATION Exemplaire Assureur - V A/01/ CONTRAT GROUPE NATIONAL ENTREPRISE D'APPARTENANCE BPCE 5 rue Masseran PARIS Contrat groupe n Assureur : ALLIANZ Vie PERSONNE(S) A ASSURER SALARIE(E) Numéro d'adhérent BPCE Mutuelle... Date d'effet : Nom usuel/marital... Prénom... Nom état civil... Né(e) le Situation de famille Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Vie maritale PACS N de Sécurité Sociale... Nombre d'enfants fiscalement à charge... Téléphone perso... Téléphone pro... Téléphone portable... Afin de faciliter les traitements avec, merci de nous communiquer votre adresse . s'engage à ne pas communiquer votre adresse à des fins commerciales à des tiers autres que les entités du groupe BPCE. Formule choisie : Nombre de personnes à affilier : (1 seule formule identique à tous les assurés) (Identique aux assurés BPCE Mutuelle) Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 1 assuré 2 assurés 3 assurés et plus Cochez votre choix J'autorise la communication des informations concernant les bénéficiaires de ces garanties entre BPCE Mutuelle (gestionnaire des prestations) et CLC Asurances (gestionnaire de l'adhésion et du recouvrement). Je suis alors dispensé de compléter les informations relatives aux personnes de ma famille à assurer et de l'envoi des justificatifs. Je refuse l'échange d'informations entre BPCE Mutuelle et. Je complète alors les informations relatives aux bénéficiaires à assurer et joins les justificatifs demandés. La liste et le nombre des bénéficiaires doivent être identiques à ceux garantis par BPCE Mutuelle. FAMILLE DE LA PERSONNE A ASSURER (A compléter seulement si vous avez refusé la communication des éléments par BPCE Mutuelle) Nom Prénom Date de naissance N Sécurité Sociale Conjoint ou Concubin (1) er enfant e enfant e enfant Au-delà du 3e enfant, donner les informations sur papier libre. N organisme Sécurité Sociale Si vous avez refusé la communication des informations par BPCE Mutuelle: - Veuillez joindre votre relevé d'identité bancaire / postal / épargne afin de permettre le règlement des prestations par virement automatique. Pour les enfants ayant leur propre immatriculation, fournir un certificat de scolarité. (1) Fournir pour les concubins un certificat de vie maritale Je souhaite être affilié au contrat surcomplémentaire santé n Je reconnais avoir pris connaissance de la notice d'information et en avoir reçu un exemplaire, ainsi que du tarif applicable au contrat. J'ai noté que les garanties se renouvellent chaque année au 1er janvier par tacite reconduction sauf dénonciation par l'une des parties. L'adhésion prendra effet au 1er jour du mois suivant la réception du bulletin d'affiliation par. Signature Fait à..., le...

3 Pour la gestion des prélèvements mensuels des cotisations, veuillez nous retourner le mandat de prélèvement ci-après dûment complété, signé et accompagné de votre relevé d'indentité bancaire / postal / épargne. (que vous ayez accepté ou non l'échange des informations entre BPCE Mutuelle et. Le compte utilisé pour les prélèvements peut être différent du compte utilisé pour les remboursements de prestations. En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Il est rappelé que contester un prélèvement SEPA n'a pas d'incidence sur l'existence de la dette née du contrat. MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique du mandat (RUM) Titulaire du compte à débiter Nom et Prénom Adresse Organisme créancier : 1 RUE RENE FRANCART, BP REIMS Cedex 2 Identifiant du créancier (ICS) : FR5ZZZ Code Postal et Localité Désignation du compte à débiter Code banque Code guichet N compte Clé Type de paiement : x Paiement récurrent Nom Etablissement du compte à débiter IBAN BIC Fait à..., le... Signature Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Pour toute modification, réclamation ou révocation du mandat vous pouvez, en précisant la référence unique de mandat, vous adresser à - Service Gestion Santé Plus - 1 RUE RENE FRANCART - BP REIMS Cedex 2 Les engagements réciproques résultant du contrat d'assurance doivent être exécutés de bonne foi. En signant le présent mandat, le débiteur (payeur) consent expressément au paiement de sa prime par mode de paiement de prélèvement. Le non-paiement de la prime, même en cas de contestation ou d'annulation du prélèvement a des conséquences sur l'exécution de ces engagements. Toute contestation ou annulation abusive de ce prélèvement est succeptible d'engager la responsabilité du débiteur (payeur) vis-à-vis de l'entreprise d'assurance. Pour tout renseignement relatif à une adhésion ou à la gestion du recouvrement, interrogez ou retournez vos pièces à : Service Gestion Santé Plus 1 RUE RENE FRANCART - BP REIMS Cedex 2 Téléphone : Pour adhérer, merci d'adresser à CLC Assurance les éléments suivants : - Si vous avez accepté l'échange d'informations entre BPCE Mutuelle et :. le bulletin d'affiliation (exemplaire assureur) dûment complété et signé. le mandat de prélèvement complété et signé, accompagné de votre RICE/RIB/RIP. la fiche devoir conseil dûment complétée et signée - Si vous avez refusé l'échange d'informations entre BPCE Mutuelle et :. le bulletin d'affiliation (exemplaire assureur) dûment complété en totalité (partie haute et basse) et signé. les justificatifs : copie attestation(s) Régime Obligatoire, certificat(s) de scolarité pour les enfants. le mandat de prélèvement complété et signé, accompagné de votre RICE/RIB/RIP. la fiche devoir conseil dûment complétée et signée La date d'effet sera le 1er jour du mois suivant la date d'envoi de votre bulletin d'affiliation. Si vous avez des questions sur vos remboursements, contactez vos interlocuteurs habituels à BPCE Mutuelle. Ce document comporte le bulletin d'affiliation en deux exemplaires et le mandat de prélèvement. La notice d'information du contrat est disponible à l'adresse suivante :

4 Informations et conseils Santé Collective COURTIER CONSEIL Exemplaire Assuré - page 1 Le présent document est établi conformément aux articles L520-1-II et R520-2 du Code des Assurances. Les informations recueillies auprès de vous nous ont été nécessaires pour déterminer de façon claire et exacte vos besoins et objectifs en matière de surcomplémentaire frais de santé afin d adapter notre offre à votre situation. 1 rue René FRANCART - BP REIMS Cedex 2 Numéro ORIAS : Numéro RCS : Reims B Téléphone : Nous sommes intermédiaires en assurance immatriculé à l ORIAS (www.orias.fr) et exerçant sous le statut de courtier en assurances et selon les dispositions prévues à l article L520-1-II du Code des assurances. Le contrat Santé Plus que nous proposons a préalablement été sélectionné parmi les offres émanant d organismes assureurs partenaires de notre cabinet. Le cahier des charges de la consultation assureurs a délimité les formules de garanties souhaitées par le souscripteur. Pour votre affiliation à l une des formules proposées par ce contrat, vous avez pu faire appel à nos services. En cas de réclamation, vous pouvez nous contacter, soit par téléphone, soit par courrier postal, soit par courriel à l adresse Nous exerçons notre activité sous le contrôle de l ACPR, 61 rue Taitbout, Paris Cedex 9. Nous vous précisons, - que le cabinet n a aucune participation, directe ou indirecte, supérieure à 10 % des droits de vote ou du capital d'une entreprise d'assurance. - qu aucune compagnie d assurance ne détient une participation directe ou indirecte supérieure à 10% des droits de vote ou du capital de notre cabinet. - qu aucun partenaire assureur ne représente 30% ou plus du chiffre d affaires du cabinet. PERSONNE A ASSURER Nom... Prénom... Né(e) le RISQUE A ASSURER Surcomplémentaire santé Vous êtes titulaire d une garantie complémentaire frais de santé souscrite auprès de BPCE Mutuelle. Vous souhaitez compléter les garanties de ce contrat par l une des formules de garanties du contrat SANTE PLUS. PROPOSITION Lors de nos échanges, vous avez notamment été informé : - par notre service commercial et le site internet dédié à ce contrat - sur le détail des garanties et formules qui vous a été remis par notre service commercial ou téléchargé sur le site - que les garanties du contrat SANTE PLUS complètent celles de votre régime obligatoire (Sécurité sociale) et celles de votre contrat complémentaire de BPCE Mutuelle, et que sans garantie complémentaire santé auprès de BPCE Mutuelle, l affiliation au contrat SANTE PLUS est impossible. - que les personnes de votre cellule familiale assurées au titre de votre contrat BPCE Mutuelle devront être assurées à SANTE PLUS. La formule de garantie sera identique pour l ensemble des bénéficiaires de votre cellule familiale. - qu il est judicieux de consulter régulièrement notre site internet ou contacter notre service commercial afin d ajuster vos garanties à vos besoins et de prendre connaissance des évolutions du contrat. - que selon la formule retenue, il peut exister des délais d attente. Ces délais sont précisés sur les documents commerciaux des formules de garanties et vous sont clairement communiqués par notre service commercial et le site internet - que la demande de résiliation doit être formulée par courrier recommandé au plus tard le 31 octobre pour un effet au 1er janvier suivant. - que la demande de changement de formule de garantie doit être formulée au plus tard le 31 octobre pour un effet au 1er janvier suivant. Après analyse des besoins que vous avez exprimés et de votre situation, et des formules qui composent le contrat SANTE PLUS, nous vous recommandons de souscrire : La formule...

5 Nom... Prénom... Exemplaire Assuré - page 2 Remarques : Aussi précis que soient les informations et les conseils qui vous ont été donnés, il est important que vous lisiez attentivement la notice de votre contrat d assurance qui est remise lors de l adhésion. La notice constitue le document juridique contractuel exprimant les droits et obligations de l assuré et de l assureur. Nous attirons votre attention sur l importance de la sincérité des réponses que vous apportez aux questions posées par l assureur retenu lors de la souscription au contrat. Toute fausse déclaration peut vous exposer à une annulation de votre contrat et à l absence de couverture en cas de sinistre Je soussigné, atteste : - que tous les renseignements reportés sur ce dossier sont sincères, exacts et conformes à mes besoins, - avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à la signature du contrat d assurance proposé et retenu et en avoir reçu un exemplaire. - avoir reçu une information détaillée sur l étendu et la définition des risques et des garanties proposées. Fait à..., le... en deux exemplaires (un pour l'assuré et un pour ) Signature de l'assuré Pour le courtier conseil,

6 Informations et conseils Santé Collective COURTIER CONSEIL Exemplaire Courtier - page 1 Le présent document est établi conformément aux articles L520-1-II et R520-2 du Code des Assurances. Les informations recueillies auprès de vous nous ont été nécessaires pour déterminer de façon claire et exacte vos besoins et objectifs en matière de surcomplémentaire frais de santé afin d adapter notre offre à votre situation. 1 rue René FRANCART - BP REIMS Cedex 2 Numéro ORIAS : Numéro RCS : Reims B Téléphone : Nous sommes intermédiaires en assurance immatriculé à l ORIAS (www.orias.fr) et exerçant sous le statut de courtier en assurances et selon les dispositions prévues à l article L520-1-II du Code des assurances. Le contrat Santé Plus que nous proposons a préalablement été sélectionné parmi les offres émanant d organismes assureurs partenaires de notre cabinet. Le cahier des charges de la consultation assureurs a délimité les formules de garanties souhaitées par le souscripteur. Pour votre affiliation à l une des formules proposées par ce contrat, vous avez pu faire appel à nos services. En cas de réclamation, vous pouvez nous contacter, soit par téléphone, soit par courrier postal, soit par courriel à l adresse Nous exerçons notre activité sous le contrôle de l ACPR, 61 rue Taitbout, Paris Cedex 9. Nous vous précisons, - que le cabinet n a aucune participation, directe ou indirecte, supérieure à 10 % des droits de vote ou du capital d'une entreprise d'assurance. - qu aucune compagnie d assurance ne détient une participation directe ou indirecte supérieure à 10% des droits de vote ou du capital de notre cabinet. - qu aucun partenaire assureur ne représente 30% ou plus du chiffre d affaires du cabinet. PERSONNE A ASSURER Nom... Prénom... Né(e) le RISQUE A ASSURER Surcomplémentaire santé Vous êtes titulaire d une garantie complémentaire frais de santé souscrite auprès de BPCE Mutuelle. Vous souhaitez compléter les garanties de ce contrat par l une des formules de garanties du contrat SANTE PLUS. PROPOSITION Lors de nos échanges, vous avez notamment été informé : - par notre service commercial et le site internet dédié à ce contrat - sur le détail des garanties et formules qui vous a été remis par notre service commercial ou téléchargé sur le site - que les garanties du contrat SANTE PLUS complètent celles de votre régime obligatoire (Sécurité sociale) et celles de votre contrat complémentaire de BPCE Mutuelle, et que sans garantie complémentaire santé auprès de BPCE Mutuelle, l affiliation au contrat SANTE PLUS est impossible. - que les personnes de votre cellule familiale assurées au titre de votre contrat BPCE Mutuelle devront être assurées à SANTE PLUS. La formule de garantie sera identique pour l ensemble des bénéficiaires de votre cellule familiale. - qu il est judicieux de consulter régulièrement notre site internet ou contacter notre service commercial afin d ajuster vos garanties à vos besoins et de prendre connaissance des évolutions du contrat. - que selon la formule retenue, il peut exister des délais d attente. Ces délais sont précisés sur les documents commerciaux des formules de garanties et vous sont clairement communiqués par notre service commercial et le site internet - que la demande de résiliation doit être formulée par courrier recommandé au plus tard le 31 octobre pour un effet au 1er janvier suivant. - que la demande de changement de formule de garantie doit être formulée au plus tard le 31 octobre pour un effet au 1er janvier suivant. Après analyse des besoins que vous avez exprimés et de votre situation, et des formules qui composent le contrat SANTE PLUS, nous vous recommandons de souscrire : La formule...

7 Nom... Prénom... Exemplaire Courtier - page 2 Remarques : Aussi précis que soient les informations et les conseils qui vous ont été donnés, il est important que vous lisiez attentivement la notice de votre contrat d assurance qui est remise lors de l adhésion. La notice constitue le document juridique contractuel exprimant les droits et obligations de l assuré et de l assureur. Nous attirons votre attention sur l importance de la sincérité des réponses que vous apportez aux questions posées par l assureur retenu lors de la souscription au contrat. Toute fausse déclaration peut vous exposer à une annulation de votre contrat et à l absence de couverture en cas de sinistre Je soussigné, atteste : - que tous les renseignements reportés sur ce dossier sont sincères, exacts et conformes à mes besoins, - avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à la signature du contrat d assurance proposé et retenu et en avoir reçu un exemplaire. - avoir reçu une information détaillée sur l étendu et la définition des risques et des garanties proposées. Fait à..., le... en deux exemplaires (un pour l'assuré et un pour ) Signature de l'assuré Pour le courtier conseil,

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