Syndromes infectieux chez le petit enfant

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1 Syndromes infectieux chez le petit enfant Quelle conduite à tenir? Dr Nicolas Billaud pédiatre au CHR de Metz 11 octobre 2011 Enfants fiévreux Parents fébriles Fièvre motif le plus fréquent de consultation chez l enfant. Pics d incidence 6 et 12 mois. Majorité des épisodes fébriles sont spontanément résolutif. Enjeu : distinguer les rares étiologies au pronostic plus sévère 1

2 Définition Elévation de la température centrale >38 C En l'absence d'activité physique intense Chez un enfant normalement couvert Dans une température ambiante modérée T normale : C (R) Fièvre : > 38.0 C > 37.8 C (n.b.: 5 ans) > 37.2 C (50% faux négatifs) Ce n'est qu'à partir de 38,5 C qu'il est éventuellement utile de traiter Hypothermie:< 36 C (R) Régulation de la température corporelle Centre thermorégulateur central au niveau de l'hypothalamus Rythme circadien Rythmé par certaines hormones (Cortisol, T4) Température plus élevée en fin de journée Équilibre entre: Production de chaleur: activité métabolique au niveau digestif, hépatique, musculaire etc; Dissipation de chaleur par la peau et le système respiratoire 2

3 Régulation température Au-delà de 42 C, l homéostasie n est plus possible MAIS la fièvre est un mécanisme hautement régulé : Le thermostat central fonctionne La thermogénèse est saturable à 42 C (neurones thermosensibles) Il existe des antipyrétiques endogènes (AVP, glucocorticoïdes ) Certaines cytokines inhibent la production de pyrogènes endogènes Certaines cytokines sont sécrétées avec leurs récepteurs solubles qui exercent une inhibition double (blocage du récepteur cellulaire, liaison à cytokine) Dans l évolution naturelle des maladies infectieuses les patients ne dépassent jamais 42 C Méthodes de mesure Référence: Thermomètre électronique par voie rectale Autres: Thermomètre électronique par voie buccale ou axillaire sous-estimation fréquente Termomètre à infrarouge par voie auriculaire ( rapide ) 3

4 MESURE DE LA TEMPERATURE Fiabilité de l appareil de mesure Thermomètres au mercure / thermomètres électroniques Thermomètres auriculaires Thermomètres frontaux Fiabilité du site de la mesure (proche de t centrale) T buccale, rectale, tympanique bien corrélées T cutanée, axillaire moins fiables Prendre la température au bon endroit avec le bon appareil! 4

5 Efficacité prise température à domicile Étude prospective sur plus de cinq mois Réalisée dans la patientèle de 3 médecins généralistes Tous les accompagnateurs d enfants de moins de 7 ans vus pour un syndrome infectieux ont été interrogés 5

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11 Fièvre : cause de consultation fréquent 20-80% des enfants consultant en urgence 30% des enfants de 2 ans en cabinet 50% des consultation téléphoniques Fièvre : conséquences Effets néfastes Dommage cérébral? Possible si T > 41.7 C Convulsion fébrile Déshydratation possible Inconfort variable, délire occasionnel Effets bénéfiques Inhibe croissance bactérienne et production de toxines Active la réponse inflammatoire Accroissement du métabolisme basal 11

12 Fièvre chez le nourrisson Problème principal : Critère de gravité chez un enfant fébrile Quand craindre une infection grave Quand traiter (à domicile, à l hôpital ) Quels enfants à risque (âge, terrain ) Utilisation de scores? Intérêts de la biologie? EPIDEMIOLOGIE CHEZ < 3 MOIS 2/3 à 3/4 d infections virales (entérovirus, VRS, grippe, rhinovirus, HHV 6) 6 à 25 % d infections bactériennes sévères (PNA +++) 5-10 % de bactériémies (risque de complications) chez < 1 mois, risque d infection bactérienne plus élevé Arch Pédiatr 1995 et JPP 1995 Emerg Med Clin North Am

13 Fièvre nourrisson critères gravité Terrain Age Voyage Drépanocytaire Immunodéprimé Synd. néphrotique Mucoviscidose Insf. Surrénale Cardiopathie Porteur prothèse Maladie Choc septique Purpura Foyer infectieux Bactériémie Complication CCH Hyperthermie maligne Fièvre chez nourrisson Fièvre avec point d appel Fréquence importante des infections ORL et digestives Évoquer pathologie bactérienne Méningite bactérienne Pneumopathie (toux, geignement ) Infection ostéoarticulaire (limitation mobilisation, douleur localisée, attitude antalgique ) 13

14 Incidence de la méningite bactérienne aigue GROUPE D'AGE INCIDENCE Néonatal (< 1 mois) 20 à 30 par naissances 1 à 6 mois 140 par à 12 mois 152 par à 24 mois 25 par > 24 mois 10 par Etiologie de la méningite bactérienne aigue ORGANISME % CAUSE INCIDENCE / S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae 2-7 < 1.0 L. monocytogenes Autres bactéries < 5 ND 14

15 Étiologie : 0 à 3 mois 1. Streptococcus agalactiae (streptocoque ß hémolytique du groupe B ) 2. Escherichia coli 3. Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia 4. Listeria monocytogenes 5. Autres Staphylococcus aureus Entérocoques Citrobacter diversus Salmonella, etc. Étiologie : plus de 3 mois 1. Streptococcus pneumoniae 2. Neisseria meningitidis 3. Haemophilus influenzae 4. Autres a) Staphylococcus aureus b) Entérocoques c) Salmonella, etc. 15

16 Présentation clinique SYMPTOMES SIGNES CLINIQUES Fièvre Céphalées Irritabilité Léthargie ou obnubilation Alternance de somnolence et d'irritabilité Raideur de nuque Vomissements Constipation Fièvre Raideur de nuque Signe de Kernig Signe de Brudzinski Coma Convulsions Signes d'hypertension intracrânienne Bombement de la fontanelle Purpura Signe de Kernig 16

17 Signe du cou de Brudzinski Antibiothérapie empirique : Selon l'âge du patient GROUPE D'AGE 0-12 semaines BACTERIES S. Agalactiae (SGB) E. Coli L. monocytogenes ANTIBIOTIQUES Ampicilline 300 mg/kg/j q6h ET Céfotaxime 300 mg/kg/j q8h > 12 semaines S. Pneumoniae N. Meningitidis H. influenzae groupe b Céfotaxime 300 mg/kg/j q6h OU Ceftriaxone 100 mg/kg q12h x 3 puis 100 mg/kg/j q12-24h ET Vancomycine 60 mg/kg/j q6h 17

18 Fièvre nourrisson Problème: fièvre isolée Infection virale débutante? (exanthème subit) Infections bactérienne sans point d appel? (PNA) Bactériémie? (avec risque de complication) Autre pathologie? (kawasaki) Terrain : âge < 1 mois Fièvre chez le <1 mois: Pas de discussion Anamnèse: grossesse,accouchement,naissance PV Spectre des infections materno-foetales (Streptocoque B, E.Coli,...) Pas de critère clinique infectieux discriminant Paramètres biologiques souvent trop tardifs 18

19 Age < 1 mois Hospitalisation systématique Bilan: NFS, CRP, ECBU, PL, hémoculture, copro, RxP Antibiotique IV CG3 + aminoside +/- amoxicilline Surveillance > 48h Terrain : âge de 1 à 3 mois Dépend du terrain De la clinique Du bilan biologique éventuel Au moindre doute Hospitalisation Antibiothérapie probabiliste 19

20 Fièvre nourrisson But : éliminer facteurs risques infection bactérienne sévère Utilisation de score clinique possible Si besoin prescription d examens complémentaires Biologie RP ECBU Probabilité de bactériémie et degré de fièvre La corrélation entre le degré de fièvre et le risque de bactériémie occulte ou d'infection sévère n'est pas très élevée Ce qui compte, c'est l'état général de l'enfant Un enfant fébrile est en état toxique lorsque ses signes vitaux sont anormaux ou encore qu il présente des signes d une mauvaise perfusion périphérique. 20

21 Critères de Rochester (< 3 mois) Un enfant fiévreux de moins de 90 jours a peu de chances d avoir un infection bactérienne sévère si : 1. Son état général est bon 2. Il a des antécédents de «bonne santé» : Naissance à terme N a pas reçu d antibiotiques en période périnatale N a pas été hospitalisé plus longtemps que sa mère N a pas eu d hyperbilirubinémie inexpliquée Ne reçoit pas actuellement d antibiotiques N a pas été hospitalisé antérieurement N a pas de maladie chronique Critères de Rochester 3. Il n a aucune évidence d infection cutanée, des tissus mous, de os et articulations ou des oreilles 4. Il a les valeurs de laboratoire suivantes : Leucocytose entre 5,000 et 15,000 par mm3 Stabs à moins de 1,500 par mm3 Leucocytose urinaire à moins de 10 par champ Leucocytose fécale à moins de 5 par champ ( si diarrhée ) 21

22 Enfants fébriles jours S'ils ne rencontrent pas les critères de faible risque: investigation pour sepsis, hospitaliser, et administrer des antibiotiques IV, jusqu'à ce que soient disponibles les résultats des cultures Critères de faible risque: Observation après avoir obtenu une culture d'urines Si les parents sont fiables: observation à domicile possible. Aviser les parents de surveiller la température, l'état général et la coloration de l'enfant Échelle observationnelle de Yale (> 3 mois) POINTAGE Qualité des pleurs Réaction aux parents État d'éveil Ton normal ou enjoué Enjoué ou facilement consolable Éveillé ou facilement éveillable Pleurs plaintifs Pleurs intermittents Difficilement éveillable Coloration Rose Extrémités pâles ou cyanosées Hydratation Réaction à l'environnement Peau, muqueuses et yeux normaux Sourit ou alerte Bouche sèche, peau & yeux normaux Peu souriant ou peu alerte Pleurs faibles Pleurs continus ou peu réactif aux parents Ne s'éveille pas avec stimulation Pâle, cyanosé ou gris Muqueuses sèches, yeux creux, ò turgor Anxieux, non expressif ou non alerte 22

23 Échelle observationnelle de Yale Pour l'enfant de plus de trois mois (3-36 mois) Pointage : 10 : Risque faible de maladie sévère (2,7%) 16 : Risque élevé de maladie sévère (92%) Enfant fébrile Evaluation tolérance Conscience vigilance, tonus, cri Coloration pâleur, cyanose Hémodynamique Fc, TRC, chaleur des extrémités, marbrures, pouls périphériques, PA, diurèse Respiration Fr, régularité du rythme, signes de lutte Age < 1 M < 2 A < 10 A Fc /min > 160 > 130 > 120 Fr /min > 40 > 30 > 20 23

24 Bactériémie occulte: Définition & Épidémiologie Présence de bactéries qui sont détectées dans le sang circulant, chez un enfant présentant de la fièvre sans autre symptome localisateur La bactériémie est habituellement éphémère et sans manifestations cliniques graves. Cependant, elle peut évoluer en septicémie, quand elle est causée par une bactérie très pathogène. Diagnostiquée chez 0,7% (autrefois: 4 à 17 %) des nourrissons fébriles entre 1 et 24 mois < 1mois 1-2 mois 3-36 mois S. pneumoniae 3% 10% 92% S. Agalactiae(gpe B) 73% 31% E. coli 8% 20% Salmonella spp 16% 7% (<1 an) S. aureus 3% 4% Enterococcus spp 3% Autres entérobactéries 3% 4% H. Influenzae type b 6% 0% N. meningitidis 1-3% Autres 7% (Listeria) 9% 7% 24

25 Impact de la vaccination: Haemophilus influenzae groupe B Canada Impact de la vaccination: Haemophilus influenzae groupe B Québec 25

26 Impact de la vaccination: Streptococcus pneumoniae Québec Impact de la vaccination: Neisseria meningitidis Québec 26

27 Bactériémie occulte: Risques Infection bactérienne localisée Méningite: 2 à 6% Pneumocoque: 2% Méningocoque: 50% Pneumonie: 3% Arthrite septique et ostéomyélite Cellulite Septicémie: 3 à 5% Décès La plupart: résolution spontanée Signification de la fièvre isolée Risque de bactériémie occulte <1% Risque de maladie sévère (septicémie, méningite) < 3 mois: Streptocoque du groupe B, E. coli 3-36 mois: N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae type b 27

28 En résumé Fièvre isolée Fièvre isolée fréquente chez le nourrisson En début de l épisode fébrile, évaluation clinique la plus pertinente Si persistance fièvre supérieure à 3 jours et absence de point d appel Bilan biologique BU et ECBU Bilan biologique Utilisation plus fréquente de la PCT (> 0,5 mg/l) Fièvre : Traitement Objectifs du traitement Rassurer les parents? Rassurer le médecin? Prévenir les dommages cérébraux? Prévenir les convulsions fébriles Diminuer l'inconfort de l'enfant Modalités Recommandations AFSAPPS

29 Fièvre traitement Méthodes physiques Proposer à boire fréquemment Ne pas trop couvrir l enfant Aérer la pièce Pas de bain frais Moyens médicamenteux Ne privilégier qu un seul médicament Association uniquement si fièvre mal tolérée Choisir en fonction des CI Fièvre traitement Paracétamol Hypersensibilité au paracétamol Insuffisance hépato-cellulaire AINS Hypersensibilité à l AINS concerné Antécédent d éruption cutanée, d asthme ou de choc anaphylactique, déclenché par la prise d AINS ou de substance d'activité proche (aspirine) Insuffisance rénale sévère Ulcère gastro-duodénal en évolution Insuffisance hépatique sévère Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée A éviter en cas de varicelle Une insuffisance rénale fonctionnelle peut survenir chez les sujets présentant des facteurs de risque tels qu une situation d hypovolémie (notamment par diarrhée, vomissements) ou une maladie rénale préexistante Lupus érythémateux disséminé (pour l ibuprofène) 29

30 Fièvre traitement Aspirine Hypersensibilité à l aspirine Antécédent d éruption cutanée, d asthme ou de choc anaphylactique déclenché, par la prise d aspirine ou de substance d'activité proche (AINS) Insuffisance rénale sévère Ulcère gastro-duodénal en évolution Insuffisance hépatique sévère Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée Toute maladie ou risque hémorragique constitutionnel ou acquis A éviter en cas de viroses, en particulier, varicelle et épisodes d allure grippale Une insuffisance rénale fonctionnelle peut survenir chez les sujets présentant des facteurs de risque tels qu une situation d hypovolémie (notamment par diarrhée, vomissements) ou une maladie rénale préexistante Méthotrexate Fièvre traitement prescrire le médicament antipyrétique à dose efficace, en respectant les schémas posologiques suivants : pour le paracétamol : 60 mg/kg/jour en 4 ou 6 prises, sans dépasser 80 mg/kg/jour pour l ibuprofène : 20 à 30 mg/kg/jour en 3 ou 4 prises, sans dépasser 30 mg/kg/jour pour l aspirine : 60 mg/kg/jour en 4 ou 6 prises. 30

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