UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS V) Faculté de Médecine Paris Descartes. THESE pour le Diplôme d Etat de DOCTEUR EN MEDECINE

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1 UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS V) Faculté de Médecine Paris Descartes Année 2014 N THESE pour le Diplôme d Etat de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 5 Septembre 2014 Par Laura GASTELLIER Née le 23 décembre 1979 à Paris Titre : Prise en charge de la fièvre de l enfant par les parents : Des représentations aux pratiques, comment le recours à l ibuprofène s inscrit-il? Etude Qualitative JURY : - Président du Jury : Madame le Professeur Frédérique NOËL - Directeur de thèse : Madame le Docteur Mirna SALLOUM - Monsieur le Professeur Emmanuel GRIMPREL - Madame le Docteur Fanny LANTERNIER - Monsieur le Docteur Sidney SEBBAN 1

2 «Primum non nocere» Hippocrate, in Traité des épidémies (I, 5) «L état pathologique peut être dit, sans absurdité, normal dans la mesure où il exprime un rapport à la normativité de la vie. Mais ce normal ne saurait être dit sans absurdité identique au normal physiologique car il s agit d autres normes. L anormal n est pas tel par absence de normalité. Il n y a point de vie sans normes de vie, et l état morbide est toujours une certaine façon de vivre» Georges Canguilhem, in Le Normal et le Pathologique «Mes remords étaient calmés, je me laissais aller à la douceur de cette nuit où j'avais ma mère auprès de moi. Je savais qu'une telle nuit ne pourrait se renouveler ; que le plus grand désir que j'eusse au monde, garder ma mère dans ma chambre pendant ces tristes heures nocturnes, était trop en opposition avec les nécessités de la vie et le vœu de tous, pour que l'accomplissement qu'on lui avait accordé ce soir pût être autre chose que factice et exceptionnel. Demain mes angoisses reprendraient et maman ne resterait pas là. Mais quand mes angoisses étaient calmées, je ne les comprenais plus ; puis demain soir était encore lointain ; je me disais que j'aurais le temps d'aviser, bien que ce temps-là ne pût m'apporter aucun pouvoir de plus, puisqu'il s'agissait de choses qui ne dépendaient pas de ma volonté et que seul me faisait paraître plus évitables l'intervalle qui les séparait encore de moi» Marcel Proust, in A la Recherche du Temps perdu, I Du côté de chez Swann, 1 Combray 2

3 REMERCIEMENTS A Madame le Professeur Frédérique Noël pour m avoir fait l honneur de présider ce jury et pour avoir incarné un exemple de médecin qui m a encouragée à suivre la voie de la médecine générale A Madame le Docteur Mirna Salloum, pour m avoir si bien guidée dans mes premiers pas hors de l hôpital et depuis pour sa constante disponibilité et son ardeur à diriger cette thèse A Monsieur le Professeur Emmanuel Grimprel pour avoir accepté avec enthousiasme de juger mon travail et pour avoir contribué à nourrir mon intérêt pour la pédiatrie au cours de ma formation A Madame le Docteur Fanny Lanternier pour avoir accepté sans hésiter de juger mon travail, pour ses précieux conseils depuis la fin de mon externat et toute sa bienveillance A Monsieur le Docteur Sidney Sebban pour avoir accepté de faire partie du jury de cette thèse avec toutes ses compétences A tous les médecins que j ai eu la chance de rencontrer au cours de mon cursus et qui constituent pour moi des modèles : le Dr Sophie Buyse, le Pr Olivier Lortholary, le Pr Albert Faye, le Dr Caroline de Kerguenec, le Pr Henri Copin, le Dr Marc Persoz, le Pr Catherine Durdux, le Pr Delphine Mitanchez et tous les autres A tous les «informateurs», sans lesquels la réalisation de ce travail n aurait pas été possible A mes amis Gwenaëlle, Angélique et Xavier, Sophie, Marie-Catherine, Constance, Marine et tous les autres A ma famille Lala, Tatie Chantal, Christine, Victoria, Patrick et Solange, Anne-Sophie et Marie, Grand-père Georges et tous les autres A mes parents, Patrice et Nelly pour leur soutien sans faille et tout leur amour, papa d en bas et maman de là-haut A Nicolas pour sa patience et tout le reste A Clémence et Antoine 3

4 SOMMAIRE REMERCIEMENTS... 3 SOMMAIRE... 4 I. Introduction... 7 A. Etat des Lieux/Contexte La fièvre de l enfant, un symptôme très banal pourtant source d inquiétude, parfois majeure, pour les parents Les représentations de la fièvre à travers l histoire... 7 a. Jusqu au début des années 1980 : L époque de la «terreur»... 7 b. La «réhabilitation scientifique» de la fièvre depuis les années mais une image anxiogène qui continue à être ancrée dans les esprits Traitement de la fièvre et recommandations françaises... 9 a. Fin 2004 : l Afssaps publie sa mise au point sur la prise en charge de la fièvre chez l enfant... 9 b. dans un contexte de polémique autour de l ibuprofène! B. Généralités/ Rappels sur la physiopathologie de la fièvre et ses «traitements» Définition de la fièvre / Mesure de la température corporelle Rappels Physiopathologiques: mécanismes de la thermorégulation et genèse de la fièvre Les principaux «traitements» de la fièvre : mode d action, effets indésirables et efficacité a. Les principaux traitements médicamenteux : les «antipyrétiques» Les AINS Le paracétamol Efficacité comparée paracétamol/ibuprofène et place de l «alternance» b. Les méthodes «physiques» c. La fièvre : ses risques propres face aux risques des antipyrétiques mais aussi ses avantages : qu en est-t-il de la balance risques/bénéfices à faire baisser la fièvre? Les «vrais» risques de la fièvre Les inconvénients de la fièvre : Fièvre et Comportement malade, mythe ou réalité? Les risques des principaux antipyrétiques Les bénéfices de la fièvre Conclusion : Seul l inconfort justifie un traitement antalgique, pas la fièvre! C. Questions de recherche posées/ Objectifs de l étude II. Matériels et Méthodes A. Choix de la Méthode : Pourquoi une méthodologie qualitative? B. Le choix des «informateurs» : 20 parents ayant au moins un enfant âgé entre 3 mois et 6 ans au moment de l entretien C. Le recueil des informations : Entretiens individuels semi dirigés D. Conditions de réalisation des entretiens et «guide d entretien»

5 La singulière place du chercheur dans la démarche qualitative, la «dynamique de l entretien compréhensif» Le guide d entretien Déroulement de l enquête E. Méthodes d analyses des données recueillies lors des entretiens une analyse verticale une analyse horizontale III. Résultats A. Description du Corpus Vue d ensemble du Corpus Caractéristiques des «informateurs» B. Résultats Analyse Verticale Analyse Horizontale a. La fièvre : définition et représentations Définition : Variété des définitions Représentations : A laquelle répond une grande diversité dans les représentations! Les représentations «positives» : Les représentations «négatives» : b. La prise en charge thérapeutique de la fièvre : analyse des pratiques Quand? Signes d appel de la fièvre pour les parents Les signes d appel «classiques» de fièvre : Les signes de gravité de la fièvre : Qui? Variété des «référents» et hiérarchie entre les différentes sources de conseils ayant trait à la prise en charge de la fièvre : Famille : Père/Mère/Tradition familiale : Autres sources extérieures à la cellule familiale : Comment? Quelle valeur et quelle hiérarchie dans les moyens mis en œuvre en cas de fièvre? La place des Méthodes Physiques : La place des Médicaments : Pourquoi? Les circonstances qui amènent les parents à traiter la fièvre de leur enfant Seuil de température Le confort de l enfant La peur des crises fébriles (CF) La peur d autres complications liées à la fièvre per se : Le confort des parents : Par «anticipation» : les vaccins et le «traitement préventif» de la fièvre Combien? Les posologies d antipyrétiques utilisées : Quid du surdosage? Et le sousdosage? Surdosage potentiel avec le paracétamol Surdosage potentiel avec l ibuprofène Quid du sous-dosage? c. L ibuprofène Utilisation de l ibuprofène?

6 Automédication versus sur prescription médicale : En première intention : essentiellement dans les douleurs En cas d échec du Paracétamol En alternance avec le Paracétamol Représentations autour de l ibuprofène? Efficacité «Dangerosité» :Précautions d emploi/contre-indications (PE/CI) IV. Discussion A. Les principaux résultats de l étude B. Validité interne de l étude : Limites méthodologiques C. Validité externe de l étude: Discussion des résultats Confrontation des résultats avec ceux issus d autres études menées en France Confrontation des résultats avec ceux issus d autres études menées à l étranger Et chez les médecins? CONCLUSION Implication des résultats pour la pratique clinique Ouverture vers d autre(s) voie(s) de recherche? BIBLIOGRAPHIE ANNEXES Annexe 1 : Synthèse des recommandations de l Afssaps sur la prise en charge de la fièvre de l enfant (4 Janvier 2005) Annexe 2 : le guide d entretien initial Annexe 3 : le guide d entretien final : Annexe 4 : l introduction standardisée Annexe 5 : Grille d analyse thématique des entretiens Annexe 6 : Quelques entretiens in extenso Entretien I Entretien I Entretien I Entretien I TABLES Table des acronymes et abréviations Table des informateurs Table des illustrations

7 I. Introduction A. Etat des Lieux/Contexte 1. La fièvre de l enfant, un symptôme très banal pourtant source d inquiétude, parfois majeure, pour les parents La «fièvre de l enfant» est sans doute le symptôme le plus fréquent auquel tous les parents sont confrontés. Ainsi, ce symptôme représente-t-il à la fois une des principales sources d automédication par les parents s improvisant ainsi parfois «apprentis» infirmières voire médecins - mais aussi un motif de consultation extrêmement fréquent chez le «praticien de premier recours», pédiatre, généraliste voire urgentiste 1. En d autres termes, la fièvre du nourrisson et du jeune enfant est à la fois un symptôme particulièrement fréquent pour ne pas dire vulgaire - a fortiori si l on compare sa prévalence par rapport à celle observée chez l adulte mais également, si l on se réfère au nombre de consultations aux urgences et en ville pour ce motif, une source d inquiétude majeure pour les parents. En effet, si la plupart du temps la fièvre n est qu un «banal» symptôme qui accompagne maintes viroses infantiles, elle est parfois aussi le témoin d une infection sévère à prendre rapidement en charge médicalement (méningite, pneumopathie ). Ainsi, aux Etats-Unis d Amérique, 20% des consultations aux urgences pédiatriques ont comme motif de recours principal la fièvre [1]. Cette proportion est tout à fait transposable en France, ainsi que l illustre une étude épidémiologique menée dans les services d urgences pédiatriques de la région Midi-Pyrénées en 2001 qui retrouvait la fièvre comme premier motif de consultation chez les nourrissons avec 19.8% des admissions Les représentations de la fièvre à travers l histoire Il apparaît licite de postuler que les représentations qu ont les parents de la fièvre sont au cœur des divers mécanismes qui guident leurs pratiques lorsque leur enfant est fébrile. S agissant de ces représentations, si une part «singulière» - ressortissant au «tempérament» et à «l histoire personnelle» de chaque parent - semble incontournable, force est de constater que tous les parents sont aussi «imprégnés» - plus ou moins consciemment - des représentations de la fièvre véhiculées par la société dans laquelle ils évoluent. a. Jusqu au début des années 1980 : L époque de la «terreur» 1 Cf. Sullivan JE, Farrar HC et al. Fever and antipyretic use in children. Pediatrics 2011; 127(3): Source : ORU-MiP, l Observatoire Régional des Urgences de Midi-Pyrénées, qui est un Groupement d Intérêt Public constitué en 2001 et rassemblant le secteur public et privé, ayant pour mission d améliorer la connaissance quantitative et qualitative des activités d urgence de Midi-Pyrénées. Ainsi, il assure la collecte et l analyse de l ensemble des données recueillies en continu par les médecins urgentistes dans les 34 services d urgence de la région et représente une des bases de données les plus importantes au niveau national 7

8 Ainsi, il convient d évoquer cette «phobie de la fièvre» [2], alimentée par les travaux de nombreux neuropédiatres 3 du milieu du XXème siècle jusqu au début des années 1980, qui s est traduit chez les parents, lors d épisodes fébriles affectant leur enfant, par une très forte crainte de l apparition de crises convulsives fébriles avec leur risque d éventuelles séquelles neurologiques. En effet, la plupart des études menées à l époque [3] [4] [5] [6] convergent pour faire de la fièvre l élément «déclencheur» des convulsions fébriles (CF) et établissent un lien entre la survenue de ces dernières et l apparition d un retard mental voire d épilepsie. Cela explique qu à chaque pic fébrile, la crainte d une CF, a fortiori prolongée avec état de mal convulsif (qui est alors associé à un risque de séquelles neurologiques voire de décès), émerge et que l on préconise alors d empêcher toute CF en «traitant» la fièvre, non seulement par des mesures physiques (les «fameux bains frais, 2 degrés en dessous de la température corporelle» ) et des antipyrétiques (souvent une bithérapie avec alternance est préconisée) mais aussi par l administration «préventive» de benzodiazépines lors de tout accès fébrile voire en continu dans le cadre d une prévention «secondaire», c est-à-dire après un premier épisode de CF [7] [8]. b. La «réhabilitation scientifique» de la fièvre depuis les années mais une image anxiogène qui continue à être ancrée dans les esprits Une «rupture scientifique» commence à émerger avec les grandes études de cohorte menées à partir des années 1980, s appuyant sur la nouvelle définition des convulsions fébriles (CF), proposée par le National Institute of Health en 1980 lors d'une conférence de consensus 4. Ainsi, la nouvelle définition retenue pour les CF exclue les notions d antécédents de convulsion sans fièvre, d infection intracrânienne ou d une autre cause définie, ce qui a - bien sûr - pour effet d améliorer significativement le pronostic des enfants atteints de CF «simples», dans la mesure où ces derniers sont désormais dans les études «indemnes» de pathologies sous-jacentes, ce qui auparavant n était pas le cas et où le pronostic d enfants «bien portants» était confondu avec celui d enfants épileptiques pour la simple raison que ces deux types de populations (pourtant bien distinctes) avaient en commun l antécédent de CF et que la population était recrutée sur ce simple critère, sans tenir compte des antécédents, notamment neurologiques, préexistants. Ainsi, les conséquences de ce sensible «changement» apporté par la conférence de consensus de 1980 dans la définition «épurée» des CF se traduisent dans de nombreuses études de cohorte menées depuis les années 1980 et où l on constate l absence de relation entre survenue de CF et apparition de retard mental [9]. De même, la prévention d ascension de la fièvre par un antipyrétique (seul ou en association) parait vaine dans la mesure où la fièvre per se apparaît in fine ne pas être l élément déclenchant des CF. Ainsi, dans de nombreuses études on ne note pas de différence significative dans la survenue de CF entre les groupes traités (par un ou plusieurs antipyrétique(s)) comparés aux groupes recevant un placebo [10]. En outre, les benzodiazépines ne sont plus recommandées en prévention, ni primaire (lors d un pic de fièvre) ni secondaire (en cas d antécédent de CF «simple») [11], mais ne sont justifiées qu en curatif, en cas de CF dont la durée dépasse 5 minutes [12] [13]. Ainsi, ni l importance de la fièvre ni la rapidité de sa montée ne paraissent être en cause dans le déclenchement des CF. A ce jour, les éléments retrouvés dans la genèse des CF semblent être: Le jeune âge La génétique (canal Na+, IL-1) 3 A l instar de Wallace, Aicardi ou encore Lennox, cf. infra pour plus de précisions. 4 La nouvelle définition des CF proposée par la conférence de consensus du National Institute of Health en 1980 est la suivante : «Une convulsion fébrile est un événement survenant chez un nourrisson ou un enfant habituellement entre 3 mois et 5 ans, associé à de la fièvre sans signe d'infection intracrânienne ou d'autre cause définie. Les crises convulsives avec fièvre survenant chez des enfants qui ont présenté dans leurs antécédents une crise épileptique non fébrile sont exclues de la définition.» 8

9 Le système immunitaire avec le rôle de certaines cytokines, en particulier l interleukine 1, IL- 1[14] [15] Cependant, malgré les résultats rassurants de ces nouvelles études [9], la «phobie» de la fièvre persiste bien souvent chez les parents et parfois même chez les médecins [16], notamment les plus «âgés» d entre eux, c est-à-dire ceux ayant reçu à la faculté de médecine les enseignements issus de cette «époque de la terreur» quant à la fièvre de l enfant et son lien alors supposé avec les CF. En outre, il convient de souligner le caractère traumatisant indéniable pour les parents ayant vécu un épisode de CF chez leur enfant. Si les CF sont le plus souvent «médicalement bénignes», le vécu de ces épisodes par les parents ne l'est jamais. En effet, les parents ont très souvent le souvenir tenace d'un sentiment de mort imminente de leur enfant [17] [18]. Il incombe donc au médecin évaluant l'enfant de faire preuve d empathie et de pédagogie à l égard de ces parents «choqués» et de leur expliquer et réexpliquer encore progressivement la bénignité des CF. On peut noter que dans l étude menée par Crocetti, Serwint et al. [16], outre cette crainte des «historiques» CF avec leur hypothétique risque de séquelles neurologiques, il existe une crainte d infections bactériennes systémiques (IBS), invasives, révélées par la fièvre qui semble corrélée entre autres à l importance du recours aux examens paracliniques prescrits, notamment biologiques, pour documenter la fièvre. Cette tendance à l anxiété parentale qui continue à être suscitée par la fièvre de l enfant malgré les nouvelles données de la science est corroborée par une revue de la littérature entre 1980 et 2004 sur la gestion par les parents de la fièvre chez leur enfant [19]. Ainsi, en dépit des diverses interventions qui ont pu être faites pour «actualiser» les connaissances sur la fièvre, leur impact sur la représentation de la fièvre qu ont les parents et les pratiques qui en découlent ne semblent guère avoir évolué depuis plus de deux décennies. Dans ces conditions, on imagine bien que la quasi-totalité des «pharmacies familiales» comportent au moins un «antipyrétique» à usage pédiatrique. 3. Traitement de la fièvre et recommandations françaises a. Fin 2004 : l Afssaps publie sa mise au point sur la prise en charge de la fièvre chez l enfant La fièvre de l enfant est donc le symptôme qui est le plus fréquemment à l origine du recours à l automédication observé chez les parents et aussi le plus fréquemment à l origine d une consultation médicale. En 2003, il y a eu plus de 20 millions de prescriptions d'antipyrétiques chez l'enfant en France, se décomposant ainsi : - environ 70 % concernaient le paracétamol, - environ 25 % concernaient l'ibuprofène, - environ 5 % concernaient l'aspirine Fin 2004, l Afssaps et la Société Française de Pédiatrie (SFP) ont publié de nouvelles recommandations sur la prise en charge de la fièvre de l enfant dans contexte où des effets indésirables rares, mais particulièrement graves, associés à la prise d antipyrétiques chez l enfant, avaient été identifiés avec, comme conséquence, la remise en cause de certaines stratégies de traitement de la fièvre. Notamment, le lien «hypothétique» entre syndrome de Reye 5 et aspirine 5 Encéphalopathie, souvent mortelle, dont le premier cas a été décrit en1963 par le Dr Reye dans le Lancet, survenant chez l enfant au décours d'une infection virale (varicelle, grippe) et favorisée par la présence de salicylates 9

10 avait donné un net coup d arrêt au recours très fréquent à l aspirine. Ainsi, à partir des années 80, la survenue de plusieurs cas de syndrome de Reye aux Etats-Unis avait déclenché la mise en place de recommandations aux Etats-Unis et au Royaume-Uni de ne pas donner de l'aspirine chez l'enfant au cours d infections virales. Depuis ces précautions, on a noté une baisse des cas de syndrome de Reye sans preuve pour autant d'un lien de cause à effet [20] [21]. Une des conséquences de cette «association» entre syndrome de Reye et aspirine est que le recours - jadis si fréquent - à l aspirine dans la fièvre de l enfant est tombé en quasi désuétude, au profit d une part du paracétamol et d autre part de l ibuprofène. Par ailleurs, l objectif de la prise en charge de l enfant fébrile a considérablement évolué au cours des dernières années ; il est désormais davantage centré sur l amélioration de son confort que sur une recherche systématique de l apyrexie. Les recommandations françaises 6 en matière de traitement symptomatique de la fièvre de l enfant restent pour l heure assez «neutres» en proposant, s agissant des mesures médicamenteuses, quatre molécules au choix (viz. paracétamol, ibuprofène, kétoprofène et acide acétylsalicylique, à l heure actuelle toutes en vente libre à l exception du kétoprofène) en première intention, en monothérapie, sans «préférence», sous réserve de l absence de contre-indications et du respect des précautions d emploi. C est ainsi que l Afssaps a publié en Janvier 2005 sa mise au point destinée aux professionnels de santé, avec la collaboration d experts et en relation avec la SFP ainsi qu avec les données actualisées de pharmacovigilance, dans l optique de redéfinir les bénéfices attendus des différents types de traitement et préciser les risques, qui doivent être pris en compte lors de la prescription (cf. Annexe 1). Selon ces recommandations, dans le cadre d'un traitement symptomatique de la fièvre de l'enfant, le choix du médicament de première intention doit se faire entre les quatre antipyrétiques utilisés chez l enfant (paracétamol, ibuprofène, kétoprofène et aspirine) en fonction du profil d'effets indésirables, des contre-indications, des mises en garde et des précautions d'emploi des médicaments, en les respectant strictement. Trois grandes familles d antipyrétiques à usage pédiatrique émergent donc dans cette mise au point : - le paracétamol (AMM dès la naissance) - les AINS représentés par la sous-famille des dérivés arylcarboxyliques (ibuprofène avec AMM ab 3 mois et ketoprofène avec AMM ab 6 mois) - les AINS représentés par la sous famille de l acide acétylsalicylique (AAS) = aspirine Le paracétamol, l ibuprofène et l aspirine, utilisés aux posologies recommandées par l AMM, ont une efficacité identique. Cependant, le profil d'effets indésirables de ces 3 molécules diffère sensiblement, ce qui en fait un critère de choix déterminant pour la HAS, avec le cas particulier de la varicelle mis en exergue dans ces recommandations (en cas de varicelle c est le paracétamol qui est recommandé). Ces trois «familles» sont donc présentées par l Afssaps comme pouvant être utilisées indifféremment sous réserve de l utilisation en monothérapie et du respect des contre-indications et des précautions d emploi En revanche, dans sa recommandation portant sur la fièvre du jeune enfant parue en octobre 2004, le groupe de pédiatrie générale, affilié à la SFP, s il a le même choix de familles de médicaments à visée antipyrétique que l Afssaps, il s en distingue en prenant plus clairement position que l Afssaps sur la molécule à donner en première intention comme antipyrétique chez un enfant fébrile. Ainsi, 6 Afssaps. Mise au point sur la prise en charge de la fièvre chez l enfant. Communiqué du 4 janvier

11 c est le paracétamol à dose efficace (viz. 15 mg/kg/6 heures) en monothérapie qui est pleinement plébiscité par la SFP. b. dans un contexte de polémique autour de l ibuprofène! Les «divergences» entre les recommandations de l Afssaps et celles de la SFP s expliquent, pour partie au moins, par les passions que l ibuprofène semble susciter, tantôt «diabolisé» par les uns, tantôt «encensé» par les autres. On peut voir une illustration de ces «passions antagonistes» à l égard de l ibuprofène en évoquant l article polémique intitulé «Attention à l Ibuprofène» qui avait été publié dans le Parisien le 9 septembre 2004, qui s appuyait sur des «pédiatres de renom» dans la «croisade anti ibuprofène» (notamment le Pr A. Bourillon de l Hôpital R. Debré) et qui avait été aussitôt dénoncé par le Dr D. Annequin du réseau Pédiadol de l hôpital A. Trousseau dans «Ibuprofène, une rumeur fébrile» 7. Aussi, dans le traitement de la fièvre de l enfant, l ibuprofène apparaît-il comme un véritable enjeu [22]. Pour l heure, outre la toxicité rénale bien connue des AINS [56], les publications internationales [23] ne permettent pas d écarter le rôle favorisant de cette classe dans l aggravation des infections des tissus mous, notamment lors de la varicelle (avec en particulier le risque de surinfection à streptocoque ß hémolytique du groupe A et le risque d évolution vers une dermohypodermite nécrosante [24]), ainsi que dans le développement de complications gastro-intestinales de type hémorragique [25], ce qui bien évidemment questionne son utilisation en première intention dans la fièvre de l enfant, a fortiori en automédication. Cette question se pose avec une actualité encore plus brulante depuis 2002, car c est en 2002 que l ibuprofène - dans sa forme pédiatrique - a obtenu en France l autorisation d être accessible sans ordonnance. Pour mémoire, l ibuprofène est un anti-inflammatoire dérivé de l'acide propionique découvert au début des années 1960, fréquemment prescrit chez l adulte dans un but antalgique dans les migraines, les douleurs ostéo-articulaires, les dysménorrhées et autres phénomènes douloureux à composante inflammatoire. L AMM de l ibuprofène dans sa forme pédiatrique remonte à 1979 au Royaume-Uni mais alors uniquement dans son indication anti-inflammatoire (notamment dans l arthrite juvénile), l extension de son AMM dans des indications antalgique et antipyrétique date de 1989 aux Etats-Unis, 1990 au Royaume-Uni et 1993 en France, pour les enfants à partir de 6 mois, mais alors uniquement sur prescription médicale en France. Ce n est donc que depuis 2002 en France que l ibuprofène pédiatrique est en vente libre en pharmacie. Il faut également souligner que depuis 2004, en France uniquement, la solution pédiatrique d'ibuprofène a eu l'extension d'amm pour les enfants à partir de 3 mois, sans précautions d'emploi supplémentaires. Pourtant, les études de sécurité d'usage sont peu nombreuses chez les enfants de moins de six mois. D ailleurs, aux Etats- Unis il reste bien précisé qu en dessous de six mois il faut consulter un médecin (la vente libre n étant autorisée que pour les enfants de plus de six mois). Dans ce contexte national et international de polémique animant les experts de la communauté médicale et scientifique autour des molécules de premier choix à employer chez un enfant fébrile, et où donc aucune conduite à tenir vraiment claire n est établie, que dire aux parents, acteurs de première ligne dans la gestion de la fièvre de leur enfant? 7 in Annequin D, Carbajal R. Ibuprofène: une rumeur fébrile. Arch Pediatr 2005; 12(2):

12 B. Généralités/ Rappels sur la physiopathologie de la fièvre et ses «traitements» 1. Définition de la fièvre / Mesure de la température corporelle La fièvre est définie [26] [27] par une mesure de la température supérieure à 38 C dans un site qui permet de s approcher le plus possible de la température centrale, cette mesure devant être effectuée chez un sujet au repos, normalement couvert et à une température ambiante tempérée. Il convient de noter qu il n existe pas de consensus pour différencier les fièvres «modérées» ou «élevées» en fonction du niveau de température. Une fièvre est dite «aiguë» lorsqu elle dure moins de 5 jours chez le nourrisson. Une fièvre est dite «prolongée» lorsqu elle dure plus de 5 jours chez le nourrisson. Chez l enfant plus grand (viz. plus de 2 ans), les critères de définition de fièvre prolongée sont variables selon les auteurs, mais il est généralement admis qu'elle se définit par une fièvre quotidienne durant plus de 8 à 10 jours. La fièvre est la conséquence d une élévation du point d équilibre thermique véritable «thermostat» interne - au niveau du centre régulateur de l aire préoptique de l hypothalamus antérieur sous l effet d un processus pathologique. La fièvre est donc la réponse physiologique de l organisme à une «agression exogène», à l origine de la synthèse de cytokines pyrogènes, qui déplace le point d équilibre thermique (cf. infra). En d autres termes, la fièvre rentre donc dans le cadre d une thermorégulation centrale, mobilisant différents thermo effecteurs pour atteindre le «nouveau» point d équilibre thermique. Ainsi, dans les situations physiologiques le thermostat est à 37 C, en revanche, en cas «d agression extérieure» ce thermostat est «relevé» avec comme conséquence mesurable l apparition de fièvre. Toutefois, la fièvre reste dans le cadre de la thermorégulation, elle traduit juste une thermorégulation qui se fait avec un point d équilibre thermique plus élevé que dans les situations physiologiques. La fièvre se distingue en cela de la notion d hyperthermie qui, quant à elle, ne relève pas d un déplacement du point d équilibre thermique et ne fait donc pas appel aux mécanismes de thermorégulation sollicités lors d une fièvre. Ainsi, l hyperthermie correspond à l augmentation de la température corporelle en dehors de tout processus pathologique préexistant, sous l influence de facteurs exogènes (par exemple lors d une insolation) ou endogènes (par exemple, lors d un effort physique intense et prolongé). L hyperthermie, par opposition à la fièvre, échappe donc aux processus de thermorégulation centraux : elle ne dépend pas de la commande hypothalamique. En outre, il convient également de noter qu il existe des variations physiologiques de la température centrale. D une part, elles sont dues à son rythme circadien : la température augmentant de 0,5 C entre le matin et le soir. D autre part, la température est influencée par divers facteurs, notamment hormonaux (en particulier chez la femme, avec une augmentation de la température de l ordre de 0.5 C - lors de la phase lutéale du cycle menstruel et de la grossesse) mais aussi très divers (l alimentation (la digestion fait monter la température alors que le jeûne la fait baisser), l âge, les émotions, l exercice physique...). Cette définition de la fièvre a des conséquences pratiques immédiates quant aux conditions de mesure de la température corporelle. La mesure de la température corporelle a pour objectif de s approcher le plus possible de la température centrale, afin d affirmer sans le moindre doute la 12

13 présence de fièvre, élément crucial en médecine, notamment pour guider l arbre diagnostique (par exemple, l attitude du médecin est très différente devant une boiterie de l enfant selon qu elle est ou non fébrile) ou dans certaines situations (fièvre avant l âge de 3 mois, fièvre «prolongée» ). Idéalement, la mesure de la température corporelle devrait donc s effectuer chez un enfant «normalement» couvert, après 20 minutes de repos, dans une ambiance «tempérée», de préférence à distance d un repas et avec un instrument de mesure s approchant le plus possible de la température centrale (par opposition aux instruments de mesure reflétant la température périphérique qui «souffrent» de la vasoconstriction périphérique qui varie justement dans le sens inverse de l élévation de la température centrale, ce qui a donc pour effet de donner une mesure de température «faussement rassurante» en cas de fièvre). En outre, l heure de la prise de température devrait être consignée afin de prendre en compte les variations circadiennes de la température ainsi que l éventuel effet d antipyrétiques préalablement administrés (dont la dose et l heure de prise devraient donc aussi être notés). Si c est l enfant et son inconfort éventuel qu il faut désormais traiter et non plus «le thermomètre», il n en demeure pas moins vrai qu il reste nécessaire d objectiver la réalité de la fièvre et de mesurer avec précision la température car la réalité de l existence d une fièvre et sa durée sont cruciales pour aider le clinicien dans ses orientations diagnostiques et dans les bilans étiologiques qui s imposent éventuellement : - fièvre chez le nourrisson de moins de 3 mois - fièvres «prolongées» : qui doivent faire éliminer en priorité des causes infectieuses (arthrite septique, infection bactérienne comme la tuberculose ) et des causes tumorales (hémopathies ). Ensuite, il est licite de rechercher des causes plus rares, comme des causes inflammatoires (par exemple la forme systémique de l Arthrite Juvénile Idiopathique (AJI) (= ex maladie de Still)) - fièvres «récurrentes» : syndrome de Marshall (=PFAPA), neutropénie cyclique, fièvres périodiques héréditaires (FMF, TRAPS, déficit partiel en mevalonate kinase, PAPA, syndromes périodiques associés à la cryopyrine (syndrome de Mückle-Wells, urticaire familiale au froid ) ). - existence de fièvre ou pas selon les signes d accompagnement (céphalées, arthralgies, vomissements, brûlures mictionnelles ). En revanche, la mesure de la température n a aucun intérêt pour l administration de médicaments antalgiques, c est uniquement l inconfort de l enfant qui «légitime» leur utilisation et non pas le thermomètre! En pratique courante, la fièvre est objectivée par la mesure d'une élévation de la température corporelle habituelle, qui ne peut, au mieux, que s approcher de la température centrale. En effet, dans l idéal, pour accéder à la «vraie» température centrale, il faudrait mesurer la température au niveau de l hypothalamus, là où se trouvent les capteurs des centres de la thermorégulation, ce qui est bien sûr impossible. Cette température centrale est, au mieux, approchée par une mesure de la température du sang, faite par voie interne, au niveau de l artère pulmonaire [28]. Cette mesure quasi «directe» de la température centrale implique donc une méthode invasive nécessitant des capteurs internes, et ne peut bien sûr s imaginer que dans des contextes «réanimatoires». Si l on met de côté le «toucher parental», on recense cinq types de sites accessibles en pratique courante pour mesurer la température corporelle : - Le rectum (en rectal) - La membrane tympanique (en tympanique) - La bouche (en sublingual) 13

14 - Les aisselles (en sous axillaire) - Les tempes (en temporal voire en frontal) La vascularisation de ces différents sites permet de les classer en deux grandes catégories, selon que leur vascularisation est plus ou moins proche de la vascularisation de l hypothalamus, elle-même étant très proche de la température du sang au niveau de l artère pulmonaire (cf. infra) : - Des sites de mesure approchant la «température centrale», la plus «précise», à laquelle on accède via un thermomètre placé en rectal ou en auriculaire à condition qu il soit bien orienté vers le tympan [29] - Des sites de mesure moins «fidèles», ne donnant qu une «température périphérique», moins précise car notamment soumise à la vasoconstriction périphérique qui varie en sens inverse de la température centrale, à laquelle on accède via un thermomètre placé en axillaire, en buccal ou en temporal [30] (voire en auriculaire si le thermomètre n est pas bien orienté vers la membrane tympanique!). Ainsi, en pratique courante seuls deux sites de mesures externes permettent de s approcher de la température centrale [30] [31] : - le rectum : Sa vascularisation se fait par l'intermédiaire des artères hémorroïdales supérieures, moyennes et inférieures, irriguées par du sang dont la température est assez proche de la température régnant au niveau de l artère pulmonaire. Le rectum étant éloigné des grands axes de la circulation sanguine qui irriguent les principaux organes, un des principaux inconvénients de ce site de mesure est le «retard» d équilibration avec la température de l artère pulmonaire au moment des variations aiguës de température. En outre, on peut noter que souvent, par défaut d insertion suffisante de l embout, c est la température anale et non rectale qui est mesurée. - la membrane tympanique : Sa mesure est un excellent reflet de la température centrale, car le tympan partage la même vascularisation que l hypothalamus. En effet, la membrane tympanique est irriguée par le sang d'artères issues de la carotide externe et l'hypothalamus reçoit le sang de l'artère cérébrale antérieure, qui est une branche de la carotide interne. Cela confère à la mesure en tympanique d être très «réactive» lors des variations aiguës de la température centrale. Un des principaux inconvénients de ce site de mesure est la difficulté technique à bien placer le capteur au niveau de la membrane tympanique [29] Depuis l avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France relatif à la gestion du risque mercuriel dans l'activité médicale (Bulletin Officiel du 28 mars 1996), corroboré par l arrêté du 24 décembre 1998 qui a sonné le glas du «gold standard» des thermomètres à mercure en interdisant de mettre sur le marché des thermomètres médicaux à mercure destinés à mesurer la température interne de l'homme, l ensemble des partenaires de santé s interroge sur le choix de la solution thermométrique la plus adéquate, c est-à-dire qui s approche le plus de la température centrale tout en alliant une bonne «acceptabilité», elle-même découlant de la facilité d emploi (accès au site de mesure de la température, rapidité du résultat de la mesure ) et de la sécurité d emploi (risque de contamination, risque de perforation ). Actuellement, on dénombre cinq types principaux de thermomètres sur le marché : - thermomètre à cristaux liquides : on l applique généralement sur le front. Simple d emploi et sans danger mais sa valeur prédictive positive à diagnostiquer une température d au moins 38 C n est que de 57 % [32] 14

15 - thermomètre à changement de phase ou matrice de points : à usage unique, sous la forme d une bandelette en plastique sur laquelle sont fixés 50 points thermosensibles, utilisable en buccal et surtout en axillaire où il semble avoir de bonnes performances [33], toutefois il nécessite d être mieux évalué - thermomètre au gallium : possède les mêmes propriétés de thermo-dilatation que le mercure avec l avantage de ne pas être toxique pour l environnement. Il semble avoir une bonne corrélation avec les mesures faites par le thermomètre à mercure [34] et ses possibilités de stérilisation (inexistantes pour ses deux grands «challengers» viz. le thermomètre électronique et le thermomètre à infrarouge) rendent son usage intéressant, notamment à l hôpital, en centre de santé ou en institution. - thermomètre électronique : c est sans doute lui qui a supplanté le thermomètre au mercure. Il est utilisable en axillaire, buccal (avec un certain degré d imprécision [31]) et surtout en rectal où il fait référence avec une excellente corrélation avec le thermomètre à mercure [35]. La possibilité d étuis de protection jetables permet d avoir un niveau d hygiène satisfaisant à défaut de pouvoir le stériliser. L utilisation en rectal expose à un risque d ulcération/perforation thermométrique iatrogène à prendre en compte. - thermomètre à infrarouge: il est utilisable en temporal mais est principalement utilisé au site tympanique du fait de sa meilleure corrélation avec la température centrale tout en conservant ses qualités de maniabilité et du respect de l hygiène avec l utilisation d embouts jetables (même si on ne peut pas stériliser le dispositif). La rapidité de la mesure (en une seconde environ) et son accessibilité immédiate (mesure possible chez un enfant qui dort) en font un instrument de choix en pédiatrie. Toutefois, les données de la littérature convergent pour noter une certaine «imprécision» des mesures faites en tympaniques, l imprécision étant maximale entre la naissance et 3 ans [31]. La difficulté technique de réalisation de mesures «correctes» au site tympanique ne doit pas être négligée [29]. Au total, la température centrale - c'est-à-dire la température perçue par les récepteurs centraux hypothalamiques - ne pouvant être mesurée que de manière invasive avec la mise en œuvre de méthodes de mesure interne, par exemple via une sonde thermique dans l'artère pulmonaire, les méthodes thermométriques employées en pratiques courantes ne pourront donc qu essayer de s approcher le plus possible de la température centrale. Ainsi, selon les sites de mesures externes utilisés (rectum, bouche, aisselle, tympan ) ces derniers sont en relation plus ou moins étroite avec la température centrale en fonction notamment de l'identité existant entre le sang irriguant ces territoires et celui qui circule au niveau central. Il apparaît que les sites de mesure externes s approchant le plus de la température centrale sont le rectum et le tympan. Depuis l interdiction des thermomètres à mercure, la méthode de référence retenue pour mesurer la température corporelle est le thermomètre électronique par voie rectale [27]. Toutefois, en pratique quotidienne, notamment dans les centres de soins à l instar des hôpitaux ou cabinets médicaux, certaines méthodes de dépistage moins précises, en particulier les thermomètres à infrarouges, peuvent néanmoins présenter un avantage en raison d un accès direct très aisé et de leur rapidité (résultat en une seconde environ!) ainsi que d une meilleure «acceptabilité» par rapport à la prise de température rectale. Ainsi, en France la référence pour la mesure de la température demeure la température rectale [30] jusqu à au moins 3 ans, l imprécision étant maximale jusqu à 3 ans avec les thermomètres tympaniques à infrarouges (en raison notamment de l étroitesse du canal auditif) [31]. 15

16 Il convient de noter que chez les prématurés et les nouveaux nés, la mesure de la température avec un thermomètre électronique en axillaire équivaut à la mesure en rectal. En revanche, après 3 ans, si la «température centrale» reste la référence, sa mesure, toujours «recommandée» en rectal, devient aussi «légitime» en tympanique à partir de 3 ans, malgré une certaine «imprécision» qui demeure [31] [36]. En outre, après 3 ans, le recours à des sites de mesure périphériques est également possible, notamment en raison de leur rapidité et de leur simplicité mais surtout en raison des «inconvénients» de la mesure en rectal. Ainsi, il convient de rappeler les inconvénients de la mesure au site rectal, à la fois en termes d «acceptabilité» (surtout lorsque l enfant grandit et développe une certaine «pudeur», toutefois l acceptabilité est meilleure si la mesure est faite à domicile et avec lubrification préalable) mais aussi en termes de risque de contamination et de perforation (même si ces derniers peuvent être diminués avec l utilisation d étuis de protection de type tempasept et de thermomètres à embout souple). En conclusion, il ressort des données de la littérature [31] [36] que la mesure de la température corporelle par thermomètre tympanique à infrarouge peut être imprécise, et ce d autant plus que l enfant a moins de trois ans. Cela tendrait à suggérer que le thermomètre tympanique peut fournir un bon outil de dépistage des états fébriles, mais que le diagnostic positif de fièvre doit être confirmé par la prise de température au site rectal [27] avec un thermomètre électronique [27] [35] (ou au gallium [34]). 2. Rappels Physiopathologiques: mécanismes de la thermorégulation et genèse de la fièvre [37] [38] [39] L être humain est physiologiquement homéotherme, c'est-à-dire que sa température centrale varie peu. Elle est régulée en permanence au niveau d un centre situé au niveau de l hypothalamus. La température normale du corps humain est de 37 C le matin et 37,5 C le soir, avec quelques variations physiologiques (cf. supra). La température centrale dans l espèce humaine, homéotherme, résulte donc d un équilibre entre la thermogenèse et la thermolyse : le point d équilibre thermique dans les situations physiologiques se situe donc, pour l espèce humaine, autour de 37 C. La thermogenèse physiologique provient du métabolisme basal et des activités physiques. La thermolyse se fait au travers de la peau (sudation) et de la respiration. Il convient de rappeler les quatre moyens physiques d échange thermique qui sont à l origine du rationnel guidant les «traitements non médicamenteux» de la fièvre, aussi appelés «méthodes physiques» (cf. infra) : Radiation déshabillage Conduction bain frais, boisson Évaporation brumisation Convection déshabillage, ventilateur En pathologie, la température peut être augmentée via la production de cytokines pyrogènes au cours de processus infectieux, inflammatoires ou tumoraux et sous l influence de facteurs endocriniens qui agissent sur ce centre hypothalamique et «montent le thermostat». Ainsi, lors d un épisode de fièvre, on assiste à un dérèglement de l équilibre entre la thermogenèse et la thermolyse. Ces phénomènes sont contrôlés par ce thermostat interne constitué par les neurones «thermosensibles» de l aire préoptique de l hypothalamus antérieur. Ce thermostat, physiologiquement programmé aux alentours de 37 C chez l être humain, va se voir réajuster 1 à 3 16

17 degrés au-dessus en cas de fièvre. Cette modification va conduire à la mise en route de tous les systèmes producteurs de chaleur et à la diminution de son élimination. La nature des facteurs et des mécanismes qui conduisent à ce dérèglement est encore partiellement connue. Les phénomènes pathologiques à l origine de la fièvre (agents pathogènes, processus tumoral, pathologies inflammatoires ) ont tous en commun d activer le système immunitaire avec la mise en jeu de «cellules de l inflammation» et d induire la production et la libération dans le sang d une série de protéines de petit poids moléculaire appelées «facteurs pyrogènes». Ainsi, lors de la «cascade inflammatoire» mise en jeu lors d un épisode fébrile, les phospholipides membranaires des cellules inflammatoires vont libérer de l acide arachidonique sous l action des phospholipases A2. A partir de l acide arachidonique, deux grandes voies de synthèse sont possibles selon le type d enzymes mis en jeu : - La voie des cyclo-oxygénases : à l origine de la synthèse des endoperoydes (= prostaglandines (COX 1 et 2 dépendantes), prostacyclines (COX2 dépendantes), thromboxanes (COX1 dépendantes)) A noter : Il existe 2 types de cyclo-oxygénases : la COX1 et la COX2 : La COX1 est dite constitutive : elle fonctionne en permanence et assure des fonctions physiologiques liées à l homéostasie : agrégabilité plaquettaire, protection de la muqueuse digestive, régulation du flux sanguin rénal. La COX2 quant à elle est dite inductible (mais constitutive dans certains tissus comme le cerveau ou les reins) : elle n est active que lorsque les phagocytes sont exposés à un processus inflammatoire, notamment donc lors de la fièvre. - La voie des lipo-oxygénases : à l origine de la synthèse des leucotriènes. La fièvre active une voie essentiellement COX2 dépendante, aboutissant entre autres, à la synthèse de prostaglandines, notamment la prostaglandine E2 (PGE2). Les facteurs pyrogènes impliqués dans la fièvre font partie de la grande famille des cytokines. Les cytokines sont des glycoprotéines solubles agissant comme des médiateurs intercellulaires. Synthétisées et libérées par leur cellule d origine sous l influence de stimuli variés, elles délivrent leurs messages en réagissant avec des récepteurs membranaires spécifiques présents à la surface des cellules cibles. Une même cytokine peut être produite par différents types cellulaires et agir sur un nombre important de cibles différentes. Parmi les cytokines particulièrement impliquées dans la fièvre, il convient de relever l IL-1 et le Tumor Necrosis Factor α (TNF-α), qui sont considérés comme des pyrogènes. Elles vont dérégler le thermostat interne par induction de la synthèse de PGE2 dans la région hypothalamique. Cette PGE2 est à l origine d une augmentation des taux d Adénosine MonoPhosphate cyclique (AMPc) dans les cellules hypothalamiques de l aire préoptique conduisant à leur réajustement 1 à 3 degrés au-dessus de leur thermostat habituel. Au cours des processus infectieux, les facteurs pyrogènes exogènes sont constitués par les agents infectieux - notamment bactériens - et leurs exotoxines (bactéries à Gram +) ou endotoxines (lipopolysaccharides (LPS) des bactéries à Gram -). Ces pyrogènes exogènes interagissent avec des cellules sanguines de l immunité innée (macrophages, monocytes, leucocytes ) en les activant, ce qui conduit à la synthèse de cytokines pro-inflammatoires, agents pyrogènes endogènes : les interleukines (IL), avec IL-1 surtout, IL-6, IL-11 mais aussi le TNF et les interférons (IFN). Les pyrogènes exogènes (LPS) et endogènes (IL-1, IL-6, IFNα) se fixent sur des récepteurs spécifiques présents sur toutes les cellules de l organisme. Une fois fixés, une cascade de réactions aboutit à une réponse pro-inflammatoire et à la formation de PGE2 à partir des phospholipides membranaires. Puis, les PGE2 produites pénètrent dans les cellules hypothalamiques et induisent la production 17

18 d AMPc et l augmentation de température du thermostat. L hypothalamus envoie alors une réponse aux neurones périphériques qui contrôlent la vasoconstriction cutanée (dont le rôle est de conserver la chaleur) ainsi que la contraction musculaire ou frisson (qui augmente la production de chaleur) et augmente la température sanguine jusqu au nouveau niveau fixé par le thermostat hypothalamique. 3. Les principaux «traitements» de la fièvre : mode d action, effets indésirables et efficacité a. Les principaux traitements médicamenteux : les «antipyrétiques» Les AINS [40] [41] [42] [43] On distingue 8 sous-familles d AINS : - les dérivés arylcarboxyliques (avec les dérivés arylpropioniques (dont font partie l ibuprofène et le ketoprofène) et les dérivés arylacétates (diclofénac )) - l acide acétyl-salicylique = l aspirine - les indoliques - les oxicams - les pyrazolés - les fenamates (dont fait partie l acide niflumique) - le nimesulide - les coxibs Les AINS présentent comme caractéristique commune d inhiber COX1 et COX2, à l exception des coxibs qui inhibent sélectivement COX2. En outre, il convient de noter une caractéristique propre de l acide acétyl-salicylique par rapport aux autres AINS : l acide acétyl-salicylique produit une acétylation irréversible des COX alors que tous les autres AINS sont des inhibiteurs «réversibles» des COX (par inhibition compétitive des COX). On peut rappeler que presque tous les AINS sont des acides faibles et ont donc des propriétés pharmacocinétiques similaires. Ils sont en général métabolisés au niveau hépatique avec un petit volume de distribution, fortement fixés par l albumine. Aussi, la principale différence entre les AINS est leur demi-vie qui varie entre 3 heures et 3 jours. Or, à l exception de l acide acétyl-salicylique, ce sont tous des inhibiteurs compétitifs des COX, la durée de leurs effets dépend donc de la fréquence de leur administration. Ainsi l ibuprofène qui a une demi-vie courte requiert-il une administration fractionnée sur la journée alors que les oxicams qui ont une demi-vie longue peuvent s administrer en une seule prise quotidienne. Le mode d action des AINS repose donc sur l inhibition de la synthèse des prostanoïdes en bloquant la voie cyclo-oxygénase dépendante de transformation de l acide arachidonique (cf. supra). De cette inhibition de la voie cyclo-oxygénase dépendante de transformation de l acide arachidonique, découlent les grandes propriétés utilisées en thérapeutique des AINS : - effet antipyrétique, avec des doses «standard», par inhibition de la synthèse de PGE2 - effet antalgique périphérique sur les douleurs dues à un excès de nociception, avec des doses «standard» 18

19 - effet anti-inflammatoire, à «fortes doses», en agissant sur les symptômes cardinaux de l inflammation - effet antiagrégant plaquettaire : uniquement obtenu avec de faibles doses d aspirine, cet effet étant dû à l inhibition sélective de COX1. Cela se comprend si l on sait que l agrégation plaquettaire résulte de l équilibre entre : o o la prostacycline (PGI2) : antiagrégante, produite par l endothelium via COX2 et le thromboxane A2 (TX-A2) : proagrégant très puissant, produit uniquement par les plaquettes via COX1 Ainsi on comprend mieux que les «AINS classiques» sont neutres quant à l agrégation plaquettaire (puisqu ils inhibent autant COX1 que COX2), alors que les Coxibs qui inhibent sélectivement COX2 présentent le risque d une action proagrégante, à l inverse de l aspirine à faibles doses (soit environ 100 mg/jour) qui n inhibe que COX1 et a donc une action antiagrégante (en revanche, avec des doses plus fortes d aspirine (à partir de 1g/jour environ) on perd cette spécificité d inhibition de COX1 et on se retrouve avec un effet neutre sur les plaquettes, résultant de la double inhibition COX 1 et 2) Les effets indésirables des AINS sont simples à comprendre dans la mesure où ils sont le revers incontournable de leurs propriétés thérapeutiques! Ainsi les principaux effets indésirables des AINS sont : - Une toxicité digestive, principalement gastrique : cette toxicité résulte du blocage systémique par les AINS de la synthèse de prostaglandines COX1 dépendantes qui ont pour fonction de protéger la muqueuse digestive, notamment gastroduodénale. En outre, s ajoute à cette toxicité systémique une toxicité locale à type d irritation locale. On peut prévenir ces effets indésirables en s assurant de prendre les AINS au milieu des repas voire sous couvert de protecteurs gastriques (de type Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP) ou misoprostol) - Une toxicité rénale : cette toxicité résulte également du blocage systémique par les AINS de la synthèse de prostaglandines COX1 dépendantes qui ont pour fonction de protéger le rein. Les AINS ayant pour effet d inhiber la formation des prostaglandines vasodilatatrices qui normalement agissent sur l artère efférente du glomérule rénal, cela explique les insuffisances rénales fonctionnelles dont peuvent être responsables les AINS. On peut prévenir ces effets indésirables en s assurant d un bon état de perfusion rénale donc sous couvert d une bonne hydratation. Rappels posologie ibuprofène 8 : - Adapter les doses en fonction de l âge (attention aux comorbidités du sujet âgé, toutes les grandes insuffisances notamment (rénale, cardiaque, hépatique) contre-indiquent les AINS) et du poids (enfant), - Espacer les prises d au moins 6 heures. - La posologie usuelle est de 20 à 30 mg/kg/24h chez l enfant. La galénique en suspension buvable s administre avec une seringue graduée en kilogrammes, pour la spécialité d ibuprofène la plus vendue (viz. advil ), cette seringue graduée délivre 7.5 mg/kg par prise. La posologie généralement conseillée est de 7.5 mg/kg/8h chez l enfant (donc 3 prises d advil en suspension buvable par jour), soit 22.5 mg/24h. - Dose maximale nourrisson (AMM à partir de 3 mois)/enfant : 30 mg/kg/24h, - Dose maximale chez l adulte ou l enfant de plus de 40 kg : 1200 mg/24h Remarques : Au-delà de ces doses, il y a nécessité d une consultation médicale (parfois indication à des doses supérieures surtout lorsque l ibuprofène est prescrit à visée anti-inflammatoire (AJI ). 8 D après AFSSAPS Juin 2008 : Fiche d aide à la dispensation, Ibuprofène 19

20 Il faut souligner le risque accru de surdosage crée par l existence d'autres dosages d'ibuprofène à visée pédiatrique, commercialisés par d autres laboratoires, sous des formes «trompeuses», proches de celle de l advil de Pfizer. Ainsi, le laboratoire Reckitt Benckiser commercialise l'ibuprofène sous le nom de nurofenpro 20 mg/ml enfants/nourrissons (anciennement, nureflex ), mais il existe une importante différence avec l'advil s agissant de la graduation de la seringue. En effet, avec le nurofenpro, une graduation de 1 kg correspond à 0,5 ml soit une dose de 10 mg/kg par prise, ce qui limite à 3 prises par 24 heures strictement, alors qu avec l advil une graduation de 1kg correspond à 7.5 mg ce qui peut autoriser, éventuellement, une quatrième prise sur 24 heures. Le paracétamol Plus d'un siècle après son introduction en thérapeutique (synthétisé en 1877 par Morse, sa première utilisation clinique remonte à 1887 avec von Mehring), le mécanisme d'action du paracétamol demeure incertain alors qu il est désormais l antalgique le plus utilisé à travers le monde! Il est cependant désormais démontré que le paracétamol agit principalement au niveau du système nerveux central. D après Aronoff, Boutaud et al. [44], son action analgésique serait due, pour partie au moins, à l'inhibition de la synthèse de prostaglandines au niveau central. Il possède en effet une action inhibitrice sur une enzyme spécifique : la prostaglandine H2 synthase (PGHS). Cette enzyme comporte deux isoformes (PGHS-1 et 2) et plusieurs sites actifs, dont le site «cyclooxygénase» communément appelé «COX», souvent assimilé à l'enzyme toute entière, qui est la cible de la majorité des AINS, et le site «peroxydase» ou «POX», sur lequel agirait le paracétamol. Contrairement aux AINS, il n'exerce pas d'inhibition sur les PGHS au niveau périphérique, mais de manière prépondérante au niveau central. Son pouvoir inhibiteur sur l'enzyme PGHS diffère en fonction des types de cellules et des tissus : il n'agit pas ou peu au niveau des plaquettes (qui pourtant expriment PGHS-1), ni des leucocytes activés (exprimant PGHS-2) - ce qui explique son absence d'inhibition de la fonction plaquettaire aux doses habituelles, et son absence d'activité antiinflammatoire aux doses thérapeutiques recommandées. En revanche, le paracétamol agit sur les cellules endothéliales vasculaires, et les cellules nerveuses. L'activité inhibitrice du paracétamol sur le site POX de l'enzyme PGHS serait liée davantage au taux intracellulaire d'hydroperoxyde qui lorsqu'il est très important - ce qui est le cas pour les plaquettes et les leucocytes activés, mais non pour les cellules endothéliales et les neurones -, limiterait son activité. Un tel modèle expliquerait le profil pharmacologique unique du paracétamol, dénué d'activité anti-inflammatoire et antiplaquettaire, mais antipyrétique et analgésique par un mécanisme d'action central. D'autres mécanismes d'action ont été évoqués pour expliquer l'activité analgésique et antipyrétique du paracétamol. Un mécanisme d'action sérotoninergique central est suspecté depuis quelque temps [45] [46]: ainsi, le paracétamol favoriserait le fonctionnement de neurones sérotoninergiques descendants exerçant au niveau spinal un contrôle inhibiteur sur les voies de la douleur. Une autre théorie est avancée, entre autres, par l équipe de pharmacologie de Christophe Mallet et Alain Eschalier de l Université de Clermont Ferrand (UMR 1107). Cette théorie, complémentaire d ailleurs au mécanisme d action sérotoninergique central du paracétamol, serait de considérer le paracétamol comme une pro-drogue et donc d impliquer ses métabolites (notamment le p- aminophénol) dans son mécanisme d action, suggérant que l effet antalgique du paracétamol proviendrait de l action de l AM404, composé issu de son métabolite viz. le p-aminophénol. 20

21 Ainsi, le p-aminophénol diffuse, via la circulation sanguine, au niveau cérébral où il est métabolisé par une enzyme, la Fatty Acid Amide Hydrolase (FAAH) en un composé appelé AM404 (conjugaison du p-aminophénol et de l acide arachidonique). L AM404 serait à l origine de l activation du système endocannabinoïde (avec implication des récepteurs cannabinoïdergiques de type I (CB1) [47]) et du système endovanilloïdergique central (avec implication des récepteurs TRPV1 centraux [48] [49]), eux-mêmes en interaction avec l activation des voies sérotoninergiques (avec implication des récepteurs 5-HT) [50]. Au total, selon cette théorie avancée par Mallet et al. [51], le paracétamol est déacétylé en p- aminophénol dans le foie puis métabolisé dans le cerveau par la FAAH en AM404. L AM404 module l activité des récepteurs CB 1 /TRPV1 supraspinaux qui en retour renforcent l activité des voies descendantes bulbospinales. La libération spinale de sérotonine inhibe la transmission des stimuli nociceptifs et ainsi produit un effet analgésique. Aspects principaux de pharmacocinétique pour le paracétamol [80] : Absorption : Le paracétamol ayant un pka proche de 9,5, il est sous forme non ionisée au niveau du tube digestif, ce qui facilite son absorption. La voie d'administration rectale a une vitesse d'absorption similaire à celle de la voie orale. Distribution : Le paracétamol a une bonne distribution dans l organisme. Il est très faiblement lié aux protéines plasmatiques notamment l'albumine (5 à 20%) mais cette liaison augmente en cas de surdosage. La concentration maximale est atteinte entre 30 et 60 min après l'absorption. L'effet du paracétamol apparaît 20 minutes après sa prise, dure environ 4 heures et présente une remarquable tolérance à dose thérapeutique. Métabolisme : A dose thérapeutique, le paracétamol est presque totalement métabolisé (95-98%) au niveau hépatique grâce à des systèmes enzymatiques microsomiaux qui conjuguent la fonction phénol en donnant des formes glucuronoconjuguées (55-75%) et sulfoconjuguées (20-40%). Chez l'enfant, la sulfoconjugaison est la voie majeure (20 à 60%), tandis que le glucuronoconjugaison passe progressivement de 10% à 50% vers l'âge de 12 ans. Ces formes inactives qui représentent plus de 96% des métabolites sont hydrosolubles et excrétées par le rein. Lors de surdosages en paracétamol, apparaît l'action des monooxygénases hépatiques à cytochrome P-450, qui conduit au N-acétyl-P-benzoquinoneimine (NAPQI), métabolite hépatotoxique très réactif. Ce composé toxique peut être conjugué au glutathion et former des métabolites éliminés par les reins sous forme de mercaptoconjugués et cystéines conjugués. Ainsi, il existe une «détoxification» par le glutathion contenu dans les cellules hépatiques de ces métabolites réactifs, potentiellement hépatotoxiques. Toutefois, si le glutathion manque, ce qui est le cas lorsque les quantités ingérées dépassent 8 g/24h pour un adulte (ou 160 mg/kg/24h pour un enfant) ou dans des situations de dénutrition, l hépatotoxicité est inévitable et peut avoir de très graves conséquences. C est là le facteur limitant l augmentation des doses de paracétamol. Elimination : L excrétion des métabolites est essentiellement rénale. Les formes libres sont filtrées au niveau glomérulaire et les formes conjuguées rapidement sécrétées au niveau tubulaire. La demi-vie d'élimination du paracétamol est de 2 à 3 heures chez l'adulte. La demi-vie est un peu plus courte chez l'adolescent et surtout chez l'enfant du fait de l'importance de la sulfoconjugaison dont les dérivés sont plus rapidement sécrétés. Rappels des posologies du paracétamol : Enfant (AMM dès la naissance) : mg/kg, 4 fois par jour, soit au maximum 80mg/kg/24h pour un enfant de moins de 40kg (pour un enfant pesant entre 41 et 50kg, la dose maximale est de 3g/24h). Il est à noter que pour les jeunes enfants (<26kg) la galénique en suspension buvable est particulièrement adaptée. La seringue graduée par demi-kilogramme permet d administrer une dose «exacte» de 15 mg/kg à chaque prise, ce qui est donc adapté à un schéma d administration en 4 prises par 24 heures, correspondant à la posologie quotidienne habituellement recommandée de 60mg/kg/24 heures de paracétamol chez l enfant. 21

22 Adulte (pesant plus de 50kg): 1 g, 4 fois par jour maximum, soit 4g/24 heures maximum (mais chez les sujets dénutris et les sujets alcooliques, dont le foie serait lésé par des prises inférieures à celles des autres sujets, des posologies plus faibles sont recommandées). Effets indésirables du paracétamol [63] [64] [65] Aux doses thérapeutiques, les effets indésirables sont exceptionnels, ce qui explique son très large «succès», tant en prescription qu en automédication. Le principal risque du paracétamol est son hépatotoxicité en cas de surdosage (cf. supra), avec un risque d hépatite fulminante dose dépendante (cf. nomogramme de Prescott), pouvant nécessiter une transplantation hépatique en urgence. Efficacité comparée paracétamol/ibuprofène et place de l «alternance» On compte légion d essais contrôlés randomisés (ECR), méta-analyses etc. essayant de comparer l efficacité de l ibuprofène à celle du paracétamol, voire l efficacité de la bithérapie versus une monothérapie, tant en France qu à travers le monde. Les recommandations de l Afssaps établissaient début 2005 que : - Aucune étude n ayant démontré l intérêt d une alternance ou d une association systématique ; seule, une fièvre mal tolérée, malgré un traitement bien conduit pendant au moins 24 heures, nécessitait une réévaluation médicale, qui seule pouvait juger du bienfondé de la substitution éventuelle du médicament, voire de l adjonction d un second antipyrétique. - Au vu de quelques méta-analyses ([85] cf. infra pour plus de détails, [104]), il semblait que l ibuprofène aurait, après administration d une dose unique, une efficacité antipyrétique légèrement supérieure au paracétamol, notamment en terme de rapidité d action, avantage qui ne pouvait cependant pas être affirmé compte tenu de la diversité des méthodologies mises en œuvre. - Toutefois, davantage que la lutte contre la fièvre, c était désormais l amélioration du confort de l enfant qui était l objectif principal du traitement et à ce titre, le paracétamol semblait efficace sur l activité et la vigilance [105]. Au total, l Afssaps considérait donc début 2005 que le paracétamol, l ibuprofène et l aspirine, utilisés aux posologies recommandées par l AMM, avaient une efficacité identique et qu il n y avait aucun argument pour préconiser autre chose qu une monothérapie en première intention. A ce jour, aucune étude n a réellement pu modifier ces conclusions de l Afssaps, a fortiori si l on prend en compte que l efficacité des molécules testées ne devrait plus prendre comme critère de jugement la défervescence thermique obtenue en tant que telle mais plutôt le confort de l enfant S agissant de la recommandation de l Afssaps en faveur de la monothérapie, cette dernière a été corroborée par plusieurs études postérieures qui ont, en outre, associé le recours à une bithérapie à un risque accru de surdosage [81], [86]. Pour illustrer ces propos, on peut rappeler les principaux résultats de quelques études sur le sujet. Au Liban, une étude pilote [86] menée entre 2002 et 2005, sous forme d essai contrôlé randomisé (ECR) en double aveugle a comparé chez 70 enfants: - ibuprofène (10mg/kg à H0) + paracétamol (15 mg/kg à H4) [n=37] 22

23 - versus ibuprofène (10mg/kg à H0) + placebo (à H4) [n=33] Les critères d éligibilité étaient les suivants : - enfants âgés entre 6 mois et 14 ans, - recrutés entre novembre 2002 et avril 2005 en service de pédiatrie de deux hôpitaux à Beyrouth - présentant une température rectale supérieure ou égale à 38,8 C au moment de l inclusion. Cette étude a constitué le premier essai clinique comparant l efficacité antipyrétique d une combinaison ibuprofène à H0 + paracétamol à H4 versus ibuprofène à H0 + placebo à H4 (ie monothérapie d ibuprofène). Les critères de jugements étaient la mesure de la température avant l administration d une dose unique d ibuprofène à H0 et la surveillance de son évolution pendant 8 heures après cette administration dans chaque bras, c est-à-dire avec à H4 soit administration d une dose unique de paracétamol (bras intervention), soit de placebo (bras contrôle). Les résultats de cette étude ont suggéré qu une administration unique de la combinaison ibuprofène + paracétamol constituait un régime antipyrétique plus efficace qu une monothérapie avec une dose unique d ibuprofène, sur la base de la surveillance de la température pendant 8 heures après l administration de l unique dose d ibuprofène (cf. tableau de résultats reproduit ci-après, extrait de cette étude) Toutefois, de nombreuses réserves sont à ajouter à ces résultats : - L étude a dû être arrêtée avant d avoir atteint le nombre de sujets nécessaires calculés a priori ce qui a donc diminué sa puissance. Les auteurs ont expliqué cette difficulté à recruter les enfants notamment en raison de l inquiétude des parents s agissant de laisser leur enfant participer à une étude de recherche clinique ainsi qu en raison de la réticence des médecins à recruter leurs patients pour un essai clinique, données déjà connues de la littérature s intéressant à la recherche clinique en pédiatrie [87]. Cela a pour conséquence de rendre nécessaire la réalisation d essais cliniques de plus grande taille afin de corroborer ces «résultats préliminaires» - Les patients inclus dans cette étude étaient hospitalisés, ce qui rend l extrapolation des résultats à des patients ambulatoires difficile - L innocuité d une telle combinaison d antipyrétiques reste à démontrer dans le cadre d essais cliniques de plus grande envergure, avec un nombre de participants suffisants, l administration de doses multiples et la surveillance sur une plus longue durée (dans cette étude effectivement, outre le nombre insuffisant de participants, la durée de 23

24 surveillance n a été que de 8 heures et n a impliqué qu un schéma mono-dose ). En effet, on peut notamment craindre avec la répétition des doses d ibuprofène une gastrotoxicité (qui semblerait de surcroît dose-dépendante [124]), une néphrotoxicité ainsi qu une hépatotoxicité lors du recours à une telle association, avec un risque accru de défaut dans la voie de détoxification du glutathion, a fortiori chez des enfants déshydratés et/ou à jeun [88] [89] [90] - Un risque de surdosage apparaît plus élevé pour les auteurs en cas d alternance thérapeutique qu en cas de monothérapie. En effet, il est probable que le risque d erreur dans l administration d antipyrétique (tant en termes de posologie que du type de molécule) augmente à mesure que le schéma thérapeutique se complexifie. A cet égard, une bithérapie semble donc, par essence, plus risquée qu une monothérapie - Le critère de jugement (viz. l obtention d une apyrexie à un temps t) a une pertinence clinique très discutable en regard des données actuelles de la science où ce n est pas l apyrexie qui est recherchée mais le confort de l enfant - On peut également critiquer le fait que le bras contrôle de cette étude n ait pas été une monothérapie de paracétamol dans la mesure où cette monothérapie semble davantage consensuelle qu une monothérapie par ibuprofène s agissant de la prise en charge de la fièvre de l enfant En outre, cette étude a confirmé la «popularité» de la pratique d une telle alternance d antipyrétiques dans les familles (ainsi, dans cette étude plus du tiers des familles y recouraient, dont plus de 80% sur prescription médicale, cf. infra Discussion). Une étude «miroir» à cette étude libanaise a été conduite en 2008, comparant donc cette fois la monothérapie de paracétamol à l alternance paracétamol / ibuprofène. Plus précisément, il s agit d un ECR en double aveugle prospectif [93] ayant comparé : - l efficacité du paracétamol en monothérapie (bras contrôle avec paracétamol à H0 et placebo à H3 en alternance) - versus une alternance de paracétamol à H0 et d ibuprofène à H3 (bras intervention). Trente huit enfants ont été inclus dans cet essai clinique, avec les critères de recrutement suivants : - Enfants âgés entre 6 mois et 6 ans - Présentant une température supérieure à 38 C alors qu ils venaient consulter en externe (patients ambulatoires) - Indemnes de comorbidités préexistantes Les auteurs ont mesuré la température chez les enfants ainsi recrutés : - à H0 (c'est-à-dire juste avant l administration du traitement) - à H3 - à H4 - à H5 - à H6 De plus, les parents des enfants recrutés devaient remplir, heure par heure (entre H0 et H6 donc), dans un journal : - leurs constations s agissant des effets indésirables potentiels du traitement administré - leurs impressions s agissant de l efficacité ressentie du traitement administré 24

25 Les principaux résultats de cet essai ont été les suivants : - en termes d efficacité antipyrétique au sens strict du terme (c'est-à-dire en termes de diminution quantitative de la température) : o aucune différence significative de température n a été relevée entre les 2 bras à H0, H3 et H6 o des températures moyennes plus basses de façon significative ont été relevées dans le bras intervention à H4 (38.0 C (bras contrôle) versus 37.4 C (bras intervention); p = 0.05) et à H5 (37.9 C (bras contrôle) versus 37.1 C (bras intervention) ; p = ) - en termes d efficacité «ressentie» par les parents, en revanche, aucune différence significative n a été mise en évidence entre les deux bras En 2004, une méta-analyse [85] a eu pour objectif de colliger les résultats des principales études ayant comparé l efficacité et la sécurité d emploi d une dose unique de paracétamol versus une dose unique d ibuprofène dans le traitement de la fièvre ou des douleurs chez l enfant. Cette méta-analyse a sélectionné 17 ECR en double aveugle ayant recruté des enfants qui ont reçu soit de l ibuprofène, soit du paracétamol pour traiter une fièvre ou des douleurs modérées à sévères. En fonction d un modèle à effets fixes, les mesures de résultats après une dose initiale unique, soit d ibuprofène, soit de paracétamol ont été : - Le risk ratio (RR) d atteindre plus de 50% de soulagement maximal de la douleur - L ampleur de l effet s agissant de la diminution de température en cas de fièvre - Le risk ratio (RR) d avoir des effets indésirables mineurs ou majeurs La méta-analyse des résultats de 9 ECR s étant intéressé à l efficacité antipyrétique des 2 traitements (et ayant intéressé un total de 1078 enfants) a montré que : - Une dose d ibuprofène (5-10 mg/kg) permettait de faire davantage baisser la fièvre qu une dose de paracétamol (10-15 mg/kg) avec comme valeur de l effet pondéré à : o H2 (2 heures post administration du traitement) : 0,19 [IC 95% : 0,05-0,33] o H4 (4 heures post administration du traitement) : 0,31 [IC 95% : 0,19-0,44] o H6 (6 heures post administration du traitement) : 0,33 [IC 95% : 0,19-0,47] S agissant de l efficacité analgésique comparée de ces 2 molécules, la méta-analyse de 3 ECR (ayant intéressé 186 enfants) n a pas montré de différence significative en termes d antalgie après une dose unique de paracétamol (10-15 mg/kg) ou d ibuprofène (5-10 mg/kg), avec un RR comparable à H2 et à H4. En outre, la méta-analyse des résultats des 17 ECR (ayant intéressé un total de 1820 enfants) s agissant de la survenue d effets indésirables n a pas montré de différence significative entre une dose d ibuprofène versus une dose de paracétamol. Il convient toutefois de souligner les limites d une telle méta-analyse : - A la fois sur le plan méthodologique : o Dans la mesure où l utilisation d une «différence moyenne standardisée» (standardized mean difference) ou «ampleur de l effet» (effect size) est critiquable, notamment dans le cadre d une méta-analyse ainsi que l a souligné Cummings [91] [92] o Et dans la mesure où les posologies de l ibuprofène et du paracétamol sont hétérogènes selon les études retenues dans cette méta-analyse (comme dans la 25

26 plupart des méta-analyses sur le sujet d ailleurs ). Notamment, s agissant du paracétamol la posologie de 15 mg/kg par prise semble plus consensuelle (c est en tous cas celle qui est officiellement recommandée en France) que 10 mg/kg par prise, alors que pour l ibuprofène le consensus sur la posologie optimale est plus difficile à établir [122]. En particulier, en termes d efficacité antipyrétique pure s agissant de l ibuprofène, une baisse de la température apparaît dès la posologie de 0,625 mg/kg par prise. En augmentant la posologie (jusqu'a 5 mg/kg dans cette étude [122], voire 10 mg/kg dans d'autres), on obtient de manière proportionnelle : une baisse de la température plus importante, un raccourcissement du délai d'action et une durée d'action plus prolongée. Toutefois, l'étude de Kaufman en 1992 [123] ne retrouve pas de différence d'efficacité entre les posologies de 7,5 mg/kg et 10 mg/kg. Aussi, en termes d'efficacité antipyrétique, la posologie unitaire d ibuprofène de 7,5 mg/kg voire celle de 5 mg/kg, serait donc suffisante alors que pour le paracétamol la posologie unitaire de 15 mg/kg semblerait plus adaptée que des posologies inférieures. - A la fois sur le plan de la pertinence clinique des résultats, la recherche de la plus forte baisse de température dans le cadre d une fièvre n étant pas l objectif thérapeutique, cf. supra. On peut enfin rappeler les principaux résultats de l ECR «PITCH» (Paracetamol plus Ibuprofen for the Treatment of fever in CHildren) publié dans le BMJ en 2008 [81] : - n = 156, enfants âgés de 6 mois à 6 ans, ayant de la fièvre due à une infection traitée en ambulatoire - Intervention : administration d un traitement en alternance : o soit de paracétamol et placebo (n=52), o soit d'ibuprofène et placebo (n=52), o soit de paracétamol et ibuprofène (n=52). - Les 3 bras ont été homogénéisés sur de nombreux critères (l âge et le poids de l enfant, l intensité et la durée de la fièvre, la prise d'une antibiothérapie associée, l étiologie de la fièvre, les antécédents de CF ou d'asthme, l inconfort initial ) - Le paracétamol à 15 mg/kg (ou son placebo) était donné toutes les six heures et l'ibuprofène à 10 mg/kg (ou son placebo) toutes les huit heures. - Donc : comparaison de l ibuprofène en monothérapie versus paracétamol en monothérapie, versus une bithérapie avec alternance des deux, avec comme critères de jugement la rapidité à faire tomber la fièvre et le temps passé «sans fièvre» (pendant les quatre premières heures et pendant les vingt-quatre premières heures) grâce à la mesure de la température toutes les 30 secondes par un thermomètre axillaire pendant 24 heures. En outre, l'étude se proposait aussi d évaluer l'inconfort. - S agissant de la durée sans fièvre pendant les quatre premières heures, la bithérapie en alternance était supérieure au paracétamol seul de 55.3 minutes (p <.001) mais n était pas supérieure à l ibuprofène en monothérapie. - L ibuprofène en monothérapie et la bithérapie en alternance permettaient de faire tomber la fièvre plus vite que le paracétamol en monothérapie - La bithérapie réduisait la durée de la fièvre pendant les 24 premières heures par rapport au paracétamol seul (4.4 heures de plus, p< 0.001) et à l ibuprofène seul (2.5 heures de plus, p=0.008) - Un surdosage a été observé chez 33 enfants (soit presque 21%) : 7% d'enfants ont reçu une cinquième dose quotidienne de paracétamol et 13% ont eu une quatrième dose d'ibuprofène. 26

27 - Les auteurs recommandent in fine l ibuprofène en monothérapie car : o L ibuprofène était plus efficace que le paracétamol selon les critères de jugement retenus dans leur étude o La bithérapie était seulement légèrement plus efficace que l ibuprofène seul, au prix d un risque de surdosage avec le recours à cette alternance - Toutefois, plusieurs limites sont à constater dans cette étude : o Le traitement n'étant donné que «si nécessaire» (avec des critères mal précisés : fièvre, inconfort?), toutes les doses n'ont pas été administrées lors des premières 24 heures et selon les bras ce n est pas le même nombre de prises de médicament (ou placebo) qui a été nécessaire ce qui, bien sûr, a des conséquences dans l interprétation des résultats o Il est difficile de tirer des conclusions concernant la courbe thermique moyenne pendant les quatre premières heures du bras paracétamol + ibuprofène car après 4 heures, les enfants n'avaient reçu qu'une dose soit de l'un soit de l'autre, la première molécule donnée ayant été randomisée. o Encore plus notable : on peut considérer que le seuil d'apyrexie fixé à 37,7 C pour la température corporelle et définissant la période «sans fièvre» pour les auteurs est probablement trop bas pour être pertinent. A cet égard, on peut noter que la courbe thermique moyenne obtenue par le paracétamol en monothérapie était inférieure à 38 C de la troisième à la vingt-quatrième heure ce qui est a priori suffisant. o Surtout : le confort, l'activité, l'appétit et le sommeil de l'enfant ont été notés à plusieurs reprises par les parents. Or, sur ces critères qui semblent davantage pertinents cliniquement que le degré de température per se, il n'existe pas de nette différence entre les trois bras. b. Les méthodes «physiques» Elles reproduisent les quatre moyens physiques d échanges thermiques que l organisme met naturellement en jeu avec le milieu extérieur pour assurer sa thermorégulation : par radiation (déshabillage), par conduction (prise de boissons fraîches, bains frais, vessies de glace ) par évaporation (brumisation, mouillage) par convection (utilisation d un ventilateur, qui potentialise par exemple l effet du mouillage ou du déshabillage). Les facteurs limitants de ces différentes méthodes physiques sont notamment l absence d étude de méthodologie correcte les évaluant. Le «mouillage» et les «bains frais» sont les méthodes physiques qui ont sans doute été le mieux étudiées [66], ce qui s explique assez facilement si l on considère que ce sont des méthodes non médicamenteuses particulièrement «populaires» au sein des familles. Ainsi, d après une enquête du Groupe de Pédiatrie Générale (affilié à la SFP) de 1997, sur 1027 familles 50% des parents déclarent donner un bain frais à leur nourrisson fébrile. Au total, les quelques données de la littérature ayant étudié les bains frais et le mouillage, colligées dans la Cochrane Review de Moremikwu [66], semblent montrer: Refroidissement d autant plus rapide que l eau est froide 27

28 [Mouillage + antipyrétique] légèrement plus efficace que [antipyrétique seul] (-0.3 à -0.5 C en 20 à 30 min), l efficacité du mouillage restant ainsi modeste L effet du mouillage cesse avec celui-ci, donc un effet qui cesse très rapidement à l arrêt de la méthode de refroidissement L inconfort, parfois important (vasoconstriction, frissons) est plus souvent rapporté dans le groupe mouillage A partir de 7 études: «3 petites études apportent une preuve limitée que le mouillage a un effet antipyrétique. Ceci a été observé chez des enfants qui avaient déjà pris du paracétamol. Cette intervention procure aussi frissons et chair de poule» Au total, d après la mise au point de l Afssaps de 2005, trois mesures simples, en association au traitement médicamenteux, sont à privilégier : proposer à boire fréquemment, ne pas trop couvrir l enfant, aérer la pièce. L utilité des autres mesures, en particulier le bain frais, est remise en cause au regard de leurs inconvénients, en premier lieu l inconfort [67]. c. La fièvre : ses risques propres face aux risques des antipyrétiques mais aussi ses avantages : qu en est-t-il de la balance risques/bénéfices à faire baisser la fièvre? Les «vrais» risques de la fièvre D emblée, il convient de rappeler que les données actuelles de la science convergent pour établir qu in fine la fièvre n est pas le facteur déclenchant des convulsions dites fébriles (cf. Introduction A.2.b.). Il semble que ce soit beaucoup plus l état d inflammation médié par certaines cytokines (notamment IL-1[14] [15]) associé à une prédisposition génétique et au jeune âge (avant 5 ans avec une incidence maximale entre 18 et 24 mois [52]) qui soient impliqués dans la genèse des CF, rendant caduque le principe de traitement de la fièvre per se, non seulement par des benzodiazépines en «prévention» (aussi bien primaire que secondaire [11]) mais même en «curatif» par des antipyrétiques [10]! En outre, il convient également de rappeler que même en cas de survenue de CF dites «simples», le pronostic est excellent et qu il n existe pas de risques de séquelles neurologiques [9]. Un autre «mythe» alimentant cette «phobie» de la fièvre est celui du syndrome «fièvrehyperthermie» [53] survenant pour des températures très élevées ( 41 C) ET chez des enfants des enfants trop couverts (il ne s agit donc pas stricto sensu d une simple fièvre puisque qu intervient une part d hyperthermie liée à un facteur exogène : les enfants sont trop couverts ce qui empêche la thermolyse attendue lors d une fièvre «simple»). Ce syndrome «fièvre-hyperthermie» peut se compliquer d un syndrome de défaillance multi viscérale (SDMV). Le syndrome «fièvre-hyperthermie» touche préférentiellement des nourrissons trop couverts souffrant d une fièvre prolongée 41 C et des enfants atteints d encéphalopathie convulsivante. Son risque majeur est de se compliquer en SDMV (cerveau, rein, foie) avec choc et rhabdomyolyse. La mortalité est alors d environ 35%, avec 50% de séquelles neurologiques sévères. 28

29 Toutefois, il convient de noter que le syndrome «fièvre-hyperthermie» est exceptionnel. En effet, la dernière série française publiée (n=20) remonte à 1978 (Aujard, Arch Fr Pediatr). Ainsi, il semble que l on peut conclure à une quasi disparition du syndrome fièvre hyperthermie, notamment grâce aux progrès du traitement symptomatique associés à une meilleure information des parents (dans le carnet de santé, il est désormais spécifiquement inscrit de ne pas trop couvrir un enfant fébrile, de bien l hydrater ). Aussi, si l on veut lister les risques propres de la fièvre, on s aperçoit qu il s agit en fait de situations assez rares voire exceptionnelles en pratique courante. La fièvre représente un danger per se (justifiant ainsi de la «traiter») dans trois grands types de situations seulement: - des situations où il existe un risque d hypoxie (pneumopathie ou bronchiolite hypoxémiantes, choc septique ) dans la mesure où la fièvre engendre une augmentation du métabolisme de base qui a donc pour conséquence une augmentation de la consommation d oxygène. - une fièvre élevée 41 C, en raison du risque de survenue de syndrome «fièvre hyperthermie» : même si ce dernier est exceptionnel (cf. supra), le principe de précaution s impose, a fortiori si l on considère qu avec ce niveau de fièvre l inconfort de l enfant est quasi systématique suffisant per se à justifier le traitement! - des situations de comorbidités préexistantes qui exposent à des complications de la fièvre. A titre d exemple, on peut notamment citer la drépanocytose homozygote (où toute hypoxie aggrave les symptômes), l insuffisance corticosurrénalienne (qui conduit à un défaut de thermorégulation «naturelle» avec le risque d hyperthermie maligne) ou encore l existence d une encéphalopathie convulsivante (avec le risque de CF complexes et de SDMV dans le cadre du syndrome «fièvre-hyperthermie»)... Les inconvénients de la fièvre : Fièvre et Comportement malade, mythe ou réalité? D emblée il convient de «décapiter» une autre idée reçue quant à la fièvre : le «comportement malade» (à type de douleur, dépression, fatigue, perte d appétit, inconfort etc.) est indépendant de la fièvre. Le comportement malade repose en effet sur les cytokines (notamment les interleukines (IL 1, IL2 et IL 6) et le TNF) [54] [55], produites dans un contexte d agression de l organisme et reflétant le bon fonctionnement de l immunité innée. Ainsi, l inconfort ressenti parfois lors d épisodes fébriles est indépendant du niveau de la fièvre mais provient du fait que l on «tolère mal ses propres défenses immunitaires». Il ressort de ces éléments que la fièvre peut s accompagner d un inconfort dont elle n est pas per se la cause. Ainsi, c est la présence de cet inconfort éventuel accompagnant la fièvre qui légitime l initiation d un traitement médicamenteux mais en aucun cas le «degré» de la fièvre en lui-même! Cette conclusion est d ailleurs conforme aux objectifs du traitement de la fièvre rappelés dans la mise au point de l Afssaps de 2005 : «La recherche de l apyrexie ne constitue pas un objectif en soi et ne doit pas conduire à des traitements systématiques (notamment pour maintenir l enfant en collectivité). En revanche, la fièvre peut s accompagner d un inconfort (diminution de l activité, de la vigilance, de l appétit, des rapports sociaux, présence de céphalées, changement de l humeur ) qui peut être 29

30 important et dont le soulagement est justifié.» Les risques des principaux antipyrétiques Si l on s intéresse maintenant aux risques des deux principaux médicaments utilisés (viz. paracétamol et ibuprofène) qui visent à obtenir cette fameuse «défervescence thermique», on s aperçoit que ces risques sont non négligeables, cf. supra. Pour rappel, on citera notamment : - Pour le paracétamol : o Hépatotoxicité [63] [64] [65] : une cytolyse hépatique, au pire compliquée d insuffisance hépatique aiguë avec effondrement du TP peut survenir essentiellement dans deux cas de figure: - lors de l'administration de doses quotidiennes supra-thérapeutiques en prises répétées. La multiplication des prises, les erreurs d'administration ou encore l'administration concomitante de plusieurs médicaments contenant du paracétamol (environ 140 spécialités, à usage pédiatrique et contenant du paracétamol, sont commercialisées en France!) sont les principales causes de surdosage. Les parents doivent être mis en garde contre ce risque de surdosage parfois à leur insu (par exemple par méconnaissance de l identité du principe actif entre 2 spécialités avec nom commercial différent, à l instar de dafalgan et doliprane!) - en cas de prise massive en une seule fois, la dose hépatotoxique étant de plus de 150 mg/kg chez l'enfant. o Thrombopénie : exceptionnelle - Pour l ibuprofène : o o Gastrotoxicité, avec le risque d hémorragie digestive [25], qui semblerait dosedépendant et augmenterait aussi avec la durée du traitement [124] Néphrotoxicité, avec le risque de survenue d insuffisance rénale aiguë (IRnA), y compris chez les enfants [56]. L IRnA peut survenir dans deux contextes : Immunoallergique : rare chez l enfant, avec notamment le risque de néphrite interstitielle immuno-allergique Hypovolémie : alors l IRnA découle d une atteinte vasculaire. En effet, la déshydratation stimule habituellement la synthèse de prostaglandines pour maintenir le débit de filtration glomérulaire, cette synthèse est bloquée par l'ains (cf. supra : physiopathologie des AINS), le taux de prostaglandines diminue ce qui déclenche une vasoconstriction de l'artère efférente glomérulaire et une baisse du débit de filtration glomérulaire avec donc une insuffisance rénale. Cela a pour conséquence pratique de contre-indiquer les AINS dans les situations à risque de déshydratation, en particulier les gastro-entérites aiguës. o Risque de complications infectieuses de la peau et des tissus mous [84] : notamment le risque de surinfection à streptocoque β hémolytique du groupe A avec le risque d évolution vers une fasciite nécrosante en cas de varicelle [24]. Ces résultats ont été confirmés dans la thèse de doctorat en Pharmacie de C. 30

31 Souyri (CHU Toulouse) qui a réalisé un recueil de données à partir de la Banque Nationale de Pharmacovigilance [125]. Sur la période 2000 à 2004, elle a répertorié 38 cas déclarés de fasciites nécrosantes (avec une médiane d âge à 4 ans). Vingt-quatre de ces cas compliquaient une varicelle. En appliquant la méthode d'une étude cas-témoin, des témoins appariés qui ne présentaient pas de symptômes cutanés ont été tirés au sort dans la Banque de données. La fréquence d'exposition aux AINS parmi les 38 cas présentant une fasciite nécrosante était significativement plus élevée que dans la population témoin avec un OR de 61,42 [IC=22-160]. En outre, il existe de fortes suspicions d un sur risque de complications infectieuses [83], notamment dans les pathologies ORL et dentaires en cas d utilisation d AINS (survenue de phlegmons, d abcès, de cellulites ) même si pour l heure il n existe aucune véritable «preuve». Ainsi, en octobre 2008, la Société Française d'orl et de Chirurgie de la Face et du Cou a publié un texte de recommandations en pratique clinique sur les complications des pharyngites chez l'adulte et l'enfant et a émis l avis d expert suivant : «la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens pourrait être à risque de complications cervicales infectieuses des pharyngites». o Risque Immuno-allergique : Ce type de toxicité, survient plus rarement mais peut être très grave. Ces réactions allergiques, en général imprévisibles, peuvent survenir avec de nombreuses classes médicamenteuses, mais sont particulièrement associées avec les AINS et nécessitent d évaluer la balance bénéfice-risque avant toute prescription médicamenteuse. Les réactions cutanées bénignes à type d'urticaire ou d'érythème morbilliforme sont les manifestations anaphylactiques les plus fréquentes. Le choc anaphylactique, l'œdème de Quincke ou les manifestations respiratoires semblent plus rares avec l'ibuprofène chez l'enfant qu'avec d'autres AINS chez l'adulte. Les symptômes surviennent quelle que soit la dose, le plus souvent lors de la deuxième prise médicamenteuse. Les toxidermies graves à type de syndrome de Stevens- Johnson et de syndrome de Lyell sont rares chez l'enfant avec l'ibuprofène mais des cas ont été rapportés avec parfois des décès. Un facteur génétique prédisposant entre sans doute en compte. Enfin, comme déjà évoqué plus en amont, avec l ibuprofène, on peut également craindre la survenue d une atteinte rénale de type immuno-allergique avec néphrite interstitielle. A noter : l élimination principalement hépatique de l ibuprofène via le cytochrome P450 est à l origine de surdosages à posologie «normale» pour les sujets mutés «métaboliseurs lents» pour ce cytochrome. En outre, aussi bien pour le paracétamol que pour l ibuprofène, on observe une diminution de l immunité acquise : - in vitro [57] - et aussi in vivo, post vaccination [58] Les bénéfices de la fièvre Il convient de souligner que la fièvre constitue un avantage évolutif qui apparaît avec les mammifères, favorisant leur survie en leur permettant de s «affranchir» un peu plus de l environnement par rapport aux animaux dits «à sang froid». 31

32 Ainsi, la fièvre revêt un intérêt clinique pour l Homme : - Non seulement dans des pathologies «courantes» où elle permet de diminuer la durée de contagiosité (e.g. dans la grippe, le paludisme 9 [59] ) - Mais surtout dans les pathologies «lourdes» (comme les sepsis infectieux sévères sur méningites, pneumopathies ) où l existence de fièvre est associée à une diminution de la mortalité [60] [61] - Moins bonne prolifération des germes à 40 C - Lorsqu il y a de la fièvre, il existe une meilleure activité du système immunitaire au niveau de: o o L activation et la migration des lymphocytes T Métabolisme oxydatif des macrophages En outre, la fièvre représente un «signal» très utile, tant pour les parents que pour le médecin, toute fièvre nécessitant une recherche de son étiologie, ce qui pourra conduire à un traitement spécifique, parfois crucial. Conclusion : Seul l inconfort justifie un traitement antalgique, pas la fièvre! [62] Au total, il apparaît donc que : La fièvre n est pas dangereuse (sauf dans certaines circonstances exceptionnelles, citées plus en amont) La fièvre n est pas responsable des convulsions dites fébriles [82] La fièvre n est pas responsable du comportement malade Paracétamol et ibuprofène peuvent avoir une action délétère sur l immunité et ont des effets secondaires qu il convient de prendre en compte Aussi, il parait opportun de désormais proscrire du vocabulaire médical la notion de «traiter la fièvre» car ce n est pas la fièvre qu il faut «traiter» mais l éventuel inconfort qui l accompagne. Dans le même ordre d idées, en termes de classes médicamenteuses, le médecin devrait donc veiller à ne plus employer le terme «antipyrétiques» (qui en tant que tels n ont pas de raison d être) mais à uniquement parler d «antalgiques», dénomination davantage en accord avec la finalité du recours au paracétamol ou à l ibuprofène. C. Questions de recherche posées/ Objectifs de l étude Ainsi que l avait déjà largement montré le Dr BD Schmitt dans son article pionnier publié en Février 1980 dans Am J Dis Child. et développant le concept de «phobie de la fièvre», la fièvre semble toujours être au cœur de l anxiété des parents qui paraissent être les principaux acteurs de sa 9 Avec une clairance du Plasmodium augmentée chez les enfants traités par paracétamol (24h versus 8h) 32

33 gestion, raison pour laquelle notre étude s est attachée à interroger justement les parents sur un sujet auquel ils sont confrontés de manière récurrente et dont les pratiques sont très utiles à connaître pour le médecin qu ils consultent afin que ce dernier puisse orienter son discours, notamment en matière d éducation thérapeutique quant à la fièvre des enfants, en fonction des «caractéristiques» des parents qu il rencontre en consultation. Plus que l efficacité antipyrétique respective du paracétamol et de l ibuprofène qui importe assez peu in fine dans la mesure où ces deux molécules sont efficaces (même si une très légère supériorité de l ibuprofène semble ressortir), ce sont ici les complications possibles liées à l utilisation de ces molécules en particulier l ibuprofène - qui semblent justifier de renforcer l éducation thérapeutique auprès des parents. Plus encore, le fait que l ibuprofène pédiatrique soit disponible sans ordonnance en France depuis 2002 nous paraît constituer un véritable danger potentiel, ce que nous chercherons à confirmer ou à infirmer en analysant les pratiques des parents au travers de notre enquête qui sondera un échantillon de parents aussi «diversifié» que possible (cf. Matériels et Méthodes). Dans l hypothèse d une rapide «surenchère» médicamenteuse en cas de fièvre chez leur enfant, nous chercherons à comprendre les facteurs qui entrent en jeu et qui participent sans doute pleinement à cette «phobie de la fièvre» des parents. Quelles sont donc les circonstances qui poussent les parents à recourir à une thérapeutique médicamenteuse lorsque leur enfant est fébrile et, le cas échéant, selon quelle posologie? Quelle place est donnée à l alternance des antipyrétiques par les parents? Les parents ont-ils des notions de précautions d emploi, de toxicités éventuelles voire de contre indications éventuelles avec les grandes classes d «antipyrétiques» disponibles en France? Ces questions nous paraissent cruciales parce que chacun sait que, même si une prescription médicale peut exister en amont, lorsqu un enfant est fébrile ce sont in fine ses parents les acteurs centraux et décisionnaires de la prise en charge de la fièvre de leur enfant, a fortiori dans un contexte où les principaux «antipyrétiques» pédiatriques sont en vente libre en pharmacie. On peut donc s interroger sur les différentes pratiques en vigueur dans «l intimité familiale» quant à l administration de ces antipyrétiques chez l enfant fébrile, partagées entre une sorte de «crainte ancestrale» d une «dangerosité» de la fièvre en elle-même, conception pourtant largement battue en brèche par les données actuelles de la sciences, et les diverses polémiques clivant la communauté médicale elle-même sur le choix des médicaments à donner en première intention, l intérêt éventuel d une bithérapie et surtout la dangerosité potentielle de certaines classes médicamenteuses, notamment les AINS 33

34 II. Matériels et Méthodes A. Choix de la Méthode : Pourquoi une méthodologie qualitative? La recherche qualitative tente d étudier les phénomènes sociaux dans leur milieu naturel, en essayant de leur donner un sens et de les interpréter via le discours des personnes interrogées. Ainsi, la recherche qualitative parait particulièrement adaptée à maintes problématiques de médecine générale [68] dans la mesure où elle permet d appréhender le contexte multifactoriel et le contexte d incertitude qui correspondent bien souvent aux «soins primaires». Son développement en médecine générale est nouveau en France [69] [70] mais le nombre de publications utilisant des méthodes de recherche qualitative ne cesse de croître [71] [72]. La question de recherche posée dans cette thèse corrobore cette pertinence fréquente des méthodes qualitatives pour éclairer des problématiques de médecine générale. En effet la question de recherche ici posée se prête particulièrement bien à une approche qualitative plutôt que quantitative, dans la mesure où elle vise à mieux connaître et comprendre des représentations et des pratiques, en l occurrence celles des parents lorsque leur enfant est fébrile. Ainsi : «La recherche qualitative est particulièrement adaptée à certains types de questions de recherche en soins primaires. Souvent opposée à la recherche quantitative, elle en est complémentaire, avec une richesse qui lui est spécifique, et elle peut lui être combinée de multiples façons.» [70]. Dans notre étude, nous partons en effet des données actuelles de la science en ce qui concerne la fièvre et les principaux «antipyrétiques», données reposant sur les résultats de nombreuses études quantitatives d envergure (cf. supra, Introduction). Ces données, qui devraient en théorie guider les pratiques en cas de fièvre, sont confrontées dans notre étude à la réalité des pratiques des parents, principaux acteurs en cas de fièvre de leur enfant. Ainsi, notre étude vise à comprendre les véritables processus décisionnels guidant les pratiques des parents lorsque leur enfant est fébrile et de comprendre comment leurs représentations peuvent interférer avec les recommandations «médicales». N ayant reçu aucune formation aux techniques spécifiques utilisées en recherche qualitative au cours du cursus médical, nous avons notamment consulté le Docteur Géraldine Bloy (Docteur en sociologie et MCU à l université de Dijon) afin de nous assurer d abord de la validité méthodologique de notre projet de recherche initial et en lui demandant ensuite quelques «références bibliographiques» afin de nous familiariser avec les méthodes qualitatives et les techniques d entretien. C est donc à l aune de ses recommandations, tant pratiques que livresques [73], que nous avons élaboré le «plan expérimental» mis en œuvre dans cette étude, une étude portant donc sur des pratiques et des représentations. Par suite, la méthodologie appliquée ici est-elle largement empruntée aux méthodes employées en sociologie. En particulier, l ouvrage [73] du sociologue Jean-Claude Kaufmann - intitulé L Entretien Compréhensif a été largement utilisé pour guider notre travail de recherche, depuis l ébauche du «plan expérimental» (techniques d entretiens, sélection des «informateurs», élaboration de la grille d entretien ) jusqu à «l investigation du matériau» qui vise à cette «fabrication de la théorie», idéalement obtenue après avoir «malaxé le matériau» et «frotté» les faits recueillis avec les «concepts» et la théorie. 34

35 Il convient de noter qu outre la précieuse aide didactique de l ouvrage de Kaufmann [73] d autres ouvrages [74] et articles [70] [75] théoriques nous ont aussi aidés à mettre en œuvre les méthodologies qualitatives dans cette thèse. Si l on développe plus précisément le choix de «type» de méthodologie qualitative qui a été fait dans cette étude, on peut le rattacher principalement à la Grounded Theory (ou «théorisation ancrée»), décrite par Anselm Strauss en 1992 et qui repose sur une théorie venant «d en bas», fondée sur les faits. De là découle un «renversement du mode de construction de l objet». Ainsi, «le terrain n est plus une instance de vérification d une problématique préétablie mais le point de départ de cette problématisation» [73]. On passe donc de la classique démarche hypothéticodéductive au cœur de la méthodologie quantitative à une «induction analytique», obtenue après «malaxage du matériau» [73] et qui est propre à la démarche qualitative : «laisser le cas définir le concept» [76]. Toutefois, il convient de nuancer ces propos en gardant à l esprit qu un «inductionnisme pur» serait «illusoire» [77] et qu il est nécessaire de «combiner» la «pure induction» avec des «propositions théoriques établies, cependant mises à l épreuve du terrain», il s agit donc d opérer ce «frottement des concepts» au sens kaufmannien [73]. Ainsi, la «Grounded Theory», vise à produire une théorie non pas à partir de catégories conceptuelles puisées dans la littérature mais à partir de données recueillies auprès de personnes ayant une expérience significative permettant la description approfondie du phénomène à l étude. Par conséquent, cette méthode vise souvent l analyse d un processus, ce qui nous parait adapté pour notre étude, dans la mesure où nous cherchons justement à comprendre les processus mentaux (représentations notamment) et décisionnels qui guident in fine les pratiques des parents lorsque leur enfant est fébrile. B. Le choix des «informateurs» : 20 parents ayant au moins un enfant âgé entre 3 mois et 6 ans au moment de l entretien. Dans le projet de thèse initial nous souhaitions recruter pour l étude des mères d enfants âgés de 3 mois à 6 ans, en vue d entretiens individuels. Toutefois, après soumission du projet initial auprès du Dr Bloy, nous avons revu notre recrutement et avons décidé de l «ouvrir» également aux pères d enfants compris dans les mêmes tranches d âge. En effet, le Dr Bloy trouvait qu il était dommage d exclure les pères de notre étude. Ainsi, en se focalisant sur la responsabilité des mères dans la prise en charge de l enfant fébrile nous aurions éludé la question pourtant centrale de la place des pères dans cette affaire et nous n aurions eu accès aux pratiques et représentations des pères qu à travers le prisme maternel, ce qui bien sûr aurait comporté d importants biais. Cela aurait été d autant plus regrettable qu il s agit là d un biais facile à gommer, tout simplement en incluant les pères dans le recrutement pour nos entretiens! Ainsi, nous avons in fine opté pour l inclusion des mères ET des pères dans notre enquête, ce qui a permis de comparer les représentations et les pratiques entre pères et mères. En outre, afin d affiner cette comparaison nous avons inclus dans nos entretiens trois couples, ce qui a permis de croiser les représentations qu a chaque membre du couple sur les pratiques de l autre avec leur «réalité» et inversement. 35

36 Le choix des «bornes» pour l âge des enfants ayant permis le recrutement des parents s explique notamment par le fait : - qu avant 3 mois, la prise en charge d un nourrisson fébrile est très particulière avec la nécessité une exploration en milieu hospitalier systématique (cf. le «dogme de l infection materno-fœtale jusqu à preuve du contraire» avec la plus grande prévalence chez le tout petit des infections bactériennes systémiques, l absence de protection vaccinale avant 2 mois...) - et qu au-delà de 6 ans les épisodes de fièvre sont un peu moins fréquents que chez les enfants plus jeunes (la fameuse «maladie d adaptation» étant souvent terminée après 6 ans). De ce fait, il est fort possible que l anxiété parentale pour de «grands» enfants diminue, ce qui nous a fait craindre de voir s «édulcorer» chez des parents d enfants plus grands les pratiques et représentations «archaïques» et «viscérales» devant un enfant fébrile, postulant que ces dernières s expriment pleinement chez les parents d autant plus que leur enfant est jeune et qu ils le considèrent à ce titre comme plus «vulnérable». Le nombre de parents nécessaires à inclure dans notre étude ne pouvait pas, en théorie, être défini a priori puisque c est la «saturation des modèles» qui le définit a posteriori, c'est-à-dire après analyse successive des divers entretiens menés, lorsque l on s aperçoit que les nouveaux entretiens n apportent rien de nouveau ou presque. Ainsi, l on considère qu on est «à saturation» lorsque des entretiens supplémentaires deviennent inutiles puisque les «nouvelles» données issues de ces entretiens sont en fait redondantes et n améliorent plus la compréhension du phénomène étudié [73]. Nous avons cependant fixé dès le début de notre enquête le nombre de parents que nous pensions devoir recruter, tout en laissant ouverte la possibilité d une seconde phase de recrutement si l on s apercevait à l issue de la première phase de recrutement que nous ne parvenions pas à «saturation» des données. Nous avons donc choisi de recruter «a priori» 20 parents (donc 20 entretiens) pour l étude, ce nombre ayant été retenu pour plusieurs raisons. D une part, de façon très pragmatique, c est un nombre «raisonnable» pour un «apprentienquêteur» unique, sur une durée relativement brève, a fortiori avec les moyens financiers et techniques limités dont il dispose D ailleurs, ce nombre parait assez consensuel si l on en juge par la taille «usuelle» des corpora des thèses de médecine utilisant une méthodologie qualitative (argument de fréquence). D autre part, il est méthodologiquement admis que : «Le corpus nécessaire à la réalisation d une enquête par entretien est de manière générale de taille plus réduite que celui d une enquête par questionnaire, dans la mesure où les informations issues des entretiens sont validées par le contexte et n ont pas besoin de l être par leur probabilité d occurrence. La réduction relative du corpus nécessaire à une enquête par entretien tient donc au statut de l information obtenue» [74] Les parents ont été recrutés entre Juillet et Décembre 2013: - préférentiellement avec un mode d accès direct (qui semble être préférable car «plus neutre» [74]) : ainsi une grande partie des entretiens s est déroulée «directement», c est-à-dire à partir d une demande directe de ma part lors d un face-à-face suscité par moi-même dans divers lieux «stratégiques» d Ile de France pour recruter la population ciblée : sorties d écoles maternelles ou de crèches notamment, mais aussi en salle d attente de cabinets médicaux - sinon via un mode d accès indirect, nécessitant l intervention d un tiers pour relayer ma demande (à partir d une affiche implantée dans divers lieux «stratégiques» répartis 36

37 en Ile de France, en particulier dans des usines et entreprises, cette affiche servant au tiers pour introduire ma venue dans l usine et à faciliter les entretiens). Ce mode d accès nous a permis d accéder à une population de «parents ouvriers» à laquelle nous avions du mal à accéder «directement». Le mode de recrutement est précisé dans les caractéristiques des parents (cf. Résultats). Le choix des parents s est fait de manière à obtenir un «échantillon varié», notamment en termes de : - niveau socioéducatif/profession, - origine ethnique, - «expérience» (i.e. nombre d enfants), - sexe (père versus mère). Il convient ici de rappeler que dans la démarche qualitative ce n est pas une «représentativité» au sens statistique du terme qui est recherchée, dans la mesure où cette «représentativité» de la population recrutée n a de nécessité que dans le cadre d une étude quantitative, où les résultats sont liés à des statistiques dont la validité dépend, entre autres, de la représentativité de la population de l étude. Un échantillon ne peut donc pas être considéré comme représentatif dans une démarche qualitative [79]. Les méthodes qualitatives ont pour fonction de comprendre, plus que de décrire systématiquement ou de mesurer (ce qui est le rôle des méthodes quantitatives). Ainsi, produire des statistiques à partir d une étude qualitative afin de lui conférer un «vernis de sérieux» n a pas de sens [73]. En revanche, on peut faire émerger d un travail de recherche qualitatif quelques «proportions», parfois fort utiles, mais en prenant soin de les replacer dans ce contexte qualitatif qui de facto leur confère un caractère secondaire. Au total, l échantillon que nous avons recruté pour notre étude n est donc pas représentatif stricto sensu, néanmoins nous avons tenté de le diversifier au maximum, en le «pondérant» selon les critères déjà cités plus en amont, afin de constituer un «corpus diversifié», reposant sur la sélection de caractéristiques non strictement représentatives mais caractéristiques de la population, ce qui permet de s «approcher» le plus possible de la population concernée. Il s agit donc d un «compromis entre la nécessité de contraster au maximum les individus et les situations, et, simultanément, d obtenir des unités d analyse suffisantes pour être significatives. Diversifier mais non disperser» [74]. Bref, il s agit surtout de «bien choisir ses informateurs» [73]. C. Le recueil des informations : Entretiens individuels semi dirigés. D emblée, il convient de souligner qu en lui même le thème notre étude, viz. une enquête sur les représentations et les pratiques, incitait à recourir à des entretiens. En effet, l enquête par entretien semble particulièrement pertinente lorsque l on veut analyser le sens que les acteurs donnent à leurs pratiques et lorsque l on souhaite mettre en lumière les systèmes de valeurs et les repères normatifs à partir desquels ils s orientent et se déterminent [74]. Ainsi, l enquête par entretien ne peut pas prendre en charge les «pourquoi» mais fait apparaître les «comment», les processus à l œuvre, révélant la logique d une action, son principe de fonctionnement. 37

38 La technique de recueil des données pour laquelle nous avons opté dans cette étude consiste en des entretiens individuels semi dirigés. Ce sont des entretiens réalisés en face à face avec l aide d un guide d entretien très souple comportant quelques questions ouvertes. Par conséquent, ce guide d entretien se distingue du questionnaire dans la mesure où il structure l interrogation mais ne dirige pas le discours (cf. infra). Il s agit donc d un choix de données verbales, enregistrées sur dictaphone numérique après l accord des interviewés et intégralement retranscrites au décours de l entretien en vue de leur analyse ultérieure (la retranscription de ces entretiens est consultable en annexe et les bandes sons sont consultables sur demande). Ainsi que le soulève Jean Piaget 10, un questionnaire standardisé a comme grande lacune de ne pas pouvoir pleinement analyser les résultats faute d accès au contexte d énonciation. De plus, un questionnaire standardisé aurait tendance à canaliser et à endiguer les réponses des personnes interrogées alors que l entretien qui fait parler «librement» les «informateurs», présente l avantage de faire découvrir des «tendances spontanées». Aussi, «à l entretien administré comme un questionnaire, s est progressivement substitué une écoute de plus en plus attentive de la personne qui parle» [73]. Carl Rogers, avec ses travaux publiés en 1942 [78], a eu une importance décisive dans cette évolution qui a touché la pratique des entretiens, l «entretien compréhensif» proposé par Kaufmann [73] s inscrivant dans la lignée de Rogers. Une des spécificités de l enquête par entretien est qu elle rapporte les idées à l expérience du sujet, ce qui permet d accéder à des idées «incarnées» et non pas «préfabriquées». De là découle la portée heuristique de l entretien qui permet de saisir la représentation articulée à son contexte de «vécu», d «expérience personnelle concrète» du sujet et de l inscrire ainsi dans un réseau de signification. Comme le soulignent Blanchet et Gotman [74] : «Il ne s agit pas alors seulement de décrire mais de faire parler sur». D. Conditions de réalisation des entretiens et «guide d entretien» La singulière place du chercheur dans la démarche qualitative, la «dynamique de l entretien compréhensif» La recherche qualitative permet d étudier les phénomènes complexes dans leur contexte naturel. En effet, la compréhension approfondie des phénomènes ne peut se faire hors du contexte dans lequel ils s inscrivent. D emblée, il convient de souligner la place toute particulière qu occupe le «chercheur-enquêteur» dans la recherche qualitative. Ainsi, la recherche qualitative se caractérise-t-elle aussi par le rôle qu elle attribue au chercheur, à savoir le type de «proximité» qu il entretient avec le milieu et les participants à l étude. Notamment, «l entretien compréhensif» est fondé sur une certaine «rupture de la hiérarchie» [73]. Le ton à trouver est donc beaucoup plus proche de celui d une conversation entre deux individus «égaux» que celui d un questionnaire «imposé d en haut», où l interviewé profane se 10 Piaget Jean, La Représentation du monde chez l enfant, 1926, Paris, PUF 38

39 «soumet» à l interviewer savant qui lui impose ses catégories avec des questions formulées de telle manière qu elles ne peuvent qu inviter à un style laconique. Aussi atteindre un style oral, avec des moments de «bavardage», est-il décisif pour mener à bien un entretien compréhensif. Toutefois, il faut se garder de sombrer dans un pur bavardage qui risquerait de déstructurer et de faire glisser l entretien dans un échange «mou». L enquêteur doit ainsi «s approcher du style de la conversation, sans se laisser aller à une vraie conversation [ ] l idéal est de rompre la hiérarchie sans tomber dans une équivalence des positions : chacun des deux partenaires garde un rôle différent. L enquêteur est maître du jeu, il définit les règles et pose les questions ; l informateur au début se contente de répondre. C est ensuite que tout se joue, il doit sentir que ce qu il dit est parole en or pour l enquêteur [ ] se sentir écouté en profondeur et il se sent glisser, non sans plaisir, vers un rôle central. Il n est pas vaguement interrogé sur son opinion mais parce qu il possède un savoir précieux, que l enquêteur n a pas, tout maître du jeu qu il soit. Ainsi l échange parvient à trouver son équilibre, entre deux rôles forts et contrastés» [73]. Le guide d entretien Nous avons initialement soumis notre projet de guide d entretien au Dr Bloy afin de le tester a priori auprès d une spécialiste des techniques de l «entretien compréhensif». Cette dernière nous a invités à repositionner notre guide d entretien qui tel quel s apparentait beaucoup trop à une «mise en évaluation» médico-centrée des mères. La démarche qualitative proposant à l inverse de susciter des «récits de pratiques en situation», cela suppose donc de mettre les personnes rencontrées en situation de confiance pour qu elles racontent comment ça se passe, sans se sentir illégitimes ni évaluées. Pour ce faire, elle nous a fortement conseillé de différer la partie «profil» (en n abordant que off record, une fois l entretien clos, les informations précises sur le niveau d études, les origines etc.) et de plutôt commencer l entretien en laissant les informateurs se présenter en tant que parents. Elle a également reproché à notre guide d entretien initial d «attaquer» avec un point d évaluation des connaissances des informateurs nécessairement formaté par le savoir et le vocabulaire médicaux. Elle nous a ainsi conseillé d entrer plutôt dans l entretien de manière progressive, en suspendant le «regard critique du médecin» et en «apprivoisant» les gens pour qu ils racontent leur expérience avec la maladie de leur enfant, en partant avec l idée que les parents interrogés essaient de gérer au mieux de leurs représentations et contraintes et que ce sont justement ces représentations et contraintes qu il nous appartient d explorer si nous espérons pouvoir améliorer les choses. Avec le guide d entretien ainsi «remodelé», il convient donc de ne «creuser» la question de la médication et d arriver à l ibuprofène et son éventuelle dangerosité - qui nous intéressent - qu après avoir fait parler les parents sur leurs expériences personnelles de fièvre chez leur enfant. A l aune des préconisations du Dr Bloy, assorties des conseils méthodologiques de divers ouvrages de «référence» [73] [74], nous sommes donc parvenus au guide d entretien final, présenté en annexes (cf. annexe 3), beaucoup plus «souple» que notre guide d entretien initial qui s apparentait davantage à un «questionnaire» (cf. annexe 2). Déroulement de l enquête Un entretien «test» préalable avec un parent a été réalisé début Juillet 2013 à Paris afin d apporter d éventuelle(s) correction(s) au «guide d entretien remodelé», censé servir de «matrice commune» aux futurs entretiens. Ayant considéré au décours de cet «entretien test» que le guide 39

40 d entretien ainsi remodelé était «opérant» pour servir les buts de notre étude, nous n y avons finalement pas apporté de corrections. Il est à noter que les données recueillies lors de cet «entretien test» n ont pas été intégrées à l analyse. Les entretiens ont été menés dans des lieux variables en Ile de France entre Juillet et Décembre Le choix des lieux se faisait selon les convenances personnelles des informateurs. A l exception d un seul entretien (mené par téléphone), tous les autres entretiens ont été réalisés en face-à-face, principalement : - au domicile des informateurs - sur le lieu de travail des informateurs - en salle d attente de structures médicales L entretien était précédé d une «introduction standardisée» (cf. annexe 4) présentant le travail de thèse et visant surtout à mettre à l aise les informateurs afin qu ils ne se sentent ni jugés ni évalués. Ainsi, cette introduction cherchait à valoriser les parents interrogés, en mettant l accent sur le fait que c était eux qui détenaient l information utile à l enquêteur, que c était la «vérité» de leurs représentations et de leurs pratiques qui «vaut de l or» pour l enquêteur. Ainsi, à l issue de cette introduction, l informateur devait se sentir porteur d un «savoir singulier» que l enquêteur espérait pouvoir découvrir, il doit sentir que ce qu il dit est «parole en or» [73] pour l enquêteur (cf. supra). Après cette «introduction standardisée», je commençais l entretien «off record» de manière informelle en recueillant quelques informations ayant trait à la «biographie parentale» de l informateur : le nombre d enfant(s) avec leur âge, leur prénom et leurs éventuels problèmes de santé. Pour les enfants dont l âge correspondait aux critères de recrutement pour l étude je demandais un peu plus de détails : déroulement de la grossesse et de l accouchement, soucis particuliers, mode(s) de garde, niveau de scolarisation Ce n est qu après avoir recueilli ces éléments intéressant la «biographie parentale» des informateurs que je commençais l enregistrement de l entretien (après avoir bien évidemment recueilli leur consentement, demande faite lors de l «introduction standardisée»). Une fois l entretien terminé, j arrêtais d enregistrer et recueillais auprès de l informateur quelques éléments supplémentaires de biographie, «extra-parentale» alors : âge, origine, situation maritale, profession/études ou autres informations que l informateur pouvait juger utiles de me livrer. C est donc «off record» que des questions personnelles ont été posées, de manière à établir le profil précis des «informateurs». Cela a permis de garantir «l anonymat» des informateurs enregistrés, en leur attribuant un code, en suivant l ordre chronologique des entretiens : I1, I2 Au total, les entretiens ont été enregistrés sur un dictaphone numérique, avec l autorisation des informateurs, afin de permettre leur retranscription et leur analyse. On peut remarquer qu au cours des entretiens des notes ont été prises (points marquants concernant l informateur notamment, impressions lors de la passation de l entretien ). Il a pu arriver que des informateurs reviennent sur des sujets abordés au cours de l entretien alors que l enregistrement était arrêté, nous avons alors soit remis en route l enregistrement, soit pris en notes les propos de l informateur concerné s il nous semblait que ses propos étaient importants pour l étude. Toutefois, dans le cas où ces «propos différés» n ont pas été enregistrés mais simplement 40

41 retranscrits, ils n ont pas été intégrés à notre analyse et si nous avons quand même souhaité les citer il est bien précisé dans le corps du texte qu il s agit de propos recueillis «off record». La durée moyenne d un entretien était d une quinzaine de minutes, avec des variations comprises entre 8 minutes pour l entretien le plus bref et 23 minutes pour l entretien le plus long. E. Méthodes d analyses des données recueillies lors des entretiens Les entretiens ont été retranscrits intégralement (sous la forme d un verbatim) afin de permettre une analyse de qualité, incluant leur relecture par un second analyste (le directeur de thèse) afin de s assurer de la validité méthodologique de l étude. L analyse n a commencé qu une fois les 20 entretiens terminés et retranscrits, ce qui n a pas permis de faire évoluer le guide d entretien en fonction des résultats. L analyse des discours retranscrits formant notre corpus s est fait sous forme d «analyse de contenu», de deux manières complémentaires [74] : - une analyse verticale : il s agit de l analyse faite entretien par entretien. Ce type d analyse repose sur l hypothèse que chaque «singularité» est porteuse du processus que l on veut analyser. Elle met en lumière la «dynamique» du discours avec sa «logique» mais permet aussi souvent de faire émerger certaines contradictions, parfois conscientes, parfois inconscientes. - une analyse horizontale : il s agit de l analyse thématique qui est faite de manière transversale sur l ensemble du corpus. Il s agit donc d un découpage transversal selon le même thème, d un entretien à l autre, ignorant la cohérence singulière «intra entretien» et cherchant plutôt une cohérence thématique «inter entretien». 41

42 III. Résultats A. Description du Corpus 1. Vue d ensemble du Corpus Sur le nombre de 20 parents, fixé au début de l étude, nous avons effectivement réussi à réaliser les 20 entretiens prévus, auprès de 20 parents différents : - 12 mères, 8 pères - Au sein de ces 20 parents recrutés, on peut remarquer la présence de 3 couples - Un âge médian de 33.5 ans, avec des âges extrêmes compris entre 25 ans et 38.5 ans - 19 parents «en couple», 1 seul parent «célibataire» - Selon la classification des Professions et Catégories Socioprofessionnelles PCS 2003 de l Insee : o 7 informateurs du niveau 6 de la PCS 2003 : «ouvriers» (4 mères et 3 pères), o 2 informateurs du niveau 5 de la PCS 2003 : «employés» (1 gardienne d immeuble, 1 femme de ménage), o 2 informateurs du niveau 4 de la PCS 2003 : «professions intermédiaires» (2 pères exerçant maîtrise et technique des services financiers et comptables) o 2 informateurs du niveau 8 de la PCS 2003 : «inactifs divers» (2 «mères au foyer»), o 7 informateurs du niveau 3 de la PCS 2003 : «cadres et professions intellectuelles supérieures» (1 psychologue, 1 ingénieur, 5 cadres administratifs et commerciaux d entreprise) - 10 parents d enfant unique, 10 parents d au moins deux enfants - 13 parents d origine française (12 métropolitains et 1 outre-mer), 7 parents d origine étrangère (1 d Afrique subsaharienne, 1 des Philippines, 2 du Portugal, 1 d Albanie, 1 de Pologne, 1 d Allemagne) 2. Caractéristiques des «informateurs» I1 : MERE, 33 ans, psychologue, originaire de France métropolitaine, pacsée 2 enfants en bonne santé : - Raphaël 4.5 ans (a fini PS), - Eléa 22 mois (gardée en nourrice et HG) Entretien à domicile, en juillet

43 I2 : PERE, 37 ans, ouvrier (régleur), originaire de France métropolitaine, marié 2 enfants en bonne santé : - Cassandra 11 ans - Amélie 6 ans (vient de finir GS) Entretien sur le lieu de travail en juillet 2013 I3 : MERE, 37 ans, ouvrière, originaire du Congo Brazzaville, mariée 4 enfants en bonne santé : - Axel 20 ans, - Clyde 15 ans, - Alia 10 ans - Isia 6ans (vient de terminer la GS et va rentrer au CP, a été gardée en crèche et a bénéficié d un allaitement maternel pendant 3 mois) Entretien sur le lieu de travail en juillet 2013 I4 : MERE, 33 ans, ouvrière, originaire du Portugal, obèse, mariée 3 enfants : - Raphaël, 9 ans (asthme) - Ruben 7 ans (en bonne santé) - Sarah, 11 mois (1 bronchiolite hospitalisée à 2 mois, gardée par sa grand-mère à la maison qui vit avec les parents) Entretien sur le lieu de travail en juillet 2013 I5 : PERE, 25 ans, ouvrier, originaire de Martinique (mais né en France métropolitaine), marié 1 enfant : - Djilane 2.5 ans (gardé en crèche, va rentrer en PS), en bonne santé Entretien sur le lieu de travail en juillet 2013 I6 : PERE, 29 ans, comptable (BTS), originaire de France métropolitaine, marié 1 enfant : - Mathilde 4 ans (a fini PS), en bonne santé Entretien sur le lieu de travail en juillet 2013 I7 : PERE, 26 ans, ouvrier, originaire de France métropolitaine, séparé 1 fille : - Maeva, 5 ans, va rentrer en GS à la rentrée, en bonne santé mais a été placée dans un foyer dépendant de l aide sociale à l enfance (ASE) pendant deux ans et demi (de ses 6 mois à ses 3 ans), avec alors uniquement des visites médiatisées (car la mère représentait selon le père «un danger pour sa fille», présentée comme «incapable de s en occuper» et père se qualifiant de «pas trop stable au début»). A la suite d une décision de justice, le père a la garde principale de sa fille depuis février 2013 (depuis les 3 ans de sa fille en 2011, le père a réussi à allonger de plus en plus le temps de garde, alors qu à la sortie de l ASE la garde avait été confiée principalement à la mère) I7 habite à côté de sa propre mère qui l aide beaucoup à s occuper de Maeva. Entretien sur le lieu de travail en juillet 2013 I8 : MERE, 38.5 ans, ouvrière, originaire d Albanie, mariée 1 fille (et tout début de grossesse au moment de l entretien) : - Laetitia, 4ans et demi, rentre en MS à la rentrée, en bonne santé (césarienne en urgence pour (cordon autour du cou», DRT néonatale 30 minutes, pas d hospitalisation en néonatalogie, souffre d un discret strabisme que la maman impute à un épisode de fièvre lors d une GEA qui aurait été «mal traité» par la nourrice alors que Laetitia avait 10 mois) Entretien sur le lieu de travail en juillet

44 I9 : MERE, 30.5 ans, ouvrière, originaire de France métropolitaine, mariée 2 enfants, nés «1 mois avant terme» tous les 2 mais pas d hospitalisation en néonatalogie, enfants gardés par la grand-mère maternelle : - Jérémy 4 ans, rentre en MS à la rentrée 2013, otites à répétition, aérateurs trans-tympaniques - Grégory 2 ans, gardé par sa grand-mère maternelle, 1 épisode CF à 1 an ayant nécessité 3 jours d hospitalisation au CH de Melun I9 évoque spontanément des antécédents médicaux personnels la concernant lors du recueil d informations biographiques : asthmatique et 1 antécédent de GEU rompue. En outre on peut remarquer à l inspection qu I9 présente une obésité morbide. Entretien sur le lieu de travail en juillet 2013 I10 : MERE, 35 ans, gardienne d immeuble, originaire du Portugal, mariée 2 enfants : - Cristiana 11 ans en bonne santé, née au Portugal (césarienne en urgence pour post terme avec souffrance fœtale mais aucune séquelle, aucune hospitalisation néonatale n a été nécessaire), gardée par I10 jusqu à ses deux ans et demi - Alex 13 mois en bonne santé (AVB Port Royal), gardé par I10, doit bientôt faire son adaptation pour 3 demi-journées en HG par semaine Entretien mené à domicile en septembre 2013 I11 : MERE, 36.5 ans, femme au foyer (formation en hôtellerie), originaire de France métropolitaine, mariée à I15 4 enfants en bonne santé : - Constant 11 ans - Clarisse 9 ans - Charles 7 ans - Octave 4 ans, en MS Entretien à domicile en octobre 2013 I12 : MERE, 38 ans, femme de ménage, originaire des Philippines, mariée 1 enfant : - Althéa 10 mois, en bonne santé, gardée par de la famille (son père et sa grand-tante) Entretien mené sur le lieu de travail en octobre 2013 I13 : PERE, 29 ans, ingénieur Polytechnicien, originaire de France métropolitaine, marié 2 enfants (qui sont gardés par une nourrice à domicile avec un troisième enfant): - Blanche : 2 ans (a fait 2 PNA) - Sixtine : 4 mois en bonne santé Entretien en salle d attente d un cabinet médical en octobre 2013 I14 : MERE, 34 ans, cadre, originaire de France métropolitaine, en couple 1 fille: - Romane 23.5 mois (née à terme, en bonne santé, gardée par une nounou la première année, en crèche collective depuis septembre 2013, soit depuis ses 22 mois) Entretien en salle d attente d un cabinet médical en octobre 2013 I15 : PERE, 39 ans, commercial (BTS), originaire de Pologne, marié à I11 4 enfants en bonne santé : - Constant 11 ans - Clarisse 9 ans - Charles 7 ans 44

45 - Octave 4 ans, en MS Entretien téléphonique en novembre 2013 I16 : MERE, 36 ans, cadre supérieur dans l industrie pharmaceutique (ESC), originaire du Sénégal et de France métropolitaine (née en France métropolitaine), mariée à I17 1 enfant : - Marjane, gardée en assistante maternelle, 34 mois, ancienne grande prématurée (30+2SA avec RCIU sévère sur pré éclampsie avec 3 mois d hospitalisation (réanimation néonatale puis USI et néonatalogie, suivie en CAMSP mais n a pas de séquelle) Entretien à domicile en novembre 2013 (en l absence de I17) I17 : PERE, 34 ans, cadre supérieur dans l industrie pharmaceutique (HEC), originaire de France métropolitaine, marié à I16 1 enfant : - Marjane, gardée en assistante maternelle, 34 mois, ancienne grande prématurée (30+2SA avec RCIU sévère sur pré éclampsie avec 3 mois d hospitalisation (réanimation néonatale puis USI et néonatalogie, suivie en CAMSP mais n a pas de séquelle) Entretien à domicile en novembre 2013 (en l absence de I16) I18 : PERE, 35 ans, cadre supérieur (ESC), originaire d Allemagne, marié à I19 1 enfant : - James, 2 ans, gardé en nourrice avec une autre petite fille, à domicile en alternance. Infection materno-fœtale en période néonatale ayant nécessité quelques jours d hospitalisation pour antibiothérapie parentérale, n en garde aucune séquelle, en bonne santé. Entretien mené à domicile en novembre 2013, en l absence de I19 I19 : MERE, 34 ans, cadre supérieur dans le conseil (formation HEC), originaire de France métropolitaine, mariée à I18 1 enfant : - James, 2 ans, gardé en nourrice avec une autre petite fille, à domicile en alternance. Infection materno-fœtale en période néonatale ayant nécessité quelques jours d hospitalisation pour antibiothérapie parentérale, n en garde aucune séquelle, en bonne santé. Entretien mené à domicile en novembre 2013, en l absence de I18 I20 : MERE, 31 ans, formation en comptabilité mais a arrêté de travailler depuis qu elle est mère, originaire de France métropolitaine, juive (sépharade) pratiquante (caractéristique spontanément évoquée par I20 lors du recueil d informations biographiques), mariée 3 enfants en bonne santé, enceinte du 4 ème enfant : - Alex, 4.5 ans, en MS - Sacha, 2.5 ans, en crèche - Elie, 1 an, en crèche Tous ses enfants sont nés à terme sans complication mais ses grossesses ont été marquées par des complications sur le plan maternel (embolie pulmonaire en suite de couches à la naissance de son premier enfant notamment) Entretien mené en décembre 2013 en salle d attente du service des urgences gynécologiques et obstétricales d un hôpital parisien 45

46 B. Résultats Nous avons effectué une analyse de contenu à partir du corpus d entretiens en suivant notre grille d analyse (cf. annexe 5), d abord de façon verticale puis de façon horizontale. Notre grille balaye d abord la définition de la fièvre et ses représentations. Puis, elle cherche à décrire quelle(s) pratique(s) se dégage(nt), en fonction des diverses définitions / représentations, avant de s attacher aux circonstances pouvant motiver le recours à l ibuprofène tout en essayant de cerner les images qui lui sont associées (efficacité, «dangers» ), le tout étant «recontextualisé» selon les diverses expériences de fièvre vécues directement, voire indirectement, par les parents interrogés. Le but initial de notre étude était de restituer les formes de raisonnement mobilisées et les représentations mises en œuvre pour guider les pratiques des parents lorsque leur enfant est fébrile, notamment sous l angle des circonstances pouvant conduire au recours à l ibuprofène mais aussi celles pouvant a contrario «interdire» le recours à cette molécule. Nous étions en effet partis de l hypothèse qu il existait une «phobie de la fièvre» chez les parents quand leur enfant est fébrile ainsi qu une large méconnaissance des précautions d emploi/contre indications des antipyrétiques, ce qui expliquerait le recours assez «facile» à l ibuprofène réputé «plus efficace» que le paracétamol - par les parents lorsque leur enfant est fébrile. Toutefois, si cette hypothèse de départ se trouve en partie corroborée par notre étude, force est de constater que bien d autres facteurs entrent en ligne de compte, ce qui complexifie d autant le «profil type» du parent utilisateur d ibuprofène. 1. Analyse Verticale Pour des raisons pratiques, il nous était difficile de nous livrer à une véritable analyse verticale de l ensemble du corpus. En effet, cela aurait impliqué une analyse fine de la dialectique sous-tendant chaque entretien traité individuellement. Aussi, nous avons choisi de synthétiser les points clés de chaque entretien sous forme de tableaux, balayant les différents grands termes abordés, avec un premier tableau qui s attache à rappeler les principales caractéristiques de chaque informateur afin d avoir plus facilement accès au profil pour resituer les propos tenus dans leur contexte. Toutefois, il est à noter qu au cours de l analyse horizontale de notre corpus, complémentaire à l analyse verticale, nous avons parfois procédé à de courtes analyses verticales ciblées thématiquement, afin de faire émerger, pour certains informateurs «clés», une partie de la dialectique sous-tendant leur discours afin de mieux en saisir la logique et surtout de souligner quelques contradictions nous ayant semblé particulièrement pertinentes pour notre étude. 46

47 Tableau 1 : Le Profil des différents informateurs Informateurs Age Nb d'enfants PCS Origine Qui gère la fièvre à la maison? anxiété M/P? I1 33 ans 2 3 F (metro) M=P M + anxieuse I2 37 ans 2 6 F (metro) M>P M+ anxieuse I3 37 ans 4 6 ASS M=P M=P I4 33 ans 3 6 Portugal M>P P+ anxieux I5 25 ans 1 6 F (DOM) M>>P P+ anxieux I6 29 ans 1 4 F (metro) M>>P M=P I7 26 ans 1 6 F (metro) la mère de I7 (I7 séparé)>p>m? I8 38,5 ans 1 6 Albanie M>>P? I9 30,5 ans 2 6 F (metro) M=P M=P I10 35 ans 2 5 Portugal M>P? I11 36,5 ans 4 8 F (metro) M=P M + anxieuse I12 38 ans 1 5 Philippines M>P? I13 29 ans 2 3 F (metro) M=P M + anxieuse I14 34 ans 1 3 F (metro) M>P M=P I15 39 ans 4 4 Pologne M=P M + anxieuse I16 36 ans 1 3 F (metro) M>>P M=P I17 34 ans 1 3 F (metro) M>>P M=P I18 35 ans 1 3 Allemagne M=P M + anxieuse I19 34 ans 1 3 F (metro) M=P I20 31 ans 3 8 F (metro) M>>P M + anxieuse Légende : En lettres roses : les mères En lettres bleus : les pères Sur lignage : - en jaune : les utilisateurs d ibuprofène (I) en automédication (A) - en vert : les utilisateurs d ibuprofène (I) sur prescription médicale uniquement (Pr) PCS : professions et catégories socioprofessionnelles 3 : cadres et professions intellectuelles supérieures 4 : professions intermédiaires 5 : employés 6 : ouvriers 8 : inactifs (mères au foyer en l occurrence) F (metro) : France (métropolitaine) F (DOM) : France (outre-mer) ASS : Afrique subsaharienne M : mère P : père 47

48 Tableau 2 : Parents et Ibuprofène Informateurs Utilisation I? Notion de CI/PE avec I Efficacité I/P? Alternance P/I Fréquence Alternance I1 oui (A) oui (floues, varicelle) I plus efficace oui: si F ne baisse pas avec P 3h I2 oui (A) non (sauf allergie) idem oui:"pour pas que le corps il s habitue au même mdt" 3-4h I3 oui (A) oui (forte fièvre) I plus efficace alternance P/P! aussi alternance I/P mais I P chaque 2h, I chaque 4h (mais I qu'en journée ("pour surveiller"), pas I la seulement en journée) nuit. I surtout si rhume I4 non oui (floues)? non sans objet I5 non?? non sans objet I6 oui (A) non? rare"recours à l'advil beaucoup plus rare que le recours au P" I7 oui (A) non P plus efficace non: P J1, si échec I J2 I8 oui (A) non (sauf allergie) I9 oui (A) non (sauf surdosage) I10 oui (A) oui (association à l'aspirine) I "mieux" ("ça fait les deux [fièvre et douleur]", "ça le calme direct") I plus efficace (le donne si échec du doliprane) I "c'est pour soigner" [versus P, seulement pour soulager] oui: douleur fébrile (A), fièvre isolée (Pr) oui:si la fièvre monte ou ne baisse pas malgré P oui? 2 monothérapies successives, sous dosées I11 oui (Pr) oui (floues, off record RCH) off record : I plus efficace non (alternance que si F élevée (?40 C) ET sur Pr) selon Pr I12 non non idem ("ça dépend du bébé en fait") non sans objet I13 oui (Pr) oui (floues: "boutons") off record : I "beaucoup plus costaud" oui (Pr (son père++, plutôt pour fortes fièvres?) selon Pr (son père à distance ++) I14 non non? non (ignorait l'existence d'i pédiatrique) sans objet I15 non oui (floues:"cerveau"?) I plus efficace non (ne l'a fait que pour son 1er E, avant mises en garde contre I) sans objet I16 oui (Pr) oui (gastrotoxicité) I plus efficace (mais "moins neutre" que P) oui (une seule fois, Pr) 3h I17 non oui (gastrotoxicité, peu "sûr" pour des enfants)? non sans objet I18 oui (A) oui (étiologie virale) I mieux pour les dents, P mieux pour la oui (si échec P au bout de 3-4h, alors douleur, les 2 pareils pour la fièvre alternance) 3h I19 I20 oui (Pr) oui (Pr) oui (floues:"faire flamber certaines choses") oui (floues, «une sorte d herpès de la bouche» ) I mieux pour douleur et P mieux pour la fièvre oui, surtout si douleurs mais sur Pr (intérêt: "secours" si échec P) I "plus fort" oui (Pr, contexte de fièvre R au P) selon Pr 3h 4h 4h 3h Légende : En lettres roses : les mères En lettres bleus : les pères Sur lignage : - en jaune : les utilisateurs d ibuprofène (I) en automédication (A) - en vert : les utilisateurs d ibuprofène (I) sur prescription médicale uniquement (Pr) - en rouge : aucune notion de CI / PE concernant l ibuprofène (I) +/- recours à l «alternance» P/I - en corail : recours à l «alternance» très ponctuel CI : contre-indication(s) PE : précaution(s) d emploi E : enfant R : résistant F : fièvre CF : convulsions fébriles I : ibuprofène P : paracétamol A : en automédication Pr : sur prescription médicale ATCD : antécédent(s) AEG : altération de l état général? : Ne sait pas ou non abordé T : température T : thermomètre Mdt : médicament Surv : surveillance RCH : rectocolite hémorragique 48

49 Tableau 3 : Parents et peur de la fièvre Informateurs phobie fièvre per se? une fièvre qui inquiète ATCD de fièvre inquiétante:personnel/entourage I1 non signes d'accompagnement (boutons, rougeurs, toux) non/non I2 non >40 C, >3 jours, modification du comportement non/non I3 oui: "crises de fièvre" // accès palustres >40 C, >39 c pendant >3 jours, R aux antipyrétiques non/oui (accès palustres de sa fratrie dans l'enfance) I4 oui: 40 C: "c'est un danger de vie" R au P, anorexie, > 2 jours non/non I5 oui: CF AEG, durée >3 jours non/oui (ATCD de CF chez son petit neveu) I6 non AEG, >39 C, R aux antipyrétiques non/non I7 oui (>39 C,«Ah oui, ça peut empirer, non (1 "grosse fièvre", "elle était complètement mais moi ça va, j ai pas eu ce problème >39 C, échec du P J1 et de I J2 morte")/non là") I8 oui (ne laisse jamais monter>37,5 C car "dangereux" après: "ça peut donner plein de trucs") 40 C, R aux antipyrétiques oui (léger strabisme séquellaire pour la mère)/non I9 oui: CF (ATCD chez son fils) >40 C, >3 jours, signes associés (toux, odynophagie ) oui (CF compliquée hospitalisée chez le 2ème E)/non I10 oui: CF (>39 C, R aux antipyrétiques) R aux antipyrétiques (car risque de CF) non/non I11 oui: >39,5 C signes d'accompagnement (vomissements, céphalées),<2ans non (1 épisode de fièvre mal toléré chez le 4ème E) /non I12 non >39 C, R au P, signes d'accompagnement (vomissements) non/non I13 non surtout "nue", >39,5 C avec AEG et qui dure oui (PNA)/non I14 non "nue", surtout >39 C et qui dure (R au P) non/non I15 oui: perte de conscience, >39,5 C-40 C >39,5 C-40 C, R au P, >24h, AEG, <18-24 mois non (1 épisode de fièvre mal toléré chez le 4ème E) /non I16 non si signes associés (douleurs++), modification du comportement non/non I17 oui: >39,5 C, déshydratation plutôt étiologie sous-jacente, durée >1/2 journée, >39-39,5 C, douleur non/non I18 oui: le degré (>40,5 C-41 C): "mortel?" AEG, durée > 4jours (car si viral<4jours) non (IMF avec hypothermie en neonat) /oui(mais non évoqué par I18, info donnée par I19) I19 oui: CF (>40 C) >39 C-40 C, R au P, // signes d'étiologie bactérienne non(imf avec hypothermie en neonat) / oui (amis: F R au P) I20 oui: CF (>39,5 C-40 C) >39,5 C, AEG non/non Légende : En lettres roses : les mères En lettres bleus : les pères Sur lignage : - en jaune : les utilisateurs d ibuprofène (I) en automédication (A) - en vert : les utilisateurs d ibuprofène (I) sur prescription médicale uniquement (Pr) - en gris : pas de phobie de la fièvre per se et/ou aucun ATCD de fièvre inquiétante, ni personnel ni dans l entourage CI : contre-indication(s) T : thermomètre PE : précaution(s) d emploi qqch : quelque chose E : enfant Mdt : médicament R : résistant Surv : surveillance F : fièvre neonat : néonatalogie CF : convulsions fébriles IMF : infection materno-fœtale I : ibuprofène info : information P : paracétamol PNA: Pyélonéphrite aiguë A : en automédication Pr : sur prescription médicale ATCD : antécédent(s) AEG : altération de l état général? : Ne sait pas ou non abordé T : température 49

50 Tableau 4 : Parents et Définitions/Représentations de la fièvre Informateurs Définition fièvre Mesure T Représentations associées I1 38 C, toucher toucher++ (T surtout <6M, alors T rectal) "corps qui combat les infections","signe que l'organisme fonctionne" I2?38 C T rectal "si on fait de la fièvre, c est qu il y a une infection quelque part et voilà" I3? T frontal I4?38,4 C T rectal I5 comportement ++ (chiffres erronés++)? I6 38 C "à peu près, quand c est léger" T auriculaire "la F ça me rassure.je sais qu il y a quelque chose" "Quand y a la F, ça sort. Il transpire et après ça sort. [ ] C est bien" "Pour moi la fièvre c est un avertissement que le bébé il a mal ou il a quelque chose. Alors c est bien" "Euh angoissé, j pense que quand y a de la fièvre c est.pour moi la fièvre c est compliqué déjà" "Pas d image particulière. La F, on le traite. Euh, si on arrive à le traiter correctement, y a pas de raison de s inquiéter plus que ça" I7 «Bah, hein» sa mère+++ (T auriculaire ou buccal?) "Bah, je trouve ça normal de temps en temps[ ]ils sont petits donc, enfin, ça peut arriver, enfin ça dépend des résistances de chacun[ ]Bon, c'est chiant" I8 38,6 C T rectal (surv nocturne ++) I9 37,5-38 C, toucher T frontal et toucher (surv+++) I ,2 C(grâce au carnet de santé, avant seuil plutôt 37,5 C) T rectal I ,2 C T rectal I12 38 C, toucher T rectal (imprécision T auriculaire) I13 37,5-38 C, comportement T rectal (SI prise d'antipyrétique) "je laisse jamais monter [au-dessus de 37.5 C]! [ ] Non parce que c est dangereux après" "Je m en n inquiète pas forcément, après s il n y a pas de symptômes derrière, mais, c est à surveiller" "ça veut dire que le corps déjà commence à se défendre [ ] et après par contre j ai un petit peu peur si ça ne descend pas" «Moi je dirais plutôt angoissant. S ils ne pouvaient jamais en avoir ce serait parfait [ ] C est plutôt signe sûrement d une maladie.» crainte que la fièvre ne cache "d'autres maladies": "quand elle fait de la fièvre je pensais peut être que y en a d autres maladies" "la F c est à la fois une lutte anti-infectieuse donc quelque chose de normal [...]qui peut être causée également par simple blessure ou des vaccins"c est un"signal" I14 >37 C T axillaire I15?38 C, toucher T rectal ("déçu" par T frontal) I16?38 C, toucher T auriculaire (déçu par frontal et rectal) I17?38 C, toucher sa femme plutôt, T auriculaire I18?37,8 C T rectal I19 >38 C? (importance horaire++) T rectal "j imagine que c est une réaction de l organisme et que c est une façon de combattre. Donc, si ça dure pas moi, ça ne m inquiète pas spécialement " "la F c est qqch de positif", "l organisme commence à mettre en place les défenses immunitaires pour se défendre contre les microbes" mais reste "impressionnant" chez E "c est déjà un signe d alerte du corps"//éloignement de la température normale de régulation. "Après euh dans l alerte tout n est pas forcément grave! " "plutôt positive parce que ça montre qu il y a le corps qui se défend[ ]réaction qui se produit pour faire face à l agression[ ]Après, bah sur le coup c est pas une bonne nouvelle" "Ca permet d identifier qu il y a un problème. Maintenant, la problématique c est [ ] d identifier la différence entre bactérien et viral[ ]corps est en train de se battre contre qqch" "La F est le symptôme on va dire d autre chose [ ] c est pas une pathologie en tant que telle" I20 >38 C (mais?38,5 C d'après le pédiatre) T rectal (plutôt?2ans), toucher "c est positif dans le sens où ça nous prévient qu il y a un problème Bon, en même temps c est pas forcément bon qu il y ait de la fièvre quoi " Légende : En lettres roses : les mères En lettres bleus : les pères Sur lignage : - en jaune : les utilisateurs d ibuprofène (I) en automédication (A) - en vert : les utilisateurs d ibuprofène (I) sur prescription médicale uniquement (Pr) Abréviations : CI : contre-indication(s) PE : précaution(s) d emploi E : enfant R : résistant F : fièvre CF : convulsions fébriles I : ibuprofène P : paracétamol qqch : quelque chose 50

51 Tableau 5 : Parents et prise en charge de la fièvre Informateurs mesures "physiques" et autres mesures médicamenteuses surdosage P? surdosage I? I1 non surtout la nuit/ si inconfort non limite I2 oui(découvrir, bain, faire boire) ab 38,5 C non limite I3 oui("quelque chose de mouillé") ab 38 C oui (P/2h) limite (I/4h mais seulement en journée donc pas plus de 3 prises/24h même si intervalle entre 2 prises <6h...) I4 oui(découvrir, bain, faire boire, nourrir) ab 38 C non sans objet I5 oui (bain en 1 intention) selon comportement ++ oui (P/3h)? ab 39 C (// difficulté à faire oui(découvrir, bain, faire boire) I6 prendre mdt) non? I7 oui (découvrir) ab 38 C non non I8 oui(découvrir,mouiller,sortir,vinaigre) ab 37,5 C limite limite oui (découvrir, faire boire) PAS de bain si ATCD de CF: ab 37,5-37,8 C ; si pas d'atcd de CF ab non non I9 38,5 C I10 oui (découvrir, bain) ab 38-38,2 C non non I11 non ab 38-38,2 C non non (Pr) I12 oui (découvrir, "cold fever ") ab 38 C limite sans objet oui (faire boire) mais sceptique pour bain et I13 découvrir surtout la nuit, ab 38 C non? (Pr) I14 non ab 37,5 C non sans objet I15 oui (bain) ab 38,5 C oui (P/3-4h) sans objet I16 oui (faire boire) ab 38 C non? (Pr) I17 oui (découvrir) ab 38-38,5 C oui (P/3h) sans objet I18 I19 I20 non (mais tradition familiale ++ pourtant, y compris chez sa femme (I19)!) oui (bains) oui (découvrir, parfois bain (mais notion de CI parfois)) ab 38 C non limite ab 38 C? davantage? En fait dépend de l'horaire! ab 38,1 C Légende : En lettres roses : les mères En lettres bleues (colonne 1): les pères En lettres bleues (colonne 2) : mesures physiques recommandées par l Afssaps En lettres rouges : mesures physiques non recommandées par l Afssaps En lettres violettes : seuil de température au-dessous du seuil donné par l'afssaps pour initier les mesures médicamenteuses En lettres bleues (colonne 3): seuil de température identique au seuil donné par l'afssaps, viz. 38,5 C, pour initier les mesures médicamenteuses Sur lignage : - en jaune : les utilisateurs d ibuprofène (I) en automédication (A) - en vert : les utilisateurs d ibuprofène (I) sur prescription médicale uniquement (Pr) - en gris foncé : absence totale de mesure physique (donc en désaccord avec les recommandations Afssaps) - en gris clair : autres critères que la température (confort, comportement ) pour initier les mesures médicamenteuses - en violet : seuil de température au-dessous des recommandations Afssaps pour initier les mesures médicamenteuses - en bleu : température identique au seuil donné par l'afssaps, viz. 38,5 C, pour initier les mesures médicamenteuses - en orange : seuil de température au-dessus des recommandations Afssaps pour initier les mesures médicamenteuses - en rouge : surdosage "franc" (pour P: 1 prise/4h, pour I: 1 prise/5h) - en corail : surdosage "limite" (pour P: 1 prise/5h, pour I: 1 prise/6h) A noter: pour l'i on recommande en général une posologie de 20 mg/kg/24h mais l'amm tolère d'aller jusqu à 30 mg/kg/24h ce qui explique la distinction entre surdosage "limite" et surdosage "franc", pour l'ibuprofène c'est à chaque fois l'advil en suspension buvable qui était employé dans notre corpus (donc 7,5mg/kg par prise) Abréviations : CI : contre-indication(s) mdt : médicament PE : précaution(s) d emploi Pr : selon prescription médicale E : enfant ATCD : antécédent R : résistant CF : convulsions fébriles P : paracétamol (se comprend comme 1 dose poids à chaque prise soit 15mg/kg/prise) F : fièvre I : ibuprofène (se comprend comme 1 dose poids à chaque prise, tous les parents de notre corpus utilisant l'advil, chaque prise correspond donc à 7,5 mg/kg) non oui P/4-5h si F ne baisse pas assez avec P/6h) limite? 51

52 2. Analyse Horizontale a. La fièvre : définition et représentations Définition : Variété des définitions D emblée, il convient de souligner la grande hétérogénéité des définitions de la fièvre obtenues dans notre étude. Si une définition reposant sur une valeur numérique de la température corporelle est la modalité la plus souvent utilisée pour exprimer ce qu est la fièvre (17 parents/20), elle n est néanmoins : - ni systématique, ce qui a comme corollaire immédiat de reléguer «au second plan» la mesure de la température par un thermomètre. Ainsi, à la place des valeurs numériques comme moyen de définir la fièvre, on constate que le «toucher parental» reste très important (I1, I9, I12, I15, I16, I17, I20), tout comme l appréciation du comportement (I5, I13) - ni consensuelle (les valeurs «seuil» évoquées variant entre 32 C (I5) et 38.6 C (I8)). Il est intéressant de remarquer que le niveau des seuils de fièvre n est pas systématiquement corrélé au niveau d inquiétude des parents : ainsi I8 qui peut être décrite comme «anxieuse» par rapport à la fièvre a le seuil de fièvre le plus haut parmi les parents interrogés, alors que I18 qui semble assez «serein» par rapport à la fièvre a un seuil assez bas (viz C). Cependant, ainsi qu attendu, la valeur seuil la plus fréquemment citée est autour de 38 C [ C] (11 parents/20), ce qui correspond à la valeur du seuil définie dans la recommandation de l Afssaps du 4 Janvier A noter : la valeur seuil évoquée est : - plus basse que 38 C chez 5 parents (I5, I9, I13, I14, I18), - plus élevée que 38 C chez 2 parents (I8 et I4), - «floue» chez 2 parents (très large : «38-39 C» pour I7 et pas clairement énoncée chez I3). En outre, il peut exister une différence de seuil, dont les parents ont conscience, entre le seuil de fièvre «médical» et le seuil de fièvre «parental». Ainsi : I20 : «Alors euh Pff C est à partir de 38,5 d après mon pédiatre, parce que c est le pédiatre qui m a dit à partir de 38,5, mais c est vrai que si c est la nuit par exemple, et que je prends la fièvre et qu il a 38,1-38,2, je ne prends pas le risque et je lui mets quand même un doliprane quoi.». A ce propos, il convient également de remarquer que chez plusieurs parents il n existe pas forcément de distinction entre le seuil de fièvre et le seuil de traitement de la fièvre. Ainsi, chez I10, I11, I12, I16, I19 et I20, il n existe pas de différence entre le seuil de fièvre et le seuil de traitement de la fièvre. Par ailleurs, on peut également remarquer que chez certains parents (notamment I4 et I8), il existe une contradiction apparente entre le seuil de fièvre et le seuil de traitement avec un seuil de traitement plus bas que le seuil de fièvre. Cela a donc comme corollaire la mise en œuvre d un traitement antipyrétique davantage préventif que curatif chez ces parents. L existence d un tel traitement «préventif» semble associée à des craintes d ordre «vital» quant à la survenue d une forte poussée de fièvre, cf. infra «Représentations Négatives». 52

53 Enfin, il convient de remarquer la richesse voire complexité de la définition de la fièvre chez certains parents, pour lesquels il semble réducteur de s arrêter à une valeur seuil. Ainsi, chez I19, si l on a retenu in fine le seuil de 38 C dans le «tableau» présenté plus en amont pour sa définition de la fièvre (en s appuyant certes sur ses propos : «La fièvre c est une poussée au-delà de 38 C [ ] qui notamment dépasse les 38 le matin ou le soir en fin de journée, quand la fièvre est censée être mieux»), on s aperçoit en creusant son discours que la réalité de sa définition de la fièvre est beaucoup plus «élaborée» que ce «banal 38 C». En effet, chez I19, on note une importance toute particulière conférée à l heure à laquelle la température est mesurée, avec un schéma assez complexe de la «cinétique de la fièvre» : «Bah la première chose c est de mesurer, regarder l heure de la journée qu on est, parce qu en général, j estime qu il va avoir son plus haut point de température, hors flambée de température, vers 16 heures 17 heures [ ] Ce qui est plus inquiétant, c est quand ça monte au-delà du pic de la journée quoi. Enfin, pour moi, vraiment [ ] Le pic de la journée en général, dans les épisodes de fièvre, si l enfant est euh sur une température euh, s il est pas en train de flamber [ ] c est-à-dire qu il est sur une fièvre constante, ça va être vers heures». Aussi, I19 n accorde-t-elle pas du tout le même poids à de la fièvre mesurée vers heures (moment du «pic» attendu de fièvre dans les périodes de fièvre «constante») qu à celle mesurée le matin ou tard le soir, période où elle s attend à avoir moins de fièvre «si c est pas en train de flamber» : «Je vais vous donner un exemple, si à 17 heures il a 39 [ ] ça n a pas le même poids que s il a le matin au réveil 39 ou si le soir au coucher il a 39 [ ] Grosso modo, le matin s il a 38, même si on lui donne un doliprane, on sait que l après midi il va être à 39 et quelques, bon, sauf si c est les dents!» «37.5 C? Alors, c est la bonne question : quand commence la température? Je crois que les enfants c est censé être entre 36.5 et 37 C, euh» Représentations : A laquelle répond une grande diversité dans les représentations! On peut distinguer trois grands types de représentations de la fièvre au fil de notre corpus, ces diverses représentations «cohabitant» souvent chez le même informateur, que ce dernier ait conscience de ses contradictions ou pas : Phobie de la fièvre per se Signal, avertissement Preuve de l efficacité du système immunitaire Par suite, on peut discerner deux grands pôles entre lesquels les représentations de la fièvre oscillent chez les parents interrogés, avec chez un même parent la coexistence fréquente de deux visions entremêlées de la fièvre, à la fois «positive» et «négative», cf. I14 : «Bah, ça peut être les deux!»). Les représentations «positives» : la fièvre comme expression d un «bon fonctionnement du corps» qui lutte contre une agression extérieure : Cette image est assez omniprésente dans les discours des différents parents interrogés : 53

54 I1 : «C est plutôt une image positive [ ] le corps qui combat euh les infections. Donc c est plutôt signe que l organisme fonctionne» I10 : «ça veut dire que le corps déjà commence à se défendre [ ] il y a une réaction contre un virus ou euh une bactérie en tout cas» I13 : «la fièvre c est à la fois une lutte anti-infectieuse donc quelque chose de normal» «qui peut être causée par des symptômes euh par des virus/bactéries mais également par simple blessure ou des vaccins quoi» I14 : «C'est-à-dire qu effectivement euh j imagine que c est une réaction de l organisme et que c est une façon de combattre. Donc, si ça dure pas moi, ça ne m inquiète pas spécialement» I15 : «Alors dans mon souvenir, pour moi la fièvre c est quelque chose de positif, parce que ça veut dire que l organisme commence à mettre en place les défenses immunitaires pour euh justement bah, se défendre contre les microbes ou les éventuels euh pas les virus mais plutôt les microbes qui attaquent l organisme de l enfant ou d ailleurs de la personne qui est victime de la fièvre, donc c est plutôt quelque chose de positif» I17 : «Bah, je pense plutôt positive parce que ça montre qu il y a le corps qui se défend [ ] Ca montre aussi qu il y a une réaction qui se produit pour faire face à l agression» I18 : «Mais après sinon, personnellement, ça ne m inquiète pas trop. Je trouve ça plutôt comme un bon indicateur de euh que le corps est en train de se battre contre quelque chose On a besoin de surveiller et éventuellement de prendre des actions concrètes» la fièvre comme «signal» C est également un leitmotiv dans les discours des parents : I3 : «la fièvre ça me rassure. Je sais qu il y a quelque chose. Je sais qu il y a quelque chose parce que des fois l enfant il peut avoir mal euh moi j ai des douleurs, j ai des douleurs mais y a pas la fièvre [ ] Donc on cherche à savoir c est quoi C est dû à quoi. Mais quand y a la fièvre, ça sort. Il transpire et après ça sort. [ ] C est bien.». Ainsi, on peut remarquer qu outre cet intérêt qu a la fièvre en donnant un «signal», I3 ajoute une vertu «cathartique», la fièvre faisant quelque part «sortir le mal» via la transpiration. I4 : «Pour moi la fièvre c est un avertissement que le bébé il a mal ou il a quelque chose. Alors c est bien [ ] Bah, c est bien, euh enfin Mais comme ça on sait si elle a mal, si elle a pas mal qu est ce qu elle a euh Si ça passe pas la fièvre, il faut aller voir qu est ce que c est parce que des fois, ils pleurent, ils pleurent et on sait pas qu est-ce-qu ils ont [ ] Euh quand ils sont petits comme ça bien sûr. Mais euh moi je pense que c est quelque chose de naturel de C est un avertissement en fait. Moi j pense que c est ça» I11 : «C est plutôt signe sûrement d une maladie. Enfin moi, de manière générale, je me dis qu ils vont être malades! Voilà. Ouais.» I13 : «c est un signal», qui «déclenche une analyse de symptômes. Alors euh on ne joue pas non plus au médecin, hein» I2 : «Donc si on fait de la fièvre, c est qu il y a une infection quelque part et voilà» 54

55 I16 : «Pour moi, c est déjà un signe d alerte du corps puisque Euh enfin, il y a une température normale de régulation Et puis à partir du moment où vous vous en éloignez c est un signe d alerte. Après euh dans l alerte tout n est pas forcément grave! C est un message que le corps envoie mais bon en poussée dentaire c est pas forcément très grave». «Enfin moi, en tant que mère, je fais beaucoup le travail de relativiser la nourrice justement qui à chaque fois appelle en pleine journée Donc vous voyez toujours son numéro s afficher, elle vous dit : «Ah, et bien Marjane elle a 39 de fièvre!». Euh Enfin c est comment interpréter ce message. Est-ce un vrai euh parce qu avec sa réglette» I18 : «L avantage de la fièvre c est que [ ] C est un symptôme de quelque chose. Ca permet d identifier qu il y a un problème. Maintenant, la problématique c est de euh [ ] Apparemment c est facile d identifier la différence entre bactérien et viral et en réalité on constate que c est pas toujours euh Non! Et finalement on laisse pendant quatre jours sans donner quelque chose contre le bactérien et ça s améliore pas en fait» I19 : «La fièvre est le symptôme on va dire d autre chose [ ] c est pas une pathologie en tant que telle quoi. Donc regarder le symptôme, où est ce qu il a mal, s il sait dire où est ce qu il a mal.» I20 : «Bah, je pense que ça a une connotation plus ou moins positive dans le sens où c est le corps qui manifeste un problème en fait et donc ça alarme un peu les parents quoi [ ] Donc je pense que c est positif dans le sens où ça nous prévient qu il y a un problème» Les représentations «négatives» : Une vision de la fièvre angoissante, que ce soit en raison de la cause sous-jacente (la «maladie» derrière la fièvre) ou d une phobie de la fièvre per se avec notamment la crainte des CF voire parfois la crainte d engagement du pronostic vital pour des fièvres «très élevées». I4 : «C est un danger de vie je pense [ ] Oui je crains qu il arrive quelque chose, je sais pas quoi» I8 : [Vous ne laissez jamais monter au-delà de 37,5 vous?] «Non parce que c est dangereux après [ ] Bah c est dangereux. Et puis un enfant euh même pour nous c est dangereux quand même euh. Ca peut donner plein de trucs. Euh» I5 : «Euh angoissé, j pense que quand y a de la fièvre c est.pour moi la fièvre c est compliqué déjà» I10 : «Et après par contre j ai un petit peu peur si ça ne descend pas. Oui si je vois que ça ne descend pas ou que ça reprend, bon, c est qu il faut soigner» I11 : «Moi je dirais plutôt angoissant. S ils ne pouvaient jamais en avoir ce serait parfait!» I12 : «si la fièvre, quelque fois on a l impression peut être il y a un autre virus», «c est pour ça, quand elle fait de la fièvre je pensais peut être que y en a d autres maladies». Donc I12 craint notamment que la fièvre ne cache «d autres maladies» (leitmotiv dans le discours) : «s il a 39 peut être y en a encore d autres maladies». 55

56 I14 : «mais euh faut pas que ça dure et si le doliprane ne fait pas baisser le niveau de fièvre, c est inquiétant» I15 : «Mais chez un enfant, ça reste toujours impressionnant. [ ] Et c est vrai qu on a tendance à vouloir combattre la fièvre qui en revanche est un mécanisme de défense naturel un peu particulier» «Chez un enfant, c est vrai que l approche est différente [par rapport à un adulte]. Oui parce qu il y a toujours cette crainte de dire : «Et si ça s empire?» I16 : ««La fièvre en tant que telle ça ne nous inquiète pas. C est plus le risque de déshydratation ou se demander qu est ce qui peut bien être sous-jacent» I18 : «Je pense que la fièvre en elle-même n est pas très grave, à part le degré [ ] Donc quand ça passe 40, on se pose des questions [ ] Euh, moi je pars du principe que 41 c est euh au-delà ça peut être Voilà. Je ne sais pas si ça peut être mortel mais euh Apparemment c est les enzymes de l estomac ou je sais pas quoi» I19 : «Et si ça se prolonge, si on voit que le doliprane ne fait pas tomber la fièvre, qu on voit que ça passe pas et surtout si l enfant a euh soit a vraiment mal ou a un comportement qui varie mais pas dans le bon sens, à ce moment là, on appelle le médecin» I20 : «Bon, en même temps c est pas forcément bon qu il y ait de la fièvre quoi» Une vision «terre-à-terre», pas d angoisse quant à la fièvre en tant que telle mais anticipation négative des conséquences «matérielles», en termes d organisation pour les parents (problèmes de garde ) voire du «confort» des parents (mauvaises nuits en perspectives ) I16 : «Après euh, bah sur le coup c est pas une bonne nouvelle parce que souvent ça veut dire qu il va falloir aller chez le médecin et puis que Marjane ne pourra pas aller chez la nounou le lendemain Mais euh Non, ça ne nous inquiète pas particulièrement sauf si c est des niveaux très importants» b. La prise en charge thérapeutique de la fièvre : analyse des pratiques Quand? Signes d appel de la fièvre pour les parents Les signes d appel «classiques» de fièvre : I20 : «je le sentais déjà un peu chaud au toucher, quand je le prenais, déjà il était déjà un petit peu chaud. Ensuite il était grognon. Ca veut dire, il voulait toujours les bras, il ne voulait pas rester autonome [ ] il ne voulait pas rester à quatre pattes seul. Il était Bon, il venait vers moi très souvent, il avait un peu les joues rosées [ ] Et du coup, c est ça qui a fait qu en fait j ai pris la température et du coup il avait de la fièvre quoi» I13 : Signes d appel de fièvre pour mesurer la température : «pleurs», «fatigue», «baisse d appétit», «nuits difficiles» 56

57 I5 : «Mais ça se voit que l enfant il est pas la même chose, il est plus mou, il veut dormir, il veut que rester à côté des bras [ ] Voilà le comportement, voilà» Les signes de gravité de la fièvre : La «résistance aux antipyrétiques», est évoquée de façon récurrente, avec souvent la crainte sous jacente des CF, cf. infra. I3 : Ce qui l inquiète c est une fièvre qui ne baisse pas malgré l administration d antipyrétiques car alors : «c est qu il y a quelque chose» I19 : «Euh pour moi un 40 sous doliprane pour moi c est vraiment inquiétant [...] Parce que quand le doliprane ne fait pas chuter la fièvre, quand l enfant monte au-delà de 40 sous fièvre, pour moi on est proche du seuil de convulsions. 40, il y a un risque de convulsions, donc c est quelque chose qu on n arrive plus à maîtriser, qu on n arrive plus à juguler avec simplement du doliprane.» I10 : «J ai un petit peu plus peur si ça ne descend pas [...] Ah si ca continue de monter plutôt que de descendre euh [ ] Euh oui parce que j ai très peur des convulsions. Euh» I14 : «Et puis euh, peut être la durée quand ça ne tombe pas [ ] J imagine que si le doliprane toutes les 6 heures ne fait pas effet au bout de 12 heures euh, je vais m inquiéter.» Le «niveau» de température et la durée : I4 : «40 degrés. 40 il faut y aller tout de suite! [ ] Aux urgences [ ] 39 c est déjà beaucoup hein [ ] Moi j ai toujours entendu dire qu à 39 c est grave [ ] Mais 40 c est faut y aller tout de suite [ ] C est un danger de vie je pense [ ] Oui, je crains qu il arrive quelque chose, je sais pas quoi [ ] Voilà c est On panique» I11 : «Euh qu est-ce qui va m inquiéter bah le chiffre quoi! [ ] Moi, je panique au-dessus de 39.5 C» I15 : «A partir de 39.5 C, je commence à me dire que la fièvre est importante et quand elle avoisine les 40 C, là je suis vraiment inquiet [ ] c est pour ça que j ai tendance à surveiller de façon à pouvoir dire exactement où on en est, parce que je sais que la fièvre peut être dangereuse à partir d un certain chiffre [ ] et je préfère éviter d arriver à ce chiffre» I19 : «Et monter au-dessus de 40, pour moi, tout ce qui est au-dessus de C Euh, pour moi un 40 sous doliprane c est vraiment inquiétant [ ] Parce que quand le doliprane ne fait pas chuter la fièvre, quand l enfant monte au-delà de 40 sous fièvre, pour moi c est proche du seuil de convulsions.» I13 : «Si elle dure à des niveaux très élevés», «je commence à être vraiment très inquiet à partir de 39.5 C». «Surtout l état général de l enfant. C est-à-dire qu il est fatigué». 57

58 I18 : «Bah, la température! [ ] Donc quand ça passe 40, on se pose des questions [ ] Euh, moi je pars du principe que 41 c est euh au-delà ça peut être Voilà. Je ne sais pas si ça peut être mortel mais euh» Certains «symptômes» associés à la fièvre : I15 : Ce qui l inquiète le plus dans une fièvre «c est le symptôme de perte de conscience» «la perte de conscience Euh, ça ce sont des choses qui me font un peu peur euh quand il y a de la fièvre» I18 : «Son état m inquiète plus quand il ne réagit plus, qu il regarde dans le vide, qu il est léthargique, qu il regarde ailleurs, les yeux sont ne bougent pas Ca oui, on a déjà eu et c est plus ça qui m inquiète [que le chiffre de température en lui-même]» I19 : «Ce qui va m inquiéter dans une fièvre, c est le comportement apathique, le regard qui fixe pas, la perte d équilibre, euh tout autre symptôme type vomissement euh, raideur, perte de mobilité, ça, ça va vraiment me mettre la puce à l oreille en me disant, c est plus qu une fièvre» I1 : Ce qui l inquiète c est s il y a des symptômes associés à la fièvre : «Dans la fièvre non. C est s il y a quelque chose associé [ ] des boutons, des rougeurs ou une toux, quelque chose comme ça» I11 : Elle consulterait aussi peut être d emblée si la fièvre était accompagnée de «vomissements» ou «qu ils ont mal à la tête ou des trucs comme ça» I12 : «vomissements» Une modification du comportement : I16 : «Donc c est plus son comportement parce que finalement Marjane, même quand elle est malade, elle est assez encore euh énergique. Donc c est plus, pour la fièvre, ce qui m inquiète au-delà du chiffre, c est le comportement de l enfant. Je me dis il y a peut être quelque chose de plus euh profond, que l enfant ne sait pas forcément exprimer.» Une fièvre «nue» : I13 : «Bah, s il y a pas d autre symptôme, là je suis vraiment inquiet. Une fièvre à 40 sans autre symptôme, typiquement la pyélonéphrite, ah oui!» I14 : «Euh, finalement ça m inquiète plus quand c est dû à rien!» Qui? Variété des «référents» et hiérarchie entre les différentes sources de conseils ayant trait à la prise en charge de la fièvre : Famille : Père/Mère/Tradition familiale : 58

59 - La place centrale de la mère dans la gestion de la fièvre semble toujours d actualité : Même si quelques parents interrogés dans notre corpus décrivent une «équivalence» des rôles entre le père et la mère pour prendre en charge la fièvre de leur enfant (cf. I1, I9, I11, I15, I13), on n a néanmoins identifié aucun cas où le père est «leader» dans la gestion de la fièvre. En outre, l anxiété des mères semble être, à quelques exceptions près (I4 et I5), plus marquée que celle de pères, ce qui contribue sans doute à renforcer leur place centrale au niveau du foyer familial dans la gestion de la fièvre de l enfant. - Rôle de «leader» des mères dans la conduite à tenir en cas de fièvre : I16 : «Bah souvent c est plus euh moi qui lui dit ce qu il faut faire Enfin, il n a pas trop d initiatives» I17 : «Le médecin et puis la maman parce qu elle travaille dans le département qui vend le doliprane, donc elle est très au courant des nouveautés en matière de goûts, des parfums et tout ça!» «Elle avait pas l air très fiévreuse, enfin, j avais juste mis la main sur le front [ ] Et euh quand la maman est rentrée, on lui a mis le thermomètre, euh je ne savais pas où il était rangé» I10 : Elle pense que si son mari devait gérer la fièvre de ses enfants il ferait sans doute comme elle, mais sous réserve qu elle lui explique bien avant et lui «mâche» un peu le travail : «Oui. Mais à expliquer les euh la première fois quoi, chaque fois! [ ] Bah, il sait pas s ils ont mal à la tête quel médicament» I12 : en cas de fièvre, son mari «il aide un peu» mais «il a peur de prendre la température dans les fesses», alors il prend la température dans les oreilles mais l appareil «C est pas très bon hein C est pas très «accurate»» I6 : C est essentiellement la mère qui prend en charge la fièvre chez Mathilde : «Généralement c est pas moi qui gère». Du coup, I6 a des doutes quant à la posologie du doliprane : «Euh, c est la maman qui regarde. Euh, je crois c est toutes les six heures» I5 : «Elle gère la situation» «Comme elle s est beaucoup occupée des enfants de sa sœur bah elle sait s occuper euh ça va. Franchement avec la mère je la laisse s occuper, je fais pas trop attention». «C est plus moi qui... Voilà ça me choque, mais non, elle ça va» I4 : Même si I4 dit avoir la même gestion de la fièvre que son mari, elle lui laisse néanmoins «des instructions», elle trouve le plus inquiet qu elle : «Même plus hein!» I2 : Il rapporte un partage des tâches avec sa femme en raison d horaires décalés à l usine et des pratiques «similaires», toutefois I2 souligne que c est quand même sa femme qui lui laisse des instructions : «Mais c est souvent que j ai mon mot» et qu il trouve que sa femme est «plus inquiète» que lui. - Même à «connaissances» et «anxiété» similaires, c est souvent à la mère que revient le rôle d administrer les médicaments : I14 : «Oh bah oui, mais en général c est souvent moi qui lui donne! (rires). Mais on est en phase là-dessus. Ouais, ouais!» 59

60 - Aptitude particulière des mères à «détecter» la fièvre? : I20 : Quand on demande à I20 si son mari a à peu près la même gestion de la fièvre qu elle quand un de leurs enfants est fébrile : «Ah non, pas du tout. Lui, il n arrive pas du tout à voir. Il me dit : «Ils sont chauds, euh je crois euh j ai l impression qu il est un peu chaud». Donc euh, je regarde mais non [ ] Quand j ai accouché d Elie, il y avait Alex, le grand, qui avait de la fièvre et euh du coup il n a pas vu! C est moi quand je l ai vu j ai dit : «Il a l air d être bizarre le petit, t es sûr qu il a pas de température?». Mais non, je ne pense pas qu il a ce côté où il arrive à discerner euh bébé peut être parce qu il voit qu il y a un problème mais sinon pas tellement» I8 : Elle surveille la température même lorsque sa fille dort : «Je reste dormir avec elle [ ] Dès fois je me retourne et [fait un geste comme si elle touchait son enfant] hop, je prends le thermomètre direct [ ] J ai abandonné mon mari, ça fait déjà trois ans» En outre, on peut remarquer le cas particulier d I7 qui semble assez révélateur : Comme I7 est séparé de la mère de sa fille, il n y a pas de «mère» à la maison pour «gérer» la fièvre, pour autant I7 n apparaît pas occuper la place de facto vacante de leader dans la gestion de la fièvre, au contraire il s en remet quasiment entièrement à sa propre mère à lui! «C est vrai que Heureusement qu elle est là!» «Moi, c est ma mère hein!» «Si ma mère est pas là, c est le médecin» - La place de la famille et des traditions familiales : surtout s il s agit de proches ayant euxmêmes des enfants, donc une expérience personnelle : I5 : «C est la famille!» I15 : La famille «parce que bon dans la famille, dans notre entourage, que ce soit moi ou ma femme, on a des frères et des sœurs qui ont eux-mêmes des enfants» I12 : sa «tante» constitue une source de conseils importante car elle a déjà eu des enfants Le «poids des traditions familiales», même si c est in fine pour s inscrire en «opposition» à ces dernières, qui conservent leur «valeur de référence» pour beaucoup des parents interrogés : I3 : La place des «pratiques familiales» est très importante, surtout en fait ce que faisait sa mère : «Moi je trouve que ma manière à moi a évité à la fièvre euh c est-à-dire la manière qu on m a élevée au pays, que j ai vue parce que moi je suis née dans une famille nombreuse [ ] j ai assisté avec ma mère quand ils étaient malades mes frères et sœurs. Je voyais comment ça se passait. Donc du coup ça me dit rien moi. Parce que il y a eu plus fort que ça», «Non, ça me dit rien. Avec les quatre j ai pas eu de soucis. J utilise ma manière à moi, ça passe. Je donne doliprane et je contrôle. Je prends quelque chose, euh un linge froid et je trempe, je trempe» I13 : «je pense c est un grand débat qu il y a dans les familles. Il y a deux écoles» I18 : la famille constitue une source de conseils importante : «Parce que je sais comment on traite la fièvre chez moi, dans ma famille» I19 : «en fait euh bon chaque famille a sa pratique Voilà! Et puis, nous, on fait pas comme nos parents. Ni les miens ni les siens.» 60

61 Autres sources extérieures à la cellule familiale : Le Médecin : Dans notre corpus, le médecin apparait comme la principale référence «extra familiale» guidant les pratiques des parents en cas de fièvre chez leur enfant. I4 : La pédiatre de son fils aîné : «C était ma pédiatre qui m a dit de faire comme ça quand c était de mon fils [ ] Parce que moi, quand j ai accouché de mon fils, moi, je ne savais rien! [ ] Elle m a tout dit de faire non seulement comme ça ou des fois c est nous qu on prend un peu le coup de faire les choses pour nous-mêmes mais euh bah, c est elle qui m a expliqué un petit peu». Elle a donc appliqué les conseils de la pédiatre de son aîné pour ses deux enfants plus jeunes. I5 : «Euh franchement quand l enfant il est malade, je vais pas aller sur Internet pour regarder ce qu il a! Je vais directement l amené à l endroit qui sont le plus euh Ouais le médecin voilà, le médecin général, et après euh si ça va plus, si c est pire c est l hôpital hein, voilà.» I11 : «Surtout le médecin» I15 : «Euh, ceci étant, on prend toujours généralement un avis médical auprès d un médecin, parce que ce qu on a sur Internet ça reste de toute façon du comment dire de l abstrait. Il n y a pas de vérification derrière et nous-mêmes on n a pas forcément les compétences pour s assurer que ce qu on trouve comme informations sur Internet est justifié et correct et valable. Donc ça peut être en cas d urgence pour avoir une première idée [ ] mais c est toujours validé derrière ou en tous cas ça nous permet de bien définir quelles sont les questions qu on va poser à un interlocuteur» I16 : Place essentielle accordée au médecin, surtout celui qui suit Marjane depuis toute petite étant donné son «historique particulier». «Je ne vais pas trop voir le pharmacien» «Et puis le pharmacien, s il y a des médicaments à donner il ne peut pas forcément faire grand-chose en fait! Euh puisque ce serait de l automédication, et pour l enfant je trouve qu il vaut mieux être prudent» I17 : «Le médecin et puis la maman parce qu elle travaille dans le département qui vend le doliprane, donc elle est très au courant des nouveautés en matière de goûts, des parfums et tout ça!» I20 : «le médecin et les urgences en fait», source exclusive de conseils! En outre, il est notable que, si au sein d une famille on trouve un membre proche qui est également médecin, il devient alors de façon presque «naturelle» la figure référente prévalente : I1 : Son beau-père pédiatre est sa source de conseil privilégiée en cas de fièvre chez un de ses enfants, elle fait ainsi facilement appel à lui : «pour savoir ce qu il en pense est-ce que je l emmène chez le pédiatre ou pas» I13 : Ses 2 parents sont médecins, I13 suit les indications de son père (médecin généraliste) assez scrupuleusement en cas de fièvre chez ses enfants (notamment quant aux médicaments à utiliser : 61

62 ainsi I13 utilise d ibuprofène essentiellement sur les conseils de son père : «Euh, là, je me remets à mon père [ ] c est lui qui va me dire [ ] effectivement, c est peut être pour des fièvres un peu plus fortes». Toutefois, on peut noter qu I13 reste récalcitrant à découvrir un enfant fébrile (même si son père le préconise aussi), cf. infra. En revanche, il faut constater qu il existe chez quelques parents de notre corpus une certaine réticence à consulter le médecin : - soit parce qu il dit toujours la même chose : I8 : Elle ne consulte pas très souvent le médecin pour de la fièvre parce que : «Ben le médecin, il dit toujours pareil, on peut donner toutes les 6 heures ou 5 heures le doliprane, il faut surveiller, il faut donner compresses, il faut sortir» «Ben le médecin il dit toujours pareil [ ] Ben je sais pas parce que le médecin je l ai pas vu, ça fait longtemps» En fait, I8 ne consulte pas le médecin pour une «simple fièvre» parce que ça ne l inquiète pas parce qu elle «surveille» et qu elle ne «laisse jamais monter» Par suite, ressort chez I8 une certaine tendance à consulter «à distance» et à garder en mémoire des conduites à tenir données antérieurement par le médecin pour un symptôme et à les ré appliquer d elle-même pour le même symptôme «Parce que moi j ai vu le médecin pour moi, il y avait pas longtemps et j ai demandé qu il toussait aussi et il m a conseillée de faire ça» [= alternance doliprane /advil ] I18 : Il paraît un peu «blasé» des consultations chez le médecin qui semble toujours dire la même chose: «Du coup, on est allé voir un médecin [ ] Bon, comme toujours. Et il nous avait dit que c était pas euh bactérien, donc du coup c était un virus donc voilà, il fallait donner doliprane, baisser la température avec advil [ ] Sachant que 3-4 jours après [ ] ça ne s est pas amélioré, la température est remontée avec beaucoup de température, 39 et plus et du coup on a reconsulté un autre médecin qui du coup a dit antibiotiques et en moins de 12 heures ça s est amélioré» - soit par peur d y aller «pour rien», sous entendu la consultation ne débouche que sur un traitement «symptomatique», accessible en automédication (paracétamol ++). Pour de tels parents, cela revient à dire en quelque sorte que la consultation médicale est justifiée que si une étiologie bactérienne à la fièvre est sous jacente et que la consultation débouche ainsi sur une prescription d antibiotiques : I19 : «Donc en général quand la température monte euh au-delà de 39 c est systématiquement une otite ou un truc bactérien. Une fois on a eu euh on a eu deux virus, une fois la roséole et une fois la paralithite mais toutes les autre fois c était bactérien. Donc toutes les autres fois c était quelque chose de bactérien ou une surinfection [ ] Donc à chaque fois qu on a été chez le pédiatre Euh il y a UNE fois où on a été chez le pédiatre et c était la roséole qui nous a fait peur, mais toutes les autres fois où on a été chez le pédiatre, SYSTEMATIQUEMENT, il y avait quelque chose [ ] ou il y avait la surinfection ou il y avait l otite Mais à chaque fois il y avait quelque chose. On n y a jamais été pour rien!» Cette conception, si elle n est pas aussi clairement exprimée chez tous les parents interrogés doit néanmoins être assez présente chez la plupart (assez nombreux d ailleurs!) de ceux qui évoquent un délai de 3-4jours de fièvre avant de consulter, dans la mesure où ils ont dû finir par remarquer que ce n est le plus souvent qu après ce délai qu un médecin peut «envisager» que l étiologie de la fièvre 62

63 n est peut être pas virale et qu il y a potentiellement une indication à prescrire ces «fameux» antibiotiques. I20 : «c est vrai que je laisse souvent, on va dire un ou deux jours avec la fièvre, sans l intervention d un docteur [ ] mais c est vrai que si ça dépasse [ à partir de C], je vais quand même le voir pour peu que, j sais pas, il a ses oreilles qui le dérangent ou quoi, pour voir si on le met pas sous antibiotiques [ ] Ouais voilà, en gros deux jours, je laisse pas tarder. Le médecin, il m a dit quatre jours, mais moi je laisse deux jours quoi.» «Je consulte au bout de 2-3 jours on va dire si ça dure. Si ça fonctionne avec le médicament, si le médecin me dit : «Pas de problème, c est viral et dans un jour ou deux ça va retomber, il n y a pas de problème» [ ] Ben, je ne m inquiète pas et j attends. [ ] Si toutefois ça ne passe pas, ben là je m inquiète, donc je reviens voir le docteur en disant : «ça ne passe pas au bout de 4 jours, faut vraiment le revoir [ ] je m inquiète un peu parce que je me dis : «ce n est pas normal que ça reste 4 à 5 jours si c est traité quoi» «Et si ça passe pas, et si il voit quelque chose et qui me donne un antibiotique, ben soit ça passe et c est OK sous antibiotiques, soit ça ne passe pas et je me réinquiète aussi» I7 : «Peut être une fois, elle transpirait, elle était fatiguée, elle transpirait mais euh Là c est vrai, j crois que je l avais emmenée chez le médecin le jour même [ ] Ah elle était comme euh Elle était complètement morte! C était pire que tout. Ah, c était pas une petite fièvre quoi! [ ] Ca se sentait que [ ] Oh, y avait eu antibiotiques, tout ça hein! C était une grosse euh C était une fièvre avec la gorge en plus» Les sources extra familiales et extra médicales : o Surtout en présence de symptômes associés à la fièvre : I13 : Si la fièvre est accompagnée d autres symptômes «y aurait peut être un peu Internet» mais pas si la fièvre est isolée. I14 : En présence de symptômes associés à la fièvre recours possible à Internet ou au pharmacien : «Euh, sur la fièvre sans symptômes, j avoue, j ai jamais demandé de conseils [...] Sur les symptômes, j irais facilement euh ou sur Internet ou demander au pharmacien. Euh ou appeler directement le médecin sinon [ ] Mais, une fièvre sans symptômes, j ai jamais eu de euh fièvre trop inquiétante pour avoir besoin de chercher plus. Mais j imagine que j appellerais aussi mon médecin, je poserais la question». o La place d Internet : surtout en lien avec le médecin (préparer la consultation, savoir si indication à consulter ) I15 : «C est aussi Internet, euh beaucoup, parce que c est vrai qu aujourd hui il y a beaucoup de sites sur la médecine qui donnent des conseils ou des pratiques [ ] Euh, ceci étant, on prend toujours généralement un avis médical auprès d un médecin, parce que ce qu on a sur Internet ça reste de toute façon du comment dire de l abstrait. Il n y a pas de vérification derrière et nous-mêmes on n a pas forcément les compétences pour s assurer que ce qu on trouve comme informations sur Internet est justifié et correct et valable. Donc ça peut être en cas d urgence pour avoir une première idée [ ] mais c est toujours validé derrière ou en tous cas ça nous permet de bien définir quelles sont les questions qu on va poser à un interlocuteur» 63

64 I19 : Parfois, notamment si c est la nuit ou le week-end, I19 regarde sur Internet pour voir si ça nécessite vraiment de consulter : «Avant de consulter, c est quand même de regarder sur Internet euh D essayer de se faire une idée, est ce que c est quelque chose de grave qui mérite de consulter immédiatement ou est ce que ça peut attendre» Comment? Quelle valeur et quelle hiérarchie dans les moyens mis en œuvre en cas de fièvre? La place des Méthodes Physiques : L analyse de notre corpus montre que les méthodes physiques sont assez rarement données en première intention, elles ont plutôt tendance à «accompagner» les mesures médicamenteuses. Toutefois, chez certains parents ces méthodes sont privilégiées, notamment si : - l enfant «refuse» les médicaments, cf. I6 qui ne donne du doliprane qu en cas d échec des mesures physiques : «Et, si vraiment ça baisse pas, comme il faut quoi, le doliprane», parce que : «Mathilde pour les médicaments, c est un peu compliqué. On a beau essayer un petit peu tous les subterfuges C est un petit peu compliqué quoi [ ] c est pour ça qu elle [son épouse] essaye au maximum de reculer». Ainsi, entre 38 et 39 C, les simples mesures physiques sont privilégiées et I6 a tendance à ne donner des médicaments que si sa fille a plus de 39 C. - les parents ont une «méfiance» vis-à-vis des médicaments : cf. I5 «on commence par un bain [ ] nous on donne pas trop souvent de doliprane, on peut donner un coup de doliprane et après on gère avec le bain parce que doliprane ils ont dit que c est pas trop euh je me rappelle plus». Propos à nuancer cependant car I5 a pour le doliprane une posologie d une dose/poids chaque trois heures La «controverse» autour des bains (et «mouillage») : une extrême hétérogénéité des positions vis-à-vis des bains, en tous cas rares sont les parents qui n abordent pas spontanément les bains : I2 : «donner un bain» o Les «pro» bains/mouillage : I3 : «Quelque chose de mouillé, même un tee-shirt, et je mouille un peu mais pas trop froid aussi, c est pas bon et je mets normal. Température normale, que ça soit un peu froid et je pose sur l enfant» I4 : «un bain avec de l eau tiède «il faut seulement que ça soit un peu plus frais que chaud» 64

65 I5 : «On lui fait un petit bain» ; «On peut donner un coup de doliprane et après on gère avec le bain parce que doliprane ils ont dit que c est pas trop Euh, j me rappelle plus.» I6 : «le bain, on essaye aussi le bain. Un petit peu pour essayer de faire descendre, quoique, maintenant, j ai l impression que c est plus trop préconisé» I8 : «Mouiller» l enfant : «j ai lavé un petit peu partout avec l eau fraîche», «on peut mettre les compresses» I10 : «le bain, à un petit peu plus basse température [ ] Deux trois degrés» I15 : Bain «3-4 degrés en dessous de la température corporelle» (!) I19 : Les bains : «C est quelque chose qu on a déjà fait qui, je pense, est très efficace quand, entre guillemets, le doliprane ne fait pas «tomber la température»» I20 : Quand I20 aborde sa crainte des convulsions fébriles, elle laisse une place aux bains dans la gestion de la fièvre, tout en ajoutant : «mais des fois c est contre indiqué le bain parce que ça fait trop chuter la température» o Les «anti» bains/ «mouillage» : I9 : Surtout : «PAS de bain», «Donc surtout éviter les bains», «Mais bon, vu qu on m a conseillée de ne pas donner de bains pour Grégory, je ne le donne pas non plus pour Jérémy» I13 : «Et lui donner des bains un peu frais pour faire baisser sa température. Ca j avais un peu plus de mal.» I16 : Pas de bain car «l ancienne méthode c était de donner un bain frais aux enfants, mais euh, enfin je comprends que ça ne sert plus à grand-chose» o Les rares «sans avis» : On peut souligner les, finalement, assez rares parents (3 parents /20 : I1, I11 et I14) qui n abordent pas du tout les mesures physiques lorsque l on parle de prise en charge de la fièvre. On peut d ailleurs noter à ce sujet que si le bain/mouillage n est pas abordé, très souvent aucune autre mesure physique ne l est! Les autres mesures physiques : o Hydratation : I2 : «donner à boire» I4 : «je donne beaucoup d eau» I6 : «hydrater pas mal» I9 : «le faire beaucoup boire» 65

66 I13 : «on sait qu il faut qu ils boivent» I16 : «quand elle a de la température Marjane, j essaie aussi de faire en sorte qu elle boive un peu plus d eau» o Découvrir : I2 : «découvrir» l enfant. I2 souligne que cette pratique est pour lui contre intuitive, c est un médecin qui lui a enseigné cette pratique avec sa fille aînée. I4 : «mettre en body sans manche» I6 : «essayer d alléger un maximum au niveau vêtements» I7 : «J la déshabille un peu déjà, j la mets à l aise» I8 : Déshabiller l enfant : «je laisse juste avec les couches on peut dire» I9 : «Oui, on commence à donner une première pipette et puis bon si ça monte pas bah on arrête là mais après dès que ça arrive à là on le déshabille, euh, et puis on surveille.», «Bah, le déshabiller» I10 : «le déshabiller», «pas trop le couvrir» I12 : Découvrir l enfant «la chaleur qui va sortir» I17 : «Non je crois pas, enfin on enlève les couvertures si elle a trop de fièvre [ ] On lui met pas trop de vêtements» I20 : «Et [après avoir donné le doliprane ], je le [son fils] découvre» o Divers : I4 : «j essaye de donner à manger» I12 : le «cold fever» acheté aux Philippines (sorte de petit gel froid qu on colle sur le front), technique que l on peut donc rapprocher du «mouillage» I8 : sortir : «on peut sortir un petit peu dehors» De plus, pratique «des grands-mères albanaises» lors d une forte fièvre : «le vinaigre par la bouche [ ] Même pas 5 minutes, 10 minutes, ça a descendu la température». Elle donne le vinaigre dans une cuillère avec un peu de sucre. Outre la «controverse» autour du bain, questionnement quant aux autres mesures physiques : 66

67 I13 : «Moi, je suis toujours un peu sceptique face au fait, est ce qu il faut quand un enfant à de la fièvre, moins le couvrir ou pas». «Ca, je pense c est un grand débat qu il y a dans les familles. Il y a deux écoles et moi j avais une belle famille euh et même mon père me disait qu il fallait un peu déshabiller l enfant. J avais un peu de mal». «C était euh on traitait pas le mal quoi. On traitait pareil que juste la fièvre Et pour moi, c était à très court terme, quoi. Et après, moi je trouve que moins habiller les enfants fiévreux euh c est un peu se cacher derrière son petit doigt quoi C est pas grand-chose». Ainsi, I13 avoue avoir tendance à emmitoufler ses enfants lorsqu ils sont fébriles : «Peut-être un peu trop d ailleurs! Mais euh on me dit de faire le contraire Alors peut être j ai tort hein.». «Bah, c est-à-dire qu après on se demande «est ce qu il a froid?» Enfin, on se rajoute plus un problème à mon avis. Alors qu avec un traitement plus fort qu est le doliprane ou l advil euh et qu après vraiment traiter la maladie quoi» I18 : «Parce que je sais comment on traite la fièvre chez moi, dans ma famille [ ] pas mal de suppos [ ]des serviettes humides autour des jambes pour baisser la température [ ] voilà un espèce de remède de mon grand père qui est médecin et qui de toute façon part du principe que ce genre de choses n est pas très grave et voilà, donc», mais I18 n a pas pu pratiquer cette méthode avec James «Ma femme [I19] n étant pas convaincue du dispositif!», cf. citation de I19 infra pour étayer. I19 : Avant qu on ait James, on avait des pratiques différentes sur le sujet et euh en fait euh bon chaque famille a sa pratique Voilà! Et puis, nous, on fait pas comme nos parents. Ni les miens ni les siens. Ses parents ils faisaient la serpillière, les miens ils donnaient le suppo dès le début Euh et nous en fait on fait ni l un, ni l autre [ ] Euh si, ma mère donnait des bains quand j étais petite pour faire baisser la température [ ] C est quelque chose qu on a déjà fait qui, je pense, est très efficace quand, entre guillemets, le doliprane ne fait pas «tomber la température» La place des Médicaments : Paracétamol: quasiment toujours en première intention Ainsi le doliprane apparaît chez quasiment tous les parents interrogés comme l antipyrétique le plus «neutre», dénué de contre-indications, ce qui explique assez bien sa place «privilégiée» dans la prise en charge de la fièvre en première intention : I8 : «Non! J ai pas peur du doliprane parce que quand j ai vu, ça fait longtemps, le médecin il m a dit même quand c est trop élevé [ ] tu peux donner doliprane, ça le calme [ ] C est pour ça, il m a dit y a pas de souci» I16 : «Le doliprane j ai l impression qu on peut le donner un peu n importe quand». Il est plus «neutre» que l ibuprofène. I17 : «Pour moi le paracétamol, ça me paraissait plus sûr pour des enfants [ ] Euh, le paracétamol, ça parait particulièrement [ ] bien pour les enfants, il y a plein de parfums, plein de formes d administration» I18 : Aucune PE / CI avec le doliprane en dehors du respect de l intervalle entre deux prises : «C est que doliprane on peut le donner n importe quand euh enfin minimum 6 heures de respect entre les doses [ ] Donc ça, on a plutôt tendance à donner le doliprane parce qu apparemment il n y a aucune contre consigne de ne pas le donner» 67

68 Ibuprofène : cf. infra (paragraphe c.) Alternance : cf. infra (paragraphe c.) Pourquoi? Les circonstances qui amènent les parents à traiter la fièvre de leur enfant Seuil de température Même si cela n est pas systématique (cf. supra où 6 parents ont été identifiés comme ne faisant pas de distinction entre seuil de fièvre et seuil de traitement de la fièvre), il existe néanmoins le plus souvent dans notre corpus un décalage entre le seuil de fièvre et le seuil d initiation des mesures thérapeutiques. Le seuil d initiation des mesures médicamenteuses a été conforme à la valeur définie par l Afssaps dans sa mise au point du 4 janvier 2005 (viz C) chez seulement 2 parents sur 20 dans notre corpus : I2 et I15, voire 3 parents sur 20 si l on y ajoute I9 qui déclare un seuil de 38.5 C pour son fils indemne d antécédent de CF (mais qui a en revanche un seuil plus bas : « C» pour son fils avec antécédent de CF). Par conséquent, chez tous les autres parents de notre corpus, à l exception de I6 qui avait un seuil plus élevé que celui de l Afssaps : 39.0 C (mais dans un contexte où son enfant avait beaucoup de difficultés à accepter les prises de médicament, cf. supra : Comment?, la place des mesures physiques) et des 2 parents qui se fondaient exclusivement sur des critères d ordre «comportemental» (viz. I1 et I5), les seuils théoriques d initiation de mesures médicamenteuses étaient inférieurs à 38.5 C. Il est ainsi intéressant de souligner ici le cas de I5 qui en dépit de seuils numériques totalement «farfelus» pour définir la fièvre (« C»), sait en fait parfaitement définir une fièvre mal tolérée qu il convient donc de prendre en charge : «Mais ça se voit que l enfant il est pas la même chose, il est plus mou, il veut dormir, il veut que rester à côté des bras [ ] Voilà le comportement, voilà». Ainsi, on voit avec I5 l apport d une étude qualitative car sans nul doute si I5 avait été sollicité dans le cadre d une étude quantitative, on n aurait retenu de lui qu une prise en charge totalement inadaptée de la fièvre de l enfant alors qu en fait il possède une fine connaissance sémiologique de ce qu est une fièvre mal tolérée, contrastant singulièrement avec ses connaissances théoriques franchement erronées. Le confort de l enfant I1 : «C est d abord pour le «confort» de l enfant : «Je crois que c est plutôt quand il est inconfortable. Je ne lui donne pas du doliprane juste parce qu il est chaud. S il est que chaud, je fais rien», «c est vrai que ça peut plus m arriver par rapport au côté inconfortable que par rapport au côté chaud, c est vrai» 68

69 La peur des crises fébriles (CF) Elle est récurrente, y compris chez des parents n ayant jamais «vécu» l expérience des CF. I3 : «normalement avec des fortes fièvres il risque de l enfant de faire une crise aussi» I5 : «Euh déjà parce que j ai vu un petit cousin qui a perdu connaissance. J ai vu un enfant qui tremblait. Ca, ça m a choqué, alors j vais faire euh le mettre bien à l aise avant que la température monte trop vite» I9 : «Donc, Jérémy je n ai jamais eu de souci avec lui, il m a fait beaucoup de poussées de fièvre suite à certaines maladies qu il a pu avoir euh mais il m avait fait beaucoup de fièvre mais il a jamais eu de soucis, je soignais avec du doliprane, avec de l advil Mais Grégory dès qu il dépasse 40, à surveiller plus parce qu il a fait des convulsions [ ] Euh, ça va faire 1 an. Il a fait, bah au supermarché il a fait des convulsions. Et du coup bah pris de panique, il était avec papa, les pompiers sont venus donc ils l ont déshabillé, ils l ont perfusé, ils l ont transporté à l hôpital à Melun [ ] Ils l ont gardé 3 jours parce qu ils ne voyaient pas du tout d où venaient les convulsions et ils lui ont fait baisser la fièvre et ils l ont gardé 3 jours à l hôpital. Et ils m ont prévenue qu il pouvait avoir des convulsions jusqu à l âge de 5 ans [ ] Donc c est vrai que maintenant des qu il a un peu de fièvre c est un petit peu la panique pour lui. Pas pour le plus grand mais pour lui [ ] Euh on surveille, toutes les demi-heures. Je ne sors pas sans mon thermomètre. Voilà, sans mon thermomètre, sans mon advil. Voilà. Sans mon doliprane. Voilà. J ai tout le temps des suppos ou ma petite bouteille de doliprane et lui donne dès qu on le trouve un peu chaud ou bah que il a un peu de fièvre, au dessus de » I10 : «J ai très peur des convulsions [ ] On m a bien alertée parce que pour Cristiana euh quand elle a eu 39, je ne lui ai pas donné le doliprane juste avant d aller à l hôpital pour que le médecin constate qu elle en avait bien et euh là quand il m a parlé de convulsions [ ] j ai commencé à avoir peur». Off record, I10 revient sur la manière culpabilisante et abrupte du moins ressentie comme telle avec laquelle l urgentiste qui avait vu Cristiana lui avait asséné qu en n ayant pas donné de doliprane avant de se rendre aux urgences elle avait fait courir à sa fille le risque de convulsions fébriles. I19 : «Et monter au-dessus de 40, pour moi, tout ce qui est au-dessus de C Euh, pour moi un 40 sous doliprane c est vraiment inquiétant [ ] Parce que quand le doliprane ne fait pas chuter la fièvre, quand l enfant monte au-delà de 40 sous fièvre, pour moi c est proche du seuil de convulsions. Quarante, il y a un risque de convulsions donc c est quelque chose qu on n arrive plus à maîtriser, qu on n arrive plus à juguler avec simplement du doliprane» I20 : «C est important pour moi, parce que ce que je redoute le plus, c est les convulsions. Je ne sais pas quoi faire lors d une convulsion. Ca veut dire j appréhende vraiment! Je ne sais pas du tout comment intervenir en espérant que ça n arrive jamais euh dans ces cas là, c'est-à-dire si la fièvre elle monte trop fort, et voilà, il faut découvrir l enfant, il faut lui faire un bain Mais des fois c est contre indiqué le bain parce que ça fait trop chuter la température Euh, si un enfant convulse, je ne saurais pas quoi faire et ça, ça me fait peur. [ ] Et ça, c est dû à la fièvre, donc je ne sais pas quoi faire» I20 craint la survenue de convulsions fébriles : «bah je ne sais pas si ça dépasse euh C quoi». Cela explique l importance pour elle de maintenir la température de l enfant en dessous de ce «seuil» : «Bah, parce que je ne sais pas quoi faire si euh Si ça dépasse 39.5 C, je pense que je cours aux urgences ouais [ ] même si je sais que les enfants montent vite en température» 69

70 La peur d autres complications liées à la fièvre per se : I8 : Surtout en raison d un épisode de fièvre chez sa nourrice vers 10 mois : «Quand elle a passé la gastro [ ] Euh, elle avait 10 mois [ ] Et puis elle est chez la nourrice. Elle a passé la fièvre et peut être elle a pas fait attention mais y a l œil que ça a bougé [ ] Ca j ai remarqué à cause de la fièvre [ ] Un œil c est un petit peu Il est pas droit [ ] Ca se voit pas trop mais bon moi j suis maman, j ai vu que» «Ouais, vers 40, un truc comme ça parce que comme d un seul coup en dormant. C est pour ça qu on sait pas [ ] Ca m a choquée un peu, ça m a fait mal au cœur. Parce que tu sais comme est votre enfant». Du coup désormais I8 reste «très vigilante» par rapport à la fièvre chez son enfant et empêche que ça dépasse 37.5 C. On peut remarquer un certain paradoxe «apparent» dans les propos de I8 qui déclare d abord que rien ne l inquiète dans une fièvre alors qu on la perçoit comme plutôt très anxieuse. Cela s explique très facilement si on laisse I8 déployer sa conception. Ainsi quand on demande à I8 ce qui pourrait l inquiéter dans une fièvre, elle répond d abord : «Rien du tout! [ ] Non, je ne m inquiète pas du tout». Et elle enchaîne ainsi : «parce que je surveille, je reste à côté et puis voilà. Je vois la situation, que c est pas trop dramatique Et puis je peux appeler le médecin». Avec la même «logique», une fièvre très élevée n inquiéterait pas I8 car : «je laisse jamais monter [au-dessus de 37.5 C]! [ ] Non parce que c est dangereux après [ ] Bah, c est dangereux. Et puis un enfant Euh, même pour nous c est dangereux, ça peut donner plein de trucs». Lorsqu on laisse monter la fièvre, l enfant devient «tout rouge, il n en peut plus», il dit : «J suis mal maman, j peux plus bouger, j ai trop chaud», ce qui inquiète I8 : «c est pour ça que je surveille souvent, comme ça, j ai pas de problèmes!» I18 : Crainte du syndrome d hyperthermie maligne : «Bah, la température! [ ] Donc quand ça passe 40, on se pose des questions [ ] Euh, moi je pars du principe que 41 c est euh au-delà ça peut être Voilà. Je ne sais pas si ça peut être mortel mais euh Apparemment c est les enzymes de l estomac ou je sais pas quoi» Le confort des parents : L importance «particulière» des médicaments la nuit est étonnamment - spontanément évoquée par 3 parents alors qu on aurait pu s attendre à ce que cette raison «égoïste» soit davantage «cachée» par les parents. I1 : Par rapport à l utilisation du doliprane : «J ai remarqué que dans des épisodes un peu de maladie ou à la suite de maladies, quand ils se réveillent la nuit, j aurais tendance à donner très rapidement du doliprane sans regarder qu ils soient chauds ou que voilà ou que il y a de la fièvre, voilà je vais donner Bon, je ne le donnerais pas en dehors de toute circonstances, s il y a rien eu, s il y a pas de maladie ni rien je ne vais pas donner du doliprane mais si c est en fin de maladie ou voilà dans un contexte de maladie, c est vrai que je donne assez facilement du doliprane lorsqu ils se réveillent la nuit». I1 avoue même qu en dehors de tout contexte de maladie, s ils se réveillent la nuit en pleurant : «Ouais, j pense que je donnerais du doliprane, ouais S il y a rien d autre qui marche, si j essaye des trucs et que ça marche pas trop, ouais, je donnerais du doliprane, ouais» I13 : Il sait que le doliprane c est 4 prises par 24 heures au maximum mais avoue donner plutôt uniquement la nuit (pour être sûr de «passer une bonne nuit», «c est vrai que dans la journée on y pense moins» (off record)), «sincèrement en général plutôt une à deux fois par jour» 70

71 I18 : Il reconnaît que s est installée une certaine habitude consistant à donner plus facilement du doliprane : «On a quand même le réflexe de donner plus souvent maintenant qu avant. C est un peu, on va dire par facilité mais on essaye quand même de donner principalement s il a mal aussi s il a pas mal bon» ; ««Pour moi, c est juste le soir quand il a beaucoup de température, je sais qu il va passer une mauvaise nuit euh Donc c est tout. Mais non, je n ai pas d objectif particulier de degré» Par «anticipation» : les vaccins et le «traitement préventif» de la fièvre I10 : Donne du doliprane à Alex «en prévention des vaccins» I14 : «elle a très peu de fièvre donc c était à chaque fois au moment, ou des vaccins, ou euh» Combien? Les posologies d antipyrétiques utilisées : Quid du surdosage? Et le sous-dosage? Surdosage potentiel avec le paracétamol I3 : surdosage expliqué en grande partie par la «confusion» créée par les divers noms de spécialités au lieu d utiliser la «DCI» (mais de toute façon I3 donne le même nom de spécialité toutes les 4 heures donc surdosage quand même, y compris en l absence de recours à une même molécule sous couvert de noms de spécialité différents!) : Ainsi, I3 dit utiliser doliprane, dafalgan et efferalgan, en alternance si besoin. C'est-à-dire que si la fièvre baisse deux heures après l administration d un antipyrétique elle attend 4 heures pour redonner le même antipyrétique (donc par exemple doliprane toutes les 4 heures), mais si au bout de 2 heures la fièvre ne baisse pas, alors elle fait une alternance doliprane /efferalgan, ce qui fait doliprane chaque 4 heures et efferalgan chaque 4 heures donc 2 heures d intervalle entre doliprane et efferalgan! I3 semble avoir une préférence pour l efferalgan. Au début de l entretien «je donne efferalgan et au bout de deux heures si ça continue je donne doliprane», «deux heures oui, là si ça persiste. Normalement si ça va toutes les quatre heures je donne». Toutefois, à la fin de l entretien elle semble préférer le doliprane : «Mais le doliprane c est meilleur». I5 : Surdosage potentiel avec le paracétamol : il donne en effet du doliprane en sirop, dose/poids, «toutes les 3 heures» I15 : Surdosage potentiel avec le paracétamol : il donne en effet du doliprane en sirop, dose/poids, «toutes les 3-4 heures» I17 : Surdosage potentiel avec le paracétamol, même si en pratique cela semble peu probable puisque c est plutôt la maman qui s occupe de l administration des médicaments : «on ne lui donne que du doliprane pédiatrique à la fraise [ ] euh Toutes les 3 heures? Euh Moi je donne pas hein, c est la maman qui donne hein [ ] Mais je crois que c est toutes les 3 heures au minimum, faut espacer parce que après c est pas bon» 71

72 Surdosage potentiel avec l ibuprofène S agissant du surdosage possible avec l ibuprofène, l étude de notre corpus met l accent sur le fait que ce type de surdosage est particulièrement associé au recours à l alternance paracétamol/ibuprofène. Ainsi, sur les 12 parents ayant déclaré recourir à l alternance thérapeutique en cas de fièvre, la moitié faisait une alternance chaque 3 heures, ce qui était à l origine d un relatif surdosage en ibuprofène en regard des recommandations (préconisant plutôt trois prises par 24 heures (donc une prise/8h en moyenne) que quatre (ce qui équivaudrait à une prise/6h)). Il est tentant d expliquer ce surdosage potentiel en ibuprofène en cas d alternance par un amalgame chez les parents entre les posologies préconisées de paracétamol (viz. 4 prises par 24 heures) et celles d ibuprofène (viz. 3 prises par 24heures) : les parents auraient tendance à calquer la posologie de l ibuprofène sur celle du médicament qu ils emploient le plus fréquemment (viz. le paracétamol, quasiment toujours donné en première intention en cas de fièvre). I1 : surdosage potentiel avec l ibuprofène qu elle pense pouvoir donner toutes les 6 heures I19 : surdosage potentiel avec l ibuprofène qu elle pense pouvoir donner toutes les 6 heures, en revanche pas de surdosage avec le paracétamol qu elle donne aussi toutes les 6 heures : «il faut respecter six heures d intervalle entre chaque dose d advil ou de doliprane [ ] mais entre doliprane et advil il n y a pas de contrainte» En outre, il convient de remarquer qu à l instar de ce qui peut se passer avec le paracétamol et ses différents noms de spécialité, des surdosages en ibuprofène pourraient aussi survenir pour une raison similaire, majorés par l existence de différents dosages selon les spécialités d ibuprofène en suspension buvable (cf. supra : I.B.3.a). Ainsi, I20 n avait pas notion de l équivalence entre ibuprofène et advil : «Bah alors, ibuprofène non, par contre advil oui mais je sais qu il y a des contre-indications en fonction de certaines maladies» Quid du sous-dosage? Dans notre étude, les parents ayant des pratiques médicamenteuses révélant un sous-dosage sont assez rares. Il s agit principalement d I7 qui a pour caractéristique remarquable d utiliser à la fois le paracétamol et l ibuprofène mais sans jamais les alterner. En effet, il commence par une monothérapie de paracétamol en 3 prises au maximum (au lieu de 4) par 24 heures pendant 24 heures puis, si la fièvre persiste sous cette posologie (sous-dosée) de paracétamol, il passe le deuxième jour à de l ibuprofène en monothérapie en 2 prises (au lieu de 3) par 24 heures. Si cette monothérapie d ibuprofène (également sous-dosée) se révèle encore insuffisante pour faire tomber la fièvre, il consulte le médecin le troisième jour Une autre origine au sous-dosage que l on peut remarquer dans notre étude va de pair avec la tendance de certains parents (notamment I1 et I13) à donner les antipyrétiques essentiellement la nuit, pour des raisons de confort personnel (cf. supra) 72

73 Toutefois, concernant ces parents, on peut facilement penser que dans ce cas la fièvre en journée n a d autre inconvénient que le degré en lui-même car si elle était accompagnée d un inconfort de l enfant, ces parents penseraient sans nul doute aussi à donner des médicaments en journée c. L ibuprofène Utilisation de l ibuprofène? Environ les trois quarts des parents interrogés (14 parents sur 20) utilisent l ibuprofène lorsque leur enfant est fébrile. Automédication versus sur prescription médicale : Parmi ces parents «utilisateurs» : seulement 5 n utilisent l ibuprofène que sur prescription médicale : o I19 : «Enfin, moi, je ne l utilise jamais sans avis médical», idem pour : I11, I13, I16, I20 les 9 autres y ayant recours en automédication : o I1 qui donne d elle-même de l advil : «Si j ai l impression que la fièvre elle diminue pas et que du coup en plus l enfant a l air mal», idem pour : I2, I3, I6, I7, I8, I9, I10, I18. Toutefois, cette distinction entre automédication et «sur prescription» n est pas si simple dans les faits. Ainsi on s aperçoit que, chez un même informateur, les deux modalités peuvent coexister sans que cela ne soulève chez lui d interrogations particulières en termes de «cohérence de pratiques» : I8 : En cas de fièvre nue, I8 ne donnerait que du doliprane d elle-même, elle ne donnerait de l advil que si cela lui était conseillé par le médecin ou le pharmacien. En revanche, en cas de douleurs (fébriles ou non d ailleurs), I8 donnerait de l advil d elle-même : «Parce qu ils ont dit quand il a mal euh pour la fièvre c est bon [ ] mais quand y a rien du tout, juste la fièvre, je ne peux pas donner [l advil ] comme ça, par hasard» En première intention : essentiellement dans les douleurs I18 : «Alors moi j ai l impression que le doliprane marche pas mal contre la douleur, c est rapide euh, au bout de 10 minutes, tout de suite il change de tête, d attitude, de Voilà. Et par contre, l advil semble mieux marcher sur les dents». Quant à l efficacité pour faire baisser la fièvre entre advil et doliprane, I18 n a pas remarqué de différence notable : «à peu près pareil» I19 : «Oui. L advil est plus efficace sur la douleur et le doliprane est plus efficace pour faire baisser la fièvre» 73

74 I8 : en cas de fièvre associée à des douleurs, I8 privilégie l advil, en automédication, chaque 6 heures : «Comme ça, ça calme direct» En cas d échec du Paracétamol : I1 : Elle a recours à l advil : «Si j ai l impression que la fièvre elle diminue pas et que du coup en plus l enfant a l air mal» I19 : «Et c est un médicament où j ai conclu, alors je ne sais pas si c est à tort ou à raison, où c est dans des cas graves, dans certaines pathologies, alors pour moi je le donne que sur avis médical». Il convient de noter pour mieux comprendre le raisonnement que, chez I19, l échec du paracétamol est synonyme de gravité de la pathologie sous-jacente : «Dans la pratique, à part le cas de la paralithite toujours, et finalement ça a fini par passer, mais on n a jamais eu de cas, je touche du bois, jusqu à présent où on n arrivait pas à faire tomber la fièvre avec du doliprane. On a des amis à qui c est arrivé et la petite elle a quand même passé trois semaines à l hôpital. C était quelque chose où le doliprane ne marchait pas [ ] Nous jusqu à présent le doliprane ça a quand même toujours marché, et quand le doliprane n arrive pas à faire tomber la température [ ] en gros neuf fois sur dix, c est qu on avait un truc bactérien derrière qui s est malheureusement terminé par antibiotiques avec ce que ça a de quand on parle d accoutumance et tout ça. Euh, enfin de résistance aux germes [ ] Quand la température ne tombait pas bien sous doliprane, c est euh quasiment toujours qu on finissait par donner des antibiotiques [ ] J sais pas si c est lié Si le fait d être bactérien [ ] ça fait moins tomber la température». Ainsi, implicitement I19 associe cette notion d échec du doliprane et de gravité de la pathologie sous-jacente avec une étiologie bactérienne. En alternance avec le Paracétamol : I9 : «Toutes les 4 heures et on alterne [ ] doliprane / advil» Le recours à l alternance dépend de la cinétique de la fièvre, si la fièvre est «jugulée» par le doliprane seul, alors monothérapie de doliprane : «Euh ça dépend si la fièvre monte ou monte pas. Si on arrive à le stabiliser, on attend 6 heures pour donner le doliprane [ ] Et si jamais vraiment il a de la fièvre au bout de 4 heures encore et que ça n a pas descendu ou que ça a peu descendu, on alterne avec l advil.» I19 : «On nous demande de l utiliser de temps en temps en alternance avec le doliprane [ ] notamment pour des pathologies avec des douleurs», «toujours en alternant avec le doliprane. Et si je dois donner l un des deux, je privilégierais toujours le doliprane» L advil «ça permet d avoir un secours» : «Le seul «avantage» entre guillemets avec l advil, quand on a l ordonnance pour le donner en même temps que le doliprane [ ] s il y a vraiment un épisode de pic de douleur, quelque chose et que ça passe pas avec le doliprane, l heure d après s il y a besoin, si on n a pas donné l advil depuis six heures, on peut donner en secours l advil [ ] il faut respecter six heures d intervalle entre chaque dose d advil ou de doliprane [ ] mais entre doliprane et advil il n y a pas de contrainte» Mais, même quand il est prescrit en alternance avec le doliprane, «on donnera l advil VRAIMENT si on voit que la douleur ne passe pas [avec le doliprane ] [ ] Mais pour moi l advil n a pas une image «soulager» pour la fièvre, pour moi ça ne soulage pas la fièvre» 74

75 Représentations autour de l ibuprofène? Efficacité : Ibuprofène plus efficace que paracétamol de manière générale : I1 : «Ah, moi je trouve que l advil il fonctionne beaucoup mieux à chaque fois» I3 : «Ca marche bien aussi. Vraiment mieux des fois [ ] Mieux. Ca marche mieux en fait» I13 : off record : «Advil est beaucoup plus «costaud» que doliprane, d ailleurs on le voit bien en tant qu adultes, on en a l expérience personnelle». I15 : «Alors moi je trouve que c était [l advil ] plus efficace [que le doliprane ]» I16 : «Enfin, je ne sais pas pourquoi mais j ai un peu cette méfiance vis-à-vis de l ibuprofène Euh, je me dis c est peut être plus efficace mais c est peut être moins Euh c est peut être un peu moins neutre» I20 : «Plus fort. [ ] J ai l impression que c était un médicament [l advil ] un peu plus fort parce que de toute manière on le donne, euh du moins mon médecin me le donne si toutefois le doliprane ne fonctionne pas, donc j imagine que Alors je ne sais pas si c est vrai ou pas mais j ai l impression qu il est plus fort quoi» I12 : «Euh, doliprane c est pour soulager [ ] et puis l ibuprofène c est pour soigner. Moi je trouve que c est pour traiter déjà, pour moi [ ] une infection euh [ ] Traitement pour une infection» I11 : off record : ses amies/mamans à la sortie de l école sont très souvent étonnées qu elle n utilise pas l ibuprofène car elles lui disent que : «c est 10 fois plus efficace que le doliprane pour faire tomber la fièvre» A noter le cas particulier d I10 qui associe même à l ibuprofène des vertus curatives : «Euh, doliprane c est pour soulager [ ] Et puis l ibuprofène c est pour soigner. Moi je trouve que c est pour traiter déjà, pour moi. [ ] Une infection euh» Ibuprofène plus efficace que paracétamol sur les douleurs : I19 : «L advil est plus efficace sur la douleur et le doliprane est plus efficace pour faire baisser la fièvre» I18 : ibuprofène plus efficace sur les douleurs dentaires (mais pas plus efficace sur les douleurs «en général») : «Alors moi j ai l impression que le doliprane marche pas mal contre la douleur, c est rapide euh, au bout de 10 minutes, tout de suite il change de tête, d attitude, de Voilà. Et par contre, l advil semble mieux marcher sur les dents» I8 : «Mais advil ça le calme quand même aussi. Je pense que c est mieux parce que ça le calme. Euh, il a pas mal, il a pas la fièvre. Euh ça correspond un peu les deux [ ] Advil ce sera mieux que 75

76 doliprane, parce que doliprane c est juste pour la fièvre [ ] et advil c est qu il a mal et puis les douleurs et la fièvre [ ] Ca fait les deux.» Pas de différence d efficacité entre ibuprofène et paracétamol I12 : Pareil, en fait «ça dépend le bébé hein! Y a bébé qui était un peu bien avec le doliprane et d autre qui va avec l advil» I18 : Quant à l efficacité pour faire baisser la fièvre entre advil et doliprane, I18 n a pas remarqué de différence notable : «à peu près pareil» A noter : la meilleure efficacité de l ibuprofène ou du paracétamol «ressentie» par les parents n a pas toujours une traduction «logique» en termes de pratiques. Ainsi, même si I7 trouve que le paracétamol est plus efficace : «J sais pas mais le doliprane j ai l impression que ça marche peut être un peu mieux, j sais pas. Enfin c est peut être moi qui me fait un film mais euh [ ] Ouais, j ai l impression que ça marche un peu mieux.», I7 a paradoxalement recours à l advil précisément en cas d échec du doliprane «Dangerosité» :Précautions d emploi/contre-indications (PE/CI) Manifestations cutanées I1 : «J ai la notion qu advil ne serait pas très bon dans certains cas mais je ne me souviens plus trop lesquels [ ] je crois que c est en cas de varicelle suspicion de varicelle, quelque chose comme ça» I13 : S agissant de l advil : «je sais plus, mon père m avait expliqué mais je sais plus Euh Si, une histoire comme quoi ça empêche de faire sortir les boutons de, je ne sais plus si c est de varicelle ou de rougeole» I20 : en dépit de notions assez floues de PE/CI, I20 nous donne une illustration d un cas où il y avait une contre indication à utiliser l advil. Ainsi, lorsqu un de ses fils avait «une sorte d herpès de la bouche [ ] Donc voilà, il [le médecin] m a dit, dans ces cas là, quand j étais partie le voir, parce que justement là il ne mangeait pas, il avait de la fièvre, il avait des petits boutons dans la bouche Il m avait dit : «Doliprane, surtout pas d advil!». Donc je sais qu il y a des contre indications» Gastrotoxicité I16 : Quant aux PE éventuelles avec l ibuprofène : «Bah, ça serait plus au cours d un repas [ ] parce que j ai l impression quand même que ça attaque l estomac, alors que le doliprane moins en fait» I17 : «C est pas très bon pour l estomac j crois [ ] Je ne sais pas si c est contre-indiqué mais euh [ ] Je ne sais pas s il y a une forme pédiatrique» 76

77 Associations médicamenteuses : I10 : «Je crois que l ibuprofène c est avec l aspirine qu on peut pas», précaution d emploi qui rejoint donc (sans le savoir explicitement) la notion de gastrotoxicité. Selon l étiologie de la fièvre : virale versus bactérienne : I18 : S agissant de l advil, I18 fait part d un débat entre médecins sur lequel il n a pas vraiment d avis : «C est que l advil effectivement quand c est viral, ça peut même empirer la chose parce que ça, en fait ça Alors, je ne connais pas le processus derrière mais ça peut enlever au corps la possibilité de mieux se battre contre un virus [ ] Mais pourtant, c est très bien quand c est bactérien. Bon, mais mieux vaut ne pas en donner quand on n est pas sûr que ça soit du bactérien [ ] Aujourd hui, on fait doliprane quand on peut et une fois qu on sait on donne advil [ ] Mais après, encore une fois hein, c est une chose que nous on n a pas d opinion particulière, sachant que moi j ai pas euh Les sources que j ai sont toutes des médecins et pas euh [ ] elles ne sont pas tout à fait alignées là-dessus quoi», et du coup I18 continue quand même à donner de l advil, en l absence de diagnostic étiologique précis, si le doliprane ne fait pas effet au bout de 3-4 heures. «Fortes fièvres» I3 : «Mais après il nous a interdit chez le médecin de ne plus donner advil à des fièvres fortes». «Advil quand ça fait , quand ils sont enrhumés», mais pas d advil en cas de forte fièvre (viz C) : «C est ça qu on nous a expliqué à la PMI», parce que «il peut piquer des crises hein». Le médecin traitant aurait dit de carrément arrêter l advil (en le remplaçant par une alternance doliprane /efferalgan ) et celui de PMI de diminuer l advil, en tous cas de ne plus le donner pour de fortes fièvres, de le réserver aux «petites températures». Du coup elle continue à donner de l advil mais en surveillant : «Je donne mais je fais attention», «Bah oui, j ai un peu peur aussi!». «Parce que j avais appris entre mes copines que c est pas bien, faut jamais en donner. Et j ai dit : «Pourquoi»? J ai dit : «Pourtant ça soulage bien la fièvre». J suis partie voir, une fois j étais chez le médecin et je lui ai demandé : «Mais pourquoi on dit que advil que non? [ ] que normalement avec des fortes fièvres il risque de l enfant de faire une crise aussi [ ] Une crise de fièvre avec les médicaments!» «Voilà, donc c est pas bien de donner à des fortes fièvres. Après j ai comparé parce que en PMI on m avait dit de donner avec des petites températures» Précautions d emploi / Contre-indications (PE/CI) «floues» I4 : Quand on aborde avec I4 une certaine notion de prudence avec l advil : «Euh, j ai entendu quelque chose. C est ma nièce qui m a dit euh qu il y avait quelque chose dans l advil que c est pas bon pour les enfants mais c est euh Moi particulièrement, j ai entendu ça, j ai coupé tout de suite» I11 : «A un moment il y a eu une espèce de polémique sur l ibuprofène, je ne sais pas ce que c était Donc ça m a bien calmée. Voilà [ ] et même on ne me le prescrit plus. Avant, on me disait 77

78 d alterner s il y avait vraiment beaucoup de fièvre et là maintenant je crois qu on ne me le dit même plus, hein!» Off record : Avoue qu en fait elle n a plus d ibuprofène pour ses enfants surtout parce qu elle-même souffrant de RCH (rectocolite hémorragique), on lui a interdit son utilisation. I13 : S agissant de l advil : «je n en ai aucune idée, alors pour le coup c est pour ça que je donne le doliprane par défaut» I19 : «Que sur prescription médicale [ ] Et c est pas pour moi quelque chose qui a une bonne réputation, j essaie de l éviter si je peux l éviter [ ] J ai entendu des parents d amis qui sont médecins généralistes me dire que l advil chez les enfants c était pas bon, ça pouvait faire flamber certaines choses» I20 : «Mais je sais qu il y a des contre indications en fonction de certaines maladies, donc du coup je ne le donne pas. J attends vraiment l avis médical pour donner quoi. [ ] Ca je ne prends pas l initiative parce que je ne connais pas ce médicament» I15 : «Alors, je sais plus trop Je crois qu en fait c était des conséquences sur l organisme, sur euh le cerveau Je sais plus trop en fait exactement, mais c était pour ces raisons essentiellement qu on l a arrêté.» Toutefois, un certain nombre d informateurs n ont, de façon remarquable, aucune notion de précautions d emploi/ contre-indications (PE/CI) «significative» concernant l ibuprofène : I2 : Par rapport à l ibuprofène : il n évoque que la notion de «plaques rouges», sous entendu s il y avait un antécédent de réaction allergique au médicament I6 : Par rapport à l ibuprofène : aucune notion de PE/CI I7 : Par rapport à l advil : «Non J sais pas J crois pas qu on m ait mis en garde hein» I8 : «Non, à part allergie et tout, euh rien du tout.», aucune restriction dans l administration de l advil à partir du moment où il existe une douleur, qu elle soit fébrile ou pas, dès qu il existe une notion de douleur I8 utilise l advil en automédication. Notamment, I8 n a aucune notion de contre-indication d advil lors de la varicelle. Ainsi, elle n a pas donné d advil à sa fille lors de sa varicelle uniquement parce qu elle n avait pas mal, si elle avait eu des douleurs, elle lui aurait donné de l advil sans hésiter. Toutefois, on peut un peu nuancer ces propos car, en cas de fièvre nue, I8 ne donnerait que du doliprane d elle-même, elle ne donnerait de l advil que si cela lui était conseillé par le médecin ou le pharmacien. «Parce qu ils ont dit quand il a mal euh pour la fièvre c est bon [ ] mais quand y a rien du tout, juste la fièvre, je ne peux pas donner [l advil ] comme ça, par hasard» I9 : Pour l advil I9 n a aucune notion de précaution d emploi particulière. I12 : Elle n a aucune notion particulière de PE/CI avec l advil, si I12 n en a jamais donné à Althéa c est parce que la pédiatre a inscrit doliprane seulement sur l ordonnance en primo prescription (du coup ne ferait de l automédication que pour un médicament qui a été au moins une première fois prescrit par un médecin) 78

79 I14 : Par rapport à l ibuprofène : aucune notion de PE/CI. Toutefois, il convient de noter qu I14 ignorait même l existence d une forme pédiatrique de l ibuprofène. 79

80 IV. Discussion A. Les principaux résultats de l étude Sur les vingt parents rencontrés au cours de notre étude on a pu observer: - La persistance d une «phobie» de la fièvre per se chez treize parents sur vingt (récurrence de la crainte des convulsions fébriles (chez 5 parents/20) et des séquelles neurologiques éventuelles, voire crainte de la mise en jeu du pronostic vital (chez 2 parents/20)) - Le chiffre de température restait le principal critère pour initier des mesures médicamenteuses chez dix-huit parents sur vingt - Onze parents sur vingt étaient utilisateurs d ibuprofène (8 en automédication et 3 uniquement sur prescription médicale) - L ibuprofène était considéré comme plus efficace que le paracétamol de façon générale chez 9 parents/20, il était considéré comme plus efficace sur les douleurs que le paracétamol par deux parents (sur les douleurs en général par I19 et de façon spécifique sur les douleurs d origine dentaire par I18). De façon inattendue, un parent (I10) associait même des vertus curatives à l ibuprofène, l opposant ainsi au paracétamol qu I10 ne considérait que comme un traitement symptomatique - Sept parents sur vingt n avaient aucune connaissance de précautions d emploi ni de contre-indications concernant l ibuprofène (dont 5 utilisateurs d ibuprofène et 2 non utilisateurs) - Il est à noter que les notions de précautions d emploi et de contre-indications étaient systématiquement connues des parents qui se disaient utilisateurs d ibuprofène sous condition sine qua non de prescription médicale (distinction qui apparait donc plus pertinente que «utilisateurs d ibuprofène» (sans distinguer les utilisateurs en automédication de ceux sur prescription médicale) versus «non utilisateurs d ibuprofène»). En effet, il existait parmi les non utilisateurs d ibuprofène des parents qui n avaient pour autant aucune crainte spécifique quant à cette molécule : I5, I12, I14. - La majorité des parents interrogés recouraient à une bithérapie paracétamol/ibuprofène en cas de fièvre de leur enfant : seuls six parents sur vingt n avaient jamais eu recours à une telle alternance, cette alternance était fréquemment employée par onze parents sur vingt et rarement employée par trois parents sur vingt - Il existait des risques de surdosages médicamenteux non négligeables (pour le paracétamol surdosage franc chez 5 parents/20 et «limite» chez 2 parents/20, pour l ibuprofène surdosage «limite» chez 6 parents/20) 80

81 - Il existait un recours fréquent à des mesures physiques en cas de fièvre (chez 16 parents/20) mais souvent inadaptées en regard des recommandations de l Afssaps (le recours aux «bains» restant important : chez 10 parents/20) - Il existait une connaissance imparfaite des signes de gravité d une fièvre : si les modifications du comportement étaient globalement bien connues (citées par 8 parents/20), en revanche le critère d âge inférieur à 3 mois n a été cité par aucun des parents interrogés, c était plutôt l âge inférieur à 24 mois qui était considéré comme un critère de gravité. La «résistance» de la fièvre aux traitements médicamenteux était souvent considérée comme un critère de gravité (chez 11 parents/20) ainsi que le chiffre absolu de température et la durée de la fièvre. B. Validité interne de l étude : Limites méthodologiques Même si notre étude a essayé au maximum de se soumettre aux principes méthodologiques qualitatifs, il n en reste pas moins que limites logistiques et temporelles inhérentes à sa mise en œuvre (viz. la réalisation d une thèse de médecine par un enquêteur profane, n ayant jamais fait de recherche qualitative, et ayant des obligations professionnelles autres et parallèles à remplir ) ont induit de nombreux biais qu il convient de prendre en compte, notamment lorsque l on veut analyser les résultats de cette étude. Un seul enquêteur a mené l ensemble des entretiens : si cela a sans doute contribué à une certaine cohérence d ensemble des entretiens, cela a aussi eu comme inconvénient de faire survenir un biais dans la façon dont les différents thèmes ont été abordés puisqu ils l ont toujours été sous le même prisme de cet unique enquêteur. En effet, le discours unique de l enquêteur, dans la mesure où il influence forcément les personnes interviewées, n offre qu une seule «facette» des entretiens. On peut imaginer qu avec plusieurs enquêteurs d autres facettes des représentations et pratiques parentales en matière de fièvre chez leur enfant auraient pu être mises en lumière. Le statut même de l enquêteur (interne en médecine), d emblée connu des informateurs, a sans doute pu influencer leur discours, en dépit des précautions oratoires préalables. Maintes précautions visant à «rompre la hiérarchie» ont été rappelées systématiquement avant de commencer chaque entretien : - l absence de «bonne» ou de «mauvaise» réponse, il ne s agit pas d une situation d évaluation mais d un recueil d informations précieuses (apanage des informateurs qui se croient profanes à tort) sur les pratiques ayant cours dans l intimité familiale - le renversement de la «hiérarchie» : c est l informateur qui détient (sans en être conscient!) le savoir que cherche à recueillir l enquêteur En outre, ces «précautions» ont été renforcées par le style «oral», volontairement adopté par l enquêteur, afin de tenter de s approcher de celui de la «conversation» qui semble plus propice à faire émerger des témoignages authentiques, aussi affranchis que possible du «vernis» du «bon élève». Toutefois, l enquêteur étant implicitement assimilé par les informateurs comme un «docteur» au sens propre et au sens figuré du terme, il est fort possible que toutes ces précautions oratoires aient été insuffisantes à gommer dans l esprit des informateurs cette notion de hiérarchie implicite entre le «docteur» et le «profane», a fortiori concernant un sujet aussi «médical» que la fièvre Cette 81

82 «hiérarchie» a sans doute été encore plus difficile à gommer lorsque les entretiens se sont déroulés dans une structure médicale (salle d attente notamment : I13, I14, I20), dans la mesure où le lieu de l entretien a sans doute eu comme conséquence de rappeler indirectement à l informateur que l enquêteur était lui-même médecin Le petit nombre d informateurs rencontrés : ainsi, nous n avons pu nous entretenir qu avec 20 parents. Ce nombre peut sembler faible de prime abord. Il faut néanmoins souligner que ce nombre défini a priori pour des raisons pratiques (un seul enquêteur «amateur» et «retranscripteur») s est trouvé étayé au fil de la conduite des entretiens par l obtention d une «saturation», c est-à-dire que les hypothèses de départ se sont stabilisées au fur et à mesure des entretiens avec une certaine récurrence, permettant de s assurer que tout limité que ce nombre de 20 fût, il était néanmoins suffisant. L identité des informateurs : Certains informateurs étaient connus directement (I1) ou indirectement («connaissance de connaissance» : I16, I17, I18, I19) de l enquêteur. Cette «connaissance» préalable à l entretien a pu induire certains biais, notamment parce qu elle a brisé le principe d anonymat des informateurs cher à Kaufmann. Toutefois, dans la recherche d une relation de confiance et d empathie, visant à recueillir le témoignage le plus «authentique» possible, cela a également pu représenter un atout. Ainsi, I1 a-telle déclaré off record qu elle aurait sans doute été beaucoup moins «honnête» si elle n avait pas connu l enquêteur (et su à quel point le besoin de ce dernier était seulement de connaître la «vérité» des pratiques familiales), de peur de passer pour une «mauvaise mère». Au total, même si cela demeure une incontestable source de biais (en brisant l anonymat strict des informateurs), on peut aussi plaider que le nombre d informateurs concernés dans notre étude est très faible (un seul informateur (I1) en fait était directement connu de l enquêteur) et qu en outre connaitre certains informateurs, directement ou indirectement, ne soit pas si «préjudiciable» pour l étude, notamment si l on prend en compte son objectif premier (viz. le recueil d informations «authentiques»), a fortiori si l on souligne qu avec la méthodologie qualitative le chercheur n est de toute façon jamais «neutre» (l enquêteur même s il n a aucune connaissance préalable de l informateur doit cependant toujours chercher à créer une relation d empathie et de sympathie avec ce dernier afin de le faire parler de façon aussi «sincère» que possible) : «S il veut vraiment comprendre, l enquêteur doit parvenir à se dépouiller de toute morale ; il reprendra ses idées une fois l entretien terminé. [ ] C est l exact opposé de la neutralité et de la distance qui convient : la présence forte, bien que discrète, personnalisée» [73] Ou encore : «Rien ne sert de s effacer de regarder de biais, de baisser les yeux, de prendre un air modeste, de se faire tout petit et oublier, nul ne croira que vous n avez pas d opinion sur le sujet qui vous occupe ni préférence aucune» [Gotman A., 1985 : «La neutralité vue sous l angle de l ENDR» in Blanchet A. (dir.), L entretien dans les Sciences Sociales, Paris, Dunod] En ce qui concerne la «représentativité» de notre échantillon de parents, cet échantillon n est, par essence dans le cadre d une recherche qualitative (cf. supra Matériels et Méthodes), pas représentatif «des parents d enfants entre 3 mois et 6 ans en France», même si l on a essayé autant que faire ce peut de le «panacher». D une part, tous les entretiens ont eu lieu en Ile de France ce qui implique que la «Province» n est pas du tout représentée dans notre étude. De plus, certaines catégories socioprofessionnelles sont absentes (les artisans, les agriculteurs ). D autre part, force est de constater que bien, que cela fût totalement involontaire de notre part, nous n avons, à l exception de I7, recruté quasiment aucun parent «célibataire». 82

83 C. Validité externe de l étude: Discussion des résultats Fort des limites méthodologiques de notre étude, dans quelle mesure est- il légitime d en généraliser les résultats? Un critère important de validation de ces résultats est sans nul doute issu de leur confrontation avec les résultats d autres études portant sur des sujets voisins. Les principales études qui ont traité des connaissances et pratiques des parents et des professionnels de santé face à la fièvre chez l enfant ont montré que: - D une part : o la «phobie» de la fièvre persistait [16], [98], o les connaissances parentales étaient approximatives [16], [98], [99], [100], o les pratiques des parents étaient peu fondées sur les recommandations (usage du bain [99], [100], alternance paracétamol / anti-inflammatoires non stéroïdiens [16], [94], [98], [100], [101]) - D autre part que les professionnels de santé eux-mêmes [97], [102], [103]: o surestimaient les risques associés à la fièvre o recommandaient un recours au traitement médicamenteux trop rapidement ainsi qu une alternance médicamenteuse 1. Confrontation des résultats avec ceux issus d autres études menées en France. En France, plusieurs thèses de médecine 11 se sont intéressées à la prise en charge de la fièvre des enfants par les parents, mais ressortissaient davantage à des études de type quantitatif et recrutaient le plus souvent la population de leur étude aux urgences pédiatriques. La thèse de Diane Gabay a consisté en une étude observationnelle prospective menée aux urgences pédiatriques du CHU Kremlin Bicêtre entre mi février et mi avril 2007, avec recrutement de 127 enfants fébriles (avec ou sans symptômes associés) âgés entre 3 mois et 15 ans (médiane d âge de 20 mois) et venant consulter en journée aux urgences. Au cours de la consultation des enfants recrutés, les médecins consultants ont effectué un recueil de données via questionnaire adressés aux parents des enfants recrutés et qui visait à évaluer la prise en charge de la fièvre par les parents, notamment sur les connaissances des thérapeutiques et le niveau d anxiété. Si l on reprend les principaux résultats de cette étude, on observe que : - La fièvre était définie par les parents en moyenne à 38.1 C +/-0.4 C, avec des valeurs comprises entre 37 C et 39.6 C et médiane à 38 C (56.7% des parents (soit 72/127) connaissaient la valeur exacte définissant la fièvre viz. 38 C ; 8.6% des parents (soit 11 Cf. Thèse de Diane Gabay, Fièvre de l enfant : Evaluation des connaissances et de la prise en charge des parents, Paris 2008 ; Thèse de Sandrine Jouannetaud, Fièvre de l enfant âgé de 3 mois à 2 ans : inquiétudes des parents et motivations pour une consultation aux urgences pédiatriques de l hôpital mère-enfant de Limoges plutôt qu en médecine de ville, Limoges

84 11/127) citaient un chiffre inférieur ou égal à 37.5 C et 27.5% (soit 35/127) citaient une valeur supérieure ou égale à 38.5 C) % des parents (soit 119/127) avaient un thermomètre à leur domicile % des parents (soit 110/127) avaient pris la température avant de consulter aux urgences (49.6% par voie rectale, 26.7% par voie axillaire et 10.1% par voie tympanique) % des parents (soit 72/127) connaissaient et appliquaient les méthodes physiques - Délai médian avant de consulter aux urgences à partir du début de la fièvre : 48 heures - Température moyenne ayant conduit les parents à initier un traitement antipyrétique : 38.6 C +/ C - Existence d un contrôle de la température entre 2 prises médicamenteuses : 65.3% des parents (83/127) - Sur les 127 enfants fébriles recrutés, 2 n avaient pas été traités par leur parents préalablement à la consultation aux urgences. Sur les 125 enfants préalablement traités, en première intention : o 83.4% (104 enfants) avaient été traités par du paracétamol en monothérapie o 9.6% (12 enfants) avaient été traités par de l ibuprofène en monothérapie o 1.6% (2 enfants) avaient été traités par de l aspirine en monothérapie o 7.2% (9 enfants) avaient été traités par une bithérapie paracétamol + ibuprofène - L origine de la prescription de ce traitement de première intention était dans une grande majorité des cas (94.4%) la famille. Puis on trouvait de façon marginale : le médecin généraliste (2.4%) et le pédiatre (1.6%) - La posologie du traitement antipyrétique donné en première intention était adaptée dans seulement 51.2% des cas (65/127). Elle était donc inadaptée dans 47.2 % des cas (60/127), avec : o 28 enfants/60 en sous-dosage o 32 enfants/60 en surdosage - L initiation du traitement avait été faite chez 33 enfants /127 (26%) pour une température inférieure ou égale à 38 C. A noter que chez 15 enfants/127 le traitement avait été entrepris sans mesure préalable de la température (dont 12 sur ces 15 enfants (soit 80%) étaient d origine extra-européenne) - A l issue de ce traitement de première intention : o 82 enfants / 127 avaient une fièvre jugulée. Toutefois, malgré cette bonne réponse au traitement de première intention, 10 enfants sur ces 82 ayant bien répondu ont quand même reçu un traitement de seconde intention o 43 enfants/127 avaient une fièvre persistante. Parmi ces derniers, 25 enfants n ont reçu aucun traitement de seconde intention et 18 ont reçu un traitement de seconde intention : 12/18 ont reçu de l ibuprofène 4/18 ont reçu du paracétamol 2/18 ont poursuivi la bithérapie ibuprofène/paracétamol 84

85 - A noter : parmi les enfants présentant une fièvre mal tolérée et non jugulée par le traitement de première intention (8 enfants /127, soit 6.3%), la moitié n a pas reçu de traitement antipyrétique de seconde intention - A noter : en cas de «traitement de seconde intention», 6 enfants/28 ont reçu la même molécule qu en première intention mais sous une forme ou un nom commercial différent. Dans ces 6 cas, il s agissait d une automédication parentale - En cas de traitement de seconde intention, l origine de cette prescription demeurait familiale, mais dans une moindre proportion qu en première intention : 60.7%. Ensuite venaient : le médecin généraliste (25%) puis le pédiatre (14.3%) - S agissant de la perception de la fièvre par les parents : o o Pour 79% des parents (101/127), la fièvre était perçue comme dangereuse 44% des parents (71/127) ne se sentaient pas assez informés sur la fièvre et sa prise en charge o La principale source d information sur la fièvre des parents est : Le médecin de ville pour 60% La PMI pour 18% L hôpital pour 9.5% Le pharmacien pour 3% Autres (famille, internet, magazines, amis ) pour 9.5% Enfin, on peut noter qu une analyse en sous groupe selon l âge de l enfant (plus ou moins d un an) a été faite dans le cadre de cette étude et la seule différence significative qui a pu être mise en évidence a été l application des mesures physiques qui semblaient, de manière significative (p=0.0016), davantage observées chez les enfants de plus de un an. S agissant plus particulièrement de la place de l ibuprofène dans les pharmacies familiales, une étude a été menée à Lille en 2004 [94]. Cette étude visait à évaluer la place de l'ibuprofène dans le traitement de la fièvre de l'enfant. Pour ce faire, un auto-questionnaire anonyme a été soumis aux parents de 156 patients âgés de moins de 15 ans et de plus de trois mois consultant pour fièvre aux urgences pédiatriques. Les questions portaient sur les médicaments antipyrétiques disponibles au domicile et leur modalité d'administration à l'enfant fébrile. Les principaux résultats mis en évidence dans cette étude ont été les suivants : - Le paracétamol pédiatrique (buvable ou suppositoire) était le premier médicament détenu par les familles (n =149, soit 96 %) - L'ibuprofène pédiatrique était détenu par 79 familles (51 %). - En première intention, le médicament antipyrétique administré a été le paracétamol pour 122 enfants (78 %), l'ibuprofène pour 27 (17 %) et l'aspirine pour 6 enfants (4 %). - Parmi les enfants ayant reçu de l'ibuprofène, la moitié avait une diarrhée et/ou des vomissements associés à la fièvre. - Une bithérapie antipyrétique a été reçue par 58 enfants (35 %), associant presque toujours paracétamol et ibuprofène (n =48, soit 87 %). - Le recours à une bithérapie était plus fréquent si le premier médicament utilisé était l'ibuprofène 85

86 - Les enfants ayant reçu une bithérapie avaient une fièvre significativement plus élevée et de durée significativement plus prolongée que les enfants traités par monothérapie. - S agissant de la bithérapie : dans la moitié des cas, cela avait été fait «par habitude», mais aussi, dans deux tiers des cas, parce que le premier traitement ne faisait pas suffisamment baisser la fièvre. - Les médicaments antipyrétiques administrés avaient été prescrits par un médecin pour l'enfant malade dans plus de 90 % des cas, y compris lorsqu'il s'agissait d'une bithérapie, soit pour l épisode fébrile en cours, soit pour un précédent. Aussi, les auteurs de cette étude ont conclu que l'ibuprofène était largement utilisé chez l'enfant fébrile. Dans leur étude, même si ce médicament avait presque toujours été initialement prescrit par un médecin, néanmoins 51% des familles conservaient de l ibuprofène dans leur pharmacie, qu il provienne de prescriptions antérieures ou d achat en vente libre. En outre, au vu des effets indésirables possibles, les auteurs soulignaient que l'ibuprofène aurait dû être réservé aux fièvres élevées, mal tolérées, ne répondant pas à une monothérapie bien conduite par le paracétamol. Par conséquent, cette étude lilloise fournit une nouvelle occasion de réfléchir à la fois sur le fait que l ibuprofène, a fortiori pédiatrique, soit en libre accès en France et que, même lorsqu il est prescrit, la quantité délivrée est bien souvent supérieure à la quantité prescrite, faute de délivrance «exacte» de la quantité de médicament telle qu elle est prescrite sur l ordonnance. Aussi, une piste intéressante à développer, notamment afin de limiter les risques liés à l automédication, serait, outre la suppression du libre accès à l ibuprofène pédiatrique, le fait d arriver à une délivrance par le pharmacien de la quantité exacte de médicament prescrite, à l instar des pratiques de délivrance des médicaments au Royaume-Uni. Cette étude n'est probablement pas représentative de l ensemble des pratiques des médecins et des familles en France puisqu'elle a recueilli des informations auprès de familles qui non seulement avaient la démarche de consulter aux urgences pédiatriques pour de la fièvre mais qui, en plus, résidaient dans une zone géographique très limitée du Nord de la France. De ce fait, cette étude a sans doute traduit de façon «excessive» les habitudes de prescriptions d'un nombre restreint de médecins exerçant dans ce bassin de population ainsi que les pratiques et compositions de pharmacies familiales chez des parents qui avaient la démarche de consulter à l hôpital dans le cadre d une fièvre chez leur enfant. Néanmoins, cette étude corrobore l impression générale d une bonne implantation de l'ibuprofène à usage pédiatrique dans les pharmacies familiales françaises. Pour avoir une idée plus précise de l'ampleur des prescriptions de l'ibuprofène chez les enfants au niveau national, on peut se référer au panel IMS de l'été 2006, disponible sur la base de données des médicaments (BDM) publiée par l Assurance Maladie. Le panel IMS est un panel de médecins prescripteurs, généralistes et spécialistes, dont on observe les prescriptions sur une semaine d activité courante et qui permet d extrapoler les prescriptions au niveau national sur une période donnée [95]. Selon les données IMS 2006 (cumul mobile annuel été 2006), la spécialité advil, enfants et nourrissons 20 mg/ml en suspension buvable, avait fait l'objet de prescriptions (85,1 % médecins généralistes et 14,5 % pédiatres). Elle avait principalement été prescrite dans: - les rhinopharyngites aiguës (20,7 %) ; - les pharyngites aiguës (19,1 %) ; - les otites moyennes (13,7 %) ; - les fièvres d autre origine (11,8 %) ; - les grippes et pneumopathies (6 %). 86

87 La posologie journalière moyenne avait été de : 1,15 doses/jour. La durée moyenne de prescription avait été de 4,6 jours environ. Selon les données IMS 2012 (cumul mobile annuel automne 2012), il a été observé prescriptions d advil (98% pour les formes orales et 2% pour la forme topique). Pour les formes orales, les présentations en comprimés enrobés concernaient 47% des prescriptions (59% pour le dosage à 400 mg, 28% pour le dosage à 200 mg et 13% pour le dosage à 100 mg (le dosage à 100 mg étant indiqué pour les enfants entre 20 et 30 kg, soit à partir de 6 ans et jusque vers ans en général)) et la présentation en solution buvable (qui représente la galénique de choix dans la population ciblée par notre étude) concernait 53% des prescriptions. En d autres termes, la prescription de la spécialité advil, enfants et nourrissons 20 mg/ml en suspension buvable, a fait l'objet de prescriptions pour le panel IMS de l automne 2012, ce qui traduit une relative stabilité 12 par rapport au panel IMS de l été 2006 pour cette même spécialité. Partant du postulat que combler les écarts qui existent entre les recommandations médicales ou grand public et les pratiques des professionnels de santé et des usagers pourrait permettre d améliorer la qualité des soins délivrés aux enfants, la première étape nécessaire pour combler cet écart est de le mesurer et d en comprendre les causes. Or, constatant que les études disponibles sur ce sujet ne permettaient pas de conclure sur l état actuel des connaissances et des pratiques des parents et des professionnels en France parce qu elles étaient antérieures à la publication et à la diffusion des nouvelles recommandations de l Afssaps [94], [99], [100], ou biaisées par un recrutement monocentrique [94],[98], [100] ou hospitalier [94], [100] ou par un recueil rétrospectif des données, une nouvelle étude [96] a été lancée par Chalumeau et al. à partir d octobre 2007 afin d essayer de combler ces lacunes. Il s agit d une étude observationnelle, prospective, transversale, nationale menée d octobre 2007 à juin 2008 sur les connaissances et les pratiques des parents, médecins et pharmaciens en France face à la fièvre du nourrisson et de l enfant, afin de les comparer aux recommandations de l Afssaps de Janvier 2005 (cf. annexe1). Un panel de 4163 médecins généralistes à «forte activité pédiatrique» (identifiés dans la base informatique commerciale ICOMED-CEGEDIM) et l ensemble des 2262 pédiatres libéraux exerçant en France ont été sollicités pour participer. Les 4946 pharmaciens exerçant à proximité des médecins ayant donné leur accord de participation, ont ensuite été contactés. Les médecins et pharmaciens participants devaient inclure chacun 5 patients consécutifs âgés de 1 mois à 12 ans, amenés par leurs parents (ou la personne élevant l enfant au sein du foyer) lors d une première consultation médicale ou demande de conseil en officine pour une fièvre de moins de 48h. Les parents devaient remplir un questionnaire ouvert et fermé sur leur attitude pour l épisode fébrile en cours et plus généralement sur leur connaissance sur la fièvre chez l enfant. Les parents, médecins et pharmaciens étaient interrogés sur leurs pratiques en matière de prise en charge médicamenteuse de la fièvre de l enfant. 12 En effet, cette légère tendance à la baisse «en apparence» doit être pondérée par l apparition de génériques de cette spécialité ou de spécialités similaires comme les suspensions buvables de nureflex ou nurofenpro qui ont «diversifié» les formes de prescriptions d ibuprofène pédiatrique. Par exemple, depuis 2008 l ibuprofène suspension buvable Mylan a l AMM et selon les données IMS de l hiver 2012 (cumul mobile annuel février 2012), cette spécialité a fait l objet de prescriptions. 87

88 Le taux de participation moyen a été de 14%. 755 médecins généralistes, 372 pédiatres libéraux et 404 pharmaciens ont inclus au moins un patient. La moitié des pharmaciens et 62% des médecins étaient implantés en milieu urbain. Au total, 7619 questionnaires ont été recueillis, parmi lesquels 6598 vérifiaient les critères d inclusion: enfants (74%) vus en consultation - et 1729 (26%) enfants vus lors d un conseil en pharmacie. Les patients étaient âgés de 3,7 ans en moyenne (espace interquartile : 19 mois 5 ans), ceux ayant vu un pédiatre étant significativement plus jeunes (2,5 ans en moyenne). Les principaux résultats de cette étude s agissant des connaissances et des pratiques des parents ont été les suivants : - La mesure de la température a été réalisée conformément aux recommandations de l Afssaps dans 88 % des cas (intervalle de confiance à 95 % : [87-89]) : prise de température rectale (64%), auriculaire (18%), axillaire (6%), ou buccale (2%). Le respect de cette recommandation était plus fréquent lorsque l accompagnant avait des études supérieures plutôt qu aucun diplôme (91% vs 79%, p < 0,001) ou était cadre plutôt qu ouvrier (91% vs 83%, p < 0,001). - Les accompagnants définissaient le seuil de la fièvre à 38 C, comme dans les recommandations de l Afssaps, dans 61% des cas. - Un traitement non médicamenteux (mesures physiques) pour faire baisser la fièvre avait été débuté avant le premier contact avec le professionnel de santé dans 93% des cas, et comprenait dans 97% des cas l une des trois mesures recommandées par l Afssaps : «donner à boire» (75%), «découvrir l enfant» (60%) et «baisser le chauffage» (18%). Dix pour cent des accompagnants avaient utilisé l ensemble des trois mesures concomitamment comme recommandé. - Un parent sur 5 (22%) donnait un bain à son enfant pour faire baisser la fièvre. - Le seuil de 38 5C recommandé par l Afssaps pour débuter un traitement médicamenteux était cité dans 44% des cas, un seuil inférieur étant cité dans 53% des cas. - Pour l épisode en cours, 91% des accompagnants avaient administré à l enfant un médicament pour faire baisser la fièvre avant la visite chez le médecin ou le conseil en pharmacie. Les accompagnants diplômés du supérieur et les cadres étaient plus nombreux à le faire (95% des plus diplômés vs 84 % des non diplômés, p < 0,001 ; et 96% des cadres vs 88% des ouvriers, p < 0,001). - Conformément à ces recommandations, 74% des accompagnants ayant administré un antipyrétique n ont donné qu un seul médicament, mais ils étaient plus nombreux parmi ceux qui avaient consulté un médecin (77% contre 64% en officine, p < 0,001). - Les principaux médicaments administrés étaient le paracétamol (83 %), suivi de l ibuprofène (13%) et l acide acétylsalicylique (1%). - Pour le paracétamol, le nombre de prises quotidiennes était inférieur aux recommandations de l Afssaps (4 à 6 prises recommandées par jour) dans 81% des cas, pour l ibuprofène (3-4 prises par jour) dans 56% des cas. Ces proportions ne variaient pas significativement en fonction de l interlocuteur (médecin généraliste, pédiatre ou pharmacien) ou de l âge du patient (p > 0,05). - Le traitement médicamenteux dans son ensemble était conforme aux recommandations de l Afssaps (un seul antipyrétique en 3 à 6 prises) dans 12% des cas. Les principaux résultats énoncés dans ce qui précède sont résumés dans le tableau ci-après, reproduit tel qu il apparait dans cette étude de Chalumeau et al. 88

89 Au total : - Parmi les connaissances et les pratiques qui présentaient un haut niveau (>75%) de concordance avec les recommandations de l Afssaps, on trouvait : o le respect du mode de mesure de la fièvre (88%). - Parmi les connaissances et les pratiques qui présentaient un niveau moyen (50 à 75%) de concordance avec les recommandations de l Afssaps, on trouvait : o la connaissance du seuil de définition de la fièvre (61%) o le choix d une monothérapie en première intention (74%) - Parmi connaissances et les pratiques qui présentaient un faible niveau (<50%) de concordance avec les recommandations de l Afssaps, on trouvait : 89

90 o la connaissance du seuil du traitement médicamenteux (44%) o la conformité du traitement par mesures physiques (9%) o la conformité traitement médicamenteux (12%). Il est à noter que la nonconformité du traitement médicamenteux est lié au nombre insuffisant de prises journalières ce qui pourrait expliquer le paradoxe entre l échec ressenti par les parents de la monothérapie et les résultats des essais sur les monothérapies de paracétamol ou d ibuprofène. En outre, l âge de l enfant n influait pas significativement sur le respect des recommandations. En d autres termes, cette étude a permis de confirmer que la conformité des pratiques des parents et des professionnels (cf. infra pour les résultats s agissant des professionnels) avec les recommandations de l Afssaps pour la prise en charge symptomatique de la fièvre du petit enfant était variable. Si le mode de prise de température, le seuil de définition de la fièvre, le type de mesures physiques à utiliser étaient dans leur grande majorité conformes, cette étude a également permis d identifier un certain nombre de cibles pour combler les écarts qui existaient entre les recommandations et les pratiques, que ce soit des parents et/ou des professionnels : - améliorer le recours à l ensemble des mesures physiques non médicamenteuses pour faire baisser la fièvre (et non pas une seule), - retarder le recours au traitement médicamenteux à 38 5C mais optimiser celui-ci en insistant notamment sur le nombre de prises adéquates (3 à 6), - déconseiller le recours à la bithérapie. 2. Confrontation des résultats avec ceux issus d autres études menées à l étranger. Nous avons pu faire un tour d horizon rapide de la littérature «qualitative» traitant de la thématique des parents et de la fièvre, notamment grâce à la très riche banque de données disponible via PsycINFO et Pubmed, ainsi que de la littérature «quantitative», essentiellement via Pubmed. Aux Etats Unis d Amérique, l étude «pionnière» de Schmitt [2] a recruté 81 parents (majoritairement issus de catégories socioprofessionnelles avec un faible niveau socioéconomique) qui emmenaient leur enfant consulter dans un service de pédiatrie hospitalier. Ces parents ont été interrogés sur leur compréhension de la fièvre. La plupart des parents étaient excessivement inquiets pour des niveaux de fièvre légère, avec des températures inférieures ou égales à 38.9 C. Leur préoccupation excessive ressortissant à la fièvre a été intitulée «fever phobia», ou «phobie de la fièvre». Les principaux résultats mis en lumière par cette étude ont été les suivants : - la plupart des parents (52%) croyaient qu une fièvre modérée avec une température inférieure ou égale à 40 C pouvait provoquer de graves effets indésirables neurologiques. - 46% des parents pensaient que la fièvre pouvait engendrer des séquelles neurologiques permanentes - 8% des parents pensaient que la fièvre pouvait entrainer la mort - Conséquemment, la plupart des parents «traitaient» la fièvre de manière agressive : 85% donnaient des antipyrétiques avant que la température n atteigne 38.9 C et 68% recouraient à des techniques de «mouillage» de leur enfant avant que la température n atteigne 39.5 C. Une revue de la littérature a montré que les seules complications 90

91 sévères de la fièvre étaient une épilepsie préexistante (avec le risque d état de mal lors d épisodes fébriles) et le «coup de chaleur», deux entités somme toute assez rares. Aussi, la conclusion de cette étude insistait sur le fait que cette grande inquiétude des parents s agissant de la fièvre n était donc pas justifiée. Les auteurs prônaient conséquemment le recours à des actions en matière d éducation à la santé auprès des parents pour contrecarrer leur «phobie de la fièvre». Pour les auteurs, de telles actions devraient donc faire partie de la «routine» des consultations de médecins ayant une activité pédiatrique. Il est important de noter que la «même» étude a été réalisée 20 ans après par Serwint, Crocetti et al. [16] et a retrouvé des résultats comparables à ceux de l étude de Schmitt, avec toujours cette mise en évidence d une «fever phobia», traduisant ces peurs non réalistes s agissant de la fièvre chez les parents et engendrant une «sur médication» ainsi qu un recours excessif au système de santé. Aussi, cette irrationnelle «fever phobia» semblait se transmettre chez les parents, sous forme d idées reçues, de génération en génération. Une autre étude, toujours menée aux Etats-Unis d Amérique, en collaboration avec la faculté de médecine de Baltimore en 2009 [106] visait à explorer les connaissances et les pratiques en matière de gestion de la fièvre de l enfant chez des parents de diverses origines ethniques afin de trouver des opportunités d interventions éducatives. Pour ce faire, les auteurs ont dirigé une enquête transversale auprès d un échantillon de commodité de 487 parents dont les enfants étaient inscrits dans des services hospitaliers urbains dispensant des soins pédiatriques. Les résultats ont inclus la définition de la fièvre par les parents, le niveau d inquiétude et la gestion de la fièvre. Cette étude a notamment retrouvé que : - Les parents d origine latino-américaine étaient les moins susceptibles à identifier une température comprise entre 36.1 C et 37.9 C comme «non fébrile» (OR ajusté 0.06) ou à identifier de la fièvre pour des températures comprises entre 38 C et 41.6 C (OR ajusté 0.52). - Les parents d origine afro-américaine étaient les moins susceptibles à croire que la fièvre pouvait causer la mort ou des lésions cérébrales (OR ajusté 0.4). Les parents d origine afro-américaine étaient les plus susceptibles à administrer de l ibuprofène plus fréquemment que recommandé (OR ajusté 1.97). - Toutes les ethnies avaient eu tendance à traiter des températures normales avec des doses de paracétamol trop fréquentes. Par conséquent, les auteurs préconisaient une «formation continue» des familles s agissant de la fièvre. Selon eux, les occasions de mettre au point de telles stratégies sensibles au «facteur ethnique» étaient fréquentes : le ciblage des interventions éducatives était donc possible. Toujours aux Etats Unis d Amérique, une étude [107] menée à l hôpital pédiatrique de Philadelphie et publiée en 2001 s est intéressée à l angoisse des parents ayant trait à la fièvre. Il s agissait d une étude pilote quasi expérimentale avec collectes de données et pré et post-test (l intervention consistant en la dispensation d un programme éducatif autour de la fièvre). Le recrutement de la population s est fait sur des parents venant consulter aux urgences pédiatriques de cet hôpital avec un enfant âgé entre 3 mois et 5 ans, pour une fièvre supérieure à 38.4 C et en l absence d une pathologie sous-jacente sévère. 87 parents au total ont ainsi été recrutés. Les objectifs de cette étude étaient de déterminer : - Si un programme éducatif portant sur la fièvre (écrit ou interactif) permettait de réduire l angoisse des parents 91

92 - Si un programme avec une méthode d enseignement de type interactif était plus efficace que le recours habituel à une documentation écrite isolée - Si un programme éducatif autour de la fièvre améliorait la gestion parentale de la fièvre au domicile et réduisait le nombre des nouvelles visites au service des urgences Les principaux résultats de cette étude ont été les suivants : - Aucune différence d efficacité en termes de méthodes d enseignement n a été mise en évidence entre le programme éducatif de type interactif autour de la fièvre et une documentation écrite «classique» sur la fièvre - Les données obtenues dans cette étude ont montré la réduction de l angoisse des parents liée à la fièvre à hauteur de 30% entre leur arrivée aux urgences (où ils cotaient leur niveau d angoisse de modéré à sévère) et après l intervention éducative (où ils le cotaient de bas à inexistant). - L intervention éducative dispensée a permis d améliorer les capacités des parents à prendre en charge la fièvre au domicile en optimisant l utilisation du thermomètre et des antipyrétiques ainsi qu en réduisant le nombre des visites inutiles supplémentaires aux urgences. Les auteurs ont conclu de leur étude que les parents, dans le cadre de soins aussi bien actifs que non actifs, pouvaient profiter d un programme éducatif autour de la fièvre incluant une définition de la fièvre et de ses bénéfices, des explications précises portant sur l utilisation correcte d un thermomètre, les compétences nécessaires pour assurer une bonne gestion de la fièvre au domicile ainsi que sur la manière d avoir un suivi téléphonique adéquat de la fièvre. Au Royaume Uni, une enquête qualitative auprès de 95 parents d enfants d âge préscolaire a été menée par J. Kai (attaché au Département de soins primaires de la faculté de médecine de Newcastle upon Tyne) et publiée dans le BMJ en Octobre 1996, avec exploitation des résultats de ces entretiens en 2 articles successifs. Cette étude s est déroulée sous forme d entretiens individuels semi structurés et d entretiens de groupe au sein d une communauté urbaine défavorisée en Angleterre. Le premier article [108] visait à identifier et à explorer les craintes des parents lorsque leur jeune enfant tombait subitement malade. Les principaux résultats retrouvés dans cette étude étaient les suivants : - Les principales inquiétudes des parents lorsque leur enfant tombait subitement malade étaient en lien avec la survenue de fièvre, de toux et de la possibilité d une méningite - Les inquiétudes des parents reflétaient les croyances profanes, leurs interprétations des connaissances médicales et leurs peurs que l enfant ne meure ou ne souffre de séquelles définitives. - Les parents étaient inquiets à l idée de ne pas réussir à reconnaître un signe de gravité chez leur enfant - Les inquiétudes des parents s exprimaient dans un contexte de pression intensément ressentie, ce qui mettait l accent sur ce sentiment de responsabilité qu éprouvent les parents lorsqu il s agit de protéger leur enfant d un quelconque danger. - Ces inquiétudes étaient fondées sur deux facteurs interdépendants : le sentiment de maitrise des parents lorsqu ils sont confrontés à la maladie de leur enfant et la menace perçue en cas de maladie L auteur de cette étude concluait en soutenant qu une meilleure compréhension des inquiétudes des parents était susceptible de promouvoir une communication plus efficace entre les professionnels de santé et les parents. Un moyen de responsabiliser et d «habiliter» les parents dans la gestion de la 92

93 fièvre de leur enfant pourrait être de modifier leur sentiment de «maitrise» et celui de menace perçue en utilisant des informations appropriées ainsi que des interventions éducatives qui reconnaissent et prennent en compte leurs inquiétudes. Le second article [109] visait à identifier et à explorer les difficultés qu éprouvent les parents lorsqu ils sont confrontés à une pathologie aiguë chez leur jeune enfant ainsi que le type d informations qu ils recherchent pour les aider à «gérer» ce type de situations. Les principaux résultats retrouvés dans cette étude ont été: - Les parents se sentaient désemparés lorsqu il s agissait de faire face à une pathologie aiguë chez leur enfant en raison de la difficulté qu ils éprouvaient à lui donner un sens - Une des principales difficultés éprouvées par les parents était leurs expériences d informations insuffisantes transmises par leur médecin généraliste ainsi que de substantielles variations dans le comportement et les décisions de ce dernier - La disparité entre les croyances et attentes des parents s agissant de la maladie et de son traitement versus le comportement des professionnels de santé renforçait cette frustration des parents dans leurs tentatives pour comprendre la maladie - Les parents ont exprimé leur besoin de disposer de toute une gamme d informations appropriées et spécifiques afin de les épauler dans l accompagnement auprès de leur enfant lorsqu il est malade. L auteur de cette étude conclue en soutenant qu une bonne communication avec les parents nécessite de la part du médecin une meilleure reconnaissance des difficultés qu ils rencontrent. Les professionnels de santé disposent d un potentiel considérable pour impliquer et responsabiliser les parents en partageant avec eux davantage d informations et de savoirs. Aussi, si ce potentiel des professionnels de santé devait se faire jour, l auteur plaide pour que les informations ainsi partagées soient cohérentes afin de fournir une réponse satisfaisante aux inquiétudes ainsi qu aux croyances et aux besoins exprimés par les parents. En Australie [110], une revue de la littérature concernant la gestion de la fièvre par les parents a été menée en 2006 par diverses structures australiennes 13. Il s agit d une revue de la littérature concernant la gestion de la fièvre par les parents et menée par diverses structures australiennes. Cette revue de la littérature a été faite avec des articles parus entre 1980 et 2004, retrouvés parmi les bases de données Medline, CINAHL, PsycINFO, PsycARTICLES et Web of Science avec comme termes de recherche utilisés pour y accéder : fever, child, parent, education, knowledge, belief, concern, temperature, antipyretic et «information», ainsi que la combinaison de ces termes. Ainsi, cette revue de la littérature collige les résultats d études ciblant la prise de température par les parents, l administration d antipyrétiques, les opinions, les pratiques et les comportements visant à trouver des informations. Le contexte de l étude était celui de l inquiétude des parents en ce qui concerne les dangers de la fièvre, une inquiétude connue et rapportée depuis plus de deux décennies, persistant en dépit d interventions pédagogiques dont la qualité semblait pourtant satisfaisante. 13 School of Nursing, Institute of Health and Biomedical Innovation, Queensland University of Technology 93

94 Cette revue de la littérature a permis de mettre en évidence que dans les années 1980, les études étaient essentiellement descriptives et monocentriques avec un petit échantillon de parents avec un enfant fébrile qui recherchaient de l aide de la part de professionnels de santé. Puis, à partir de 1990, la taille des échantillons a augmenté et les études sont devenues multicentriques. Des interventions pédagogiques de sensibilisation ont été conçues afin d améliorer les connaissances des parents et de réduire ainsi les recours inutiles aux professionnels de santé. Une étude parue en 2003 a ciblé les connaissances et les opinions. Les connaissances des parents sur ce qu étaient la température corporelle «normale» et la température qui indiquait la présence de fièvre sont apparues, dans cette étude, comme «médiocres». Beaucoup de parents considéraient, à tort, une fièvre légère comme élevée et beaucoup de parents cherchaient activement à faire baisser une légère fièvre avec des doses incorrectes d antipyrétiques. Même si certains parents reconnaissaient les bénéfices d une fièvre légère, leurs inquiétudes relatives à une potentielle toxicité cérébrale de la fièvre, la survenue de convulsions fébriles et même la mort dans un contexte de fièvre légère à modérée persistait, indépendamment de leur statut socioéconomique ou universitaire. Beaucoup de parents faisaient reposer leurs pratiques quant à la gestion de la fièvre sur une lecture inexacte de la mesure de la température. L utilisation accrue des antipyrétiques afin de faire baisser la fièvre ainsi que des pratiques qui induisent le réveil d un enfant fébrile endormi afin de lui administrer un antipyrétique ou de recourir à une technique de mouilllage reflètent cette vive inquiétude quant aux dangers de la fièvre per se. Certaines interventions à visée éducative ont permis de réduire les recours superfétatoires auprès de professionnels de santé et ont amélioré les connaissances sur la fièvre et sur les circonstances qui nécessitaient de la prendre en charge ainsi que de diminuer la fréquence des doses erronées lors de l administration d antipyrétiques. Les comportements en matière de recherche d informations sur la gestion de la fièvre différaient selon le pays d origine des parents. Aussi, cette revue de la littérature conclue-t-elle qu en dépit d interventions de qualité visant à améliorer les connaissances parentales en matière de fièvre de leur enfant, peu de choses ont finalement changé dans la gestion de la fièvre de l enfant par les parents, tant en termes de pratiques que d opinions. Par conséquent, les auteurs insistent sur l existence d un besoin en interventions qui seraient basées sur les théories du changement de comportement afin de cibler les «déterminants» du comportement, à savoir les connaissances, les opinions, les influences normatives et les perceptions du contrôle chez les parents. En Italie, une étude menée à la fin des années 1990 [111] s est intéressée aux connaissances des mères ainsi qu à leurs opinions et à leur gestion de la fièvre lorsque leur enfant était «fébrile». Ainsi, 1237 mères ont été interviewées via un questionnaire structuré. Sur les 707 mères qui avaient été confrontées à un épisode fébrile chez leur enfant au cours du mois qui précédait l entretien, 59% étaient très préoccupées («very concerned») par la fièvre de leur enfant et 17% très inquiètes («very worried»). Dès le début de l apparition de la fièvre, 48% des mères interviewées avaient donné à leur enfant un antipyrétique et 18% avaient immédiatement appelé le médecin. Dans une analyse de régression logistique, 5 variables ont été associées de manière significative avec l inquiétude des mères : - L absence d information préalable sur la gestion de la fièvre de l enfant - Une température dépassant 39 C - Un enfant unique - Un faible niveau d instruction de la mère - Le fait d habiter dans le Sud de l Italie 94

95 En ce qui concerne les demandes de consultation médicale, parmi les variables scrutées par les auteurs, les seules étant apparues comme explicatives étaient : - L inquiétude de la mère - L absence d information préalable sur la gestion de la fièvre de l enfant Les résultats de cette étude semblent suggérer que bien informer les mères sur la définition de la fièvre, ses conséquences et son traitement pourrait améliorer de façon significative leur confiance en elles-mêmes s agissant de leur gestion de la fièvre ce qui serait corroboré par un moindre recours à des consultations médicales pour ce motif. En Grèce, une étude par entretiens publiée en 2008 [112] visait à explorer les connaissances des mères s agissant de la gestion de la fièvre de leur enfant à la maison. Cette étude partait du constat que la fièvre était le symptôme le plus courant dans l enfance et postulait que l insuffisance des connaissances des mères quant à l évaluation de la fièvre et son traitement conduisait souvent à une peur et à une inquiétude excessive. Il s agit d une étude descriptive corrélationnelle (écologique) réalisée en milieu hospitalier (au sein d un service d urgences pédiatriques en Grèce). 327 mères avec un enfant fébrile ont été randomisées dans la salle d attente. La collecte des données s est faite au travers d entretiens menés en suivant la trame d un questionnaire spécifiquement élaboré pour cette étude. Les principaux résultats mis en lumière par cette étude ont été les suivants : - Pratiquement un tiers des mères (32,4%) estimaient la présence de fièvre pour une température comprise entre 37 C et 38 C, 38,1% d entre elles considéraient que des effets indésirables pouvaient être imputés à ce «niveau» de températures. - La majorité des mères (73,7%) donnaient des antipyrétiques pour des températures comprises entre 37 C et 38,5 C, sans prescription médicale chez 49,2% d entre elles. - Les mères les plus jeunes avec un bas niveau d instruction ainsi que celles venant consulter pour la première fois aux urgences avec un enfant de moins d un an étaient celles qui avaient les plus maigres connaissances en matière d évaluation de la fièvre et de son traitement. La conclusion des auteurs de cette étude était que des interventions éducatives semblaient nécessaires afin de dissiper les fausses idées reçues s agissant de la fièvre et de promouvoir une prise en charge adaptée d un enfant fébrile. Selon les auteurs, ces interventions devraient être menées par des professionnels de santé et cibler plus spécifiquement les jeunes mères avec un bas niveau d instruction ainsi que celles ayant un enfant de moins d un an venant consulter pour la première fois à l hôpital parce que leur enfant est fébrile. 3. Et chez les médecins? En Suisse, une étude publiée en 2012 [113] est partie du postulat qu il existait souvent, dans la prise en charge symptomatique de la fièvre, une différence entre la pratique des médecins au quotidien et les données récentes de la science (EBM). 95

96 Ainsi, les auteurs de cette étude se sont attachés à rechercher l existence des différences dans la pratique de pédiatres suisses s agissant de leur prise en charge de la fièvre selon leur appartenance «régionale» (Suisse germanophone, Suisse francophone ou Suisse italophone) Pour ce faire, un questionnaire à questions fermées a été envoyé (via internet) à 900 pédiatres suisses, 322 y ont répondu. Parmi les pédiatres ayant répondu à ce questionnaire : 214 exerçaient dans une région germanophone, 78 dans une région francophone et 30 dans une région italophone. Les principaux résultats de cette étude ont été les suivants: - Les pédiatres exerçant dans les régions francophones et italophones avaient un seuil de température plus bas que ceux exerçant dans les régions germanophones pour initier un traitement antipyrétique. De plus, ces mêmes pédiatres abaissaient aussi ce seuil plus fréquemment que leurs collègues exerçant en Suisse germanophone en cas d antécédent de convulsions fébriles. - En revanche, pour les pédiatres exerçant en région germanophone, c était un état général altéré qui, plus fréquemment que dans les régions francophones ou italophones, conduisait à abaisser le seuil de température pour «traiter» la fièvre. - Pour les enfants dont la tranche d âge était comprise entre 18 mois et 5 ans, une préférence pour une voie d administration rectale des antipyrétiques était plus marquée chez les pédiatres exerçant en région germanophone. - Les pédiatres francophones avaient davantage tendance que leurs homologues germanophones à prescrire de l ibuprofène ou une alternance ibuprofène/paracétamol. - Au total, la mention spécifique d une perception de «crainte exagérée» de la fièvre semblait plus importante parmi les pédiatres germanophones et italophones que parmi les francophones. La Suisse offrant une occasion de comparer trois régions distinctes en ce qui concerne la prise en charge de la fièvre de l enfant, cette enquête a donc mis en lumière les différences régionales qui semblent exister dans la prise en charge de la fièvre et de la perception d une crainte exagérée de la fièvre. Les auteurs 14 concluent que l écart entre les données de la science et la pratique clinique semblerait plus prononcé dans les régions francophones et italophones que dans les régions germanophones. En Turquie, une autre étude [114] a été menée auprès de praticiens de premier recours afin de caractériser leurs connaissances et opinions ainsi qu à identifier certaines «idées fausses» s agissant de la fièvre de l enfant. Cette étude est partie du constat que, même si la fièvre était un symptôme extrêmement fréquent en pédiatrie et la cause la plus courante de consultation chez un médecin de premier recours, les données de la littérature convergeaient pour monter que non seulement les parents mais aussi les médecins avaient des idées fausses concernant la fièvre et qu il existait des résultats contradictoires quant à la «bonne» prise en charge de la fièvre. Cette enquête transversale a été menée entre avril et mai 2010 auprès de 80 praticiens de premier recours. Au cours de cette enquête, les médecins ont été sondés via un auto-questionnaire portant 14 Majoritairement affiliés à la faculté de médecine de Bernes 96

97 sur la prise en charge et les complications possibles de la fièvre chez les enfants de moins de 5 ans. Les auteurs ont eu recours à des statistiques descriptives. Les principaux résultats mis en lumière dans cette étude ont été les suivants: - seulement 10% des médecins interrogés savaient qu une mesure axillaire de la température au-delà de 37,5 C définissait l existence de fièvre. - Seulement 26,2% des médecins interrogés prenaient en compte des signes associés, d autres symptômes que la fièvre en elle-même pour prescrire des antipyrétiques. - 85% des médecins interrogés prescrivaient des antipyrétiques uniquement pour «contrôler» la fièvre ou pour prévenir la survenue de complications liées à la fièvre, en particulier les convulsions fébriles. - La plupart des médecins (76,3%) dans cette étude ont rapporté que le «degré» de température (en termes de niveau d élévation) pouvait être utilisé comme marqueur d infection bactérienne sévère. - En outre, la très grande majorité (91,3%) des médecins recrutés dans cette étude ont déclaré qu ils recommandaient aux parents de recourir à une bithérapie avec alternance d ibuprofène et de paracétamol. Afin de mieux illustrer les principaux résultats de cette étude, nous reproduisons ci-après un tableau (viz. «table 2»), extrait de l article qui les synthétise : Table 2 Distribution of physicians agreement to some statements regarding fever management and complications in febrile children under the age of 5: Fever is dangerous for a child: 52 médecins (soit 65.0%) A fever lower than 38 C should definitely be treated even when there are no other signs and symptoms: 14 médecins (soit 17.5%) A body temperature of above 38 C must definitely be treated whatever the underlying pathology: 56 médecins (soit 70.7%) Prevention of febrile convulsion is the main reason for antipyretic usage : 60 médecins (soit 75.0%) Brain damage, seizures and death are complications of fever : 62 médecins (soit 77.5%) Medical treatment must definitely be used in reducing fever: 29médecins (soit 36.3%) Physical methods like baths should be recommended to reduce fever : 70 médecins (soit 87.5%) Cold application should be recommended to reduce fever : 56 médecins (soit 70.0%) Rubbing the body with alcohol must be recommended to reduce fever : 18 médecins (soit 22.5%) Sleeping febrile children must not be disturbed: 8 médecins (soit 10.0%) Fever is a risk factor for brain damage: 68 médecins (soit 85.0%) The risk of febrile convulsion increases when the fever increases :68 médecins (soit 85.0%) Brain damage may occur after febrile convulsion: 72 médecins (soit 90.0%) Teething is a reason for fever: 57 médecins (soit 71.3%) Paracetamol or ibuprofen usage should be recommended to prevent fever and local reactions associated with childhood vaccination: 65 médecins (soit 81.3%) High fever may be used as an indicator of severe bacterial infection: 61 médecins (soit 76.3%) Paracetamol and ibuprofen are the only antipyretic drugs recommended for use in children: 53 médecins (soit 66.3%) Ibuprofen and paracetamol can be used alternatively : 73 médecins (soit 91.3%) Acetylsalicylic acid should not be used in a febrile child : 73 médecins (soit 91.3%) Oral administration of paracetamol is preferable to rectal administration in children: 62 médecins (soit 77.5%) 97

98 Les auteurs ont donc conclu leur étude en confirmant qu il existait effectivement des idées fausses chez les médecins interrogés quant à la prise en charge de la fièvre et à ses complications. Par suite, les auteurs ont souligné le besoin d améliorer les connaissances ayant trait à la fièvre et sa prise en charge par les médecins, en tenant notamment compte des pathologies sous-jacentes chez l enfant. Aux États-Unis d Amérique, une étude [115] publiée dans Pediatrics en 2000 a étudié les mécanismes sous-tendant les stratégies de prescription des médecins dans la prise en charge de la fièvre de l enfant. Cette étude s est notamment intéressée à l alternance d antipyrétiques et au rationnel mis en œuvre lors d une telle prescription, alors même qu aucune «preuve» scientifique n est établie quant à cette pratique qui aurait pu en légitimer le recours. Pour ce faire, les auteurs ont analysé les réponses de 161 médecins à un questionnaire comportant 15 items, la plupart de ces médecins étaient pédiatres (67,7%) et expérimentées (55,9% avaient 20 années ou plus d expérience). Les principaux résultats de cette étude ont été les suivants : - 61,9% des médecins interrogés prenaient un seuil de température de 38,3 C (101 F) pour débuter un traitement antipyrétique - Seuls 13% des médecins prenaient l inconfort isolé comme indication à débuter le traitement - Le niveau de température était déterminant dans le choix de la molécule antipyrétique utilisé pour 50% des médecins interrogés : ainsi, 57% des médecins avaient recours à l ibuprofène pour des températures supérieures à 38,8 C (102 F) - 50% des médecins interrogés recommandaient aux parents d alterner le paracétamol et l ibuprofène. Il est remarquable de souligner que les raisons les plus souvent évoquées pour légitimer cette alternance d antipyrétiques étaient l existence d une recommandation de l American Academy of Pediatrics en ce sens (29%) ou l opinion de collègues ou de mentors (25%). - La prescription d une bithérapie alternée était d autant plus fréquente que le niveau d expérience du médecin était faible (moins de 5 ans) : 69,7%, ce qui reflétait l anxiété plus grande chez les médecins ayant moins d expérience vis-à-vis de la fièvre de l enfant. Les auteurs concluaient donc leur étude en soulignant cette fréquence de prescription d une alternance paracétamol/ibuprofène pour gérer la fièvre de l enfant alors même qu aucune preuve scientifique ne permette d établir l innocuité d une telle association ni même un réel avantage quant à la rapidité de la défervescence thermique comparé à l une des deux molécules administrée en monothérapie. En revanche, il est largement démontré que l utilisation impropre de l une de ces deux molécules (notamment l ibuprofène) peut être à l origine de sérieux effets secondaires. Il était remarquable que 29% des médecins interrogés se prévalaient d une recommandation de l American Academy of Pediatrics pour légitimer leur prescription d alternance alors même qu aucune recommandation de cet ordre n existât Bien évidemment, cette propension à prescrire une bithérapie antipyrétique en l absence de toute «preuve» scientifiquement établie n est pas l apanage des médecins américains! Cette tendance est retrouvée dans de nombreux autres pays : par exemple en Espagne [116] mais aussi au Liban où plus du tiers (38,5%) des parents interrogés pratiquaient une telle alternance, dont 84,3 % sur conseil d un médecin (et 13,7% de façon «spontanée») [86]. 98

99 Si l on reprend l étude déjà mentionnée plus en amont conduite par Chalumeau entre octobre 2007 et juin 2008 [96], les principaux résultats de cette étude s agissant de conseils et prescriptions des professionnels de santé ont été les suivants : - Le médecin conseillait des mesures physiques dans 63% des cas, en particulier celles préconisées par l Afssaps : découvrir l enfant (60%), l hydrater (66%), baisser le chauffage (90%). - Les 3 mesures concomitantes recommandées par l Afssaps étaient conseillées aux parents dans seulement 5% des cas, mais au moins l une d elles était conseillée dans 84% des cas. - Le bain était conseillé par les pédiatres dans 11% des cas, et par les médecins généralistes dans 18% des cas. - Le médecin prescrivait au moins un médicament dans 96% des cas, dont 93% en monothérapie: paracétamol (90%), ibuprofène (15%), ou acide acétylsalicylique (1%). - Parmi les accompagnants ayant demandé conseil à un pharmacien, 51% avaient déjà consulté un médecin et obtenu la prescription d un antipyrétique pour l enfant. Le pharmacien conseillait un médicament dans 52% des cas, dont 91% en monothérapie (paracétamol dans 83 % des cas, ibuprofène dans 15% des cas). - Les mesures physiques conseillées par les pharmaciens étaient les mêmes que celles des médecins et les pharmaciens conseillaient les 3 mesures recommandées par l Afssaps dans 4% des cas, au moins l une de ces mesures, 4 fois sur 5 (80%) et le bain dans un cas sur 3 (32%). - L intégralité des recommandations de l Afssaps concernant le traitement médicamenteux mis en œuvre (un seul antipyrétique en 3 à 6 prises quotidiennes) était respectée par les médecins généralistes dans 85% des cas, par les pédiatres dans 86% des cas et par les pharmaciens dans 78% des cas. Le respect des recommandations ne variait pas significativement (p > 0,05) en fonction de l âge du patient. 99

100 CONCLUSION Implication des résultats pour la pratique clinique Les données récentes de la littérature établissent donc que : la fièvre n est pas dangereuse per se (sauf dans certaines circonstances exceptionnelles : SDMV dans le cadre d une hyperthermie maligne, drépanocytose homozygote, pneumopathie hypoxémiante, encéphalopathie convulsivante préexistante ) ; la fièvre n est pas responsable des convulsions dites fébriles [82] ; la fièvre n est pas responsable du comportement malade ; paracétamol et ibuprofène peuvent avoir une action délétère sur l immunité ; paracétamol et ibuprofène ont des effets secondaires qu il convient de prendre en compte, notamment la balance bénéfices/risques de l ibuprofène qui semble défavorable en cas de fièvre de l enfant, a fortiori dans le cas d une fièvre dont l étiologie n est pas déterminée ou dans un contexte de déshydratation. En dépit de l apport de ces données «scientifiques» et de l impact qu elles auraient dû avoir sur la perception de la fièvre chez les parents, notre enquête montre qu in fine les représentations parentales quant à la fièvre de l enfant n ont guère évolué par rapport à cette «phobie de la fièvre» initialement décrite par B.D. Schmitt en Or, cette crainte viscérale et ancestrale de la fièvre a des implications immédiates en termes de pratiques thérapeutiques parentales face à un enfant fébrile. La fièvre étant largement perçue par les parents comme un «mal» qu il convient de traiter efficacement, l escalade médicamenteuse apparait d autant plus rapide et vigoureuse. Cet impératif d efficacité thérapeutique rapide est sans doute à la source du recours à l ibuprofène. Aussi, afin de combattre, d une part, ces représentations «erronées», partagées par de nombreux parents quant à une dangerosité potentielle de la fièvre per se et, d autre part, l escalade thérapeutique ainsi engendrée, il paraît opportun de désormais proscrire du vocabulaire médical la notion de «traiter» la fièvre car ce n est pas la fièvre qu il faut «traiter» mais l éventuel inconfort qui l accompagne. Dans le même ordre d idées, en termes de classes médicamenteuses, le médecin devrait veiller à ne plus employer le terme «antipyrétiques» (qui en tant que tels n ont pas de raison d être) mais à uniquement parler d «antalgiques», dénomination davantage en accord avec la finalité du recours au paracétamol ou à l ibuprofène. Pour cette raison, il semblerait désormais davantage approprié de parler d «antalgiques» et non plus d «antipyrétiques» pour qualifier le traitement médicamenteux entrepris en cas d inconfort accompagnant la fièvre. En outre, ce changement de sémantique aurait l'avantage d'insuffler un surplus de cohérence au discours médical sur la fièvre à destination des parents. En effet, tant que le terme «antipyrétiques» est employé par les médecins, il sous entend qu il y a une légitimité à traiter la fièvre en elle-même. En revanche, à partir du moment où l on ne parle plus que d «antalgiques», on met en avant le seul objectif devant guider le traitement, viz. le soulagement de l enfant. Par là même, on affirme que la recherche de l apyrexie en tant que telle ne doit en aucun cas être un objectif du traitement. On le voit, ce changement de sémantique pourrait contribuer à «dédramatiser» pour les parents l existence de fièvre chez un enfant qui va bien par ailleurs Toutefois, une enquête étiologique très soigneuse reste absolument nécessaire en cas de fièvre. C est pourquoi, il reste primordial de mesurer la température de façon précise afin d objectiver 100

101 l existence d une «réelle» fièvre et, le cas échéant, d en déterminer le niveau ainsi que la durée (voire dans certains cas (rares) la périodicité éventuelle). Dans le même ordre d idées, les signes de gravité qui peuvent éventuellement accompagner la fièvre devraient être parfaitement connus des parents afin de les amener à consulter en urgence. En outre, il nous a semblé assez remarquable au cours de cette étude qu aucun des parents interrogés n aient mentionné, s agissant de la fièvre de l enfant, qu un des critères majeurs de gravité est l existence de fièvre chez un enfant de moins de trois mois. En effet, si bien souvent les parents interrogés ont spontanément évoqué le jeune âge de l enfant comme critère d inquiétude en cas de fièvre, le cut-off retenu le plus souvent par les parents était déplacé vers mois. Cela «vulgarisait» implicitement l extrême singularité de la survenue de fièvre chez un enfant de moins de trois mois et la vigilance extrême, avec consultation systématique en milieu hospitalier, assortie d un bilan paraclinique, qu elle est censée entraîner [117]. Pour mémoire, chez le nourrisson fébrile de moins de trois mois, il est consensuel de pratiquer le bilan complémentaire minimum suivant : - NFS, CRP - Hémocultures - ECBU - Si signes respiratoires : radiographie du thorax (RXT) - Si diarrhées : coprocultures - La ponction lombaire avec analyse du LCR (suivie d une hospitalisation et d une antibiothérapie probabiliste) sera : o o quasiment systématique chez le nouveau né (< 1 mois) très large entre 1 et 3 mois en cas d altération de l état général et/ou d une numération leucocytaire anormale Afin de «démocratiser» ces connaissances vitales en matière de fièvre de l enfant (non seulement chez les parents mais aussi chez les médecins parfois, cf. infra), l approche du NHS britannique avec son traffic light system nous paraît pertinente et pourrait justifier son utilisation en France. En effet, l'évaluation d'un enfant fébrile n'est pas toujours facile. La fièvre chez les jeunes enfants constitue un défi diagnostique, car il est souvent difficile d'en identifier la cause. Dans la plupart des cas, la fièvre est due à une infection virale banale (rhinopharyngite notamment) ou à une infection bactérienne peu sévère (l archétype étant l otite moyenne aigue purulente, qui constitue l infection la plus fréquemment rencontrée chez l enfant, avec une incidence maximale chez le nourrisson entre 6 et 24 mois) mais elle peut également révéler des infections bactériennes sévères (IBS) comme une méningite, une bactériémie ou une pneumonie. L infection reste la principale cause de décès chez les enfants âgés de moins de 5 ans et la reconnaissance précoce des enfants ayant une IBS est donc un enjeu important. Fièvre et prédiction du risque d infection bactérienne sévère (IBS): le filtre du système de feux tricolores du NHS, «traffic light system» La directive de l Institut National pour l'excellence Clinique britannique (NICE), s agissant de la prise en charge des pathologies fébriles chez les enfants de moins de 5 ans (NICE clinical guideline 2007, No 47 : Feverish illness in children assessment and initial management in children younger than 5 years, reprise dans un article du BMJ [118] et révisée dans un «draft» de novembre 2012) insiste sur le caractère à la fois extrêmement fréquent de la fièvre chez l enfant (constituant ainsi le premier motif de consultation médicale) mais à la fois aussi potentiellement grave (les pathologies fébriles constituant le deuxième motif d hospitalisation en fréquence chez les enfants). 101

102 Ainsi, tout l enjeu pour les parents et les professionnels de santé est de discriminer entre les diverses étiologies possibles de la fièvre. En effet, la fréquence de la fièvre chez l enfant ne doit cependant jamais conduire à la banaliser, en faisant l économie d une évaluation minimale. Le «filtre» proposé par le NHS pour évaluer les enfants fébriles est, une fois écartés les signes mettant directement en jeu le pronostic vital, celui du Traffic Light System qui recherche la présence d indicateurs rouges ou oranges chez l enfant, cf. infra. Il est particulièrement utile dans le cas des enfants fébriles, pour lesquels une évaluation approfondie n a pas permis d identifier la cause précise de leur fièvre. Ils représentent un groupe difficile à prendre en charge pour les professionnels de santé car il est plus délicat de discerner dans ce groupe les infections virales banales et les IBS. Conséquemment, le besoin d un algorithme d évaluation simple et standardisé pour prendre en charge les enfants fébriles, notamment ceux présentant une fièvre nue, paraît crucial. C est justement ce que propose de faire le Traffic Light System britannique. 102

103 Tableau 5 : «Traffic light system» du NHS : permet de stratifier les enfants fébriles en haut risque / risque intermédiaire / bas risque de développer une pathologie grave selon les symptômes qu ils présentent en dehors de la fièvre. Traffic light system du NHS : synthétique avec les red lights et les amber lights, à démocratiser et à promouvoir en France? Ainsi ce Traffic Light System constitue-t-il un outil fort utile en pratique clinique courante, permettant d identifier les enfants à risque de pathologie sévère. Il permet de stratifier les enfants fébriles en 3 catégories : - les enfants ne remplissant que les critères «verts» : faible risque d IBS - les enfants présentant au moins un critère «orange» : risque intermédiaire d IBS - les enfants présentant au moins un critère «rouge» : haut risque d IBS 103

104 Ainsi, dans le cadre d un «conseil téléphonique», lorsque tous les items sont «au vert», une prise en charge de l enfant par les parents au domicile, faisant l économie d une consultation médicale, est possible sous réserve de l existence d un «safety net» satisfaisant, c est-à-dire d une information verbale et/ou écrite sur les signes à surveiller et les modalités d accès aux soins, impliquant : - de s assurer de la bonne compréhension des parents, notamment des consignes de surveillance de l enfant ; - de programmer un rendez-vous de suivi (au moins téléphonique) ; - la liaison avec les professionnels de santé concernés, y compris les urgences: une consultation avec le médecin traitant doit être effectuée en cas de persistance de la fièvre et/ou de l apparition de signes de mauvaise tolérance (si des items «rouges» apparaissent une consultation en urgence est nécessaire) ; En présence d au moins un item «orange» et en l absence d item «rouge», une consultation médicale est indiquée, dans un délai variable, selon «l impression clinique». La présence d un item rouge impose une consultation médicale en urgence. Il est à noter que le NICE recommande l utilisation de ce même algorithme du Traffic Light System pour la prise en charge des enfants fébriles qui consultent (en cabinet de ville ou aux urgences): - retour au domicile avec surveillance simple et traitement symptomatique si besoin, sous réserve que tous les items soient «au vert» et qu aucun point d appel de la fièvre n ait été mis en évidence. Si tous les items sont «au vert» et qu une étiologie évidente à la fièvre est retrouvée, un traitement étiologique sera bien sûr, s il est existe, mis en œuvre. En cas de persistance d une fièvre nue pendant plus de 48 heures, même si tous les items restent «au vert», une bandelette urinaire (BU) à la recherche d une infection urinaire pourrait se discuter ; - présence d au moins un item «orange» et aucun item «rouge» : un bilan paraclinique est justifié avec BU, NFS et CRP au minimum. La réalisation d hémocultures n est pas consensuelle en l absence de signes de bactériémie (frissons ). La radiographie du thorax (RXT) est indiquée en présence de signes respiratoires et/ou d une hyperleucocytose supérieure à GB / mm3 15. L analyse du liquide céphalorachidien (LCR) se fait quant à elle au moindre doute et d autant plus facilement que l enfant est âgé de moins d un an. Dans le cas de la présence d item(s) «orange(s)», une surveillance en milieu hospitalier est à discuter ; - présence d au moins un item «rouge» : un bilan paraclinique hospitalier en urgence est indiqué avec au minimum : BU, Hémocultures, NFS, CRP. De plus selon la clinique, on ajoutera à ce bilan minimum : analyse du LCR, RXT, gaz du sang, ionogramme sanguin et créatininémie. Ces données sont utiles à connaître pour le clinicien qui reçoit des enfants en consultation, surtout afin de mieux cibler les messages clés qu il convient de délivrer régulièrement aux parents à l occasion des consultations, non seulement dans le cadre de la pathologie «aiguë» mais aussi et surtout à l occasion des consultations de «routine», axées sur la prévention, et au cours desquelles les parents sont peut être plus réceptifs que dans l «urgence»: 15 En effet, un syndrome inflammatoire biologique important a été démontré dans cette situation comme associé à un risque augmenté de pneumopathie occulte d environ 25%, cf. Bachur R, Perry H, Harper Mb. Occult Pneumonias: Empiric Chest Radiographs In Febrile Children With Leukocytosis. Ann Emerg Med. 1999; 33(2):

105 Une mesure éprouvée de la température, avec un instrument de mesure adapté, se rapprochant de la température centrale (cf. supra) Intérêt d une recherche étiologique en cas de fièvre Intérêt d une parfaite connaissance des signes de gravité en cas de fièvre («feux rouges», «feux oranges») Sauf exception (cf. supra), pas de gravité de la fièvre per se, c est seulement l IBS qu elle peut parfois révéler qui est à craindre Un algorithme d évaluation : - simple ; - répétitif ; - mais permettant de repérer les rares «vraies» urgences dans la masse Une prise en charge thérapeutique : - codifiée ; - tenant compte de la balance bénéfices risques des traitements médicamenteux et donc promouvant le recours aux mesures physiques adaptées viz. celles préconisées par l Afssaps 16 qui sont dénuées d effets indésirables ; - respectant la fièvre Lorsqu une prise en charge thérapeutique symptomatique de l inconfort qui peut accompagner la fièvre s avère nécessaire : Le traitement de référence reste le PARACETAMOL L ibuprofène ne devrait jamais être utilisé en première intention en cas de fièvre de l enfant ni en dehors d une prescription médicale. Le strict respect des contre-indications de cette molécule est une condition sine qua non de son utilisation. Eventuellement, le médecin peut choisir de prescrire de l ibuprofène quand le confort de l enfant parait très altéré malgré du paracétamol à dose optimale, mais en accompagnant sa prescription d une éducation thérapeutique active auprès des parents, en les sensibilisant sur le fait que l ibuprofène est : - Un médicament de CONFORT - Un médicament potentiellement DANGEREUX - Un médicament qui ne devrait JAMAIS être utilisé en AUTO-MEDICATION Les dangers de l ibuprofène restent encore trop souvent sous évalués. Afin de les éviter au mieux, il faudrait réussir à limiter au maximum les dangers de l automédication : - supprimer le libre accès en pharmacie de l ibuprofène pédiatrique ; - parvenir à une délivrance exacte par les pharmacies de la quantité de médicament prescrite et ainsi diminuer les risques liés à une automédication inappropriée ultérieure Toutefois, en dehors d un contexte fébrile infectieux et/ou de déshydratation, l ibuprofène reste un antalgique précieux, notamment dans des pathologies telles que la migraine de l enfant, l AJI 16 Et en profiter pour rappeler aux parents que les bains ne sont plus recommandés Alors que 9 parents sur 20 dans notre étude continuaient d y recourir 105

106 Ouverture vers d autre(s) voie(s) de recherche? Quels types d interventions pédagogiques? Notre étude corrobore ce besoin de renforcer les interventions pédagogiques auprès des parents en ce qui concerne la fièvre afin d ancrer les définitions et les représentations qu ils en ont dans la «réalité médicale». Cependant, si les résultats des différentes études apportent des pistes sur les interventions qui pourraient être pertinentes, ils ne permettent pas de trancher sur les caractéristiques de l intervention pédagogique idéale. Une nouvelle étude sur le sujet, qui prendrait en compte les résultats de notre étude sur les définitions et représentations qu ont les parents concernant la fièvre de l enfant pourrait affiner ces caractéristiques, a fortiori si elle intégrait également les pistes déjà évoquées par les études que nous avons reprises dans notre thèse : o o o Fournir des brochures expliquant la prise en charge de la fièvre semble être un bon moyen de diminuer l inquiétude des parents et ce faisant de réduire les recours aux urgences [107]. Bien que les preuves d efficacité des brochures à visée didactique ciblant les patients soient assez maigres [119], il semble néanmoins que de telles brochures fonctionnent dans un contexte pédiatrique, sous réserve qu elles soient abordées au cours d une consultation médicale [120] ; D éventuelles campagnes d information devraient aussi prendre en compte un résultat de l étude de Chalumeau et al. [96]: les écarts de pratiques observés en fonction du niveau socio-économique et des diplômes des accompagnants. A noter que d autres exemples, dans le domaine périnatal notamment [121], montrent qu un tel écart n est pas une fatalité si des actions d informations sont bien conduites ; Une autre piste à envisager s agissant du type d interventions pédagogiques possibles est celle des «changements de comportements» avec la prise en charge des déterminants du comportement [110]. Mieux médiatiser les dangers de l ibuprofène qui restent trop souvent sous évalués Dans notre étude, quasiment un tiers des parents interrogés (7 parents sur 20) n avaient, de façon remarquable, aucune notion de contre-indications ou de précautions d emploi en ce qui concernait l ibuprofène, ce qui met en lumière les dangers potentiels de l accès libre à ce médicament. Par suite, on peut invoquer cette trop fréquente méconnaissance des précautions d emploi et contre-indications associées à l ibuprofène par les parents comme un argument supplémentaire plaidant en faveur d un retrait de la vente libre de l ibuprofène pédiatrique ou, au moins, sa restriction à un usage à visée antalgique pure, en dehors de tout contexte infectieux, mais en supprimant son indication comme «antipyrétique». Ainsi que l a souligné la thèse de médecine de Cécile Michel : «Faut-il prescrire les AINS à visée antipyrétique chez l enfant revue de la littérature en » (Paris VII, 2011), l ibuprofène a, préalablement à son AMM, bénéficié de grandes études en apparence rassurantes 17 avant de voir, 17 Cf. Le rapport de 199 du CDER (Center of Drug Evaluation and Research, sous unité de la FDA) qui a conduit (malgré d importants biais méthodologiques) à l autorisation de la vente libre de l advil pédiatrique pour les enfants de 6 mois à 2 ans aux Etats-Unis. Ce rapport était basé sur le Children's Analgesic Medicine Project (CAMP), étude prospective multicentrique réalisée de mars 1993 à juillet 1995 comparant des cohortes d'environ enfants âgés de un mois a 18 ans recevant soit de l'ibuprofène soit du paracétamol et répertoriant la survenue d'effets secondaires et sur le Boston University Fever Study (BUFS), étude prospective 106

107 dans les années 2000, des rapports de cas et des études cas-témoins remettant en cause son innocuité [24], [83], [125] Ainsi, il semble pertinent de s interroger sur le fait de savoir si l ibuprofène, pris au cours d'un processus infectieux, peut favoriser la survenue d'une IBS, et en conséquence, de savoir s'il est licite de le prescrire au cours d'une fièvre qui peut révéler une infection bactérienne. A l'heure actuelle, il n y a pas d'études dans la littérature qui démontre de façon formelle le rôle favorisant de l'ibuprofène dans la survenue des IBS. Toutefois, un faisceau d'arguments incite à la prudence. Tout d'abord, à partir des connaissances pharmacologiques et physiopathologiques, on comprend que les AINS et donc l'ibuprofène diminuent l'inflammation secondaire à l'infection et peuvent retarder les réactions de défense de l'organisme et donc la prise en charge diagnostique et thérapeutique et laisser évoluer une infection bactérienne vers une forme grave. Ensuite, on constate, soit dans les cas rapportés dans la littérature et les études cas-témoins (cf. supra), soit grâce à notre expérience quotidienne en médecine générale et en pédiatrie, que les AINS peuvent effectivement atténuer les signes d'alerte d'infections graves. La thèse de Cécile Michel rappelle que s agissant du lien entre ibuprofène et IBS, le type d'effet indésirable suspecté est difficile à classer. Il ne s'agit pas en effet d'une réaction de «type A» ou de «type B» mais plutôt d'un effet secondaire de type «interaction médicamenteuse» sauf qu'au lieu d'une interaction entre deux médicaments, on considérerait l'interaction entre un médicament et un phénomène physiologique qui est l'inflammation. Cet effet ne serait donc pas systématiquement reproductible chez le même enfant ou pour une même infection, mais surviendrait par l'association d'un AINS pris de manière prolongée et répétée et d'une infection bactérienne à germe plus ou moins virulent survenant chez un enfant à un moment donné. L'hypothèse du rôle favorisant des AINS dans les infections bactériennes sévères n'est donc pas simple à démontrer par les critères habituels de pharmacovigilance. De plus, il est éthiquement difficile de mettre en place une étude qui apporterait la preuve formelle d'une augmentation du risque de survenue d'ibs sous AINS. Il faut donc continuer à s'appuyer sur des données de pharmacovigilance en déclarant tous les cas suspects et en détaillant le plus précisément possible la chronologie de l'infection et du traitement médicamenteux reçu dans les quinze jours précédents le diagnostic d'infection bactérienne grave. Une autre piste d étude qui pourrait contribuer à renforcer la plausibilité de cette imputabilité des AINS dans la survenue d IBS serait de parvenir à une meilleure médiatisation des dangers de l ibuprofène, ce qui permettrait de réduire sa consommation. Cela pourrait permettre de lancer une grande étude épidémiologique qui s attacherait à étudier l évolution de l incidence des IBS en fonction de la consommation d ibuprofène. Réaliser une autre étude qualitative sur le même sujet mais s intéressant cette fois-ci aux médecins afin de confronter la «réalité» de leur discours à la perception qu en ont les parents. Les parents interrogés dans notre étude se réfèrent souvent au discours et aux prescriptions antérieures de leur médecin pour «justifier» leurs pratiques - parfois discutables - (alternance paracétamol/ibuprofène, risque de survenue de convulsions fébriles si on laisse monter la en double aveugle, qui de février 1991 à juin 1993, a suivi des cohortes d'environ enfants de 6 mois a 12 ans recevant soit de l'ibuprofène a 5 mg/kg soit de l'ibuprofène a 10 mg/kg soit du paracétamol et a répertorié ces mêmes effets secondaires. 107

108 température ). Aussi, il serait intéressant de mener une étude qualitative similaire auprès des médecins afin d essayer de saisir la «vérité» de leurs représentations autour de la fièvre et la réalité des pratiques en matière de prescriptions que ces représentations peuvent susciter. Quelle est la réalité du discours que tiennent les médecins aux parents lorsque leur enfant est fébrile? Les représentations autour de la fièvre qu ont les médecins peuvent-elles expliquer les différences parfois observées entre la réalité de leurs pratiques et les données «EBM» en matière de fièvre de l enfant? En effet, la revue de la littérature concernant les médecins que nous avons faite (cf. Discussion C. 3.) montre que certaines «idées reçues» s agissant de la fièvre de l enfant et de son traitement circulent également chez les médecins Aussi, des interventions pédagogiques pourraient également être envisagées chez certains médecins. Ces médecins pourraient être plus facilement «ciblés» grâce au profil «type» des médecins qui ont des pratiques différant de façon notable avec les données EBM. Ce profil pourrait être esquissé grâce aux résultats d une telle étude qualitative. 108

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117 ANNEXES Annexe 1 : Synthèse des recommandations de l Afssaps sur la prise en charge de la fièvre de l enfant (4 Janvier 2005). 117