Stimulation Magnétique Transcrânienne répétitive en psychiatrie. Olivier Triffault MD Marie Eve Rondeau B.Sc inf. SMTr ou rtms

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Fabienne Germain
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1 Stimulation Magnétique Transcrânienne répétitive en psychiatrie Olivier Triffault MD Marie Eve Rondeau B.Sc inf 1 SMTr ou rtms Principes: induction d un courant électrique par le biais d un champs magnétique puissant; utilisé en neurophysiologie depuis les années 80 Courant à une profondeur d environ 2cm affectant surtout les interneurones : action à distance et plutôt de type neuromodulation. Suivant la fréquence de stimulation (haute >1HZ ou basse < 1Hz) plutôt rôle neuroexcitateur ou neuroinhibiteur 3 1

neurophysiologie depuis les années 80 Courant à une profondeur d environ 2cm affectant surtout les interneurones : action à

2 Traitement En général 15 à 30 séances Durée d une séance : 20 à 40 minutes Quotidiennement voire biquotidiennement Bobine en «8» refroidie, tangentielle au scalp, et à 45 degrés Exige immobilité; repérage sur un casque de bain ou stéréotaxie 5 rtms et troubles anxieux «Is rtms an effective therapeutic strategy that can be used to treat anxiety disorders?» Machado S et coll Neuropharmacology 62(2012) PTSD : efficacité possible (2 études contrôlées et 2 études non contrôlées) sur CPFDL droit à 20 Hz TOC: études sur CPFD Latéral plutôt négatives sauf sur la dépression associée (Sarkhel S (2010) journal of anxiety disorder 24: ) mais plus récemment positive sur aire motrice supplémentaire («Safety and efficacy of rtms in the treatment of OCD» Jaafari N et coll World Journal of biol Psychiatry, 2012, 13: ) Tr. Panique: 1 étude contrôlée : amélioration non stats significative TAG : pas d étude contrôlée Conclusion: Globalement pas d indication certaine mais, pour les neuro- rééducateurs, la rtms devrait mieux fonctionner en renforçant les changements neuronaux induits par de nouveaux comportements donc devrait être testée en association à la TCC 9 2

» Machado S et coll Neuropharmacology 62(2012) 125-134 PTSD : efficacité possible (2 études contrôlées et 2 études non contrôlées) sur CPFDL droit à 20 Hz TOC: études sur CPFD Latéral plutôt

3 rtms et dépression Observation d un hypofonctionnement du CPF gauche, avec un hyperfonctionnement et une hyperexcitabilité du CPF droit; or CPFDL connecté au système limbique entre autre. 48 études contrôlées: 35 sur CDPF gauche à haute fréquence 5 sur CDPF droit à basse fréquence 3 bilatérales 5 droit vs gauche Approuvée au Canada depuis 2002 (cf Canmat 2009) FDA (2009): indiquée dans la dépression unipolaire n ayant pas répondu à au moins 1 ADépresseur 10 rtms et dépression (suite) rtms droit = gauche rtms vs venlafaxine (150 à 375mg) ou fluoxétine: pas de différence d efficacité rtms + AD introduit en même temps : 5 études positives : efficacité certaine AD stable déjà en place ( effet potentialisateur ): efficacité certaine rtms vs ECT: ECT > TMS notamment dans dépression psychotique mais quelques études sans différence significative Études économiques: 2 pour ECT, 1 pour TMS mais le coût des hospitalisations non intégrées dans les études en faveur de ECT 11 3

dans la dépression unipolaire n ayant pas répondu à au moins 1 ADépresseur 10 rtms et dépression (suite) rtms droit = gauche rtms vs venlafaxine (150 à 375mg) ou fluoxétine: pas de différence d

4 rtms et dépression (suite) Taille de l effet «Should we expend the toolbox of psychiatric» Slotema J Clin Psychiatry (2010) 71, Chez patient non médiqué: 0.96 En addition à une médication en place: 0.51 Rx débutée en même temps que rtms: 0.37 Critères d efficacité (AJP 2003) Stimulation gauche (taille de l effet Gross 2007) ; hte fréquence; nb de séances >10, nb de stimulations >100 /séance; intensité >100% du seuil moteur 12 rtms et dépression (fin) Dépression et populations particulières: Dépression vasculaire ou post ACV : preuve insuffisante Dépression chez Parkinson : efficacité possible Dépression bipolaire: données insuffisantes rtms et femme enceinte: Quelques cas positifs mais prudence.. rtms chez les adolescents (Croarkin P et col.j ECT 2010;26: ): quelques données positives dans la dépression et rapport de cas dans la schizophrénie (Jardri 2007) 13 4

75- Gross 2007) ; hte fréquence; nb de séances >10, nb de stimulations >100 /séance; intensité >100% du seuil moteur 12 rtms et dépression (fin) Dépression et populations particulières: Dépression

5 rtms et schizophrénie Hallucinations auditives: (Tranulis 2008,Slotema (2010)) 15 études contrôlées, taille de l effet compris entre 0,5 et 1 Minimum 10 séances, à 90% s.mot, à 1 Hz, pariéto-temporal gauche (aires de Wernicke et territoire de Geschwind) Efficacité moyenne 8 semaines Symptômes négatifs: Efficacité possible 14 Conclusion sur efficacité Effet anti-dépresseur certain Effet anti hallucinatoire certain Inconvénient principal: durée de l effet donc l intérêt surtout pour: Améliorer un traitement conventionnel: AD et rtms dans la dépression partiellement résistante Physiothérapie et rtms dans ACV moteur? TCC et rtms dans tr. anxieux? Hallucinations réfractaires Dépister les répondeurs à des techniques de stimulation par implant (ex: douleur) 15 5

anti-dépresseur certain Effet anti hallucinatoire certain Inconvénient principal: durée de l effet donc l intérêt surtout pour: Améliorer un traitement conventionnel: AD et rtms dans la

6 Effets indésirables Crise comitiale: 17 cas publiés, toujours pendant stimulation et sans lendemain (Gomez 2011) : risque < 1 % ( probablement <0.5% George M AM J Psychiatry 168:4,April 2011 ) si pas d ATCD et 1,4% chez épileptique connu Douleurs locales (39% au début puis s estompent spontanément) et céphalées (28%) Effets psychiatriques: virage maniaque (risque 0.83%) Dysfonction de neurostimulateur intracranien Tr. Auditifs : correction par bouchon auditif Effet cognitif: négligeable 16 Contrindications Implants cochléaires (CI absolue) Corps étrangers métalliques à moins de 2 cm du lieu de stimulation Epilepsie Grossesse Problème auditif Enfants de 2ans Toxicomanie active (GHB-alcool-PCP-amphé-ecstasy-cocaïne) Prudence avec Rx épileptogènes (dont cloza-tcycliquesantirétroviraux ) 17 6

virage maniaque (risque 0.83%) Dysfonction de neurostimulateur intracranien Tr.

7 Notre expérience (fév2012-nov 2013) Dépression: (Georges M. Arch Gen Psychiatry/vol67( 5),may ) CDPF gauche, 10 Hz, 120% seuil moteur, pendant 4 sec, 3000 puls/ séance, au moins 20 séances. Chez un patient répondeur partiel, si possible avec médication stabilisée Hallucinations 1Hz, CPTemporal gauche, 1200 stimulations à 90 % smot, au moins 10 séances 18 Notre expérience (fév2012-nov 2013) n=50 patients :n=190 Durée moyenne de l épisode: 24 mois Durée moyenne de 16,4 mois (mini 5 mois-max 7ans) Diagnostic : beaucoup de comorbidité Dépression majeure simple ou Dépression bipol type 2 récurrente Dépression double Dépression +TAG TP associé beaucoup de patients avaient eu plus patients réfractaires mais sans Rx de7 Rx différents dont une comprenant ECT MADRS moyenne: 26,77 MADRS moyenne :29 George M. (Arch Gen Psychiatry/vol67( 5),may ) 20 7

Chez un patient répondeur partiel, si possible avec médication stabilisée Hallucinations 1Hz, CPTemporal gauche, 1200 stimulations à 90 % smot, au moins 10 séances 18 Notre expérience (fév2012-nov

8 Notre expérience (fév2012-nov 2013) Taux de répondeurs (définis comme réduction de 50% du score initial ): 36% des patients ont répondu à 4 sem George M. (Arch Gen Psychiatry/vol67( 5),may ) : rémission à 3 semaines: 14 % vs 5% pbo Taux de rémission (score < 11 à MADRS) à 4 semaines: 32% Résultats Semaine 8 TMS x 4 ou 6 semaines Après 6 semaines en ouvert: 30% de rémission 61% 39% 39% 80% 20% 20% 0 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Non répondeurs Répondeurs Rémissions 21 Réponse/rémission Résultats Évolution MADRS: vs 13,

(Arch Gen Psychiatry/vol67( 5),may 2010 507-515) : rémission à 3 semaines: 14 % vs 5% pbo Taux de rémission (score < 11 à MADRS) à 4

9 Étude Star D: 1 ère étape citalopram: 28% de rémission (AmJ P 2006,janv.) 2 ème étape : Commentaires après switch : 18 à 25% de rémission (NEngl Jmed 2006 nov 23;354 (12) ) après potentialisation: 30% Huynh N et coll JClinPsychiatry 2008;10(2) 91-96: Taux de rémission agrégé 1 ère et 2 ème étapes = 50% à 6 semaines Probabilité d atteindre la rémission après 3 ème et 4 ème étape est inférieure à 25% 23 TMS AD ECT EDM: Réponse Rémission EDM résistant : Réponse Rémission O Reardon Biol Psy % (vs 12,3) 14,2% (vs 5,5 ) Soit 0.53 réponse au Pbo George ArcGenPsychiatry2010 Walsh T JAMA % (vs 29,7%) 30% (STAR D) Soit 0.59 réponse au Pbo? 30% à 6 sem # 25% à 30% Dierck B. Bipolar disord 2012? 50,9% D Bipol: Réponse Données insuffisantes Vieta E Journal of Clinical Psychopharmacology 2010 Dival: 38%/11 Quét:53%/28 Fluo-Ol: 69/lamo 60 Dierck B. Bipolar disord 2012 Rémision : 53.2% 24 9

rémission agrégé 1 ère et 2 ème étapes = 50% à 6 semaines Probabilité d atteindre la rémission après 3 ème et 4 ème étape est inférieure à 25% 23 TMS AD ECT EDM: Réponse Rémission EDM résistant :

10 Commentaires (suite) Prédicteurs de bonne réponse (George M AM J Psychiatry 168:4,April 2011 et Kennedy S Journal of Affective Disorder, 117(2009) S44-S53) Durée de l épisode actuel Absence de trouble anxieux comorbide Non psychotique (probablement) Jeune âge Faiblement réfractaire aux ADépresseurs Moins documenté dans dépression bipolaire Traitement d entretien : peu de littérature (O Reardon 2005: 1 à 2 x par semaine) Durée de stimulation plutôt 6 semaines (étude de Georges 2010) 25 Donc Ça marche! Dans la dépression, l effet est plus important quand associé à une médication stabilisée Indications «idéales»: Dépression unipolaire partiellement résistante, non psychotique, moins de 12 à 24 mois, sans trouble anxieux ni toxicomanie associée Hallucinations auditives résistantes chez un patient avec bonne autocritique, sans toxicomanie 26 10

Reardon 2005: 1 à 2 x par semaine) Durée de stimulation plutôt 6 semaines (étude de Georges 2010) 25 Donc Ça marche!

11 Processus de référence Consultation médicale à envoyer à M-Eve Pré évaluation: CI, effets secondaires et consentement Planification et Horaire Priorisation: Hospitalisés Sévérité à la madrs Bons prédicteurs si possible 27 MERCI 28 11

consentement Planification et Horaire Priorisation:

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