Les 3 dernières Etablissements scolaires fréquentés classe années scolaires (noms et adresses) (indiquer la série)

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1 Ne rien écrire dans ce cadre Photo récente du candidat DEMANDE Lycée Privé s/contrat 58, rue Pierre Dupont LYON Cedex 01 Téléphone : D ADMISSION N Dos. N Ins. Série Bac : LV1 : LV2 : en classe préparatoire : (1) Sciences Po. Littéraire Option B/L Economique et commerciale (HEC) Scientifique ou Economique 1 ère année ou 2 e année NOM* Prénoms Né(e) le à* N département Nationalité Adresse de la famille : et Mme (1) Monsieur (1) Madame (1) (souligner le prénom usuel) NOM* Prénoms Adresse Code Postal Ville* Téléphone fixe Téléphone mobile RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU CANDIDAT : Série du bac préparé ou obtenu : Notes de Français obtenues au bac (fin de 1 ère ) : ECRIT : /20 ORAL : /20 1 e Langue vivante étudiée : (En LV1 seuls les enseignements d Anglais et d Allemand sont assurés à l institution.) 2 e Langue vivante étudiée : Les 3 dernières Etablissements scolaires fréquentés classe années scolaires (noms et adresses) (indiquer la série) Janvier 2008 Le Signature de Candidat : Signature des Parents : (1) Cocher la case correspondante * Ecrire les noms propres en MAJUSCULES AU VERSO. Renseignements complémentaire à fournir. Liste des pièces à fournir au dossier. T.S.V.P.

2 PIECES DU DOSSIER A JOINDRE A LA DEMANDE D ADMISSION : 1. Photocopie du livret de famille mentionnant : Soit l acte de mariage des parents Soit l identité du père ou de la mère Photocopie des pages concernant chacun des enfants. 2. Copie des notes obtenues aux épreuves anticipées de Français. 3. Bulletin de notes des deux dernières années d études, avec appréciation des professeurs. 4. Feuille d appréciations (bleue). (uniquement pour la prépa Sciences Po.) 5. Une photo d identité récente (à coller sur la première page). 6. Deux enveloppes affranchies, portant l adresse des parents, format 162 x Feuille d inscription à l internat (éventuellement). 8. Frais de dossier : 20 euros à l ordre de l Institution des Chartreux (non remboursables en cas de non acceptation de dossier). Après communication des décisions du jury, en vue de l inscription définitive, vous seront demandées les pièces suivantes : 1. Photocopie du bulletin du 3 e trimestre de Terminale. 2. Photocopie des notes de Terminale. 3. Un acompte sur la scolarité, non remboursable en cas de désistement, sauf admission dans un des IEP. RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA FAMILLE DU CANDIDAT : 1. Nombre d enfants de la famille Numéro d ordre du candidat dans la famille Profession du père Profession de la mère Parent (père ou mère*) salarié de l enseignement privé catholique : OUI - NON * 6. Le père* (ou la mère, ou le tuteur) est-il assuré social : OUI - NON * Dans l affirmative : Numéro de Sécurité Sociale du père (ou de la mère, ou du tuteur) Régime* - Général - Agricole - S.N.C.F. - Banque de France Caisse de N Pour les agents de la S.N.C.F Inscrit à la Caisse de Prévoyance S.N.C.F sous le numéro * Rayer les mentions inutiles

3 Ne rien inscrire dans ce cadre - Code Classe Sect. Lieu de Naissance Dép. Sect. Etablissement d origine Sect. Profession : Père Mère Résidence : Dép. Com. Enf. Ch. : E.C.

4 LYCEE PRIVEE POLYVALENT CLASSE PREPARATOIRE 58, rue Pierre Dupont LITTERAIRE OPTION B/L LYON CEDEX 01 Nom et Prénoms :... Année : Classe : Etablissement :. APPRECIATONS A formuler non seulement en fonction des résultats atteints mais des aptitudes, décelées ou prévisibles, à la poursuite d'études en classe préparatoire littéraire Option B/L a) des enseignants de Terminale Matières Appréciations Moyenne Rang Philosophie Lettres (série L) Histoire - Géographie LV1 LV2 Economie (Série ES) Mathématiques b) du chef d'établissement Conduite, attitude générale, aptitudes à une autodiscipline et à la responsabilité. Travail, aptitudes à un effort intense et soutenu. Avis sur la capacité à suivre une classe préparatoire Sciences Po. A, le Le Chef d'etablissement IMPORTANT : Si le Chef d'etablissement et les Professeurs le souhaitent, ce document peut être mis sous enveloppe cachetée ou envoyé directement, indépendamment du dossier.

5 Année scolaire Nom : rue Pierre Dupont LYON Cedex 01 Prénom : Tél : Réf : Rentrée 2009 DEMANDE D'INSCRIPTION EN PREPA LITTERAIRE Dossier complémentaire RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LE RÉGIME DE PENSION Je souhaite être : Externe (2) Avec la possibilité de prendre le repas de midi et du soir en présentant un ticket-repas Interne (2) (voir les modalités ci-après) Si votre choix s'est porté sur l'internat, nous vous demandons de bien vouloir compléter la partie ci-dessous. A PROPOS DE L'INTERNAT L'internat des classes post-bac des Chartreux a pour but d'offrir aux étudiants un cadre propice à un travail approfondi, libéré des contraintes matérielles, une ambiance favorable à la motivation scolaire et à l'épanouissement personnel, un accompagnement et un soutien dans la scolarité. Vouloir entrer à l'internat post-bac des Chartreux, c'est accepter des règles précises d'encadrement qui permettront d'obtenir les meilleurs résultats aux concours et entrer dans l'apprentissage de la vie adulte. VOTRE SOUHAIT DE LOGEMENT DEUX possibilités de logement (location consentie pour 10 mois de septembre 2009 à juin 2010) (1) En chambre individuelle Tarif : 360 par mois (dans la mesure de nos disponibilités) (1) En chambre double Tarif : 280 par mois (pour les garçons uniquement) DANS LE CAS OU LE CHOIX formulé ci-dessus ne pourrait être honoré : (2) Pas de chambre à l'internat VOTRE SOUHAIT DE PENSION DEUX possibilités de pension (pension consentie pour 10 mois de septembre 2009 à juin 2010) (en sus du logement) (2) Formule A Tarif : 228 par mois Cette formule comprend les petits déjeuners, déjeuners et dîners du lundi au samedi matin, de début septembre au 30 juin, à l'exception des vacances scolaires. (2) Formule B Tarif : 123 par mois Cette formule comprend les petits déjeuners et dîners du lundi au samedi matin, de début septembre au 30 juin, à l'exception des vacances scolaires. Les déjeuners de chaque jour sont possibles avec paiement au ticket. Ces demandes seront satisfaites en fonction de nos disponibilités. Nous essaierons d'y répondre au mieux. A Lyon, le (1) Indiquer l'ordre de priorité choisi : 1 ou 2 (2) Cocher la case correspondant à votre choix Signature de l'étudiant : Signature des parents :