DEMANDE D INSCRIPTION AU TABLEAU DE L ORDRE QUESTIONNAIRE PERSONNE PHYSIQUE

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1 ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES Conseil Régional de Bretagne DEMANDE D INSCRIPTION AU TABLEAU DE L ORDRE QUESTIONNAIRE PERSONNE PHYSIQUE I/ LISTE DES PIECES A RETOURNER PREALABLEMENT A VOTRE DEMANDE D INSCRIPTION L enquête de moralité obligatoire est diligentée à chaque demande d inscription. Afin de ne pas retarder cette formalité, qui peut être longue, nous vous demandons de nous faire parvenir: 1. Questionnaire obligatoire pour l enquête de moralité dûment rempli (Page 2) 2. Deux photocopies recto/verso de la carte nationale d identité ou du passeport en cours de validité, 3. Copie du diplôme d expertise comptable ou autorisation d inscription au Tableau de l Ordre (article 7 bis, articles 26 ou 27 ). II/ LISTE DES PIECES A RETOURNER AVEC LE QUESTIONNAIRE DUMENT COMPLETE 4. Une photo d identité de format standard à coller sur le formulaire, 5. Autorisation d usage d un précédent nom marital (pour les femmes mariées souhaitant faire usage de ce précédent nom marital comme nom usuel), 6. Copie du bail des locaux dans lesquels vous vous proposez d exercer votre profession ou justificatif de la propriété des locaux et de la possibilité d y exercer la profession (uniquement pour les experts- comptables indépendants exerçant à titre libéral), 7. Copie du certificat de travail délivré par votre ancien employeur (si votre situation a changé il y a moins d un an), 8. Justificatif de la situation professionnelle à la date de la demande : Attestation d emploi, certificat Pôle Emploi, certificat INSEE Répertoire National des Entreprises et de Leurs Etablissements, 9. Tableau des droits sociaux, responsabilités ou activités diverses (Annexe n 1) 10. Attestation de votre employeur membre de l Ordre, précisant que vous serez salarié(e) de son cabinet en qualité d expert-comptable (Annexe n 2) ou Attestation du représentant légal de la société en cas d exercice en qualité d associé (Annexe n 3) ou certificat de fin de contrat de votre employeur s il n est pas membre de l ordre. 11. Délégation de signature de la société pour une éventuelle inscription dans la section «indépendant» si statut d associé salarié (normalement inscrit dans la catégorie «salarié»)(annexe n 4), 12. Curriculum vitæ, 13. Justificatif notes obtenues au D.E.C., 14. Le cas échéant, projet d acte d acquisition de clientèle avec sa liste totalisée (noms des clients, montants annuels H.T. pris en compte pour le calcul de l indemnité de présentation, etc). A défaut, préciser votre projet dans une lettre d accompagnement. version p1

2 QUESTIONNAIRE OBLIGATOIRE EN VUE D ENQUETE DE MORALITE INSCRIPTION DEMANDEE EN QUALITE DE Expert comptable indépendant Expert comptable salarié NOM :... PRENOMS :... NOM de jeune fille :... Date de naissance :.... Nationalité :... Lieu et département de naissance :... Nom et prénoms du père :... Nom de jeune fille et prénoms de la mère :... Adresse au 1er janvier en cours : Adresse actuelle (si déménagement intervenu après le 1er janvier de l'année en cours) : Adresse professionnelle actuelle : Numéro de téléphone nous permettant de vous joindre impérativement... Adresse des services fiscaux auxquels a été adressée la dernière déclaration de revenus : Adresse des services fiscaux auxquels ont été adressées les déclarations fiscales de l année précédente (si différente de la précédente) : Fait le... à... Je certifie sincères et véritables les informations contenues dans le présent questionnaire Signature version p2

3 Réservé au Conseil régional Code du dossier : Questionnaire de Moralité / Commissaire du Gouvernement Envoi le Retour le Date de la demande : Inscription : session du DEMANDE D INSCRIPTION AU TABLEAU DE L ORDRE QUESTIONNAIRE PERSONNE PHYSIQUE A retourner à votre Conseil : "Atalis 2" 3 E rue de Paris CS CESSON-SEVIGNE CEDEX (Tél ) Motif d inscription 1 : θ Première inscription 2 θ Réinscription après θ omission provisoire θ radiation suite à votre demande θ radiation d office (art. 125 D. 30/03/2012) photo Inscription demandée en qualité θ d expert-comptable indépendant θ d expert-comptable salarié Visa fiscal : Demande d habilitation θ Oui θ Non I - ETAT CIVIL TITRE : θ Monsieur θ Madame NOM PATRONYMIQUE : NOM MARITAL (pour les femmes mariées) : NOM USUEL 3 : PRENOMS : NAISSANCE : DATE : VILLE : DEPARTEMENT : PAYS : 1 Cochez la case correspondante 2 Si vous êtes déjà inscrit(e) dans une autre région, demandez le formulaire spécial «inscription secondaire» 3 Le nom usuel est celui sous lequel vous souhaitez figurer au Tableau de l Ordre ; il peut s agir soit du nom patronymique, soit du nom marital, soit des deux accolés, soit d un précédent nom marital ; dans ce dernier cas, joindre un justificatif. version p3

4 NATIONALITE : Si vous avez acquis la nationalité française, nationalité d origine : Vous avez acquis la nationalité française : par naturalisation θ Non θ Oui : date du décret Pour une autre cause? θ Non θ Oui Si oui, laquelle à quelle date? Etes-vous inscrit(e) sur une liste des Commissaires aux comptes? θ Oui θ Non Si oui, près de quelle(s) Cour(s) d appel? Depuis quelle date? Etes-vous inscrit(e) comme expert judiciaire? θ Oui θ Non Si oui, près de quelle(s) juridiction(s)? Depuis quelle date? DERNIER DOMICILE FISCAL : CODE POSTAL : VILLE : PAYS : DOMICILE : CODE POSTAL : VILLE : PAYS : TÉL. : FAX : PORTABLE : ADRESSE ELECTRONIQUE ( ) : version p4

5 II - ADRESSE PROFESSIONNELLE 1. Allez-vous exercer la profession d expert-comptable à titre indépendant (BNC) : θ Oui en E.I.R.L. * θ θ Non * ultérieurement seront à fournir une copie de la déclaration d affectation et sa preuve de dépôt. Si oui, adresse professionnelle : CODE POSTAL : VILLE : TÉL. : FAX : ADRESSE ELECTRONIQUE ( ) : SIREN/SIRET : 2. Allez-vous exercer la profession d expert-comptable en qualité de : θ salarié(e) θ d associé d un autre membre de l Ordre, personne physique ou morale : θ Oui θ Non Si oui, nom ou dénomination sociale de ce membre de l Ordre : Sigle de la société 4 : Adresse du bureau où vous allez exercer : CODE POSTAL : VILLE : TÉL. : FAX : ADRESSE ELECTRONIQUE DIRECTE ( ) : SIREN/ SIRET du membre de l Ordre : 4 Sigle mentionné dans les statuts de la société uniquement version p5

6 NOM DU RESPONSABLE ORDINAL DE CE BUREAU : En cas d activité dans des lieux multiples en Bretagne (par exemple BNC + en société + en bureau secondaire), indiquez vos autres adresses professionnelles (la première sera celle qui figurera dans l annuaire de l Ordre et à laquelle le Conseil régional vous adressera ses courriers) : Adresse professionnelle à retenir (précisez, en pourcentage, le temps d activité professionnelle consacré au site) Autre adresse professionnelle (même précision) Autre adresse professionnelle (même précision) III - RENSEIGNEMENTS DIVERS 1. DIPLOMES OU TITRE JUSTIFIANT L INSCRIPTION AU TABLEAU DE L ORDRE θ Diplôme d expertise comptable θ Attestation d admission à l épreuve d aptitude prévue par l article 26 de l ordonnance du 19 septembre 1945 θ θ Autorisation d inscription dans le cadre de la procédure prévue par l article 27 de l ordonnance du 19 septembre 1945 Autorisation d inscription dans le cadre de la procédure prévue par l article 7 bis de l ordonnance du 19 septembre 1945 θ Autre SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE 6 3. NOM / PRENOM / ADRESSE DU DERNIER MAITRE DE STAGE AUTRES Etes-vous déjà inscrit(e) auprès d un Ordre professionnel étranger? θ Oui θ Non Si oui, lequel... Pays :... 5 Ancien expert-comptable stagiaire autorisé ou comptable agréé ayant bénéficié d une mise en congé provisoire 6 Si vous êtes salarié, précisez l emploi occupé ainsi que les nom et adresse de votre employeur version p6

7 IV DEMANDE D AUTORISATION AU TITRE DE L ARTICLE du CGI Vous confirmez demander à être habilité à exercer le visa fiscal dans les conditions prévues par l article et 1649 quater L 8 du code général des impôts. NB : Si vous décidez ensuite d exercer le visa fiscal, il vous faudra conclure à tout moment une convention avec l'administration fiscale portant sur une période de trois ans. Seule cette convention permet de viser les déclarations fiscales dans les conditions fixées par le code général des impôts. Le Conseil de Bretagne a décidé d appliquer une cotisation complémentaire de l année du contrôle V DECLARATION A LA CNIL Les informations recueillies sont nécessaires pour votre inscription à l Ordre. Elles font l objet d un traitement informatique et sont destinées au Conseil régional et au Conseil supérieur de l Ordre des experts comptables. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent dont vous pouvez connaitre les modalités et que vous pouvez exercer en vous adressant à : Conseil régional de l Ordre des experts-comptables de < > <Coordonnées> Si vous ne souhaitez pas que vos données soient utilisées pour d autres usages que ceux de l Ordre et ses organismes satellites (CAVEC, ISFEC, syndicats professionnels, Evènement d experts, Clubs ), veuillez cocher la case ci-contre : 7 Le montant des revenus et charges énumérés ci-après, retenu pour le calcul de l'impôt selon les modalités prévues à l'article 197, est multiplié par 1, 25. Ces dispositions s'appliquent : 1 Aux titulaires de revenus passibles de l'impôt sur le revenu, dans la catégorie des bénéfices industriels et commerciaux ou des bénéfices non commerciaux ou des bénéfices agricoles, réalisés par des contribuables soumis à un régime réel d'imposition : [ ] b) Ou qui ne font pas appel aux services d'un expert-comptable, d'une société membre de l'ordre ou d'une association de gestion et de comptabilité, autorisé à ce titre par l'administration fiscale et ayant conclu avec cette dernière une convention en application des articles 1649 quater L et 1649 quater M ; 8 L article 1649 quater L du code général des impôts dispose que les experts-comptables doivent obtenir une autorisation délivrée par le commissaire du Gouvernement auprès du conseil régional de l'ordre des experts-comptables dans le ressort duquel ils sont inscrits, après avis du conseil régional. version p7

8 VI. DECLARATION D'INDÉPENDANCE PROFESSIONNELLE Je soussigné(e) : NOM :... PRENOMS :... DOMICILE :... PROFESSION ACTUELLE :... sollicitant mon inscription au Tableau de l'ordre de la région de BRETAGNE en qualité d'expertcomptable, déclare 16 : n'avoir, dès maintenant, aucune attache salariée avec employeur autre qu'un membre de l'ordre des Experts-Comptables avoir pris toute disposition pour réaliser mon indépendance professionnelle à compter du : que j'exercerai la profession comme salarié(e) 18 -de Mme / M...., expert-comptable, -de la société... Inscrit(e) au Tableau de l Ordre de la Région de... que j'exercerai la profession en qualité de dirigeant de la société :... en cours de création que j'exercerai la profession à titre indépendant m'engager à n'accepter dans l'avenir aucune fonction, aucun emploi et à n'exercer aucune activité incompatible avec les prescriptions, reproduites au verso, de l'article 22 de l'ordonnance n du 19 septembre 1945 ci-dessous, et à faire respecter par mon conjoint et mes employés, les dispositions qui leur sont applicables. A... Le... Je certifie sincères et véritables les informations contenues dans le présent questionnaire J ai bien pris connaissance de l article 22 de l ordonnance du (Faire précéder la signature de la mention manuscrite "lu et approuvé") 16 Rayer les mentions inutiles 17 Joindre une attestation du dernier employeur confirmant cette date 18 Joindre une attestation de l'employeur version p8

9 ARTICLE 22 DE L'ORDONNANCE N DU 19 SEPTEMBRE 1945 L activité d expertise-comptable est incompatible avec toute occupation ou tout acte de nature à porter atteinte à l indépendance de la personne qui l exerce en particulier : Avec tout emploi salarié, sauf chez un autre membre de l ordre, chez un membre de la compagnie nationale des commissaires aux comptes ou dans une association de gestion et de comptabilité ; Avec toute activité commerciale ou acte d intermédiaire autre que ceux que comporte l exercice de la profession, sauf s il est réalisé à titre accessoire et n est pas de nature à mettre en péril l exercice de la profession ou l indépendance des associés experts-comptables ainsi que le respect par ces derniers des règles inhérentes à leur statut et à leur déontologie. Les conditions et limites à l exercice de ces activités et à la réalisation de ces actes sont fixées par les normes professionnelles élaborées par le conseil supérieur de l ordre et agréées par arrêté du ministre chargé de l économie ; Avec tout mandat de recevoir, conserver ou délivrer des fonds ou valeurs ou de donner quittance, sauf si l opération s effectue à titre accessoire et par les comptes ouverts dans les livres d un fonds de règlement créé à cet effet, dans des conditions fixées par décret. Le décret définit les modalités de fonctionnement et de contrôle de ce fonds. Toutefois, si la délivrance de fonds correspond au paiement de dettes fiscales ou sociales pour lequel un mandat a été confié au professionnel, elle peut être effectuée directement sans transiter par le fonds précité. Il est en outre interdit aux membres de l ordre et aux associations de gestion et de comptabilité, ainsi qu à leurs salariés mentionnés à l article 83 ter et à l article 83 quater d agir en tant qu agent d affaires, d assumer une mission de représentation devant les tribunaux de l ordre judiciaire ou administratif, d effectuer des travaux d expertise comptable, de révision comptable ou de comptabilité pour les entreprises dans lesquelles ils possèdent directement ou indirectement des intérêts substantiels. Ils peuvent toutefois accepter, sous le contrôle du conseil régional dont ils relèvent et dans les conditions fixées par le règlement intérieur de l ordre des experts-comptables, tout mandat social dans toute société, groupement ou association, dès lors que ce mandat n est pas de nature à porter atteinte à leur indépendance, ainsi que les missions d expert qui leur sont confiées, les fonctions d arbitre et celles de commissaire aux comptes dans les conditions prévues au livre VIII du code de commerce. Ils peuvent également donner des consultations, effectuer toutes études et tous travaux d ordre statistique, économique, administratif, juridique, social ou fiscal et apporter leur avis devant toute autorité ou organisme public ou privé qui les y autorise mais sans pouvoir en faire l objet principal de leur activité et seulement s il s agit d entreprises dans lesquelles ils assurent des missions d ordre comptable de caractère permanent ou habituel ou dans la mesure où lesdites consultations, études, travaux ou avis sont directement liés aux travaux comptables dont ils sont chargés. Les interdictions ou restrictions édictées par les trois alinéas précédents s étendent aux employés salariés des membres de l ordre et des associations de gestion et de comptabilité, et à toute personne agissant pour leur compte ou ayant avec eux des liens ou intérêts communs. Les membres de l ordre et les dirigeants, administrateurs et salariés des associations de gestion et de comptabilité peuvent participer à l enseignement professionnel : toutefois, sauf pour les professeurs de l enseignement public, les missions définies à l article 2 ci-dessus doivent demeurer l objet principal de leur activité. Ils peuvent procéder à des travaux et études de statistiques et de documentation économique pour le compte des entreprises privées et des organismes professionnels. version p9

10 VII. ATTESTATION PROVISOIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PERSONNE PHYSIQUE FORME D'EXERCICE : Cocher la case qui vous concerne. Vous allez exercer votre activité en qualité de salarié d'un autre membre de l'ordre (personne physique ou société) Veuillez préciser le nom et l'adresse de ce membre de l'ordre : et le nom de la Compagnie d'assurances.. Vous allez exercer, à titre personnel, veuillez faire remplir l attestation ci-dessous (même si par ailleurs vous exercerez votre activité en qualité de salarié). VEUILLEZ FAIRE REMPLIR L ATTESTATION CI-DESSOUS PAR VOTRE ASSUREUR. Je soussigné 1 : Qualité : Adresse :. Atteste au nom de la Compagnie 2 que M Adresse :. Qui demande son inscription à l'ordre des Experts-Comptables de la région.... a souscrit un contrat d assurance n par lequel il/elle bénéficiera des garanties conformes aux dispositions du décret n du 30 mars 2012, pris en application de l'article 17 de l'ordonnance n du 19 septembre La prise d effet de ce contrat sera la date de l inscription à l Ordre de la Région - j'atteste que la société et MM 5 inscrit (s) à l'ordre des Experts-Comptables de la région sont également couverts par ce contrat. - si le contrat mentionné ci-dessus venait à être résilié pour quelque raison que ce soit ou si la liste des Membres de l'ordre couverts par ledit contrat était modifiée, le Soussigné s'engage à en avertir le Conseil Régional de l Ordre. LA PRESENTE ATTESTATION A ETE DELIVREE POUR ETRE REMISE AU CONSEIL REGIONAL DE L'ORDRE ET POUR VALOIR CE QUE DE DROIT. Cachet professionnel de l'assureur Fait à Le 1 Nom du Courtier 2 Identité de la Compagnie 3 Nom du membre de l'ordre 4 Pour une meilleure gestion, il est important que l assureur précise la date du début du contrat. 5 Préciser OBLIGATOIREMENT LE NOM DES MEMBRES DE L'ORDRE ET DES BUREAUX SECONDAIRES inscrits dans le ressort de notre Conseil Régional et COUVERTS PAR LE CONTRAT. version p10

11 VIII. LISTE DES DIPLOMES (merci d indiquer l année d obtention de vos diplômes) Code Diplôme Libellé Libellé court Année d'obtention Code Diplôme Libellé Libellé court Année d'obtention 012 BAC BAC 387 DESCF SAUF EPREUVE 13 DESCF HAUTES ETU.COM.- OPT.FIN.&COMPT HEC-F&C 391 D. D'APTITUDE FONCT. NOTAIRE D.A.NOT 101 HAUTES ETU.COM.-AUTRES OPTIONS HEC-A.O 392 D. D'INST. REG. ADMINISTRATION I.R.ADM 110 ECO.SUP.SCI.ECO.&COM.- FIN.&COM ESSEC-F 396 DCG DCG 111 ECO.SUP.SCI.ECO.&COM.- AUT.OPTI ESSEC-A 397 DIPLOME UNION EUROPEENNE D.U.E. 121 ECO.SUP.COM.PARIS- AUT.OPTIONS ESCP-AO 398 DIPL.HORS UNION EUROP.(PAYS T) DHUE 130 ECO.NAT.STAT.&ADMNIS.ECON OMIQU ENSAE 399 DGC INTEC DGC INTEC 140 INS.ET.POL.PARIS- SEC.ECO&FINAN IEP 400 POLYTECHNIQUE POLYTEC 141 INS.ET.POL.PARIS- AUT.SECTIONS IEP 410 MINES PARIS MINES-P 142 INS.ET.POL.PROVINCE- ECO.&FINAN IEP 411 MINES-SAINT-ETIENNE M.-ST-E 143 INS.ET.POL.PROVINCE- AUT.SECT. IEP 412 MINES-NANCY M.-NANC 150 INS.EUR.D'ADM.AFFAIRES- FONTAIN INSEAD 420 PONTS ET CHAUSSEES P.&CHAU 160 MASTER OF BUSINESS AND ADMINIS MBA 430 CENTRALE-PARIS CEN.PAR 170 DIPLOME ETRANGER DIP.ETR 440 ECO.NAT.SUP.AERON.&E SPACE SUP AER 200 ECOLE SUPERIEURE DE COMMERCE ESC CAEN 450 INSTITUT NATIONAL AGRONOMIQUE INA 201 ESCP EAP COMPTABILITE AUDIT ET MANAGEMENT ESCP CAM 460 ECO.NAT.SUP.TELECOMM UNICATIONS TELECOM 202 ESCP EAP PLANIFICATION PREVIONS ET CONTRÔLE DE GESTION ESCP EAP CONTRÔLE 470 ECO.NAT.SUP.TECH. AVANCEES ENSTA 203 ESCP EAP EXPERTISE COMPTABLE ESCEP EAP EC 480 ECOLE SUPERIEURE D'ELECTRICITE SUPELEC 204 ESCP EUROPE EXPERTISE COMPTABLE ESCP EUROPE EC 490 DIPLOME ETRANGER DIP.ETR 205 ESC CAEN ESC CAEN 500 ECO.SUP.PHYSIQUE- CHIMIE(PARIS) ESPCI 206 ESCEM Tours Poitiers ESCEM 510 ECO.NAT.SUP.ARTS ET METIERS ENSAM 207 ESG Paris Audit et expertise comptable ESG 520 LYON CENTRAL 208 CESEM Centre d'études sup européennes de management CESEM 530 INS.NAT.POLYTECHNIQU E GRENOBLE INPG 210 ECOLE EUROPEENNE DES AFFAIRES EAP 540 INSTITUT INDUSTRIEL DU NORD IDN 220 ECO.DU HAUT ENS.COMMER.- LILLE ou NICE EDHEC 550 INS.SUP.ELECTRONIQUE PARIS ISEP 221 EDHEC NICE EDHEC 560 INS.NAT.SCIENCES APPLIQUEES INSA 230 INSTITUT SUPERIEUR DE GESTION ISG 570 INS.SUP.ELECTRONIQUE NORD ISEN 250 INSTITUT COMMERCIAL DE NANCY ICN 580 CENT.ETU.SUP.TECHN.IN DUSTRIELL CESTI 260 ECO.SUP.LIB.DES SCI.COMPT.APPL ESLSCA 590 ECO.SUP.ING.ELEC.&ELE CTR.PARIS ESIEE 270 INSTITUT SUPERIEUR DE COMMERCE ISC 600 HAUTES ETUDES INDUSTR.-LILLE HEI 280 EUROPEAN BUSINESS SCHOOL EBS 610 ECO.SPEC.MECAN.&ELEC TRICITE ESME SU 290 ECO.SUP.DES SCI.COM.D'ANGERS ESSCA 620 ECO.SPEC.TRAVAUX PUBLICS ESTP 300 INS.EUR.ETU.COM.SUP.STRAS.- F&C IECS-FC 630 ECO.NAT.SUP.ARTS&IND. STRASBOUR ENSAIS 301 INS.EUR.ETU.COM.SUP.STRAS.- A.O IECS-AO 640 ECO.SUP.CHIMIE ORGAN.& MINERALE ESCOM 310 ECOLE SUPERIEURE DE GESTION ESG 650 ECO.NOR.SUP.ENSEIGN.T ECHNIQUE ENSET 311 DSCG complet DSCG 660 ECO.SUP.FILATURE DE MULHOUSE ESFM version p11

12 Code Diplôme Libelle Libelle court Année d'obtention Code Diplôm e 312 DSCG sauf UE 1 DSCG Libelle AUTRES DIPLOMES ECOLES D INGENIEUR Libelle court AUT ING Année d'obtention 313 DSCG sauf UE 2 DSCG DOCTORAT D'ETAT DOC.ETA DOCTORAT DU 3EME 314 DSCG sauf UE 3 DSCG CYCLE DOC-3EC 315 DSCG sauf UE 4 DSCG DOCTORAT D'INGENIEUR DOC.ING 316 DSCG sauf UE 5 DSCG DIPLOMES D'ETUDES APPROFONDIES DEA 317 DSCG sauf UE 6 DSCG MASTER COMPTABILITE CONTROLE AUDIT MAS CCA 318 DSCG sauf UE 7 DSCG DIPL.ETU.SUP.SPECIALIS EES DESS 319 DSGC INTEC DSGC IN 760 AUTRES MASTERS UNIVERSITAIRES MAS UNI 320 INSTITUT SUPERIEUR DES AFFAIRE ISA 800 MAIT.SCI.TECHN.COMPT. &FINANCIE MSTCF 330 CENTRE DE PERFEC. DES AFFAIRES CPA 810 MAITR.DES SCIENCES DE GESTION MSG 340 CERTIFICAT 1ER CYCLE- INTEC C.INTEC 820 MAIT.MET.INF.APPL.GEST.ENTREPR MIAGE 341 DIP.ETU.COMPT.SUP.-ETAT 63 DECS MAITRISE EN DROIT MAIT.DR ARTICLE 83BIS - EXPERT-COMPTABLE 342 DIP.D'ET.FIN.&COMPT.-INTEC DEFC-IN 83B SALARIE 83BIS DIP.ETUDES SUPERIEURES- MAITRISE EN SCIENCES 343 INTEC DES-INT 840 ECONOMIQU MAI.S.E 348 DIPL. EXPERTISE COMPTABLE 73 DEC MAIT.INFORM.&COMMUN. -CELSA M.IN&CO 349 DIPL. EXPERTISE COMPTABLE 81 DEC AUTRES MAITRISES A MAITR 350 AUTRES DIPLOMES ENSEIGNEMENT COMPTABLE SUPERIEUR AUT ECS 870 LICENCE EN DROIT LIC.DRO 354 AGREGATION AGREGAT 880 LICENCE EN SCIENCES ECONOMIQUE LIC.S.E 355 DIPLOME ETRANGER DIP.ETR 890 AUTRES LICENCES A LICEN 356 DIP.ETU.COMPT.SUP.-ETAT 81 DECS DIPL.ETU.UNIVERS.GENE RALES DEUG 357 DIPL. EXPERTISE COMPTABLE - REFORME 2010/2012 DEC2010 / DIPL.ETU.UNIV.SCIENT.& TECHNIQU DEUST 380 DESCF COMPLET-ETAT DESCF-E 930 DIPL.UNIVER.DE TECHNOLOGIE DUT 382 D.E.C.F. - ETAT DECF-ET 940 DIPLOME ETRANGER DIP.ETR 384 DPECF - ETAT DPECF-E 950 BREVETS DE TECHNICIEN SUPERIEU BTS 386 DESCF SAUF EPREUVE 14 DESCF AUTRES DIPLOMES UNIVERSITAIRES AUT UNI Fait le : Signature (précédée de la mention manuscrite "certifié exact") version p12

13 IX. ORGANISATION DE LA CEREMONIE DE PRESTATION DE SERMENT TITRE DU MEMOIRE DATE DE SESSION... NOTES ou NOTES - Soutenance... - Soutenance... - Oral... - Déontologie... - Ecrit... - Révision... version p13

14 Je soussigné(e), Nom, Prénom Adresse Je certifie sincères et véritables les informations contenues dans le présent questionnaire. Je m'engage à faire connaître au Conseil régional de l'ordre, dans un délai maximum d'un mois, tout changement intervenu dans mon adresse ou ma situation professionnelle, et à joindre les justificatifs correspondants. J atteste sur l honneur, N avoir subi aucune condamnation : - ni à une peine criminelle et infamante qui s accompagne de la dégradation civique - ni à la dégradation civique prononcée comme peine principale, - ni à certaines peines correctionnelles susceptibles d entraîner la privation de certains droits civils, - ni criminelle ou correctionnelle de nature à entacher l honorabilité, et être à jour de toutes mes obligations fiscales. Fait à... Le... Signature (Faire précéder la signature de la mention manuscrite " certifié exact") version p14

15 Annexe n 1 DROITS SOCIAUX DÉTENUS A CE JOUR DANS UNE SOCIÉTÉ MEMBRE DE L ORDRE Région ordinale du siège social Raison sociale Droits sociaux détenus Nb % Date de début de détention des droits Fonctions au sein de la société Exercice effectif dans cette société? RESPONSABILITÉS OU ACTIVITÉS DIVERSES Préciser ici les responsabilités diverses ou fonctions ainsi que les organismes concernés (exemple : fonctions électives nationales ou territoriales, centre de gestion, association agréée de professions libérales, enseignements universitaires, etc ) NOM DE L ORGANISME FONCTION DATE DE PRISE DE FONCTIONS COMMENTAIRES Date : Signature : version p15

16 Annexe n 2 Modèle n 1 Attestation de l employeur expert-comptable Exercice en qualité de salarié d un cabinet ou d une société d expertise comptable A ETABLIR SUR PAPIER A EN-TETE ATTESTATION Je soussigné(e) (nom, prénom)... Agissant en qualité de (fonction)... de la société /du cabinet d expertise comptable... inscrit(e) au Tableau de l Ordre de... atteste que Mme / M. (nom et prénom du candidat)... demeurant à (adresse domicile)... embauché(e) le... qui demande son inscription au Tableau de l Ordre des Experts-Comptables de exercera la profession d expert-comptable en qualité de salarié(e) de ladite société / dudit cabinet. Fait à... Le... Signature version p16

17 Annexe n 3 Modèle n 2 Attestation du représentant légal de la société Exercice en qualité d associé d une société d expertise comptable A ETABLIR SUR PAPIER A EN-TETE ATTESTATION Je soussigné(e) (nom, prénom)... Agissant en qualité de (fonction)... de la société d expertise comptable... inscrite au Tableau de l Ordre de... atteste que Mme / M. (nom et prénom du candidat)... demeurant à (adresse domicile)... qui demande son inscription au Tableau de l Ordre des Experts-Comptables de Bretagne exercera la profession d expert-comptable en qualité d associé de ladite société. Fait à... Le... Signature version p17

18 Annexe n 4 Modèle n 3 - Attestation de délégation de signature (pour expert-comptable associé salarié sans mandat particulier mais souhaitant figurer en première section du Tableau de l Ordre) A ETABLIR SUR PAPIER A EN-TETE ATTESTATION Je soussigné(e) (nom, prénom)... Agissant en qualité de (fonction)... de la société /du cabinet d expertise comptable... Siège... inscrit(e) au Tableau de l Ordre de... atteste que : Mme / M. (nom et prénom du candidat)... demeurant à (adresse domicile)... a reçu une délégation de la société lui permettant d engager celle-ci en apposant sa signature sur une opinion qu il a formulée ou sur un compte-rendu de mission. Fait à... Le... Signature version p18