ECONOMIE DE LA SANTE 06/11/2015. Economie de la santé (Rappel) Structure Nationale. La santé un service spécifique :

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1 ECONOMIE DE LA SANTE RAPPEL : LE MARCHÉ DE LA SANTÉ LES STRUCTURES DE GESTION LA SÉCURITÉ SOCIALE LE FINANCEMENT DE LA SS + LE FINANCEMENT DES ÉTABLISSEMENT LE FINANCEMENT DES SOINS INFIRMIERS MUTUELLE ET ASSURANCE Economie de la santé (Rappel) La santé un service spécifique : o Le consommateur n est pas le décideur o Le consommateur n est pas le payeur => financement collectif o Le médecin prescrit la dépense o Le médecin doit utiliser aux mieux les ressources communes pour protéger contre le risque santé Structure Nationale Etat Intervient directement dans le financement et l organisation des soins (Etat providence) Répond aux besoins de santé de la population et Favorise une couverture homogène sur le territoire Ministère des Affaires Sociales et de la Santé DGOS : Direction Générale de l Offre de Soins DSS : Direction de la Sécurité Sociale Autres directions : RH, Communication Ministère de l Economie et des Finances : Prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement en matière économique, financière, de consommation et répression des fraudes. Promotion et du développement de l'économie sociale et solidaire. CNAMTS : Caisse Nationale de l Assurance Maladie des Travailleurs Salariés Développer la maîtrise médicalisée des dépenses de santé Promouvoir la prévention de la maladie, des accidents du travail et des maladies professionnelles Organiser et diriger le service médical du régime général d'assurance maladie 1

2 Structure Régionale Agence Régionale de Santé (ARS) Service public de santé régional créé en 2009 par la loi Hôpital Patient Santé et Territoire Assure la coordination entre les services de l Etat et de l Assurance Maladie Adapte la politique de santé nationale au niveau régionale Définit le Schémas régionaux d Organisation des Soins (SROS) Veille et Sécurité Sanitaire Prévention Structure Départementale Délégation Territoriale : Antenne de l ARS au niveau départementale Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM) : Les différents régimes Organisation des régimes de Sécurité Sociale : REGIME GENERAL REG. INDEPENDANTS REG. AGRICOLE REG. SPECIAUX Salariés Salariés des Population Non Salairés Salariés du secteur privé Exploitants régimes couverte Non agricoles agricoles spéciaux Activité Recouvrement Maladie Famille Retraite Tous risques Tous risques Tous les risques Caisse nationale ACOSS CNAMTS CNAF CNAV RSI MSA Militaire, clerc de notaire, SCNF. Caisses Caisses régionales et Orgnisation régionales et Caisses locales URSSAF CPAM CAF CARSAT organismes spécifiques organismes conventionnés selon régime locales Représentants des Représentants Gouvernance Paritarisme Paritarisme Paritarisme Paritarisme Paritarisme assurés des assurés 2

3 La sécurité sociale au sens strict Assurances sociales et ces 4 principaux risques : Assurance Maladie-Maternité-Invalidité-Décès Assurance Accidents du travail et Maladie prof. Assurance vieillesse Famille La Sécurité sociale La sécurité sociale Date de naissance : 4/10/1945 Objectif : Garantir les individus et leur famille contre les risques de toute nature, susceptible de réduire ou de supprimer leur capacité de gain. Permettre à chacun de se faire soigner selon ses besoins, quel que soit son âge et son niveau de ressources. La Sécurité sociale Principes fondamentaux : L égalité de l accès aux soins : Garantir à tous les citoyens quelques soit leur lieu de résidence, leurs revenus La qualité des soins : Assurer une bonne formation des PS La solidarité : Contribuer selon ses moyens et recevoir en fonction de ses besoins 3

4 FINANCEMENT DE LA SECRUITE SOCIALE Les recettes de l Assurance Maladie : Proviennent des entreprises, des ménages, de la CSG, impôts et taxes et contribution publiques. Cotisation (entreprise et ménage): 62% CSG : 18% Impôts et taxes : 13% Contribution publiques : 7% FINANCEMENT DE LA SECRUITE SOCIALE Les ressources par branches : Vieillesse Maladie Famille Accidents du travail Toutes branches Cotisations CSG Impots et taxes Contributions publiques Total Masses financières 105,9 Milliards 59,2 Milliards 45,5 Milliards 8,7 Milliards FINANCEMENT DE LA SECRUITE SOCIALE ACOSS Transfert des fonds CPAM PAIEMENT Assurés Prof. De Santé Employeur Transfert des fonds Versement des fonds Transferts des fonds CAF PAIEMENT Allocataire URSSAF CARSAT PAIEMENT Retraité Cotisations Sociales Taxes et Impôts 4

5 La Loi de Financement La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) est une catégorie de loi : Maîtriser les dépenses sociales et de santé Détermine les conditions nécessaires à l équilibre financier de la Sécurité sociale Fixe les objectifs de dépenses en fonction des prévisions de recettes Depuis 1996, le Parlement a donc un droit de regard sur l équilibre financier de la Sécurité sociale : Se prononcer sur les orientations des politiques de santé et de sécurité sociale, Mode de financement. La LFSS est voteé par le parlement tous les ans, à l automne, en même temps que la loi de financement déterminant le budget de l état et fixe l Objectif National des Dépenses d Assurance Maladie (). : C est le montant prévisionnel établi annuellement pour les dépenses de l'assurance maladie en France. C'est un outil de régulation des dépenses de l'assurance maladie. L' a été créé par une ordonnance de 1996 dans le cadre du plan Juppé. Englobe les soins de ville, d'hospitalisation dispensée dans les établissements privés,publics et les centres médico-sociaux. Cet objectif concerne les dépenses remboursées par l ensemble des régimes d assurance maladie. Il ne comprend pas les frais non couverts par l assurance maladie : Tel que le ticket modérateur les dépassements d honoraires médicaux les prestations exclues de par leur nature du remboursement 5

6 L' est divisé en six sous catégories : Dépenses de soins de ville Dépenses relatives aux établissements tarifés à l activité (Publics et privés) Autres dépenses des établissements de santé Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge Dépenses des établissements et services pour personnes âgées et handicapées Les charges (opposable à l ensemble des régimes obligatoires de base) concerne les évolutions : Des prestations en nature pour les risques Maladie, Maternité etaccidents du Travail Dépenses de prestations en espèces pour les risques Maladie etaccidents du Travail. Les charges «hors» sont constituées par : - les rentes, pensions d invalidité, les prestations en espèces maternité et paternité, décès, - les dépenses d Action sanitaire et sociale, - les dépenses de prévention. 6

7 L' est réparti entre les grandes catégories de dépenses : Hôpitaux Soins de ville Médico-social Pour l hôpital, l objectif est décliné par régions et donne lieu à une négociation entre les établissements et les Agences Régionales de Santé. Pour les soins de ville, les caisses de sécurité sociale négocient avec les professionnels dans le cadre des conventions. Hors 7

8 Dépenses regroupées par grandes catégories. Nature des dépenses Montant % Honoraires médicaux (1) 732 Honoraires paramédicaux (2) Prestations en nature (3) A/ DÉPENSES exécutées en VILLE ( ) Dépenses établissements publics + MIGAC * (4) Dépenses établissements privés (5) Dépenses en établissements personnes âgées et handicapées (6) Dépenses non régulées (7) B/ DÉPENSES en ÉTABLISSEMENTS (4 à 7) Fonds d intervention régional (FIR) C/ DÉPENSES MÉDICO-SOCIALES Hors CNSA D/ Soins Français à l étranger TOTAL (A+B+C+D) Budget et Financement Les établissements de santé public et établissements médico-sociaux: La prise en charge est déterminée par le code de la Sécurité Sociale. Les dépenses afférentes aux soins médicaux sont rémunérées par forfait global. Les forfait global de soins est versé par la CPAM territorialement compétente pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie. La caisse pivot :Le régime de rattachement en fonction des effectifs de l établissement. Ex : Si il y a beaucoup d agricole l établissement sera rattaché à la MSA. Le forfait global de soins est dû au titre d'une année civile. Il est versé par douzième à l'établissement par la caisse pivot. Pour les structures rattachées à un établissement de soins visé par le financement par dotation globale, l'acompte mensuel est réparti dans les mêmes conditions que la dotation Budget et Financement T2A : Réforme du financement des établissements de santé 2004 (LFSS 2003) Financement fondé sur la nature et le volume de l activité Rendre équitable et transparence des modes de financement du secteur publics et privés Avant T2A: Enveloppe de fonctionnement annuelle (Dotation Globale 1984) pour établissement public fixé par le directeur de l ARS Etablissement privées à but lucratif : Facturé en prix de journée et des actes Fides : depuis 2011, évoluer d une tarification de l activité vers une facturation individuelle Induire des mécanisme de régulation et comparaison entre établissement 8

9 Budget et Financement Champs d application T2A: Tous les établissements ayant une activité de Médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCCO) Sont exclus : les hôpitaux locaux, les USLD, les activités psychiatriques, les soins de suite et de réadaptation, les établissements relevant du secteur médico social Budget et Financement Modalités de financements : Les Groupes Homogènes de séjours (GHS) L activité des Ets est mesurée en nombre de séjours qui sont classés en groupe homogène de malade (GHM) en fonction du diagnostic principal, des actes réalisés, de l âge du patient. Ces informations sont fournis par le PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d information) et permet de classer le séjour de chaque patient au sein d un Groupe Homogène de Malade. Chaque GHM est ensuite associé à un ou plusieurs GHS. Chaque GHS correspond à un tarif déterminé au niveau national. Les GHT : Il s agit des prestations délivrées en structures d hospitalisation à domicile. Budget et Financement Les diverses enveloppes : Un établissement peut recevoir une ou plusieurs des dotations : La dotation annuelle de financement (DAF) La Dotation Annuelle de Financement est allouée aux établissements hors champ de la T2A : hôpitaux locaux, activités psychiatriques et SSR, longs séjours, établissement des détenus, établissements de Mayotte et de Saint-Pierre et Miquelon. Cette dotation non liée à l'activité est fixée par un arrêté de l'ars. La dotation des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) Cette dotation, non liée à l'activité, fixée par le directeur de l'ars sert à financer les missions d'enseignement de recherche, d'innovation Elle est versée par 1/12ème le 20 de chaque mois. 9

10 Budget et Financement Le Fonds d Intervention Régional (FIR) Le (FIR) est entré en vigueur au 1er mars 2012.Loi de financement de la sécurité sociale pour Le FIR est intégré dans les arrêtés de dotations des établissements ex DG. Seul le Régime Général verse des financements dans le cadre du FIR aux établissements de santé. Doit faire l objet d une notification expresse de la part de l ARS. Les forfaits annuels Divers forfaits peuvent, le cas échéant, être attribués aux établissements : - le forfait annuel d'urgence (FAU) - le forfait annuel de prélèvements d'organes (FAPO) - le forfait annuel de transplantation d organes et de greffe de moelle osseuse (FTOGMO). Ces forfaits sont fixés par l'ars et versés par 1/12ème le 20 du mois. Tarifs des honoraires Pour les infirmiers, ces lettres-clés sont au nombre de 3 AMI : 3,15 (Acte Médico-Infirmier), AIS : 2, 65 (Acte de Soins Infirmier), DI : 10,00 (Démarche de soins Infirmiers), IK (plaine, montagne, pied-ski) Ces lettres-clé servent à donner un code à chaque acte, afin de respecter le secret professionnel des praticiens. Les tarifs sont régulièrement renégociés. Chaque modification fait l objet d une parution au JO Voir Ameli.fr (infirmier : Zonage, Nomenclature des actes.), HAS (protocole des soins) et ARS. TOTAL DEPENSES REMBOURSABLES (1 S 2013) Prestations Régime Général MSA RSI AUTRES TOTAL Montant Montant Montant Montant Montant AMI AIS DI MAU MCI Frais de déplacements Total

11 Dénombrement des infirmiers Densité Aude 211 Gard 251 Hérault 258 Lozère 128 Pyrénées Orientales 274 Densité d infirmier pour 1000 habitants Densité France métropolitaine : 110 REPARTITIONS DES PRESTATIONS 11

12 Total des dépenses infirmiers TARIFICATION A L ACTE Les Mutuelles La Sécu. Sociale : Obligatoire, Remboursement Part obligatoire (PO) environ 70% Les mutuelles (ou complémentaires) : Non obligatoire, Ticket Modérateur (PC) environ 30% Mutuelle santé ou Assurance santé Mutuelles et Assurances Définition Mutuelle : C est un groupement qui agit dans l intérêt de ses membres, Une participation ou une cotisation Effectue des actions d entraide et de solidarité Ne cherche pas de profit Pour la santé : Pas exclusion, pas de condition d âge, pas de condition de santé, pas de condition financière Régie par le code des mutuelles 12

13 Mutuelles et Assurances Définition Assurance : Elle agit par rapport à un risque Elle couvre un risque en cas de survenance Une prime Régie par le code des assurances Société de capitaux Mutuelles et Assurances Différence entre mutuelle et assurances : Leur mode financement Le capital n influence pas sur les voix de délibération Les excédents sont réparties d une manière égale quelque soit le capital apporté La mutuelle n a pas à connaître l état de santé de son adhérent Ce n est une société à but lucratif 13