L insuffisance cardiaque - Prise en charge thérapeutique

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1 Journées de l APHBFC BEAUNE 20 mars 2014 L insuffisance cardiaque - Prise en charge thérapeutique Xavier ARMOIRY Pharm.D., Ph.D. 1 Plan A-Définition, physiopathologie et données épidémiologiques B- Diagnostic et complications C- Stratégie thérapeutique 2 A-Définition Physiopathologie Données épidémiologiques 3 1

2 Rappels anatomiques 4 Définition de l insuffisance cardiaque 1/2 État pathologique dans lequel une anomalie de la fonction cardiaque est responsable de l incapacité du cœur à assurer un débit circulatoire suffisant pour faire face aux besoins des différents organes en oxygène 5 Définition de l insuffisance cardiaque -2/2 D après la Société Européenne de Cardiologie, on parle d insuffisance cardiaque en présence : de symptômes d insuffisance cardiaque d une preuve objective (de préférence échocardiographique) d une dysfonction cardiaque, systolique ou diastolique 6 2

3 Physiopathologie +++ L insuffisance cardiaque est le plus souvent due à une insuffisance ventriculaire, gauche ou droite Autres causes possibles : Rétrécissement valvulaire (aortique, pulmonaire, mitrale ou tricuspide) Pathologie péricardique (péricardite constrictive) 7 Physiopathologie : insuffisance ventriculaire (1) Conséquence d une pathologie cardiaque intrinsèque (cardiomyopathie) ou d une surcharge mécanique du ventricule Les principales causes : «Amputation» d une partie du muscle cardiaque, par ex. Infarctus Séquelle de pathologies virales, d intoxication éthylique chronique, diabète, Hypertension artérielle (par augmentation de la pression et du travail du myocarde) Malformations cardiaques (pathologies congénitales, ) 8 Principaux facteurs de risque Tabagisme Hypercholestérolémie Excès pondéral Athérosclérose Hypertension artérielle Diabète 9 3

4 10 Différentes formes d insuffisance cardiaque Il existe plusieurs formes d IC selon qu elle est : Systolique ou diastolique Gauche ou droite Aigue ou chronique Insuffisance cardiaque systolique / diastolique 12 4

5 Insuffisance cardiaque gauche / droite IC gauche provient essentiellement d une congestion veineuse pulmonaire Tachycardie Râles pulmonaires crépitants IC droite provient essentiellement d une congestion veineuse systémique Douleurs abdominales dans région hépatique Asthénie importante Œdèmes des membres inférieurs Turgescence des veines jugulaires Insuffisance cardiaque aigue / chronique Aigue: IC d apparition récente et brutale, ou décompensation d IC chronique avec signes de congestion pulmonaire ou périphérique Chronique: présence permanente de symptômes 15 5

6 Athérosclérose Facteurs déclenchant des décompensations d insuffisance cardiaque Inobservance au traitement (régime hyposodé ou médicamenteux) +++ Comprimés effervescents Grippe Infection broncho-pulmonaire AC/FA Poussée HTA Ischémie aiguë Embolie pulmonaire Utilisation de certains médicaments : +++ inotropes négatifs (inhibiteurs calciques, antiarythmiques) Quelques données épidémiologiques 18 6

7 Insuffisance cardiaque et âge Ho KKL et. al. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. JACC 1993;22:A6 A13 19 Theophylus et al. Progress in Cardiovascular Diseases, Insuffisance cardiaque et mortalité D après Stewart Eur J Heart Fail,

8 Cook C et al., Int J Cardiol Feb 15;171(3): B- Diagnostic et complications 23 Diagnostic clinique et signes de décompensation (1) L IC est un syndrome +++ Présence de nombreux signes cliniques +++ signes d essoufflement (dyspnée) on parle de dyspnée d'effort, de gène allongé soulagée en position assise (orthopnée). +++ œdèmes : Des œdèmes mous et indolores remontant à partir des jambes peuvent devenir permanents, durs et douloureux. Le foie est gros, avec une sensation de pesanteur, ou douloureux à l'effort obligeant à s interrompre (marche, alimentation). La personne peut remarquer une prise de poids inexpliquée accompagnant les œdèmes

9 Diagnostic clinique et signes de décompensation (2) Signes de décompensation : crépitants, œdèmes massifs des jambes, du foie et du réseau veineux (turgescence jugulaire), «galop» du cœur en rapport avec une fuite des valves (galop) trouble du rythme (AC/FA) Autres signes tachycardie cyanose oligurie ascite une thrombose veineuse liée à la stase. 25 Classification fonctionnelle : classe New York Heart Association ou NYHA Classe NYHA I: Pas de limitation : les efforts physiques habituels ne provoquent pas de fatigue, dyspnée ou palpitations inhabituelles. Classe NYHA II : Il existe une petite limitation des capacités physiques : le patient n a pas de symptômes au repos mais des efforts normaux provoquent fatigue, palpitations ou dyspnée. Classe NYHA III : Il existe une limitation évidente de la capacité d effort : le patient se sent toujours bien au repos mais un effort minime provoque déjà des symptômes. Classe NYHA IV : Le patient ne peut plus effectuer aucun effort sans éprouver de symptômes : les symptômes de l insuffisance cardiaque sont déjà présents au repos et s aggravent au moindre effort

10 Diagnostic écho-cardiographique Permet une mesure de la fraction d éjection ventriculaire gauche (FEVG) +++ Vdiastolique Vsystolique FEVG = x 100 Vdiastolique 28 Survenue d une anémie L anémie est fréquente avec une prévalence de 20 à 50 % D origine multifactorielle insuffisance rénale chronique : EPO inflammation déficit en folates hémodilution 29 Insuffisance cardiaque -diagnostic biologique (1) Synthèse et sécrétion du peptide natriurétique de type B

11 Insuffisance cardiaque -diagnostic biologique (2) 31 Évaluation pronostique 32 C- Stratégie de prise en charge 33 11

12 C- Stratégie de prise en charge- Insuffisance cardiaque non terminale 34 Prise en charge insuffisance cardiaque chronique non terminale Mesures Hygiéno-diététiques Traitements médicamenteux Éducation thérapeutique +++ Traitements interventionnels Une approche plurifactorielle et multidisciplinaire Mesures hygiéno-diététiques (1) Une prise de poids est souvent associée à une aggravation de l IC surveillance du poids Restriction sodique / connaissance / information des patients sur la quantité de sel des aliments 36 12

13 Mesures hygiéno-diététiques (2) Restriction hydrique 1,5 à 2 L /j en cas d IC sévère en particulier avec hyponatrémie Pas de recommandation claire en cas d IC modérée Réduction consommation alcool Limiter quantité à 1 à 2 verres de vin par jour 37 Mesures hygiéno-diététiques (3) Perte de poids chez sujets obèses Arrêt du tabac Exercice physique de préférence en groupe Sous surveillance 38 Mesures médicamenteuses non spécifiques Vaccination anti-pneumoccique Vaccination anti-grippale 39 13

14 Traitement médicamenteux spécifique Insuffisance cardiaque systolique Traitement médicamenteux Inhibiteurs de l enzyme de conversion (2) Un IEC est recommandé chez tout patient Avec une insuffisance cardiaque symptomatique Et une FEV< 40% Le bénéfice des IEC est prouvé en terme : D augmentation de la survie globale D amélioration de la qualité de vie D amélioration de la fonction ventriculaire Diminution des hospitalisations 42 14

15 Antagonistes des récepteurs à l angiotensine II Un ARAII est recommandé chez tout patient avec une insuffisance cardiaque symptomatique et une FEV < 40% Et une intolérance aux IEC Ou restant symptomatique malgré un traitement par BétaB et IEC Le bénéfice des ARASII est prouvé en terme : D amélioration de la qualité de vie D amélioration de la fonction ventriculaire Diminution des hospitalisations Diminution des évènements cardio-vasculaires 43 Béta-bloquants 4 molécules disposent aujourd hui d une AMM Posologie : phase de titration avec augmentation progressive des doses Traitement médicamenteux Antagoniste de l aldostérone Un antagoniste de l aldostérone est recommandé chez les patients avec insuffisance cardiaque symptomatique sévère et FEV < 35% Et en l absence d hyperkaliémie ou de dysfonction rénale 45 15

16 Diurétiques de l anse : furosémide +++ Les diurétiques sont recommandés chez les patients avec IC et présence de signes cliniques d aggravation ou décompensation Selon gravité des symptômes, utilisation par voie orale ou parentérale Contrôle strict des ionogrammes Posologies usuelles des traitements de l IC (1/2) 47 Posologies usuelles des traitements de l IC (2/2) 48 16

17 Place de l ivabradine(1/2) Lancet 2010; 376: Place de l ivabradine(2/2) AMM «insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique, chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque (FC) est 75 bpm, en association au traitement standard comprenant des bêtabloquants, ou en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bêtabloquants». Intégré dans guidelines ESC 2012 France : ASMR IV, non remboursé à ce jour 50 Place de l éplérénone(1/2) Étude EMPHASIS HF 51 17

18 Place de l éplérénone(2/2) AMM «complément du traitement optimal standard, pour réduire le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire chez les patients adultes atteints d insuffisance cardiaque de la classe NYHA II (chronique) avec dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche (FEVG 30%)» ASMR V pas de remboursement à ce jour 52 Traitement médicamenteux spécifique Insuffisance cardiaque diastolique Traitements associés au traitement spécifique de l insuffisance cardiaque Médicaments des troubles du rythme Amiodarone +++ si FA associée Digoxine Médicaments anti-thrombotiques Antiagrégants plaquettaires Anti-vitamine K

19 Education thérapeutique du patient insuffisant cardiaque Prise en charge insuffisance cardiaque chronique Mesures Hygiéno-diététiques Traitements médicamenteux Traitements interventionnels 57 19

20 Traitements interventionnels Resynchronisation bi-ventriculaire Autres traitements interventionnels Indications de la resynchronisation 60 20

21 Traitement par cardiologie interv. / chirurgie cardiaque Insuffisance cardiaque liée à une pathologie coronarienne Procédure de revascularisation coronarienne Insuffisance cardiaque liée à une valvulopathie Insuffisance cardiaque et troubles du rythme 61 Revascularisation coronaire 62 Valvulopathies exemple de la sténose aortique Appelée également rétrécissement valvulaire aortique (RA), Affection chronique conduisant au développement d une insuffisance cardiaque et/ou d une insuffisance coronaire. Le RA dégénératif est la première cause de valvulopathie du sujet âgé

22 Bioprothèse valvulaire aortique par voie «mini-invasive» Technique innovante alternative à la chirurgie invasive Développée en France depuis 2002 Abord fémoral puis cathétérisme Ne nécessite pas d AG Abord chirurgical par la pointe du cœur (voie transapicale) Nécessite une AG Bioprothèse valvulaire aortique transapicale

23 C- Stratégie de prise en charge- Insuffisance cardiaque terminale 67 Prise en charge insuffisance cardiaque chronique TERMINALE Insuffisance ventriculaire gauche = incapacité à assurer un débit cardiaque adapté Prise en charge ultime transplantation cardiaque = traitement de référence Problème de la pénurie des greffons système alternatif d assistance cardiaque 68 Dispositifs d assistance circulatoire mécanique (DACM) - Decourtedurée - Delonguedurée 69 23

24 Finalités des DACM En attente de sevrage en cas d IC aigue : «bridge to recovery» En attente de transplantation : «bridge to transplant» Implantation définitive : «destination therapy» 70 -Indications des dispositifs d assistance de longue durée 71 Quelques exemples de DACM THORATEC PVAD- IVAD Heartmate II Excor BERLINHEART JARVICK 2000 Heartware 72 24

25 73 74 HeartWare System 75 25

26 Implantation : vidéo 76 Evaluation HAS remboursement Nom du DACM Avis HAS (CNEDIMTS) Remboursement Tarif LPPR dela pompe Thoratec PVAD monov ASR I OUI euros Thoratec PVAD biv ASR I OUI euros Heartmate II ASA I OUI euros Heartware HVAD ASA V / Heartmate II OUI euros Population cible = 600 à 1800 par an 77 Perspectives - Les cœurs 100% artificiels 78 26

27 L existant 79 L existant Syncardia(Cardiowest) 80 Projet Carmat 81 27

28 82 Projet CARMAT vidéo 83 Perspectives Deux phases successives sont prévues : Une première phase de4 à 6patients destinée à tester la sécurité de la prothèse Une deuxième phase d'une vingtaine patients. Après recul à 6 mois, Carmatpourra compléter et soumettre le dossier pour le marquage CE 84 28

29 Ce qu il faut retenir L insuffisance cardiaque Est une maladie chronique, grave Touche tout particulièrement le sujet âgé Peut être équilibrée mais cet équilibre est instable 86 S il y avait une seule diapositive à retenir 87 29

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