Transcription

1 Pathologie mammaire de la naissance à l adolescence K. Yasunaga (1), V. Martinot (2), M. Cartigny (3), M. Dhoossche (1), M. Lernout (1), J. Bigot (1), E. Poncelet (1) (1) Service d Imagerie - Hôpital Jeanne de Flandre - CHRU de Lille (2) Service de Chirurgie Plastique - Hôpital Roger Salengro - CHRU de Lille (3) Unité d Endocrinologie Pédiatrique - Hôpital Jeanne de Flandre - CHRU de Lille

2 PLAN (1) 1- Quelques rappels d embryologie 2- Aspects échographiques normaux 3-Pathologie du nouveau-né né et du nourrisson Hypertrophie néonatale transitoire Écoulement mammelonnaire lactescent néonatal Ectasie galactophorique du nourrisson Galactocèle Abcès Points clés

3 PLAN (2) 4- Pathologie de l enfance Anomalies du développement Prémature thélarche Puberté précoce Gynécomastie Adipomastie Autres Points clés

4 PLAN (3) 5- Pathologie de l adolescente Troubles du développement Retard pubertaire CAT devant un nodule mammaire Pathologie traumatique Pathologie kystique Kyste rétroaréolaire Ectasie galactophorique Mastopathie fibro-kystique Papillomatose juvénile Papillome isolé

5 PLAN (4) Pathologie tumorale solide Fibroadénome, fibroadénomatose Fibroadénome juvénile, fibroadénome géant Tumeur phyllode Hamartome Tumeurs bénignes rares Tumeurs malignes primitives Tumeurs malignes secondaires Cancers radio induits Pathologie infectieuse: abcès Points clés

6 PLAN (5) 6- Pathologie de l adolescent Gynécomastie Adipomastie Autres: Pathologie infectieuse: abcès Pathologie tumorale Pathologie traumatique 7-Synthèse 8- Bibliographie

7 Quelques rappels d embryologie «La glande mammaire est un organe simplement ébauché pendant la vie embryonnaire et dont l organogenèse va s étendre jusqu à l âge adulte».

8 A la fin de la 2 ème semaine de vie intra utérine, les trois feuillets germinatifs primordiaux sont en place: Le feuillet externe (ectoblaste) qui va donner le système nerveux et l épiderme. Le feuillet moyen (mésoblaste) à l origine des éléments conjonctifs, cartilagineux, osseux, musculaires et endothéliaux. Le feuillet profond (endoblaste).

9 Les premières semaines de l embryogénèse sont identiques dans les deux sexes. Les glandes mammaires sont des annexes cutanées: l épiderme émet des invaginations à l origine de glandes mammaires, apocrines et sébacées. Importance de la qualité de la peau qui est le seul soutient de la glande mammaire.

10 Les glandes mammaires sont dérivées des crêtes mammaires qui sont des épaississements ectodermiques s étendant initialement du creux axillaire jusqu à l aine de manière bilatérale puis ne persistant qu au niveau thoracique. Université de Liège- Service du PR Colin

11 Les cordons cellulaires s enfoncent dans le mésenchyme et donnent naissance aux bourgeons primaires puis secondaires. Ces formations vont se canaliser vers le 8 ème mois. Université de Liège- Service du PR Colin

12 À la fin de la vie fœtale, l épithélium glandulaire se déprime et constitue la dépression épithéliale du futur mamelon m sur laquelle viendront s ouvrir les canaux. Le mamelon est formé pendant la période périnatale par prolifération du mésenchyme sous mamelonnaire; laréole l aréole correspondant à la zone cutanée circulaire entourant le mamelon. Le tissu conjonctif et graisseux se développe à partir du mésenchyme. Université de Liège- Service du PR Colin

13 Chez le garçon Chez le fœtus mâle, à partir de la 20 ème semaine, des amas de cellules mésenchymateuses entourent les bourgeons secondaires et les isolent de l épiderme La plupart des canalicules se nécrosent et les autres deviennent de courts canaux rudimentaires.

14 Chez la fille Avant la puberté, la glande subit une croissance très lente par ramifications successives de galactophores (canaux principaux puis de 2 ème et de 3 ème ordre). A l extrémité des canaux de 3 ème ordre se forment les précurseurs des lobules. Il n existe pas encore de structures acino-lobulaires.

15 Chez la fille A la puberté, le développement mammaire (début entre 10 ans et demi et 11 ans) est antérieur à l apparition des premières menstruations; les canaux pédiculisent les lobules et réalisent l unité terminale ductulo-lobulaire. La glande mammaire est composée d une quinzaine de lobes, chaque lobe est drainé par un canal galactophore principal s ouvrant au niveau du mamelon.

16 5 stades du développement mammaire selon Tanner Fondation Genevoise pour la Formation et la Recherche Médicale

17 Aspects échographiques normaux

18 Quel que soit l âge Trois constituants sont toujours présents: Peau: visible sous forme d une dune ligne épaisse hyperéchogène superficielle. Tissu graisseux: formés de lobules confluents hypoéchogènes homogènes. Plan musculaire rétro-mammaire: constitué par le muscle pectoral et son fascia, représenté par de multiples lignes échogènes d aspect fibrillaire,plus ou moins parallèles au plan cutané. Par contre, les tissus conjonctifs de soutien et glandulaire épithélial vont subir d importantes modifications au cours de l évolution.

19 Tissu graisseux hypoéchogène Plan cutané hyperéchogène Plan musculaire postérieur Côte

20 En période néonatale: Le bourgeon conjonctivo-épithélial est réduit à sa plus simple expression et n a pas de traduction échographique. Le tissu graisseux est prédominant, associé à quelques travées fibreuses linéaires échogènes. Cet aspect est identique dans les deux sexes.

21 En phase de repos endocrinien (jusqu à l âge de 8 ans) Le tissu épithélial est formé de quelques canaux galactophoriques de petite taille dans un stroma fibreux peu abondant. Le tissu graisseux reste le principal constituant.

22 En phase de repos endocrinien (jusqu à l âge de 8 ans) Parfois, apparition d un bourgeon prépubertaire avant l âge habituel: nodule discoïde, sensible, homogène, moins échogène que la graisse, rétroaréolaire et souvent asymétrique.

23 Phase d éveil hormonal ( à partir Apparition en quelques mois du bourgeon pubertaire sous forme d une masse ovoïde rétro-aréolaire, moins échogène que la graisse adjacente et surrélevant le plan aréolaire. de 8 ans)

24 En phase pubertaire: Développement du cône conjonctivo-glandulaire qui est hypoéchogène mais légèrement plus échogène que la graisse. Au fur et à mesure de la maturation glandulaire, ce cône devient ent de plus en plus échogène et on peut visualiser quelques galactophores. plan musculaire

25 En phase pubertaire: Laspect L aspect se rapproche de la forme adulte mais il existe une nette prédominance de seins riches en tissu conjonctif et épithélial et pauvre en graisse d où un cône conjonctivo-glandulaire hyperéchogène.

26 En phase pubertaire: La région rétro-aréolaire est souvent hypoéchogène avec quelques zones d absorption postérieure dues à la convergence des galactophores vers le mamelon. Plaque aréolo-mamelonnaire

27 En phase pubertaire: Les crêtes de Duret qui ancrent la glande au plan cutané commencent à être visibles sous formes de fines lignes hyperéchogènes h mais restent t très fins. 4 Crêtes de Duret pe au graisse ss Tissu cut fibro-glandulaire Graisse profonde Cotes et muscles intercostaux Travard A, Isnard A, Gimbergues H Pathologie mammaire

28 Pathologie du nouveau né et du nourrisson

29 Nouveau né et nourrisson Hypertrophie initiale transitoire néonatale Survient chez 35% de nouveau nés Vers J2 chez le garçon et J4 chez la fille; dans tous les cas avant J15 Due au passage des hormones oestroprogestatives maternelles chez le fœtus Isolée ou dans le cadre de la crise génitale du nouveau né qui comporte parfois des métrorragies Disparaît en général é avant le 3 ème mois Ne nécessite ni examen complémentaire ni traitement

30 Nouveau né de 3 semaines Apparition depuis plus d une semaine d une tuméfaction mammaire bilatérale De manière bilatérale, on retrouve des formations ovoïdes hypoéchogènes correspondant aux bourgeons mammaires qui sont hypertrophiés. Normalement, les bourgeons ne sont quasiment pas visibles à cet âge CAT: abstention; cette hypertrophie est transitoire et régresse spontanément

31 Nouveau né et nourrisson Écoulement mammelonnaire lactescent néonatal = «Lait de sorcière» Peut se produire isolément en l absence d hypertrophie Dû au passage de la prolactine maternelle dans la circulation fœtale par voie transplacentaire Peut persister de 15 jours à 2 mois Pas d examen complémentaire et pas de traitement

32 Ectasie galactophorique Correspond à la dilatation d un canal galactophore Le plus souvent survient chez des nourrissons de moins de 6 mois Petite masse rénitente rétro-mammelonnaire bleutée +/- écoulement unipore brunâtre pouvant être spontané (tâches sur le body) Le plus souvent la régression est spontanée en quelques semaines L échographie est réalisée en cas de doute diagnostique ou en l absence de résolution spontanée

33 Nouveau né et nourrisson Galactocèle du nourrisson Exceptionnel; survient en général après la crise génito-mammaire néonatale Correspond à une rétention lactée dans un canal galactophore dilaté Tuméfaction isolée de contenu liquidien à l échographie +/- contenu discrètement échogène Pas de tendance à la régression spontanée nécessité de les évacuer à l aiguille fine En cas de récidive, nécessité d une exérèse chirurgicale

34 Nourrisson de 3 mois Tuméfaction mammaire gauche persistante depuis plusieurs semaines Une échographie est réalisée Mise en évidence en rétro-aréolaire d une formation kystique à contenu discrètement échogène Devant la persistance depuis plusieurs semaines et la forte suspicion de galactocèle, une ponction évacuatrice à l aiguille fine est réalisée qui ramène un liquide lactescent Ponction incomplète: persistance d une fine lame liquidienne

35 Nouveau né et nourrisson Abcès mammaire (1) Peut survenir au décours de la crise génito- mammaire Clinique ++ L échographie retrouve: Au stade précoce: une plage hétérogène mal limitée, avec parfois atténuation du faisceau

36 Nouveau né et nourrisson Abcès mammaire (2) Au stade collecté: une image de kyste à parois épaissies avec renforcement postérieur à contenu +/- échogène +/- hyperhémie de la paroi

37 Nouveau né et nourrisson Abcès mammaire (3) CAT: En l absence de collection: antibiothérapie En présence d une collection: Drainage chirurgical ++ +/- Prélèvement et antibiothérapie Voir exérèse du canal pathologique en cas de récidive

38 Pathologie du nourrisson et du nouveau né: Synthèse 3 pathologies principales: Hypertrophie e transitoire to re néonatale Ne nécessite ni échographie ni traitement Ectasie galactophorique/galactocèle Clinique souvent évocatrice. Échographie en l absence de résolution spontané Collection liquidienne à contenu +/- échogène Nécessité d une évacuation à l aiguille fine (liquide lactescent si galactocèle) si persistance de la lésion Abcès Clinique et image échographique évocatrice En l absence de collection : antibiothérapie En présence d une collection: drainage chirurgical

39 Pathologie de l enfant Avant la puberté

40 Enfance Anomalies de développement (1) Amastie: Absence totale de sein (glande et plaque aréolo- mamelonnaire) Athélie: Absence de plaque aréolo-mamelonnaire Aplasie: Présence d une plaque aréolo-mamelonnaire sans glande mammaire sous-jacente Le plus souvent unilatéral et fréquemment associé à des anomalie morphologiques régionales ou du membre supérieur homolatéral (ex. syndrome de Poland: détaillé dans les dysmorphies pubertaires)

41 Enfance Anomalies de développement (2) Asymétrie mammaire (isolée ou associée) Sein surnuméraire Mamelon surnuméraire Rétraction mamelonnaire isolée Banal Nodules aberrants axillaires L échographie retrouve l échostructure glandulaire permettant de faire le différentiel avec une masse ganglionnaire ou un lipome Si un acte chirurgical i est discuté avant la fin la croissance, elle est toujours précédée d une réunion pluridisciplinaire compte tenu du risque de mauvaise cicatrisation

42 Enfance Prémature thélarche (1) Cause la plus fréquente de pathologie mammaire chez la fille entre 2 et 7 ans Uni ou bilatéral, symétrique ou asymétrique Hypertrophie mammaire isolée : pas d autre caractère sexuel secondaire ou de signe en faveur d une puberté précoce (pas de pilosité, organes génitaux de type infantiles, pas de modification de la morphologie, vitesse de croissance normale) Absence de développement du mamelon ou d élargissement de l aréole ++ Peut persister ou régresser (régression complète fréquente si glande < 5 cm)

43 Enfance CAT : Prémature thélarche (2) Âge osseux : avance de maturation osseuse < 1 an Dosages hormonaux Échographie pelvienne : Morphologie impubère de l utérus Éliminer une tumeur ovarienne Échographie mammaire : Tissu mammaire normal La glande mammaire peut être douloureuse au passage de la sonde

44 L augmentation de volume mammaire gauche est en rapport avec le développement du bourgeon mammaire pubertaire Fillette de 7 ans Bilan devant une augmentation isolée du volume mammaire gauche Une échographie est réalisée

45 Devant ce développement prématuré des seins, une échographie pelvienne est réalisée pour éliminer une puberté précoce Utérus et ovaires de morphologie impubères en faveur d une prémature thélarche et non d une puberté précoce Ovaire droit RAPPELS: Ovaire gauche -Signes d imprégnation hormonale de l utérus: L utérus de tubulé devient piriforme longueur>3.5 cm rapport corps/col >1 cm ligne cavitaire bien visible -Signes de stimulation ovarienne: Ovaires: longueur >3 cm / volume > 3 cm³ présence de follicules de plus de 5 mm

46 Enfance Puberté précoce (1) Apparition des caractères sexuels secondaires avant l âge de 8 ans (poussée mammaire, pilosité) associée à un âge osseux avancé et à des signes d imprégnation hormonale de l utérus à l échographie Peut être d origine centrale (idiopathique le plus souvent) ou périphérique (origine surrénalienne ou ovarienne) Nécessite des explorations complémentaires : bilan hormonal spécialisé, IRM cérébrale, échographie pelvienne, TDM surrénalien

47 Enfance Puberté précoce (2) Principales étiologies centrales (IRM++) : Chez la fille : dans la plus grande majorité des cas = idiopathique (fonctionnelle) +++ Hamartome du tuber cinerum Germinome Gliome (isolé ou dans le cadre d une neurofibromatose de type 1) Kyste arachnoïdien, séquelles de traumatisme

48 Enfance Puberté précoce (3) Principales étiologies périphériques: Surrénaliennes: pilosité pubienne, acné, hypertrophie clitoridienne échographie si < 5 ans, scanner surrénalien si > 5 ans Corticosurrénalome Hyperplasie congénitale des surrénales Ovariennes: pas ou peu de signes androgéniques Kyste fonctionnel autonome Tumeur ovarienne (tumeur de la granulosa) Syndrome de Mac Cune Albright: Associe une puberté précoce, des tâches café au lait, une dysplasie fibreuse L échographie peut retrouver des ovaires porteurs de kystes hémorragiques avec risque de torsion

49 Enfance Gynécomastie Correspond à un développement de la glande mammaire chez le garçon En cas de doute, nécessité de faire une échographie pour éliminer une adipomastie (enfant obèse ++) En cas de gynécomastie avérée, nécessité de faire des explorations complémentaires à la recherche d une étiologie sous-jacente: Bilan hormonal avec notamment un dosage de la prolactinémie ++ (adénome hypophysaire) Échographie testiculaire

50 Garçon de 8 ans Palpation d une lésion rétromammelonnaire de manière bilatérale droite L échographie retrouve en regard des lésions palpées du tissu glandulaire, plus développé du côté droit. A droite, on visualise également des formations liquidiennes tubulées correspondant aux canaux galactophores discrètement dilatés Une échographie testiculaire et un bilan hormonal sont indispensables à la recherche d une étiologie sous-jacente. gauche

51 Enfance Adipomastie Toujours à éliminer devant une augmentation du volume mammaire uni ou bilatéral, l chez la fille comme chez le garçon Favorisé par l obésité ++ L échographie mammaire retrouve une augmentation de l épaisseur de la graisse sous cutanée mammaire sans développement du bourgeon mammaire

52 Fillette de 8 ans Bilan devant une augmentation bilatéral du volume mammaire Une échographie est réalisée Augmentation de l épaisseur de la graisse Augmentation de l épaisseur de la graisse sous cutanée ( ) mammaire de façon bilatérale Les bourgeons mammaires ( ) restent de petite taille en faveur d une adipomastie bilatérale

53 Enfance Autres Tumeurs mammaires bénignes: Sont exceptionnelles (cas rapportés de lipome intramammaire, d hémangiomes capillaires)

54 Fillette de 9 ans Augmentation du volume mammaire gauche depuis 2 ans, initialement étiquetée prémature thélarche. Devant une majoration récente, une échographie est réalisée Masse mammaire gauche rétro-aréolaire, bien limitée, encapsulée, d échogénicité mixte avec présence à la fois d une composante hypoéchogène pouvant correspondre à de la graisse et des travées hyperéchogènes Vascularisation comme le reste du sein Absence d adén adénopathie axillaire

55 Suite Une IRM mammaire complémentaire est réalisée T1 T2 Fat Sat IV+ Masse mammaire gauche rétroaréolaire, bien limitée, encapsulée, essentiellement graisseuse ( hypersignal T1,T2 et hyposignal en T1 après saturation de la graisse) avec quelques travées en hyposignal T1 et T2, très discrètement Après concertation pluridisciplinaire une rehaussées après injection de gadolinium intervention chirurgicale a été décidée. Les résultat 2 principales de l anatomopathologie hypothèses diagnostiques est revenu devant en l aspect faveur échographique d un lipome de cette masse sont: -un hamartome Devant -un lipome le risque de trouble du développement mammaire Cependant à ces gauche, tumeurs un suivi sont mammaire exceptionnelles par échographie/irm à cet âge est décidée Par ailleurs, asymétrie de développement des bourgeons mammaires avec un bourgeon droit bien visible et un bourgeon gauche à la limite de visibilité au sein de la masse

56 Pathologie de l enfant: Synthèse (1) L échographie permet de différencier une gynécomastie d une adipomastie. Chez la fille: la prémature thélarche est la «pathologie» la plus fréquente. Mais il faut savoir éliminer une puberté précoce en faisant une échographie pelvienne Chez le garçon: différencier une gynécomastie d une adipomastie Rechercher une étiologie sous jacente en cas de gynécomastie Les tumeurs sont exceptionnelles

57 Pathologie de l enfant: Synthèse (2) Devant des anomalies de développement discuter au cas par cas le traitement selon: Le préjudice esthétique Le contexte psychologique Le retentissement sur la statique vertébrale Plusieurs possibilités sont possibles: Abstention thérapeutiques Règles hygiéno-diététiques et mesures médicales Traitement chirurgical (risque de mauvaise cicatrisation chez l enfant avant la fin de la croissance)

58 Pathologie de l adolescente Période de sensibilité extrême aux oestrogènes avec une hyperoestrogénie relative: terrain propice à la survenue de mastopathies bénignes

59 adolescente Dysmorphies pubertaires Hypertrophie mammaire Hypotrophie p mammaire Asymétrie mammaire Isolée ou associé à un autre problème Anomalies de forme: essentiellement le sein tubéreux Les séquelles cicatricielles!! Le contexte psychologique est particulier +++ Rassurer la patiente sur ce qui est «normal» Savoir conseiller pour certains aspects : poids, vêtements Savoir faire patienter (mais au cas par cas : dépend du retentissement psychologique) Informer sur les éventuelles solutions chirurgicales

60 adolescente Dysmorphies pubertaires Hypertrophie mammaire (1) Glandulaire pure (souvent familial avec rapport staturo-pondéral t normal), adipeuse (peut s intégrer dans une obésité) ou mixte Presque toujours associée à une ptose L imagerie Peut être utile si elle est unilatérale pour la différencier d une volumineuse tumeur Plutôt faire une IRM ou une mammographie car l échographie est limitée par la taille de la lésion

61 adolescente Dysmorphies pubertaires Hypertrophie mammaire (2) Traitement: Avant tout, t stabilisation ti du poids ++ Si un traitement chirurgical est envisagé, à faire au mieux en fin de croissance mais s adapter au cas par cas (retentissement psychologique ++): sous AG avec cicatrice en T inversé Conséquences du traitement chirurgical: Les cicatrices sont définitives et parfois pathologiques (chéloïdes) La réduction est irréversible La sensibilité des aréoles peut être modifiée dans un sens comme dans l autre

62 adolescente Dysmorphies pubertaires Hypertrophie mammaire (3) Surcharge pondérale nette, seins mixtes d abord stabiliser le poids Post régime Post chirurgie

63 adolescente Dysmorphies pubertaires Hypertrophie virginale péripubertaire = forme particulière d hypertrophie mammaire Croissance péripubertaire rapide en 3 à 9 mois, des glande mammaires; souvent bilatérale et symétrique Seins fermes, tendus et douloureux avec amincissement cutané et apparition de lacis veineux; aréole et mamelon sont centrés Echographie: confirme la présence de tissu glandulaire normal sur le plan de l échostructure t permet de faire le différentiel avec une adipomastie en cas d obésité Peut nécessiter un traitement hormonal voir une chirurgie de réduction (nécessité d attendre au moins 18 mois après la fin de la croissance); récidives possibles

64 adolescente Dysmorphies pubertaires Hypotrophie mammaire (1) Affirmée sur l absence d augmentation du volume du seins sur deux examens successifs après 19 ans Le plus souvent bilatéral avec des seins qui sont complets Se traduit par: Un manque de volume et/ ou de corpulence Des aréoles haut placées et petites Une absence de ptôse Le plus souvent, la peau est de bonne qualité

65 adolescente Dysmorphies pubertaires Hypotrophie mammaire (2) Les solutions: La compensation dans le soutien-gorge Attendre la fin du développement pour mettre en place des prothèses : en sérum physiologique ou en gel de silicone par voie aréolaire, sous-mammaire ou axillaire en position pré ou rétropectorale Les problèmes liés à la chirurgie: Les coques périprothétiques Les plis perceptibles et les petites asymétries; l aspect parfois artificiel Les fuites La nécessité de changement des prothèses tous les

66 adolescente Dysmorphies pubertaires Hypotrophie mammaire (3) Le suivi des prothèses chez les adolescentes: Encore rare en France mais déjà plus fréquent aux Etats-Unis En échographie en première intention +/- IRM en cas de doute

67 adolescente Dysmorphies pubertaires Hypotrophie mammaire (4) Post chirurgie

68 adolescente Dysmorphies pubertaires Asymétrie mammaire (1) Peut être isolée et marquée Ou être associée à un autre problème : une hypertrophie une hypomastie un défaut de forme un syndrome (Poland, thorax en entonnoir)

69 adolescente Dysmorphies pubertaires Asymétrie mammaire (2) Les solutions: Réduire un côté (ou les deux) Augmenter un côté Corriger un problème de forme Associer les gestes Les problèmes liés au traitement: Les cicatrices sont définitives Difficultés d obtenir une symétrie parfaite Instabilité relative du résultat surtout si réduction d un côté, prothèse de l autre Les gestes nécessitent souvent une reprise dans le temps

70 adolescente Dysmorphies pubertaires Dysmorphies pubertaires Asymétrie (3) Post chirurgie Asymétrie isolée

71 adolescente Dysmorphies pubertaires Asymétrie mammaire (4) Asymétrie avec une légère hypertrophie unilatérale

72 adolescente Dysmorphies pubertaires Asymétrie mammaire (5) Syndrome de Poland, associe du même côté: Une agénésie du chef inférieur du grand pectoral avec un aspect en «coup de hache typique» Des anomalies de la paroi thoracique (hypoplasie chondro-costale), costale), une scoliose Une hypoplasie du membre supérieur, des anomalies de la main Une aplasie ou plus souvent une hypomastie chez la fille Un scanner ou une IRM peuvent être utiles dans le bilan préopératoire pour préciser les anomalies musculaires

73 Patiente de 15 ans Bilan devant une importante asymétrie mammaire avec un sein droit nettement plus volumineux Sein droit Sein gauche L échographie ne retrouve aucun syndrome de masse mais juste une asymétrie de développement mammaire au dépens du sein gauche Malgré le jeune âge de la patiente, compte-tenu de l importance du préjudice esthétique et surtout de la mauvaise tolérance psychologique, une chirurgie réparatrice par injection de graisse est décidée après concertation pluridisciplinaire

74 Suite Une IRM pré-thérapeutique est réalisée: T1 fat sat T1 fat sat gado T2 L IRM confirme l importante asymétrie et l absence de syndrome de masse. Seul le tissu glandulaire normal est rehaussé après injection de gadolinium

75 adolescente Dysmorphies pubertaires Rappels sur la chirurgie de reconstruction mammaire (1) Il en existe 3 types principaux: p Par prothèse Autologue pure (lambeau musculaire) Ou association des 2 techniques Chez notre patiente, a été utilisée une reconstruction autologue pure par lambeau de grand dorsal associée à un lipomodelage La reconstruction autologue a comme avantage de permettre une reconstruction proche de l aspect du sein controlatéral et peut être répétée si le résultat est insuffisant

76 adolescente Dysmorphies pubertaires Rappels sur la chirurgie de reconstruction mammaire (2) Le lipomodelage consiste en un transfert de graisse au niveau de la région mammaire (prélevée d une stéatomérie); elle peut être associée aux reconstructions autologues avec lambeau de grand dorsal afin d améliorer le volume et la forme du sein reconstruit Cette technique présente également l avantage de ne pas entrainer de difficulté diagnostique particulière (en échographie, mammographie et IRM) pour le suivi ultérieur

77 adolescente Dysmorphies pubertaires Anomalies de forme le sein tubéreux (1) Anomalie de forme des seins qui sont en forme de trompe ou de tube Les aréoles sont distendues, trop grandes et flacides Les bases des seins sont étroites (anneau de striction à la base des seins) Une asymétrie est fréquente

78 adolescente Dysmorphies pubertaires Traitement : Anomalies de forme le sein tubéreux (2) La chirurgie est souvent difficile: Réduction du diamètre des aréoles Elargissement de la base du sein Meilleure répartition du volume glandulaire Parfois mise en place de prothèses Les problèmes: Liés aux prothèses (cf hypotrophie mammaire) La récidive fréquente et un résultat instable (distension des aréoles et élargissement des cicatrices)

79 adolescente Dysmorphies pubertaires Anomalies de forme (3) le sein tubéreux Seins en forme de trompe Aréoles trop grandes et distendues regardant vers le bas. Mauvaise répartition des volumes Post chirurgie à 3 mois

80 adolescente Retard pubertaire Retard pubertaire (1) Défini par l absence de bourgeon mammaire chez la fille à 13 ans CAT: ATCDs personnels et familiaux, examen clinique complet Courbe de croissance Âge osseux Échographie pelvienne Dosage hormonaux

81 adolescente Retard pubertaire Retard pubertaire (2) Retard simple ++ Étiologie la plus fréquente Petite taille harmonieuse isolée Souvent ATCDs familiaux Âge osseux < 12 ans Taux bas de FSH, LH, oestradiol CAT: simple surveillance

82 adolescente Retard pubertaire Retard pubertaire (3) Origine périphérique: Taux élevés é de FSH, LH et bas d oestradiol di Faire un caryotype++ même en l absence de dysmorphie évocatrice Étiologies principales: Dysgénésie gonadique pure Syndrome de Turner Lésion ovarienne acquise (torsion, virale..)

83 adolescente Retard pubertaire Retard pubertaire (4) Origine haute (hypothalomo-hypophysaire): hypophysaire): Taux bas de FSH, LH, oestradiol et réponse négative au test au GnRH CAT: IRM hypothalamo-hypophysairehypophysaire Étiologies principales: Tumeurs (surtout craniopharyngiome et adénome à prolactine) IRM normale: déficit gonadotrope (avec anosmie: syndrome de Kallman de Morsier), déficit isolé en LH, syndrome malformatif (obésité syndromique: Prader Willi, Bardet Biedl)..

84 adolescente Nodule mammaire Nodule mammaire: CAT EMC-Pathologie mammaire de l adolescente S.Deghelte-Lardière; E.Monceau; T.Routiot; M-L Poli-Mérol

85 adolescente Nodule mammaire Contexte particulier: nodule traumatique Contexte t de traumatisme ti Échographie de l hématome: Initialement zone hypoéchogène ou plus échogène, hétérogène +/- niveaux de sédimentation Puis avec l évolution évolution, prend un aspect liquidien, pseudo-kystique Puis souvent, disparition spontanée de l hématome avec le temps

86 Patiente de 14 ans Douleurs et tuméfaction du sein droit suite à un traumatisme survenu il y a quelques jours Formation ovalaire bien limitée, à contenu échogène discrètement hétérogène et présentant un renforcement postérieur La principale hypothèse diagnostique est un hématome compte tenu du contexte L échographie de contrôle réalisée à 10 jours confirme le diagnostic, montrant une liquéfaction et une diminution de taille de la lésion

87 adolescente Nodule mammaire Pathologie kystique: kyste rétroaréolaire (1) Pathologie kystique la plus fréquente à cet âge Correspond à la dilatation d une glande mammaire accessoire sous aréolaire de Montgoméry Nodule sous aréolaire parfois douloureux lors des poussées inflammatoires +/- écoulement brunâtre ou verdâtre en transaréolaire ; parfois asymptomatique Le plus souvent, abstention thérapeutique car l évolution se fait vers une résolution spontanée Parfois, nécessité d antibiotique et anti- inflammatoire (si signes de poussée inflammatoire)

88 adolescente Nodule mammaire Pathologie kystique: kyste Echographie: rétroaréolaire (2) Formation liquidienne rétroaréolaire Ronde ou ovalaire A parois fines, unique ou multiple De taille < 20 mm Le caractère douloureux et l épaississement des parois traduisent une inflammation

89 Patiente de 15 ans Sein droit douloureux et discrètement inflammatoire Absence de signes généraux Formation kystique de 12*7 mm, en rétro-aréolaire du sein droit, à contenu échogène et à parois fines Devant les signes cliniques d inflammation et le contenu échogène, un traitement par antiobiotiques et anti-inflammatoires est décidé

90 adolescente Pathologie kystique: ectasie galactophorique Nodule mammaire Possible aussi chez la fillette Dû à la dilatation des canaux galactophores Pas de nodule palpable mais plutôt un empâtement ou un placard +/- écoulement vert ou marron; parfois asymptomatique Échographie: dilatation des canaux >3 mm +/- inflammation limitée à une partie du sein Évolution vers la régression ou vers la mastite à plasmocytes avec d éventuelles poussées inflammatoires infectieuses

91 Bilan devant une tuméfaction du sein gauche chez une jeune fille de 13 ans, non réglée Une échographie complémentaire est réalisée Sein droit Formation liquidienne allongée discrètement échogène L aspect échographique évoque en première hypothèse une ectasie galactophorique compliquée d une poussée inflammatoire. Infiltration du tissu mammaire en regard sous forme d une plage hypoéchogène mal limitée Sein gauche

92 adolescente Nodule mammaire Pathologie kystique: mastopathie fibrokystique 10 % des tuméfactions mammaires avant 20 ans Associe des kystes, des plages de fibrose et une hyperplasie canalaire Placard ferme, sensible (surtout dans le quadrant supéro-externe) +/- nodules sensibles notamment en période pré-menstruelle Échographie: formations anéchogènes avec renforcement postérieur, avasculaires en doppler couleur; taille et nombre des kystes variables d un cycle à l autre CAT: parfois la ponction d un kyste sous tension peut soulager des douleurs importantes +/- progestatifs par voie orale

93 Présence également de plusieurs autres kystes dans le même quadrant Jeune fille de 13 ans et demi, réglée depuis 3 ans; mastodynies cycliques Palpation d un nodule dans le quadrant supéro-externe du sein gauche Une échographie est réalisée Kyste de 9 mm de diamètre en regard du nodule palpé p Ces kystes sont situés au sein d une glande globalement hypoéchogène Un traitement par progestatifs a été proposée à la patiente devant les mastodynies cycliques et des menstruations irrégulières

94 adolescente Nodule mammaire Pathologie kystique: papillomatose juvénile (1) Survenue entre 12 et 50 ans Considérée é comme un marqueur familial l ou individuel id de cancer du sein, pour certains Placard irrégulier et sensible de 3 cm en moyenne ou masse sensible, ferme, de petite taille (2 à 3 cm), mobile, plutôt dans les quadrants externes du sein +/- écoulement Écho: zone hypoéchogène mal limitée sans renforcement postérieur ni atténuation à la périphérie de laquelle sont visibles de petits kystes Le diagnostic est histologique: dystrophie fibrokystique localisée associée à une hyperplasie canalaire (parfois atypique) avec présence de végétations dans les kystes

95 adolescente Nodule mammaire Pathologie kystique: papillomatose juvénile (2) Une mammographie peut être utile devant un aspect écho évocateur: microcalcifications (75%) au sein d une surdensité mal limitée ou polylobée, des nodules confluents, ou une désorganisation architecturale. Mais elle peut être normale, quand le tissu conjonctif est trop dense Seule la biopsie affirme le diagnostic CAT: exérèse chirurgicale avec analyse histologique (segmentectomie t large si lésion localisée li et pas d ATCD familiaux voir mastectomie sous cutanée si lésions diffuses et atypiques) puis surveillance annuelle car récidives possibles surtout si ATCD familiaux de cancer mammaire

96 Patiente de 19 ans Bilan d une tuméfaction mammaire droite apparue depuis l adolescence Une échographie est réalisée Lé i l li ité d 4 d d Lésion mal limitée de 4 cm de grand axe, présentant une plage hétérogène avec une composante hyperéchogène. Cette plage contient de multiples formations kystiques et n apparaît pas hypervascularisée en doppler couleur

97 T1 FAT SAT GADO Suite Une IRM complémentaire est réalisée T2 T1 L IRM retrouve une volumineuse masse tissulaire du sein droit contenant de multiples microkystes en franc hypersignal T2 ( ) et se rehaussant fortement après injection de gadolinium. L IRM ne met pas en évidence aiguille d autre lésion ou d adénomégalies axillaires Devant Après l concertation absence d aspect multidisciplinaire typique de lésion et bénigne, prise en des compte microbiopsies de l avis de sous la patiente, échographie une sont tumorectomie réalisées qui est concluent réalisée qui à des conclu lésions à unde mastopathie aspect de papillomatose proliférante juvénile associé à une hyperplasie canalaire simple et des foyers d adénose, sans lésion carcinomateuse mise en évidence sur les prélévements

98 adolescente Nodule mammaire Pathologie kystique:papillome isolé Tumeur siégeant dans un canal galactophorique Écoulement spontané, sérosanglant unipore Écho: petite masse tissulaire à l intérieur d un canal dilaté en aval, avec mise en évidence d une vascularisation en doppler couleur CAT: pyramydectomie

99 Patiente de 17 ans Absence d ATCD personnel ou familial mammaire Échographie faite devant la palpation d une formation nodulaire du sein droit L échographie retrouve une formation ovalaire de 8 mm, isoéchogène hétérogène, bien limitée, discrètement lobulée située au sein d un galactophore dilaté probable papillome isolé Une biopsie a été réalisée qui confirme le diagnostic. Une exérèse chirurgicale a été décidée

100 adolescente Nodule mammaire Nodule solide: adénofibrome ++(1) Tumeur mammaire la plus fréquente chez l adolescente; plus fréquentes chez les noires En général après la puberté mais peut se voir dès 10 ans (maximum entre 15 et 25 ans) Nodule palpable, ferme, indolore, bien limitée de 2 à 3 cm en moyenne; son aspect ne varie pas avec le cycle++ Histologie: comme chez l adulte mais le stroma est souvent plus dense et la cellularité plus grande Peut rester stable, augmenter ou régresser spontanément (diminution de taille significativement plus importante chez les moins de 20 ans )

101 adolescente Nodule solide: adénofibrome Échographie: Formation on hypoéchogène, homogène, ovalaire, de grand axe parallèle à la peau, à bords circonscrits +/- renforcement postérieur Echogénicité dautant d autant plus élevée et renforcement postérieur d autant plus marqué que richement cellulaire et homogène ++(2) Nodule mammaire

102 adolescente Nodule mammaire Nodule solide: adénofibrome ++ (3) Mammographie: peu contributive au diagnostic: peut montrer une opacité ovalaire, régulière et homogène +/- entourée dun d un petit liseré clair (le halo graisseux dit «de sécurité») témoin d une croissance lente et régulière de la tumeur, refoulant le tissu adipeux adjacent sans l infiltrer. Mais le plus souvent cette opacité est difficile à dépister dans un sein jeune et dense CAT: Si lésion < 3cm: surveillance clinique et échographique pendant 2 ans (à 4 mois, 1 an puis 2 ans) afin de ne pas méconnaitre une tumeur phyllode. Un traitement médical par progestatif norstéroïde pendant 3 à 6 mois peut parfois permettre une régression des lésions (d autant plus qu il s agit d une lésion récente et que la cellularité est importante++) Si la lésion augmente de taille et dépasse 3-4 cm de grand axe ou si elle devient douloureuse: exérèse chirurgicale

103 Patiente de 17 ans sans ATCD Bilan d une masse mobile indolore du quadrant supéro-externe du sein droit L échographie retrouve une formation ovalaire bien limitée de 3 cm, non lobulée, hypoéchogène, homogène, de grand axe parallèle au plan cutané, avec un renforcement postérieur des échos. Cet aspect est fortement évocateur de fibroadénome Devant cet aspect échographique typique, p g p q yp q, la lésion est classée ACR 3 et une simple surveillance échographique est décidée à 4 mois, 1 an puis 2 ans. En cas de stabilité ou de régression à 2 ans, la lésion sera classée ACR2

104 Patiente de 14 ans, réglée Palpation d un nodule rétro- mamelonnaire du sein gauche au décours d un traumatisme direct Une échographie est réalisée Formation ovalaire de 25 mm de diamètre, à grand axe oblique, discrètement lobulée, à limites nettes, hypoèchogène avec quelques travées hyperéchogènes La mise en évidence d un flux en doppler couleur en son sein élimine le diagnostic d hématome

105 Suite Devant le caractère non typique de fibroadénome, une cytoponction est réalisée mais ne ramène que du liquide acellulaire; devant cet échec, 2 microbiopsies ont été réalisées. Le compte rendu anatomopathologique rapporte «un prélèvement entièrement constitué de fibrose hyaline sans élément mammaire reconnaissable» Un contrôle à 6 mois puis à 1 an est alors décidé, le contrôle à 1 an retrouve une diminution de taille de la lésion allant plutôt en faveur d un caractère bénin contrôle à 1 an

106 adolescente Nodule mammaire Adénofibromatose Nodules multiples d adénofibromes uni ou bilatéraux (>3 par sein) ; plus fréquent chez les noires Apparition synchrone ou successive CAT: Surveillance clinique et échographique Exérèse chirurgicale si 4cm (éliminer une tumeur phyllode) ou si gêne Les progestatifs norstéroïdes seuls sont souvent inefficaces; si un traitement médical est tenté, il associera des anti-oestrogéniques à des progestatifs norstéroïdes (puis relais par progestatifs seuls si efficacité du traitement)

107 Patiente de 19 ans ¾ Bilan devant la palpation d une tuméfaction gauche non douloureuse ¾ Quadrant supéro externe gauche Quadrant supéro externe gauche Agglomérat gglomérat de mult multiples ples nodules hypoéchogènes avec quelques travées hyperéchogènes, bien limitées, de grand axe parallèle à la surface cutanée, peu vascularisées. Absence d atténuation postérieur des échos. Le plus grand diamètre est mesuré à 44 mm. L aspect échographique peut être compatible avec des fibroadénomes mais reste atypique compte tenu du nombre, de la taille et du caractère non è homogène. Par ailleurs, mise en évidence dans le sein droit, d une masse ovalaire, hypoéchogène, homogène, bien limitée, avec renforcement postérieur, de grand axe parallèle au plan cutané, mesurant 15 mm de grand axe. Cette image est évocatrice de fibroadénome.

108 T2 Suite Une IRM complémentaire est réalisée T1 FatSat L IRM retrouve les formations nodulaires, bien limitées, en hypersignal T2, isosignal T1 avec saturation de la graisse et se rehaussant fortement après injection de gadolinium T1 FatSat Gd En raison du caractère atypique de ces lésions, des microbiopsies ont été réalisées. Celles-ci sont en faveur de fibroadénome péri et intracanalaire composé d un foyer principal et d autres foyers satellites de plus petite taille

109 adolescente Nodule mammaire Adénofibrome juvénile 4% des adénofibromes; le plus souvent entre 14 et 19 ans Adénofibrome volumineux et rapidement progressif; nodule ferme à la palpation Échographie: aspect habituel d adénofibrome ou plus hétérogène avec parfois un hypervascularisation au doppler CAT: toujours une exérèse chirurgicale car diagnostic différentiel difficile avec une tumeur phyllode ou un sarcome AP: tumeur bien encapsulée avec prolifération de structures acinogalactophoriques et une cellularité marquée du stroma (plus que l adénofibrome classique mais moins que la tumeur phyllode avec lequel le diagnostic histologique est parfois difficile)

110 Patiente de 12 ans, non réglée Apparition depuis 2 mois d une tuméfaction du quadrant supéro- interne du sein gauche Une échographie est réalisée Masse sur le rayon de 10 H du sein gauche: hypoéchogène, discrètement hétérogène, présentant quelques q lobulations, de grand axe globalement parallèle au plan cutané. Elle mesure 4.2 cm de grand axe

111 Suite Compte tenu de la taille de la lésion et de l absence d aspect typique de fibroadénome, des microbiopsies sont nécessaires malgré le jeune âge de la patiente Les deux principaux diagnostiques à évoquer ici sont: l adénofibrome juvénile et la tumeur phyllode Trajet de l aiguille de biospie Les résultats anatomopathologiques sont Les résultats anatomopathologiques sont revenus en faveur d un adénofibrome juvénile. Une exérèse chirurgicale a été décidée

112 adolescente Nodule mammaire Adénofibrome géant Se définit par sa taille > 5 cm Croissance rapide notamment à la puberté, pouvant atteindre plus de 10 cm et donner des troubles trophiques Histologie: adénofibrome classique ou juvénile CAT: exérèse chirurgicale de la tumeur par abord péri-aréolaire (nécessité d éliminer une tumeur phyllode qui nécessite une exérèse plus large)

113 Volumineuse masse (5*9 cm!) située sur le rayon de midi à 2 cm du mamelon, Patiente de 17 ans Consulte devant une importante augmentation du volume mammaire gauche depuis plusieurs mois avec majoration récente A l examen, nette asymétrie iso à hypoéchogène discrètement hétérogène, bien limitée, de grand axe parallèle à la surface cutanée Des microbiopsie sont réalisées: l anathomopathologie est en faveur d un adénofibrome juvénile une exérèse chirurgicale a été décidée (l examen de la pièce opératoire a confirmé le diagnostic

114 Patiente de 14 ans Bilan devant l apparition rapide d une volumineuse tuméfaction du sein droit Volumineuse formation tissulaire nodulaire bien limitée de 8.9 cm de grand axe, avec petite portion liquidienne à sa partie supérieure Les résultats de l anatomopathologie sont revenus en faveur d un fibroadénome juvénile géant. Malgré la bénignité de la lésion, une exérèse chirurgicale par voie transaréolaire est décidée en raison de la taille importante de la tumeur Trois biopsies sous échographie ont été réalisées devant: -la taille importante de la lésion et son augmentation rapide de volume +++ -le caractère hétérogène avec une plage kystique -l orientation non parallèle au plan cutané

115 adolescente Nodule mammaire Tumeur phyllode Rare; de novo ou à partir d une adénofibromatose Double point de départ épithélial et conjonctif; plusieurs grades de malignité mais plus souvent bénigne chez l adolescente et forme sarcomateuse plus fréquente chez la femme plus âgée Par rapport à l adulte: taille plus importante (6-7 cm), temps de doublement plus rapide mais métastases exceptionnelles Clinique: consistance souvent plus ferme que les adénofibromes ;souvent volumineux +/- un écoulement hématique Aspect échographique évocateur: présence de lames liquidiennes intratumorales, périphériques; mais l aspect peut être similaire à un adénofibrome juvénile CAT: tumorectomie élargie; risque de récidives locales

116 Patiente de 19 ans Bilan devant la palpation d un nodule inféro-interne interne gauche et un supéro- externe droit Inféro-interne gauche Supéro-externe droit L échographie retrouve: -à gauche une lésion ovoïde de 2 cm bien L anatomopathologie a conclu à une tumeur limitée, globalement parallèle au plan cutané, phyllode bénigne. avec une discrète vascularisation et un Une tumorectomie a donc été réalisée avec renforcement postérieur. Cet aspect est exérèse complète. Une tumorectomie compatible avec un fibroadénome controlatérale a été réalisée dans le même temps qui a conclu à un fibroadénome -à droite, une lésion ovoïde de 6 cm de grand axe, hypoéchogène, homogène, bien limitée, parallèle au plan cutané, avec une petite vascularisation périphérique et une renforcement postérieur. Cet aspect peut également être compatible avec un adénofibrome; cependant compte tenu de la taille de la lésion une biopsie a été décidée après réunion multidisciplinaire

117 Patiente de 22 ans Bilan devant une tuméfaction palpable du sein gauche Une échographie est réalisée Formation tissulaire de 28 * 31 mm hétérogène irrégulière, de grand axe non parallèle au plan cutané. Devant l absence d aspect typique de lésion bénigne en échographie une biopsie est réalisée L histologie Lhistologie ainsi réalisée est en faveur d une dune tumeur phyllode de bas grade Une tumorectomie élargie a été décidée

118 adolescente Nodule mammaire Hamartome (1) Rare chez l adolescente; si multiples penser à la maladie de Cowden Échographie: lésion bien limitée d échostructure hétérogène avec des proportions de tissu conjonctif échogène et graisseux hypoéchogène

119 adolescente Nodule mammaire Hamartome (2) Mammographie peut-être discutée en cas de forte suspicion: lésion mixte, claire et opaque fortement évocatrice CAT: la chirurgie est discutée en fonction de la taille, de la tolérance psychologique et d une éventuelle incertitude diagnostique

120 adolescente Autres tumeurs bénignes rares (1) Nodule mammaire Angiomes et lymphangiomes: Tumeurs de voisinage qui viennent au contact de la glande Aspect similaire à celui observé dans les autres topographies L IRM permet de préciser les rapports de la glande et de la malformation (en T2 l angiome apparaît hyperintense et le bourgeon mammaire hypointense) CAT : un traitement par corticoïdes peut être proposée contre l hypoplasie mammaire car le traitement radical de la lésion initiale peut compromettre la croissance de la glande mammaire

121 adolescente Autres tumeurs bénignes rares Neurofibromes: (2) Exceptionnels, dans le cadre d une dune neurofibromatose Nodules hypoéchogènes bilatéraux Nodule mammaire

122 adolescente Nodule mammaire Tumeurs malignes primitives Exceptionnelles avant 20 ans Le type le plus fréquent est le carcinome secrétant juvénile Développement lent et malignité réduite Pronostic favorable par l évolution surtout locale sans tendance à la généralisation CAT: tumorectomie avec examen extemporané est suffisante Parmi les sarcomes, le sarcome phyllode est le moins rare Les métastases hématogènes sont exceptionnelles Les autres types sont exceptionnels: adénocarcinomes peu différenciés, cancers inflammatoires

123 adolescente Nodule mammaire Tumeurs malignes primitives: cancers héréditaires Exemples: mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 Modalités de dépistage: Examen clinique 2 à 3 fois par an Dépistage mammographique (2 incidences) à partir de 30 ans ou 5 ans avant l âge de survenue du cancer le plus précoce dans la famille, de façon annuelle couplée à une échographie et une IRM La recherche d une prédisposition par test génétique après consultation spécialisée d oncogénétique ne peut être proposée en France qu après l âge de 18 ans

124 adolescente Nodule mammaire Tumeurs malignes secondaires Les tumeurs malignes de l adolescente sont le plus souvent secondaires. Lésions primitives les plus fréquentes: Rhabdomyosarcome Lymphome hodgkinien ou non Leucémies Plus rarement: neuroblastome, histiocytose, mélanome, médulloblastome, ostéosarcome Échographie: multiples nodules hypoéchogènes ou hétérogènes +/- calcifiés si ostéosarcome; souvent l aspect est peut spécifique mais attire l attention devant une image ne correspondant pas à une pathologie a priori bénigne La biopsie fait le diagnostic

125 adolescente Nodule mammaire Cancers radio-induits induits Cas particulier: augmentation du risque relatif de cancer du sein chez les jeunes filles irradiées pour maladie de Hodgkin entre 10 et 19 ans Il est conseillé de faire une échographie annuelle 8 à 10 ans après l irradiation puis une incidence mammographique couplé à une échographie quand les cônes conjonctivo-glandulaires sont plus denses Rappels: La radiosensibilité de la glande mammaire très forte avant 19 ans Puis chute de 20 à 29 ans Puis reste stable

126 Fille de 11 ans Bilan devant une tuméfaction mammaire droite Une échographie est réalisée Volumineuse masse du sein droit, d échostructure hétérogène hypo à isoéchogène, non hypervascularisée

127 Suite Par ailleurs, l échographie hi retrouve des adénomégalies sous claviculaires ainsi que de nombreux ganglions cervicaux Devant la taille de la lésion, l absence d aspect typique de lésion bénigne et l existence d adénomégalies, des microbiopsies sont réalisées qui reviennent en faveur d un lymphome

128 adolescente Pathologie inectieuse Abcès Le plus souvent par surinfection d une ectasie galactophorique (abcès centro-mammaire) ou d un kyste rétroaréolaire é (abcès superficiel) i Plus rarement à cause d un embole septique à partir d un foyer à distance ou par extension d une infection cutanée Sein rouge, douloureux, oedématié +/- masse fluctuante +/- écoulement purulent et signes généraux Échographie ( (cf chez le nouveau né et le nourrisson) CAT: ATB systématique, au mieux adaptée à l antibiogramme réalisé sur le liquide d écoulement +/- drainage si collecté voir exérèse du canal pathologique

129 Patiente de 18 ans Bilan devant un sein droit inflammatoire et douloureux d apparition récente L échographie retrouve à droite, en rétromamelonnaire, une collection au contenu liquidien hétérogène et à paroi épaisse irrégulière. Cet aspect est en faveur d un abcès rétroaréolaire En regard de cette collection, il existe une plage hypoéchogène hétérogène hypervascularisée mal limitée infiltrant les tissus sous-cutanés et le parenchyme mammaire adjacent. Cette plage correspond à une plage inflammatoire autour de l abcès