Eléments de méthodes pour l élaboration, l évaluation des projets personnalisés dans les établissements, les services sociaux ou médico-sociaux

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1 Raphaël DAUFRESNE Chargé de projets, formateur et docteur en sociologie du travail Institut Régional du Travail Social de Basse Normandie Eléments de méthodes pour l élaboration, l évaluation des projets personnalisés dans les établissements, les services sociaux ou médico-sociaux Les orientations de la loi du 2 janvier 2002 en matière de développement de projets personnalisés constituent une mutation importante à opérer pour les acteurs du secteur social. L usager n est plus incorporé dans un établissement dont il doit intégrer les règles de vie et le fonctionnement. Ce sont les équipes pluridisciplinaires qui doivent se mettre au service du bénéficiaire en lui proposant un accompagnement adapté à sa situation (LOUBAT, 2007). Malgré des évolutions constatées dans les méthodes et l organisation du travail supports à l élaboration des projets individuels (diagnostics pluridisciplinaires, procédures adaptées, référence ), nous identifions régulièrement, dans le cadre de nos actions de formation et de conseil, trois marges de progrès sur les aspects liés à la production des diagnostics, à la mise en place de démarches d évaluation puis au partenariat. Sur les aspects liés à la production des diagnostics, nous reviendrons sur les étapes et les travaux à réaliser dans l élaboration des projets personnalisés puis les facteurs susceptibles d agir sur le développement de l autonomie des usagers. Ensuite, nous apporterons des éléments méthodologiques pour instaurer et piloter des démarches d évaluation centrées sur les processus de travail des professionnels dans l élaboration, l accompagnement puis le pilotage des projets personnalisés. Le dernier objet de l article est de préciser les différentes étapes et pratiques de travail à réaliser pour inscrire le travail d accompagnement en cohérence et en synergie avec le réseau des partenaires.

2 Introduction Une des orientations de la loi du 2 janvier 2002, des recommandations de l Agence Nationale de l Evaluation et de la Qualité des Etablissements, et Services Sociaux et Médicosociaux (ANESM), porte sur le droit des usagers à un accompagnement adapté aux spécificités de la personne, à ses aspirations et à ses besoins (y compris de protection), à l évolution de la situation (âge, pathologie, parcours, environnement relationnel respectant son consentement éclairé (ou à défaut à celui de son représentant légal). La loi du 2 janvier 2002 souligne le droit de la participation directe de l usager ou de son représentant légal à la conception, à la mise en œuvre du projet d accueil et d accompagnement qui le concerne. Ainsi, chaque établissement ou service du secteur social et médico-social est tenu d élaborer un projet par personne accueillie ou accompagnée : appelé variablement projet individuel ou projet personnalisé. Sachant que l ANESM (2008), dans le guide Recommandations de bonnes pratiques sur «les attentes de la personne et le projet personnalisé» a retenu le terme de projet personnalisé, nous prendrons cette orientation. Plutôt que de polémiquer sur le choix d un terme plutôt qu un autre, il nous semble important de revenir sur les finalités d un projet individuel ou personnalisé. Celui-ci témoigne de la prise en compte des attentes de la personne, se concrétise par des actions ou des prestations individuelles et/ou collectives adaptées à sa situation puis intègre différents volets ou domaines dont il organise l articulation : volet éducatif, pédagogique, thérapeutique Le projet personnalisé n est pas l individualisation de la prise en charge au sens ou chaque usager ne bénéficierait que de prestations individuelles ou modulées en fonction de son profil (DUBREUIL, 2007). Le projet personnalisé consiste à utiliser en fonction d objectifs déterminés, l éventail de prestations disponibles dans l établissement, de la façon la plus adaptée à la situation de l usager. Le projet personnalisé précise les actions, les services engagés par les professionnels compte tenu de l analyse qu ils ont de la situation de l usager, de l autonomie perdue ou à développer. Il relate la dynamique institutionnelle mise en place en matière d accompagnement de l usager. C est un document individualisé définissant l accompagnement éducatif, social, médico-social. Le projet personnalisé identifie les objectifs, les étapes puis les ressources professionnelles, matérielles que l établissement va mobiliser auprès de la personne accueillie. Il précise également les modalités d évaluation de la situation de la personne accompagnée. 2

3 Dans le cadre de nos activités de conseil et de formation auprès des établissements ou services sociaux, médico-sociaux, nous constatons avec J-R LOUBAT (2007) que le développement de la personnalisation de la prise en charge constitue une mutation importante à opérer pour les acteurs du secteur. L usager n est plus incorporé dans un établissement dont il doit intégrer les règles de vie et le fonctionnement. Ce sont les équipes pluridisciplinaires qui doivent se mettre au service du bénéficiaire en lui proposant un accompagnement adapté à sa situation. La première partie de la communication revient sur les enjeux des projets personnalisés, en montrant qu ils constituent un outil devant permettre aux établissements de s inscrire dans une réelle démarche d accompagnement de l usager. Dans la réalisation de nos activités de conseil et de formation, nous identifions un certain nombre d avancées enregistrées mais aussi d obstacles récurrents auxquels sont confrontés les établissements sociaux et médico-sociaux dans l élaboration, le pilotage et l évaluation des projets personnalisés. S il existe un certain nombre d évolutions en terme d approche transversale, de définition de procédures adaptées, de références et dans les modalités d implication des usagers, nous identifions régulièrement 3 points d achoppements portant sur les aspects de diagnostic préalable et support à l élaboration des projets personnalisés, d évaluation puis de structuration des partenariats. Sur les aspects de diagnostic, une partie des difficultés à définir précisément le service spécifique à mettre en œuvre, des propositions d actions, des modes opératoires adaptés aux besoins de l usager s explique par le défaut de prise en compte dans la production des diagnostics des aspects liés aux ressources de l usager, des compétences à développer et des marges d autonomie à faire franchir à la personne. Sur les aspects liés à la production des diagnostics (Partie 2), nous reviendrons sur les étapes et les travaux à réaliser dans l élaboration des projets personnalisés, puis sur les facteurs susceptibles d agir sur le développement de l autonomie des usagers. Un autre obstacle provient du manque de pratique effective d évaluation comme outil de pilotage des projets en raison d une difficulté à structurer, à animer des démarches d évaluation permettant de visualiser des écarts entre le souhaité et le réalisé, et à produire des outils donnant des éléments d explication sur les obstacles d insertion sociale de la personne (Partie 3). En nous référant à nos expériences de terrain en matière d évaluation, puis aux écrits sur le sujet (DANANCIER, 2004), PAPAY (2007), nous présenterons une typologie des différentes formes d évaluation qui peuvent porter sur les prestations ou les procédures, les 3

4 processus de travail des professionnels, la satisfaction des usagers ou les résultats liés à l évolution des usagers. Après avoir montré que les pratiques d évaluation dans les établissements sociaux et médico-sociaux se centrent, surtout, sur la conformité des procédures, la mise en place des outils de la loi du 2 janvier (livret d accueil, règlement de fonctionnement, contrat de séjour ou document individuel de prise en charge ), la communication apportera des éléments méthodologiques pour instaurer et piloter des démarches d évaluation centrées sur les processus de travail des professionnels dans l élaboration et l accompagnement des projets personnalisés et le suivi, le pilotage du projet compte tenu des résultats et des évolutions enregistrées auprès de l usager. Après avoir souligné les liens qu entretiennent les projets personnalisés et le travail en réseau du fait du travail à opérer avec l environnement familial, social et les partenaires, l objet de la communication sera de préciser les différentes étapes et pratiques de travail à réaliser pour inscrire le travail d accompagnement en cohérence et en synergie avec les partenaires (Partie 4). 4

5 1. Les enjeux des projets personnalisés Les projets personnalisés visent à rompre avec une approche uniformisée, en terme de placement. Ils doivent amener l établissement à adapter son mode d accompagnement éducatif, social ou soignant à chaque cas, à réaliser un travail de consultation, de concertation et de contractualisation avec la famille, l usager en recherchant l expression, la participation de l usager dans la conception et la mise en œuvre du projet qui le concerne. Si un certain nombre d établissements ou de services n ont pas attendu la loi du 2 janvier 2002 pour initier ou mettre en œuvre ce type de pratique, les enjeux et les intérêts des projets personnalisés sont de : Renforcer la logique de prestations de services visant à davantage partir des attentes et des besoins des usagers pour concevoir les modes de fonctionnement et d organisation de l établissement (et non l inverse), Mettre en œuvre une qualité de pratiques d accompagnement pour renforcer l autonomie de l usager dans son insertion. 1.1 Renforcer la logique de prestations de services J-R LOUBAT (2007) souligne que l engagement d un établissement à élaborer des projets individualisés l inscrit dans une «logique de prestation de service». Les projets partent des demandes et des besoins exprimés par l usager, et non des contraintes internes de fonctionnement, sur les problèmes que le bénéficiaire pose à son entourage, aux professionnels (régulation institutionnelle). L auteur développe l idée, selon laquelle, la mise en place des projets personnalisés s avère «indispensable pour décliner le projet d établissement en fonction des situations particulières de chacun» (LOUBAT, 2005, P.105). Les projets personnalisés permettent d adapter les prestations, les services et les modalités de fonctionnement de l établissement aux attentes et aux besoins des usagers. J-R LOUBAT parle d une «révolution galiléenne» à opérer dans le sens où «ce n est plus tant l usager qui est incorporé dans un établissement dont il doit épouser les règles de vie, qu une équipe institutionnalisée qui se met au service d un bénéficiaire en lui proposant une prestation adaptée à sa situation» (2005, P. 170). La volonté de personnaliser les prestations constitue un enjeu auquel le secteur social doit répondre. Elle modifie la vision du bénéficiaire, l utilité sociale du service et les pratiques professionnelles en lien à des situations spécifiques. Les projets personnalisés ont de réelles incidences sur les modes d organisation des services et des établissements. Ils nécessitent la mise en place d une méthodologie 5

6 particulière, avec toutes les répercussions que cela entraîne pour les établissements tant au niveau des pratiques que des modes de fonctionnement du travail en équipe, de l accompagnement des usagers (LOUBAT, 2005). La mise en place des projets personnalisés interroge et remet en cause plusieurs aspects du fonctionnement des établissements. J-R LOUBAT (2007) insiste sur le fait que la réunion d élaboration du projet personnalisé doit être structurée, à partir des prestations offertes par le service, sur la base des besoins et des attentes du bénéficiaire pour déboucher sur des réponses opérationnelles. Il faut centrer les échanges sur l utilité sociale du service, la transaction entre le bénéficiaire et les professionnels du service. Il ne s agit pas de se centrer sur les problèmes et les ressentiments que l usager engendre auprès des professionnels mais sur les besoins de l usager en le replaçant au centre de la prestation, de l accompagnement à mettre en place. 1.2 Mettre en œuvre une qualité de pratiques d accompagnement pour renforcer l autonomie de l usager dans son insertion Si les projets personnalisés visent à rompre définitivement avec des démarches de placement, de prise en charge standardisée, ils ont aussi pour finalités d inciter les établissements et les professionnels du secteur à élaborer, mettre en œuvre un parcours permettant de se centrer sur des objectifs prioritaires, délimités et concrets, jugés déterminants au regard de la situation de l usager. Les projets personnalisés constituent un outil, une méthode de travail devant permettre d accompagner l usager dans un parcours d autonomie renforcée. La pratique d accompagnement comme méthode d intervention sociale vise à soutenir un individu ou un groupe en développant son autonomie. L accompagnement doit renforcer la capacité de l usager à s insérer socialement. Ainsi, les projets personnalisés posent la question du projet, des méthodes d accompagnement à mettre en place afin de contribuer à l évolution de la situation de la personne. La notion d accompagnement est directement liée à la recherche d une efficacité des processus d insertion sociale de la personne. Elle inclut un travail d articulation entre les ressources de l établissement, les dispositifs du territoire, l adaptation des pratiques d accompagnement à la situation spécifique de l usager mais aussi à la préparation à retrouver une situation sociale au travers de la restructuration de son identité, la recomposition de son réseau relationnel. Cette recherche d efficacité va poser la question du diagnostic et de l évaluation afin de vérifier la pertinence et l efficacité des objectifs, des prestations, des services à mettre en œuvre pour l usager, de ré-orienter en cas de besoin, les modalités d accompagnement pour le franchissement des étapes vers l autonomie. 6

7 L accompagnement désigne une méthode d intervention sociale basée sur le «faire ensemble» (et non faire à la place de). Impliquant un travail d observation, d écoute, l accompagnement se centre sur les capacités des usagers à développer leurs propres ressources, leurs capacités d initiative à s investir dans un parcours 1 visant à la réalisation de leur propre projet. Ainsi, tout l enjeu mais aussi la difficulté de l accompagnement est de s inscrire avec la personne dans un parcours d autonomie renforcée tout en prenant la personne telle qu elle est, en partant de là où elle en est. La démarche d accompagnement vise à rendre l usager acteur de son parcours. Elle initie des changements de représentations et de pratiques nécessaires à l atteinte d une situation visée. L'accompagnement s inscrit dans une relation contractuelle (formalisée ou non) entre le travailleur social et l usager autour de la définition d objectifs définis en commun, d un plan d action défini dans le temps. Le Contrat devient un outil d action sociale qui nécessite l élaboration d un projet, la prévision des moyens à mettre en place ainsi que la définition d engagements réciproques. Dans la parenté à établir entre projet personnalisé et accompagnement, un des points importants provient de la prise en compte des facteurs susceptibles d agir sur l autonomie de l usager, d avoir des effets d entraînement sur sa situation sociale. Le diagnostic préalable à l élaboration du projet interroge l autonomie actuelle sur chacun des axes suivants afin de donner des perspectives et un contenu à l accompagnement de l usager vers une autonomie renforcée : L image de soi, la motivation de la personne à s inscrire dans des processus d insertion sociale, La qualification, la mise en place d une organisation adaptée de la personne dans ses démarches, la gestion de son emploi du temps (acquisition de compétences, de repères dans l organisation de ses démarches administratives, d accès à un logement, aux soins, à un emploi et/ou à une formation ), L inscription de l usager dans son environnement familial, amical, relationnel (pouvant impliquer un travail de socialisation de la personne, de développement du réseau primaire), La recherche de relais, d une cohérence avec le réseau secondaire (autres professionnels pouvant également accompagner l usager sur un autre domaine d intervention : médical, psychologique, logement, éducatif ). 1 Du point de vue étymologique, le terme «accompagnement» est une extension du mot «compagnon» (du latin «companio» qui signifie celui qui mange son pain avec), qui donnera en français le terme «compain» puis «copain». Le terme accompagnement désigne le fait «d aller de compagnie avec», se joindre à quelqu un pour aller où il va en même temps que lui». 7

8 Typologie sur les modalités d accompagnement de l usager : Image de soi/motivation à agir Inscription dans l environnement familial et/ ou social Contenus et modalités d accompagnement de l usager Orientation vers des partenaires Qualification/ organisation de la personne dans ses démarches, son emploi du temps Face à ces différents enjeux liés au développement de processus d amélioration continue de la qualité, un certain nombre de recherches (LOUBAT, 2005) (DANANCIER, 2004), d enquêtes de terrain (ANCREAI) ainsi que les observations empiriques que nous pouvons faire sur le terrain dans le cadre de nos actions de conseil et de formation montrent que les établissements et services du secteur social et médico-social se sont investis sur un certain nombre d aspects liés aux projets personnalisés. Les orientations de la loi du 2 janvier 2002 ont renforcé le développement d une approche professionnelle autour de l élaboration du diagnostic et du projet personnalisé. La désignation de référents chargés du suivi des projets, la formalisation des procédures puis les modalités d implication des usagers, des familles dans l élaboration, le suivi et l évaluation des projets sont des pratiques et des modalités de fonctionnements qui se sont développées. Si les avancées enregistrées sont importantes, on enregistre aussi des obstacles récurrents auxquels sont confrontés les établissements sociaux et médico-sociaux dans l élaboration, le pilotage et l évaluation des projets personnalisés. Aussi, dans la suite de notre communication, nous proposons de nous centrer sur 3 aspects portant sur les aspects de diagnostic, d évaluation et de partenariat en essayant d expliquer les types de blocage régulièrement rencontrés. Nous donnerons des éléments de repères sur des étapes de travail, des travaux à réaliser ou des éléments méthodologiques utiles pour l action. 8

9 2. Eléments de repères pour contribuer à l élaboration d un diagnostic et d un projet personnalisé spécifique et opérationnel Un certain nombre de changements ont d ores et déjà été mis en place dans les manières de travailler en équipe dans l élaboration des projets personnalisés, les procédures utilisées et les modes d association des usagers. Toutefois, on observe qu il existe régulièrement une marge de progrès sur la définition d orientations précises et prioritaires pour l usager (objectifs précis, services spécifiques à mettre en œuvre, modes opératoires adaptés aux besoins de l usager) donnant des renseignements sur les compétences à développer et les marges d autonomie à faire franchir à la personne. Déclenché à partir de l identification de premiers éléments sur un problème à résoudre, le diagnostic consiste à observer, à mettre à plat objectivement 2 les données dont on dispose sur la situation sociale ou familiale de l usager (éléments du contexte, analyse des ressources et des dysfonctionnements constatés). Le travail d observation de la personne dans son quotidien, d écoute attentive de ces propos et d analyse des faits doit permettre, dans un second temps, de préciser les ressources puis les raisons d agir, c est-à-dire la ou les cause(s) ou le(s) motif(s) légitime(s) qui justifie(nt) quelque chose en l expliquant. On attend du diagnostic qu il confirme, re-précise ou complète les facteurs qui ont motivé la demande initiale, le problème ou le risque social à résoudre 3. Ces éléments doivent permettre, dans un troisième temps, d effectuer une hypothèse de résolution de problème à partir de signes constatés, des faits observés. Ce détour terminologique nous incite à rappeler certains aspects importants à prendre en compte pour élaborer un projet précis, opérationnel et adapté à la situation de la personne. Recueillir des données objectives (basées sur des faits, des propos tenus) afin d éviter les erreurs d analyse, de favoriser le consensus sur la compréhension de la situation, la pertinence ou la faisabilité du projet, 2 Le terme diagnostic provient du grec : diagnosis (discernement). Le diagnostic met en place les moyens de compréhension de la situation à évaluer, à cerner. Discerner signifie reconnaître une chose, un fait en faisant un effort de la vue, du jugement. Le discernement est la faculté de juger sainement, objectivement. 3 Le diagnostic vient du champ médical. Porter un diagnostic consiste à déterminer un état ou une maladie d après un ensemble de ressources et de symptômes identifiés. Il consiste à identifier la nature d un problème et ses causes. Le diagnostic consiste à identifier les antécédents, les signes de dysfonctionnements mais aussi de bien être de la personne. Cet ensemble de données objectives vise à faciliter la prise de décision pour définir les objectifs, les modalités du traitement. 9

10 Mettre en place des pratiques d observation, d écoute, de consultation, de concertation avec les usagers, leurs familles et les partenaires autant dans le recueil de données, la formalisation et l évaluation du projet, Identifier les dysfonctionnements mais aussi les ressources de la personne afin de faciliter la compréhension des problèmes à résoudre, identifier les capacités de changement et les besoins d accompagnement de la personne, et s appuyer sur des ressources activables dans la définition des actions à conduire, Proposer des solutions alternatives en précisant les objectifs à se donner, des modalités opérationnelles du projet pour la résolution du problème. Dans la définition d un projet personnalisé, il existe une première entrée portant sur la définition des axes (dimensions liées au logement, l insertion professionnelle, sociale ), des objectifs (résultats à atteindre) et des prestations du projet (actions ou services à mettre en œuvre) en croisant le point de vue des professionnels, de l usager, de la famille, des partenaires. L identification de l axe, de la thématique découle du type de problème rencontré par l usager dans son insertion : logement, emploi, santé Pour élaborer un projet personnalisé spécifique et opérationnel, il faut ensuite préciser les facteurs sur lesquels agir et les modalités d accompagnement à mettre en œuvre ou non en vue de renforcer l autonomie de l usager. Sur la base de l identification des ressources et des problèmes concrets rencontrés par l usager dans son autonomie (analyse des dysfonctionnements), il convient de définir sur la thématique (liée, par exemple, à l accès ou au maintien dans le logement 4, à l insertion professionnelle 5 ), s il s agit d accompagner ou non l usager en terme d image de soi, de renforcement de la qualification ou des compétences 4 Si un des objectifs poursuivis dans une association d aide au logement temporaire de jeunes vise à réduire la dette du ménage, renforcer la rationalité dans la gestion du budget, il va falloir cerner les ressources existantes mais aussi les causes explicatives de la dette : rapport à l argent, rationalisation des dépenses, évolution du mode de vie vers des plaisirs plus simples, revenus trop faibles par rapport aux dépenses liés au logement, baisse de consommation de produits addictifs Selon les éléments identifiés, les modalités d accompagnement de l usager vont prendre des formes diverses : Information, accompagnement à la réalisation de démarches budgétaires ou administratives (logement, achats ), accompagnement dans l évolution des pratiques de loisirs plus adaptées, orientation vers une formation afin de trouver un emploi plus qualifié, soutien en matière d inscription dans l environnement social, actions de prévention liées à la santé ). 5 En matière d insertion professionnelle, si l on a un objectif générique qui vise à accompagner le jeune dans une recherche d emploi, il va falloir cerner les problèmes concrets rencontrés par l usager en matière d accès à l emploi. Il convient de définir si l accès à l emploi est lié à un problème d offres d emplois disponibles dans le secteur d activité recherché, de qualification de la personne, de motivation, d organisation de la personne dans ses démarches, son emploi du temps, de socialisation ou de manière de se présenter face à un employeur, de mobilité, de modes de gardes des enfants Selon les variables explicatives, le travailleur social va l orienter vers un atelier de mobilisation, une formation qualifiante, la modification de son curriculum vitae, le renforcement de sa mobilité et/ou l aide à la recherche d un mode de garde 10

11 de la personne, d aide à l inscription dans l environnement social et/ou familial, puis d orientation vers des partenaires pouvant répondre à des besoins identifiés. Ainsi, selon l analyse des ressources, des problèmes concrets identifiés auprès de l usager dans son autonomie sociale, l établissement ou le travailleur social ne va pas accompagner la personne de la même manière. Ainsi, ce sont bien les marges d autonomie à retrouver, puis les ressources mobilisables de la personne qui vont guider le travailleur social dans la manière d accompagner l usager. Une fois après avoir identifié les axes, les facteurs sur lesquels agir pour développer l autonomie de l usager, un des axes central du travail d accompagnement reste de définir la manière dont on va essayer de rendre l usager acteur de son parcours, la façon dont il va être associé à la mise en œuvre de son projet. Daniel GRANVAL (2007) dissocie la dimension pédagogique du projet de la dimension éducative ou sociale portant sur le contenu de l accompagnement. Les travailleurs sociaux vont être amenés à définir les temps d écoute, d observation à mettre en place, les formes d apprentissage à développer, les services à mettre en œuvre, les phases d expression mais aussi de sollicitude, de contribution en veillant à ce que l usager soit l acteur de son parcours. En s appuyant sur ses ressources, l enjeu de l accompagnement auprès de la personne est qu elle contribue à définir les modalités de son projet, qu elle vive son projet au fur et à mesure de sa mise en œuvre. C est par l observation, le respect et la façon dont la personne elle-même définit sa propre participation que se définit la manière de l accompagner vers des objectifs définis de manière concertée (SCHALLER, 2008). Dans le guide de recommandation de bonnes pratiques sur «les attentes de la personne et le projet personnalisé» (ANESM, 2008), un chapitre est consacré aux modalités de participation de la personne tout au long de la démarche : premiers contacts, analyse de la situation, co-construction du projet personnalisé, mise en œuvre du projet et co-évaluation 6. Sur la base des éléments précédents et de travaux existants (LOUBAT, 2007), nous avons identifié un certain de nombre de pratiques et de travaux pouvant permettre de structurer les démarches d élaboration de diagnostic et du projet personnalisé. Nous avons élaboré le tableau suivant qui donne des éléments sur les travaux à réaliser en matière de diagnostic et d élaboration du projet personnalisé puis les acteurs impliqués. 6 Les consignes de travail visent essentiellement à souligner l importance des phases d expression de la personne, consistant à produire des analyses et des décisions partagées. Afin de favoriser la ré-appropriation du projet de la personne, l ANESM incite les établissements sociaux et médico-sociaux à initier des processus d information réciproques, de consultation, de concertation et d association des usagers dans l élaboration, la mise en œuvre et l évaluation des projets personnalisés. 11

12 Etapes de travail Diagnostic de la situation Elaboration du projet personnalisé Suivi, pilotage et évaluation du projet personnalisé Travaux à réaliser Prendre connaissance des éléments disponibles sur la situation l usager et désigner un référent chargé de piloter, coordonner les travaux Préciser l objet du diagnostic (axes d observation : santé, logement ) et identifier les données pertinentes et utiles à recueillir auprès des usagers, de son entourage, des équipes et des partenaires Recueillir des données sur les attentes, les besoins de l usager, de son entourage (réalisation d un entretien avec l usager) Consulter les équipes et les partenaires sur les ressources, les problèmes à résoudre les compétences et l autonomie à développer sur la base de données objectives, de constats réalisés Etablir une synthèse sur les demandes de l usager, de son entourage sur la base des propos tenus (mettre à plat les données sans les interpréter) puis sur les données recueillies auprès des équipes et des partenaires sur les ressources, l autonomie à développer, les dysfonctionnements constatés Etablir des constats sur l ensemble des données de l observation (mettre à plat sans interpréter) en mettant en évidence des premières tendances, des régularités, des disparités, des nuances, afin de pouvoir présenter la situation en équipe, proposer des premières pistes de travail Présenter en réunion pluridisciplinaire l état des lieux des besoins et des attentes du bénéficiaire (par prestation : éducatif, thérapeutique ou par thématique : professionnelle, logement, santé ) Examiner en réunion pluridisciplinaire les attentes du bénéficiaire puis croiser, confronter les données avec les constats des professionnels, des partenaires Examiner comment le service ou le réseau répond aux besoins de l usager? Qu est-ce qui a été mis en place? Identifier si les réponses apportées sont suffisantes? Quels effets ont eu ces réponses? Echanger sur les causes de dysfonctionnements constatés (analyse préalablement partagée avec les partenaires, les usagers), les explications de non réponse aux demandes de l usager, de la famille) Préciser les réponses que le service ou le réseau peut fournir ou non aux besoins non couverts, les avantages et inconvénients probables de la réponse proposée par le service ou le réseau Définir les orientations du projet individualisé (problématique, objectifs fixés, prestations à mettre en œuvre), les modalités d accompagnement de l usager (image de soi, qualification, inscription dans l environnement ), les modalités de participation de l usager, puis les moyens ou conditions de réussite à réunir Préciser les rôles et les responsabilités de chaque acteur dans la conduite du projet individualisé, l échéancier de mise en œuvre du projet Enregistrer les décisions prises et les consignes de travail élaborées par l instance de travail Ecrire les réponses apportées (rédaction d une synthèse sur les propositions d action précises) Présenter les orientations du projet personnalisé auprès de l usager, de son entourage et/ou des partenaires afin de prendre en compte d éventuelles remarques, désaccords, demandes de modifications et d expliquer les raisons de non-réponsess à certaines attentes Impliquer les usagers dans la mise en œuvre du projet : définition des rôles et responsabilités, des engagements souhaités, des échéances Elaborer des outils d évaluation afin d évaluer l impact du projet individualisé et ré-orienter le projet en cas de besoin et de pouvoir alerter en cas de dérives, d actions qui se révèlent décalées Recueillir les données d évaluation Etablir des comparaisons dans le temps qui permettent de mettre en évidence des évolutions, d établir des corrélations, des relations entre des faits et de la mise en œuvre effective des décisions arrêtées en réunion de projet Organiser une réunion de suivi de projet afin d évaluer collectivement les avancées et/ou les régressions enregistrées au fur et à mesure de l avancée du projet individualisé sur la base de données objectives Identifier les changements à réaliser compte des résultats enregistrés à mi-parcours en impliquant les usagers, les partenaires Equipe pluridisciplinaire Acteurs concernés Référent de Partenaires l usager Usager/ famille

13 3. Eléments de repères pour concevoir, mettre en œuvre des démarches d évaluation supports au pilotage des projets personnalisés L évaluation consiste à porter un jugement sur une intervention, un service 7 dans un but d aide à la décision. L évaluation suppose de définir des objectifs à atteindre, des données à recueillir pour identifier s il y a des écarts entre la qualité souhaitée et réelle en vue de faire des propositions concrètes d amélioration. Evaluer signifie confronter un ensemble d informations à un ensemble de critères en vue de prendre une décision. Evaluer n est pas seulement mesurer dans le sens où l évaluation inclut aussi une analyse, une prise de décision sur les priorités de travail à se donner. Elle constitue un outil au service de la conduite du projet d établissement, de service ou de projets personnalisés. Elle sert de support à l amélioration continue de la qualité d un projet d établissement, des prestations mise en place, des modalités de fonctionnement ou des pratiques professionnelles existantes. Au niveau des projets personnalisés, l évaluation peut constituer une démarche et des outils de travail utiles pour piloter, ré-orienter les projets au fur et à mesure de leur mise en œuvre en remplissant 4 fonctions : Une fonction comparative permettant de mesurer les écarts entre les objectifs définis lors de l élaboration du projet et la situation actuelle de l usager, Une fonction analytique consistant à analyser, interpréter collectivement les résultats pour comprendre les écarts constatés, les évolutions ou non du parcours de la personne, Une fonction d expertise visant à trouver, au sein de l équipe pluri-disciplinaire, des solutions alternatives pour remédier aux écarts constatés entre les objectifs visés et atteints, pour ré-orienter le projet d établissement au fur et à mesure sur la base des analyses effectuées, Une fonction dynamique visant à impulser, en cas de besoins, les changements à mettre en œuvre dans le projet personnalisé. 7 L évaluation désigne étymologiquement (ex valuare) le fait de mettre en évidence, de montrer la valeur. L évaluation est une appréciation du service au regard de la valeur (qu il s agit de préalablement fixer), de la pratique au regard de la théorie.

14 Dans les éléments d observation dont nous disposons, les pratiques d évaluation des projets personnalisés sont assez peu répandues. Elles prennent plus la forme d un suivi, de bilans que de réelles démarches d évaluation basées sur l analyse d écarts entre des objectifs visés et atteints. Le manque de liens aujourd hui entre l évaluation et les projets personnalisés peut s expliquer par diverses raisons. La première a trait à la charge de travail et l investissement réalisé, ces dernières années, sur l évaluation interne en lien à des enjeux plus collectifs : mis en place des outils de la loi, évaluation de procédures, de prestations plus globales et de mise en conformité par rapport aux orientations de la loi du 2 janvier Un certain nombre de craintes de s investir sur des démarches d évaluation plus individuelles sont liées au temps, aux moyens nécessaires pour aborder chaque situation. Il n existe pas encore toujours de culture commune suffisante de l évaluation pour faire le lien avec les projets individuels. Un autre élément d explication provient du fait que les objectifs décrits dans les projets personnalisés ne sont pas toujours précis, et reliés à des prestations ou des services spécifiques à mettre en œuvre. D où une difficulté à pouvoir identifier des écarts, à produire des analyses, ré-orienter l accompagnement si le projet initial n est pas précis, mesurable et spécifique. Sachant que les établissements peuvent avoir d autres chantiers ou enjeux en terme d amélioration de la qualité à terminer avant de centrer sur l évaluation des projets individuels, nous voudrions néanmoins essayer de donner quelques repères visant à instaurer ce type de démarche. En nous référant à nos expériences de terrain sur l évaluation, puis aux écrits sur le sujet (DANANCIER, 2004), PAPAY (2007), nous présenterons une typologie des différentes formes d évaluation qui peuvent porter sur les prestations ou les procédures, les processus de travail des professionnels, la satisfaction des usagers ou les résultats liés à l évolution des usagers. Sur cette base, nous essaierons ensuite d apporter des éléments méthodologiques pour instaurer et piloter des démarches d évaluation centrées sur l évaluation de résultats, puis le développement de références communes de pratiques professionnelles sur les projets personnalisés. 3.1 L existence de 4 formes d évaluation Pour comprendre la diversité des expériences réalisées dans les établissements ou services sociaux et médico-sociaux, l existence possible de tensions entre acteurs sur la notion d évaluation, il faut avoir à l esprit qu il existe plusieurs formes d évaluation qui renvoient à des intentions, des finalités diverses, qui peuvent être complémentaires dans le sens où elles 14

15 peuvent être cumulatives. Les formes d évaluation sont sous-tendues par deux axes qui renvoient à : Des conceptions différentes de l évaluation interne. Celle-ci peut être mise en œuvre dans un soucis de respect des normes, du cadre réglementaire ou au contraire correspondre à une recherche d amélioration de la qualité en analysant l impact des actions, les évolutions constatées, les résultats atteints dans une dynamique de recherche de changement (DANANCIER, 2004) ou en travaillant sur les principes de travail à se donner, les processus d action (PAPAY, 2007) Un centrage différent sur l objet de l évaluation pouvant porter sur l usager ou sur le fonctionnement de l établissement, du service. En nous référant à nos expériences de terrain, aux écrits et aux recherches sur le sujet (DANANCIER, 2004), PAPAY (2007), nous remarquons qu il existe différentes formes d évaluation : L évaluation de la conformité réglementaire, des prestations, des procédures qui détermine si l établissement ou le service répond aux objectifs réglementaires, officiels, aux normes dans la mise en œuvre des orientations de la loi, met en œuvre les prestations, les procédures et les principaux modes de fonctionnement affichés comme des objectifs à atteindre, L évaluation qualitative de la satisfaction des usagers dans le but d avoir un retour sur la satisfaction globale ou par thématique de l usager, d identifier si les prestations mis en place répondent aux attentes des usagers, L évaluation des références communes de pratiques professionnelles qui vise à analyser, améliorer si nécessaire les pratiques professionnelles individuelles ou collectives, à partager des références de «bonnes pratiques», à identifier le caractère approprié des modes de fonctionnement de l organisation, des moyens pour mettre en place des pratiques, des services de qualité L évaluation des résultats afin d analyser l atteinte des objectifs par l usager, les effets produits par les actions, les pratiques d accompagnement mises en œuvre auprès des usagers à court, moyen ou plus long terme. 15

16 Typologie sur les différentes formes d évaluation L évaluation comme respect des normes, du cadre réglementaire Evaluation qualitative de la satisfaction des usagers Evaluation de la conformité réglementaire, des prestations, des procédures Usagers Evaluation des résultats, de l évolution des usagers Evaluation des références communes de pratiques professionnelles Fonctionnement de l établissement L évaluation analytique ou comparative dans une dynamique de pilotage, d amélioration continue de la qualité Cette typologie permet de comprendre que les établissements, les services sociaux, médico-sociaux se sont logiquement centrés sur l évaluation de la conformité réglementaire, des prestations et des procédures. La typologie montre aussi que le lien entre l évaluation et les projets personnalisés peut s opérer surtout dans le cadre d une évaluation des résultats dont l objet est d analyser les évolutions constatées entre la situation initiale et actuelle de l usager, le parcours ou le chemin parcouru vers l autonomie de la personne. L évaluation de résultats amène les membres de l équipe pluri-disciplinaire à comparer les objectifs et les contenus du projet personnalisé avec la situation actuelle de l usager. L attention est portée sur les changements enregistrés en terme d amélioration, de stagnation ou de régression (HEIDOCKER, 2008). L évaluation de projets personnalisés peut être complétée avec d autres formes d évaluation : Une évaluation des moyens afin d identifier l adéquation entre les objectifs définis et les services mis en place, 16

17 Une évaluation de l implication des usagers, de la famille afin de vérifier que les attentes, les demandes de la personne ont été prises en compte dans la mise en œuvre du projet, Une évaluation du respect des procédures en cas de besoin d apporter des informations aux institutions, aux familles sur le respect des procédures, des droits des usagers, Le développement de références communes de pratiques professionnelles afin de travailler la professionnalité d un accompagnement personnalisé, global ou transversal (AFCHAIN, 2008). 3.2 Eléments de méthodes pour évaluer des projets personnalisés L évaluation n est pas un terme neutre. Elle suscite des craintes de contrôle, de jugements sur l efficacité ou la qualité des pratiques professionnelles. Aussi, le développement de pratiques d évaluation des projets personnalisés nécessite un travail préalable visant à clarifier les attendus et le sens donné à la démarche d évaluation. Il va être souvent utile de développer des références et une culture commune sur le sujet. Avant de se pencher sur les situations individuelles, il convient de définir en équipe, avec l usager ce que l on attend de la démarche d évaluation. A quoi elle peut servir? Et à quoi elle ne doit pas être utilisée? Les attendus de l évaluation nous renvoient aux fonctions comparative, analytique, d expertise et dynamique décrites ci-dessus. La première étape d évaluation d un projet individuel est la phase d élaboration du projet. Pour pouvoir évaluer un projet individuel et mesurer des écarts entre la situation initiale et actuelle, la première condition est d avoir défini, en amont, des axes d intervention, des objectifs suffisamment précis et opérationnels. Sur chacun des axes du projet personnalisé, il convient de définir ce que l on peut attendre comme résultats, comme démarche ou moyens à mettre en œuvre. Le cas échéant, le premier travail à réaliser est de finaliser la formalisation des objectifs avec l équipe pluri-disciplinaire, l usager et sa famille, voire les partenaires. La deuxième étape de travail consiste à définir, à valider des priorités d évaluation afin de retenir que les objectifs et les données utiles à évaluer. Pour s assurer du caractère réaliste, utile de la démarche d évaluation, un des points à aborder avec l équipe pluri-disciplinaire (voire l usager et sa famille ) est la délimitation des contours et des objets d évaluation en ne retenant que ce qu il est important et faisable d évaluer. Une des questions à résoudre va être de définir si l on a besoin d évaluer des aspects liés à la pertinence du projet (adéquation des 17

18 objectifs du projet/besoins et situation de la personne, l efficacité du projet (objectifs visés/atteints), la cohérence entre les objectifs visés et les moyens mis en œuvre Les axes ou les items devant faire l objet d une mesure vont donner lieu à l élaboration d indicateurs d évaluation 8. En la matière, il conviendra d intégrer autant des indicateurs de mouvement (processus d accompagnement des équipes, moyens mis en œuvre), des indicateurs de performance (modification de la réalité, de la situation des usagers constatables par des faits, des données objectives) que des indicateurs d analyse causale (pouvant permettre de comprendre les raisons de non atteinte des objectifs). La phase d élaboration des indicateurs donnera lieu à la réalisation d outils de recueil de données afin d obtenir les informations nécessaires pour effectuer une mesure ou porter une appréciation sur l atteinte des résultats. A aborder de manière pluri-disciplinaire et avec l usager, l analyse des résultats doit permettre de faire visualiser les objectifs atteints ou non, les avancées enregistrées par l usager dans son parcours d insertion et d obtenir des informations pouvant servir de base à la ré-orientation du projet. La phase d analyse des résultats doit permettre de définir les objectifs à poursuivre, les changements à apporter en terme de prestation, d accompagnement, de moyens à réunir A consigner par écrits, la ré-actualisation du projet devra faire l objet d un travail de consultation, de concertation avec l usager, sa famille et d éventuels partenaires à associer. 4. Eléments de repères pour structurer, piloter le travail en partenariat, en réseau sur les projets personnalisés Si chaque établissement ou service est tenu d élaborer un projet personnalisé par personne accueillie, il se pose la question de la cohérence des interventions lorsque l usager est rattaché à plusieurs services, suivis par d autres professionnels. Dans le cas du suivi commun d un usager par plusieurs services ou professionnels, un des enjeux va être d éviter une sectorisation des approches ou une multiplication des projets, au profit d une recherche de complémentarité, de coopération, de coordination entre partenaires. Dans le cadre d un suivi de l usager par d autres partenaires, le travail autour de l élaboration des projets personnalisés soulève la question de la structuration et l animation du travail en réseau. 8 Les indicateurs sont des manifestations objectivement mesurables des dimensions de l objectif à atteindre. Les indicateurs sont des informations qui permettent de mesurer ou d identifier une situation, une pratique ou une évolution. Autrement dit, les indicateurs constituent les types d informations, les données dont les acteurs ont besoin pour juger de la valeur de l action menée. 18

19 Dans le domaine du travail social, la notion de réseau fait référence à la capacité d un acteur à pouvoir joindre, faire du lien dans le cadre de l accompagnement d une personne avec un autre acteur social sans rencontrer des contraintes de délai, de hiérarchie, de statuts (DUMOULIN, 2003). Dans l intervention de réseau, on identifie sur un problème particulier à résoudre, une configuration particulière des ressources et des stratégies de réponse en vue d apporter une réponse globale, pérenne. Le travail en réseau consiste à établir une relation d aide avec l usager, en privilégiant la mobilisation de ses propres ressources, à partir d une activation de son réseau primaire (liens familiaux, sociaux de la personne) et secondaire (professionnels). Dans le cadre de l approche réseau, on travaille sur : Le capital social de la personne au travers son réseau familial et social (appelé aussi réseau primaire) afin d obtenir des soutiens et de favoriser leur implication dans le parcours défini pour renforcer l autonomie de la personne, Le réseau des partenaires : services médicaux, sociaux, autres acteurs institutionnels (appelé aussi réseau secondaire) afin de s assurer de la cohérence de l action de chacun, de la dimension globale du diagnostic et du parcours de la personne. Le suivi en commun de public par plusieurs structures ou professionnels complexifie, pour les établissements, le travail d élaboration, de mise en œuvre et d évaluation des projets personnalisés. Sachant que la construction du partenariat suppose, à chaque fois, de réélaborer les conditions et les modalités de l agir ensemble (DHUME, 2001), les établissements sont confrontés à un ensemble de limites et de contraintes. Une des limites importantes à l action provient du manque d effectifs et de temps que les établissements peuvent consacrer sur chaque projet à un travail approfondi avec chacun des partenaires concernés. Sans pouvoir régler cette question du temps, des moyens accordés à chaque situation individuelle, nous voudrions revenir sur un autre obstacle provenant du décalage de préoccupations, de culture professionnelle, de modes d organisation du travail La communication vise à souligner les points importants devant faire l objet d un travail de structuration en amont entre partenaires, puis à donner des repères méthodologiques pour structurer, animer les relations de travail avec les partenaires. Le partenariat naît de la recherche d une solution collective à une question ou un problème rencontré par deux ou plusieurs organismes, établissements ou services qu aucun lien hiérarchique n obligeait à travailler ensemble. Aussi, il est important que chacun des 19

20 partenaires s exprime sur les attendus et l intérêt du travail en commun, précise le niveau et les limites de ses engagements, propose des modalités de coopération et de coordination à mettre en place. Avant de travailler sur les projets personnalisés, il existe, en amont, un travail de structuration des relations de travail partenariales, de conception et d organisation des instances de travail et des modalités de fonctionnement. Pour établir un cadre de travail synonyme de réciprocité, de coopération, de coordination, il est important de préciser, de manière concertée : Les finalités et les objectifs généraux du travail en commun (attendus et utilité du travail en commun ), Le choix des partenaires à impliquer dans le groupe de travail pluri-disciplinaire en identifiant si les partenaires réunis à ce stade vont pouvoir élaborer un projet personnalisé pertinent et cohérent, La constitution et les fonctions du groupe de travail pluri-disciplinaire, les rôles et les responsabilités du ou des référent(s) dans chaque établissement ou service, Les règles de fonctionnement du groupe (son sens, ses limites ), la place de chaque acteur en donnant une visibilité sur la spécificité des rôles et des responsabilités de chacun, La définition d un protocole de fonctionnement (principes, règles et procédures de travail) pour l élaboration du diagnostic, la mise en œuvre et l évaluation du projet, La structuration et la mise en place de processus de coordination (modalités de circulation de l information, processus garants de la confidentialité des données, modes et régularité des temps de régulation ), Les engagements réciproques des différents partenaires dans une démarche de coresponsabilité, de coopération (engagements de participation, obligations des uns et des autres en terme d actions, de moyens, de ressources engagées ) pouvant prendre la forme d un écrit (engagement contractuel, charte de coopération ), Les limites de l engagement, d éventuelles modalités et conditions de délégation au collectif qui sera chargé de mettre en œuvre le projet, Les modalités d implication des usagers et des familles sur les phases de diagnostic, d élaboration et d évaluation du projet personnalisé. 20