Proposition d assurance

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1 Proposition d assurance Numéro de contrat collectif Écrire lisiblement EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE. L Association Chiropratique Canadienne Dans la présente proposition, le mot vous s entend, selon le contexte, de la personne qui demande l assurance. Les mots nous ou la Compagnie s entendent de l assureur, la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life. 1 Renseignements généraux Renseignements sur le membre Nom de famille Prénom D r et D re M. M lle M me Nom à la naissance (si différent) Homme Femme Date de naissance (jj-mm-aaaa) Lieu de naissance (province) Lieu de naissance (pays) Fumeur Par non-fumeur, il faut entendre que vous n avez pas utilisé de produits -fumeur du tabac ni d auxiliaires antitabagiques au cours de 12 derniers mois. Adresse du domicile (numéro et rue) Appartement ou bureau Ville Province Code postal Numéro de téléphone (domicile) Adresse au travail (numéro et rue) Appartement ou bureau Ville Province Code postal Adresse électronique Numéro de téléphone (travail) Numéro de téléphone (cellulaire) Numéro de télécopieur Numéro de membre 2 Couverture demandée Assurance vie Membre : Minimum Maximum multiple de Employé : Minimum Maximum multiple de Conjoint : Minimum Maximum multiple de Page 1 de 12 Renseignements sur votre conjoint Nom de famille Prénom D r et D re M. M lle M me Nom à la naissance (si différent) Homme Femme Date de naissance (jj-mm-aaaa) Lieu de naissance (province) Lieu de naissance (pays) Fumeur Par non-fumeur, il faut entendre que vous n avez pas utilisé de produits -fumeur du tabac ni d auxiliaires antitabagiques au cours de 12 derniers mois. Profession Numéro de téléphone (travail) Numéro de téléphone (cellulaire) Revenu gagné annuel Bénéficiaire pour l assurance vie et l assurance DMA* Révocable Irrévocable Prénom du bénéficiaire Nom de famille du bénéficiaire Lien avec la personne à assurer Assurance vie du conjoint Assurance vie des enfants à charge Multiple de Maximum par enfant Le capital de l assurance vie du conjoint ne peut être supérieur au capital de l assurance vie du membre. Le proposant est automatiquement le bénéficiaire de l assurance vie du conjoint et des enfants à charge. À l usage de la FSL : DC-100

2 2 Couverture demandée (suite) Membre et conjoint : Minimum Maximum multiple de Assurance contre les maladies graves (AMG) Assurance contre les maladies graves du conjoint Membre : Minimum Maximum multiple de Employé et conjoint : Minimum Maximum multiple de Membre : Minimum 500 Maximum multiple de 100 Employé : Minimum 500 Maximum multiple de 100 Si vous demandez uniquement l assurance-médicaments ne complétez pas les sections 3, 4, 5 et 6. Passez à la section 7 à la page 10. Vous devez adhérer à l assurance-vie, l assurance invalidité de longue durée ou à l assurance contre les maladies graves pour être admissible à option 3. Membre : Minimum 500 Maximum multiple de 100 Vous devez adhérer à l assurance invalidité de longue durée pour être admissible à l assurance des frais généraux. Page 2 de 12 * Vous devez cocher révocable ou irrévocable pour que cette proposition soit considérée comme dûment remplie. Dans les cas assujettis aux lois du Québec, la désignation du conjoint comme bénéficiaire est irrévocable. Si vous voulez qu elle soit révocable, veuillez cocher la case appropriée. Dans les cas où la désignation est révocable, le proposant peut à tout moment changer le bénéficiaire sans le consentement de ce dernier. Dans les cas où la désignation est irrévocable, le proposant ne peut modifier la désignation ou la couverture qu avec le consentement écrit du bénéficiaire. Si vous voulez désigner un autre bénéficiaire pour l assurance DMA, veuillez indiquer les informations suivantes sur une autre page : nom du bénéficiaire lien avec la personne assurée si la désignation est révocable ou irrévocable signer et dater cette page et veuillez l attacher à la présente proposition d assurance. Assurance décès et mutilation accidentels (DMA) Individuelle Familiale Vous devez adhérer à l assurance-vie pour être admissible à la garantie DMA. Le montant de la garantie DMA ne peut être plus élevé que le montant d assurance-vie. Assurance invalidité de longue durée (ILD) (par mois) Garantie Indexation au coût de la vie (pour les membres seulement) Délai de carence 30 jours 60 jours 90 jours 120 jours 119 jours (seule option possible pour les employés) 180 jours Oui Assurance médicaments seulement Option 1 Option 2 Individuelle Famille monoparentale Couple Familiale Assurance médicaments, assurance-maladie complémentaire et frais d optique Option 3 Individuelle Famille monoparentale Couple Familiale Option 3 et assurance dentaire Individuelle Famille monoparentale Couple Familiale Assurance frais généraux (AFG) (pour membre seulement) Frais mensuels moyens (n indiquez que votre part) : Votre part des frais en pourcentage : % Nombre d employés : Temps plein Temps partiel Services de comptabilité Taxe d affaires, intérêts sur emprunts Amortissement, charges locatives (matériel) Assurance (contenu du bureau, etc.) Association professionnelles, cotisations professionnelles Loyer, intérêts de prêt hypothécaire Salaires et avantages sociaux du personnel Téléphone, service de réponse téléphonique, téléavertisseur, etc. Services publics et autres (électricité, chauffage, entretien, etc.) Autres frais fixes normalement engagés Total des frais généraux mensuels (la couverture demandée ne peut dépasser cette somme)

3 3 Renseignements sur les assurances À l heure actuelle, possédez-vous une assurance accident ou maladie (notamment une assurance invalidité offerte par l entremise de votre employeur) une assurance frais généraux, une assurance vie ou assurance maladies graves prévue par des contrats individuels ou collectifs ou par des contrats de travail ou d association, ou avez-vous présenté une demande en vue de souscrire ce genre d assurance? Oui Dans l affirmative, veuillez remplir le tableau ci-dessous. Montant de l assurance Type de couverture (ILD, AFG, VIE, SANTÉ, AMC, AMG) Compagnie d assurance Date de souscription (mm-aaaa) Période d indemnisation Prestations imposables Oui Oui Si l assurance faisant l objet de la présente proposition est établie, mettrez-vous fin à une assurance déjà en vigueur? Oui Dans l affirmative, veuillez fournir les renseignements qui suivent sur l assurance qui prendra fin. Compagnie Type de couverture Montant 4 Renseignements sur les activités professionnelles Profession/fonction Le membre n a pas à remplir la présente section si ce n est pas lui mais son conjoint qui demande la couverture. Travaillez-vous à votre compte? Oui Dans l affirmative, avez-vous constitué une société? Raison sociale et adresse de l entreprise/de l employeur Nature de l entreprise Décrivez vos activités professionnelles Oui Date d embauche auprès de l employeur (jj-mm-aaaa) Nombre d années d activité dans la profession actuelle Nombre d heures travaillées par semaine Nombre de sémaines travaillées par année Exercez-vous d autres activités professionnelles ou envisagez-vous de modifier vos fonctions ou le nombre de vos heures de travail? Oui Dans l affirmative, veuillez fournir des précisions sur une feuille distincte. Page 3 de 12

4 5 Renseignements sur les revenus (suite) Section à remplir si vous avez la qualité de membre et si vous demandez l assurance invalidité de longue durée. Avez-vous déjà déclaré faillite ou en prévoyez-vous la possibilité? Oui Dans l affirmative, Date de libération (mm-aaaa) Revenu annuel brut avant déduction de vos frais professionnels (A) Moins le total annuel de vos frais professionnels (B) Revenu annuel net avant impôts (A) - (B) Année courante de au mm-aaaa mm-aaaa Année précédente Si vous demandez à adhérer à l assurance invalidité de longue durée, vous devez présenter des documents d ordre financier afin de confirmer le montant de vos revenus. Est-ce qu une part de votre revenu consiste en un salaire? Oui Sources des revenus autres que le revenu gagné Dans l affirmative, indiquez-en le montant Revenus annuels autre que le revenu gagné qui ne reposent pas sur votre capacité de travailler (indiquez les revenus nets provenant de valeurs mobilières, de placements en banque, d immeubles, etc.) Si vous n en avez aucun, veuillez indiquer «aucun». Vous devez présenter les documents ci-dessous qui s appliquent à votre situation quant à la communication des renseignements financiers : Travailleur autonome ou société de Employé (salarié) personnes Société par actions Feuillet T4 le plus récent Déclaration de revenus (pages 1 à 4) Déclaration de revenus (pages 1 à 4) État des résultats des activités d une entreprise ou d une profession libérale (T2125) Feuillet T4 le plus récent Déclaration de revenus (pages 1 à 4) États financiers de l entreprise Vous devez présenter les documents ci-dessous qui s appliquent à votre situation quant à la communication des renseignements financiers : Travailleur autonome ou société de personnes Société par actions État des résultats des activités d une entreprise ou d une profession États financiers de l entreprise libérale (T2125) J ai joint les documents exigés, ou Veuillez communiquer avec mon comptable pour obtenir les documents exigés. Nom de famille du comptable Prénom Adresse Numéro de téléphone Adresse éléctronique Numéro de télécopieur Page 4 de 12

5 6 Déclaration d assurabilité 6.1 Antécédents médicaux Renseignements sur le membre Taille Poids m lb Changement de poids au cours des 12 derniers mois m lb pi po m cm m kg m Aucun m Gain m Perte m kg Raison du changement de poids Si vous n avez pas de médecin traitant, indiquez aucun. Nom et adresse du médecin traitant Date et motif de la dernière consultation Diagnostic, traitement suivi, médicaments prescrits, résultats Si le médecin traitant nommé ci-dessus ne dispose pas de votre dossier médical le plus complet, veuillez indiquer le nom et l adresse du médecin qui dispose de ce dossier. Veuillez remplir cette section pour inscrire votre conjoint à l assurance. Renseignements sur le conjoint Taille Poids m lb Changement de poids au cours des 12 derniers mois m lb pi po m cm m kg m Aucun m Gain m Perte m kg Raison du changement de poids Si vous n avez pas de médecin traitant, indiquez aucun. Nom et adresse du médecin traitant Date et motif de la dernière consultation Diagnostic, traitement suivi, médicaments prescrits, résultats Si le médecin traitant nommé ci-dessus ne dispose pas de votre dossier médical le plus complet, veuillez indiquer le nom et l adresse du médecin qui dispose de ce dossier. Veuillez remplir cette section pour demander l assurance des personnes à charge. Renseignements sur la ou les personnes à votre charge Prénom Initial Nom de famille m Homme m Femme Date de naissance (jj-mm-aaaa) Lieu de naissance Taille Poids m lb Changement de poids au cours des 12 derniers mois m lbs pi po m cm m kg m Aucun m Gain m Perte m kg Raison du changement de poids Prénom Initial Nom de famille m Homme m Femme Date de naissance (jj-mm-aaaa) Lieu de naissance Taille Poids m lb Changement de poids au cours des 12 derniers mois m lbs pi po m cm m kg m Aucun m Gain m Perte m kg Raison du changement de poids Prénom Initial Nom de famille m Homme m Femme Date de naissance (jj-mm-aaaa) Lieu de naissance Taille Poids m lb Changement de poids au cours des 12 derniers mois m lbs pi po m cm m kg m Aucun m Gain m Perte m kg Raison du changement de poids Page 5 de 12 Si l espace ne suffit pas, veuillez répondre sur une feuille distincte que vous devrez signer et dater.

6 6 Déclaration d assurabilité (suite) 6.2 Antécédents familiaux Est-ce que des membres de votre famille immédiate (parents, frères, sœurs) ou de celle de votre conjoint ont déjà souffert de l une ou l autre des maladies suivantes : cancer (précisez le type de cancer ci-dessous), tumeurs, maladie du cœur, accident vasculaire cérébral, hypertension, diabète, maladie polykystique des reins, ou autre maladie des reins, maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson, chorée de Huntington, sclérose Vous Votre conjoint en plaques ou toute autre maladie héréditaire? m Oui m Non m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez remplir le ou les tableaux ci-dessous. Antécédents familiaux du proposant Père Mère Frère(s) Sœur(s) Âge au Âge actuel Âge au début de (si la personne décès Affection en cause la maladie est en vie) (s il y a lieu) Antécédents familiaux du conjoint Père Mère Frère(s) Sœur(s) Âge au Âge actuel Âge au début de (si la personne décès Affection en cause la maladie est en vie) (s il y a lieu) 6.3 Renseignements sur les médicaments et/ou les traitements Au cours des 12 derniers mois, l une des personnes à assurer a-t-elle Vous Votre conjoint Enfant(s) pris des médicaments sur ordonnance ou utilisé du matériel ou des appareils médicaux, ou lui a-t-on conseillé de le faire? Oui Oui Oui Dans l affirmative, veuillez remplir le tableau ci-dessous. Nom de la Affection, maladie Posologie personne à assurer ou trouble Médicament ou traitement Coût mensuel Concentration par 24 heures Durée Page 6 de 12

7 6 Déclaration d assurabilité (suite) Page 7 de Renseignements médicaux Avez-vous, vous-même, votre conjoint ou vos enfants (s ils demandent à être couverts), déjà souffert de l une ou l autre des affections suivantes : Vous Votre conjoint Enfant(s) a) douleurs à la poitrine, crise cardiaque, anomalie décelée à un électrocardiogramme, hypertension, arythmie, souffle cardiaque, taux élevé de cholestérol, ou toute maladie ou tout trouble du cœur ou de l appareil circulatoire? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non b) accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire, paralysie, convulsions, épilepsie, sclérose en plaques, maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson ou autres troubles du cerveau ou du système nerveux? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non c) diabète, présence de sucre, sang ou protéines dans les urines, maladie des reins, des voies urinaires, de la vessie, de la prostate ou des organes génitaux, y compris la présence d une masse ou d un kyste au sein ou tout changement aux seins, ou anomalie décelée à la mammographie? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non d) tumeur, cancer, polypes ou autre néoplasme, maladie de la peau ou troubles des ganglions lymphatiques, troubles sanguins ou toute autre forme de maladie maligne; avez-vous subi une biopsie? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non e) troubles chroniques des poumons ou de l appareil respiratoire, maladie ou affection des yeux, des oreilles, du nez ou de la gorge, colite ou toute autre affection du côlon, des intestins, de l estomac ou du foie? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non f) fatigue chronique, douleurs dans le cou ou dans le dos, affection de la colonne vertébrale, des os, des muscles ou des articulations, fibromyalgie, rhumatisme, arthrite ou lupus? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non g) troubles mentaux ou nerveux, dépression, anxiété ou crises de panique, troubles du comportement alimentaire ou autres troubles émotionnels ou psychiatriques; ou avez-vous consulté quelqu un à ce sujet? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non h) avez-vous subi des tests indiquant que vous être porteur du virus de l hépatite B, de l hépatite C ou du virus de l immunodéficience humaine (VIH); a-t-il été déterminé que vous étiez porteur du virus de l hépatite B ou que vous étiez atteint d hépatite B chronique; avez-vous subi un test de dépistage du syndrome d immunodéficience acquise (SIDA) ou d autres troubles immunologiques, avez-vous consulté quelqu un à ce sujet ou a-t-on établi un diagnostic indiquant que vous étiez atteint du SIDA ou souffriez de troubles immunologiques? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non i) autre trouble, maladie, affection ou blessure qui n est pas indiqué ci-dessus; avez-vous ressenti des symptômes ou souffert d une affection pour lesquels vous n avez pas consulté le médecin ou pour lesquels on vous a recommandé de subir des examens ou des tests qui n ont pas encore été effectués? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non Au cours des cinq dernières années, l une ou l autre des situations suivantes s est-elle appliquée à vous-même, à votre conjoint ou à vos enfants (s ils demandent à être couverts) : j) avez-vous consulté un médecin, un chiropraticien, un psychologue, un physiothérapeute, un psychiatre ou un autre professionnel de la santé ou été admis dans un hôpital ou un établissement semblable? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non k) avez-vous présenté des symptômes ou a-t-on constaté quelque anomalie que ce soit, ou vous a-t-on conseillé de subir d autres examens ou tests diagnostiques, de vous faire hospitaliser ou de vous faire opérer? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non l) avez-vous subi un électrocardiogramme, des examens sanguins, des radiographies ou d autres tests diagnostiques? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non m) avez-vous subi une intervention chirurgicale, suivi un traitement ou une diète spéciale ou souffert d un trouble, d une anomalie ou d une blessure? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non n) avez-vous été atteint d une maladie ou d une déficience physique; suivez-vous actuellement un traitement ou prenez-vous des médicaments sur ordonnance ou des médicaments en vente libre, y compris des suppléments ou des remèdes à base de plantes médicinales? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non o) vous a-t-on recommandé de subir des examens ou des tests diagnostiques, une hospitalisation ou une intervention chirurgicale qui n ont pas encore eu lieu, ou ressentez-vous des symptômes ou des malaises pour lesquels vous n avez pas encore consulté un médecin? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non

8 6 Déclaration d assurabilité (suite) 6.5 Autres renseignements Vous a) Consommez-vous des boissons alcoolisées? m Oui m Non Dans l affirmative veuillez indiquer le nombre de verres pour chaque catégorie. Consommation Vin Bière Spiriteux Quotidienne Hebdomadaire Mensuelle Votre conjoint Consommez-vous des boissons alcoolisées? m Oui m Non Dans l affirmative veuillez indiquer le nombre de verres pour chaque catégorie. Consommation Vin Bière Spiriteux Quotidienne Hebdomadaire Mensuelle L une ou l autre des situations suivantes s est-elle déjà appliquée à vous-même, à votre conjoint ou à vos enfants (s ils demandent à être couverts) : Vous Votre conjoint Enfant(s) b) Votre consommation d alcool a-t-elle déjà été substantiellement supérieure à ce qui est indiqué ci-dessus? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non c) Avez-vous déjà consulté un médecin, suivi un traitement, été conseillé, été accusé de conduite avec facultés affaiblies ou été arrêté par suite de l usage d alcool ou de drogues? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non d) A-t-on déjà suspendu votre permis de conduire ou avez-vous déjà été trouvé coupable de conduite en état d ébriété ou avec facultés affaiblies? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non e) Avez-vous commis trois infractions au code de la route ou plus au cours des trois dernières années? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non f) Avez-vous déjà fait usage de sédatifs, d analgésiques, d hypnotiques, de tranquillisants ou de stimulants? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non g) Avez-vous déjà fait usage de marijuana, de haschisch, de cannabis, de cocaïne, de narcotiques, d hallucinogènes, d héroïne, de barbituriques, ou cherché à obtenir ou reçu des conseils ou des traitements pour usage de drogues ou de médicaments prescrits ou non prescrits ou offerts en vente libre? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non h) Avez-vous déjà fait usage de produits du tabac ou d auxiliaires antitabagiques? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez indiquer la date à laquelle vous avez (mm-aaaa) (mm-aaaa) (mm-aaaa) cessé d en faire usage. i) Vous êtes-vous déjà vu refuser, ajourner, offrir moyennant surprime, annuler, résilier ou modifier en quoi que ce soit une assurance-vie, une assurance contre les maladies graves ou une assurance-invalidité, ou vous a-t-on déjà refusé un renouvellement ou une remise en vigueur de ces assurances? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non j) Avez-vous déjà présenté une demande de règlement ou touché des prestations, une rente ou des indemnités en raison d une maladie ou d un accident? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non k) Avez-vous déjà piloté un appareil de navigation aérienne, ou exercez-vous ou prévoyez-vous exercer des activités dangereuses, notamment le parachutisme, le vol libre, la plongée autonome, l escalade ou la course d automobiles ou de motos? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non Femmes seulement l) Êtes-vous enceinte? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez inscrire la date prévue de l accouchement. (mm-aaaa) (mm-aaaa) (mm-aaaa) m) Avez-vous déjà souffert de complications de la grossesse (ex. : fausse couche, prééclampsie, césarienne)? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non Page 8 de 12

9 6 Déclaration d assurabilité (suite) Si vous avez répondu par l affirmative à l une des questions énoncées dans les sections 6.4 et 6.5, veuillez donner des précisions ci-dessous. Joindre les résultats de tous les examens médicaux et bilans de santé. Si l espace ne suffit pas, veuillez répondre sur une feuille distincte que vous devrez signer et dater. Donnez des précisions, s il y a lieu, sur la nature de la maladie Nom de la Date Nom et adresse du médecin ou de la blessure, les symptômes, le nombre de crises, la durée, Question personne à assurer (mm-aaaa) et de l hôpital, s il y a lieu le traitement et les résultats Page 9 de 12

10 7 Autorisation débits préautorisés (DPA) Veuillez remplir cette section si vous voulez payer votre prime sur une base mensuelle. J autorise/nous autorisons Gestion Vigilis et l institution financière désignée (ou toute autre institution financière que je pourrais/nous pourrions autoriser à toute moment) à commencer à effectuer les prélèvements variables selon mes/nos directives pour payer les primes périodiques. Les paiements mensuels périodiques seront portés au débit de mon/notre compte le 1er jour de chaque mois. Le versement des primes est assujetti aux dispositions énoncées dans la police d assurance. Gestion Vigilis demande un préavis de 10 jours signifié par écrit pour traiter toute modification apportée à la présente DPA. Régimes d assurance vie, assurance contre les maladies graves, assurance invalidité de longue durée, assurance des frais généraux, assurance soins de santé et soins dentaires. Vous ne pouvez représenter un paiement de prime retourné en raison d une provision insuffisante ou de fonds non compensés qu une seule fois et dans les 30 jours suivant l imputation initiale. Si le paiement est retourné une deuxième fois dans la même année, le mode de règlement sera remplacé par la facturation directe selon une périodicité annuelle et il ne pourra être modifié avant le prochain anniversaire de police. Le solde impayé de la prime calculée jusqu à l anniversaire de police sera exigée pour revenir au règlement des primes par prélèvement automatique. IMPORTANT (Veuillez lire attentivement.) Je peux/nous pouvons résilier la présente DPA en tout temps en donnant à Gestion Vigilis un préavis écrit de 10 jours. Pour obtenir un formulaire de résiliation ou de plus amples renseignements sur mon/notre droit d annuler la présente DPA, je peux/nous pouvons communiquer avec mon/notre institution financière, Gestion Vigilis ou visiter Je renonce/nous renonçons à mon/notre droit de recevoir un préavis du montant du DPA et j ai/nous avons convenu que je n ai/nous n avons pas besoin de préavis du montant des DPA avant le traitement du débit. J ai/nous avons certains recours si tout débit ne respecte pas la présente convention. J ai/nous avons le droit de toucher le remboursement de toute somme débitée qui ne serait pas autorisée en vertu de la présente DPA ou ne serait pas conforme à celle-ci. Pour obtenir plus de renseignements sur mes/nos recours, je peux m adresser/ nous pouvons nous adresser à mon/notre institution financière, à Assurance AMQ/Gestion Vigilis ou visiter Étant donné que la couverture est offerte dans le cadre d un régime collectif, mais facturée à titre individuel, le débit préautorisé se fera à titre individuel également. Renseignements sur le participant (Prière d écrire en caractères d imprimerie) Prénom Nom de famille Signature du participant Date (jj-mm-aaaa) Information sur le payeur, titulaire du compte bancaire (Prière d écrire en caractères d imprimerie) Nom (prénom et nom) ou dénomination sociale complète dans le cas d une société, y compris les mentions Cie, ltée, inc., etc. Adresse (numéro et rue) Appartement ou bureau Ville Province Code postal : Apposez vos initiales pour confirmer que vous êtes la seule personne autorisée à signer au nom de la société. Signature du (des) titulaire(s) du compte bancaire Signature du (des) titulaire(s) du compte bancaire Date (jj-mm-aaaa) Date (jj-mm-aaaa) Information sur le compte bancaire (Veuillez joindre un spécimen de chèque personnalisé portant la mention «NUL».) Institution financière (IF) Numéro de transit de l IF (succursale : 5 chiffres institution : 3 chiffres) Numéro de compte de l IF Adresse de la succursale (numéro et rue) Ville Province Code postal Le Groupe Vigilis, 3285, boulevard Saint-Martin Est, bureau 200, Laval, QC H7E 4T6 Télécopieur Vous pouvez communiquer avec nous sans frais au , du lundi au vendredi, entre 9 h et 17 h. Page 10 de 12

11 8 Déclaration et autorisation Veuillez lire cette partie et signer à l endroit prévu à cette fin. Je certifie que les réponses données dans la présente proposition sont complètes et véridiques. Je reconnais que toute réticence, omission ou fausse déclaration relative à la présente proposition entraîne l annulation de l assurance. Je déclare avoir lu l Avis relatif au Medical Information Bureau (MIB) et, en signant ci-dessous, j autorise cet organisme à transmettre à la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie ou à ses réassureurs tous les renseignements qu il possède à mon sujet. J autorise la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, le gestionnaire du régime (Le Groupe Vigilis), leurs mandataires et fournisseurs de service à utiliser et à échanger des renseignements nécessaires à la tarification, à la gestion administrative ou au règlement des prestations se rapportant à la présente assurance avec toute personne physique ou morale qui possède des renseignements pertinents à mon sujet, notamment les professionnels de la santé et les établissements médicaux, le MIB, les agences d enquête, les assureurs et les réassureurs. Je conviens que toute photocopie ou version électronique de la présente autorisation a la même valeur que l original, et cette autorisation restera en vigueur jusqu à ce que mon assurance prenne fin. Votre signature Signature du conjoint Lieu de la signature (ville) Lieu de la signature (province) Date (jj-mm-aaaa) 9 Autorisation de transmettre des renseignements La présente autorisation peut être remise à des intermédiaires fournissant des services en vue d obtenir des renseignements. Le membre doit signer la présente section, même si ce n est pas lui mais son conjoint qui demande la couverture. J autorise la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, ses mandataires ses fournisseurs de service et le promoteur du régime à utiliser et à échanger des renseignements nécessaires à la tarification, à la gestion administrative ou au règlement des prestations se rapportant à la présente assurance avec toute personne physique ou morale qui possède des renseignements pertinents à mon sujet, notamment les professionnels de la santé et les établissements médicaux, le MIB, les agences d enquête, les assureurs et les réassureurs. Je reconnais que toute photocopie ou version électronique de la présente autorisation a la même valeur que l original, et cette autorisation restera en vigueur jusqu à ce que mon assurance prenne fin. Votre signature Signature du conjoint Lieu de la signature (ville) Lieu de la signature (province) Date (jj-mm-aaaa) Veuillez faire parvenir le formulaire dûment rempli à l adresse suivante : Le Groupe Vigilis 3285, boulevard Saint-Martin Est, Bureau 200 Laval, QC H7E 4T6 Page 11 de 12

12 10 Avis relatif au Medical Information Bureau Au cours de l étude de votre proposition, la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie peut communiquer à ses réassureurs des renseignements à votre sujet. La Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie et ses réassureurs peuvent en outre transmettre les renseignements figurant dans leurs dossiers à d autres sociétés d assurances de personnes auxquelles vous pourriez présenter une proposition d assurance vie ou maladie ou une demande de règlement. La Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, de même que ses réassureurs, peuvent également transmettre un rapport sommaire sur les résultats de leurs vérifications au Medical Information Bureau (MIB), organisme à but non lucratif composé de sociétés d assurance de personnes qui effectue des échanges de renseignements au nom des sociétés membres. Si la personne désignée dans la proposition présente une proposition d assurance ou une demande de règlement à une autre société membre du MIB, le MIB fournira sur demande à la société d assurance les renseignements qui figurent dans ses dossiers. Vous pouvez consulter les renseignements personnels que le MIB possède à votre sujet et les faire rectifier s ils sont inexacts ou incomplets. Pour communiquer avec le MIB, vous pouvez écrire à l adresse suivante : Ou téléphoner au (416) Medical Information Bureau 330, avenue University Toronto (Ontario) M5G 1R7 11 Protection des renseignements personnels Veuillez détacher et conserver le présent avis. À la Financière Sun Life, la protection des renseignements personnels vous concernant est une priorité. Nous conservons à nos bureaux un dossier confidentiel contenant des renseignements personnels sur vous ainsi que sur les contrats que vous avez auprès de notre organisation. Nous constituons ces dossiers dans le but de vous offrir des produits et des services de placement et d assurance qui vous aideront à atteindre vos objectifs financiers à toutes les étapes de votre vie. Seuls les employés, les représentants et les tiers fournisseurs de services qui sont responsables de la gestion et du traitement du ou des contrats que vous avez auprès de notre organisation et des services s y rapportant, nos réassureurs ainsi que toute autre personne que vous autorisez à le faire, peuvent avoir accès aux renseignements personnels vous concernant. Dans certains cas, ces personnes peuvent être établies dans des territoires hors du Canada, et vos renseignements personnels pourraient alors être régis par les lois qui sont en vigueur dans ces territoires étrangers. Vous avez le droit de consulter les renseignements contenus dans votre dossier et, s il y a lieu, de les faire corriger en nous le demandant par écrit. Pour en savoir davantage au sujet de nos principes directeurs en matière de protection des renseignements personnels, visitez notre site Web à l adresse Pour obtenir de plus amples renseignements concernant nos pratiques en matière de protection des renseignements personnels, écrivez au responsable de la protection des renseignements personnels, par courriel ou par la poste (Responsable de la protection des renseignements personnels, Financière Sun Life, 225, rue King Ouest, Toronto (Ontario) M5V 3C5). Page 12 de 12

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