DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE ET DESCRIPTION DU POSTE

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE ET DESCRIPTION DU POSTE"

Transcription

1 (À remplir par l'employée ou l'employé invalide.) Le présent formulaire vise à nous permettre de traiter votre demande de réclamation le plus rapidement possible et de nous aider à évaluer la possibilité de vous fournir des services de réadaptation professionnelle, etc. Veuillez répondre aux questions le plus précisément possible. Sexe : q Homme Nom de la requérante ou du requérant : q Femme Date de naissance : Taille : Poids : État matrimonial : q Célibataire q Marié(e) q Conjointe de fait ou conjoint de fait q Separaré(e)/Divorcé(e) q Veuf(ve) Nombre de personnes à votre charge : Veuillez indiquer l âge des enfants : Ville : Province : Code postal : Téléphone : ( ) N o du contrat d'assurance collective : Employeur : Appellation exacte du poste : N o du certificat : NAS : (Le NAS est requis pour les indemnités imposables.) N o de réclamation : (si connu) Durée du service à ce poste : Veuillez décrire en ordre chronologique les événements qui ont précédé la date d'invalidité. Durée du service chez cet employeur : Recevez-vous des commissions, des primes, des heures excédentaires ou une allocation de voiture? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez préciser et inclure l'avis d'imposition de l'agence du revenu du Canada de l'année précédente. L'invalidité est-elle due à une blessure ou une maladie résultant du travail? q Oui q Non Date de la blessure ou de la perte : Lieu de l'accident (le cas échéant) : Date du premier traitement et nom de la fournisseuse ou du fournisseur : Êtes-vous encore invalide?.q Oui q Non Dans la négative, veuillez indiquer la date du retour au travail : Avez-vous repris vos tâches habituelles ou des tâches modifiées? Veuillez décrire : Avez-vous joint une réclamation à la Commission des accidents du travail, ou recevez-vous des prestations de cette dernière? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez préciser la date de soumission de la demande de réclamation : N o de la réclamation : Votre médecin est-elle ou est-il d'accord que cette invalidité est liée au travail? q Oui q Non (Dans la négative, veuillez expliquer.) Avez-vous inclus une copie de toute correspondance de la Commission des accidents du travail? q Oui q Non (Dans la négative, veuillez expliquer.) (Le traitement de la réclamation peut être retardé s il manque de la documentation.) Page 1 de 8

2 DESCRIPTION DE POSTE Veuillez décrire en détail les caractéristiques de votre emploi, y compris le travail par quarts, le travail les fins de semaine, les responsabilités de supervision et si votre emploi dépend d'autres personnes ou si les emplois des autres dépendent de vous. Veuillez énumérer tous les types de machines, d'outils, d équipements de bureau, ainsi que tout autre équipement spécialisé que vous utilisez dans le cadre de votre emploi. Veuillez décrire comment votre invalidité vous empêche d'exercer certaines de vos fonctions ou d'utiliser certains des équipements énumérés ci-dessus: Votre emploi est-il considéré : q Sédentaire q Peu exigeant physiquement q Modérément exigeant physiquement q Exigeant physiquement Quelles sont les activités physiques requises par ce poste en ce qui concerne : la vue, l'ouïe, la parole, les membres inférieurs, la tête et le haut ou le bas du dos? Veuillez décrire le milieu de travail quant à la présence d irritants respiratoires, du bruit, de l'humidité, de la chaleur, du froid, d'autres dangers, etc. Veuillez marquer d un X les espaces ci-dessous correspondant aux activités physiques REQUISES dans le cadre de VOTRE poste. NOMBRE TOTAL D HEURES D ACTIVITÉ PAR JOUR ACTIVITÉS PHYSIQUES REQUISES Moins de 1 1 à 2 3 à 4 5 à 6 7 à 8 SOULEVER Moins de 4,5 kg (10 lb) De 4,5 à 9,1 kg (de 10 à 20 lb) De 9,1 à 22,7 kg (de 20 à 50 lb) Plus de 22,7 kg (50 lb) EMPORTER Moins de 4,5 kg (10 lb) De 4,5 à 9,1 kg (de 10 à 20 lb) De 9,1 à 22,7 kg (de 20 à 50 lb) Plus de 22,7 kg (50 lb) ÉTENDRE LES BRAS Au dessus des épaules Au niveau des épaules Au dessous des épaules Page 2 de 8

3 Au cours d'une journée de travail normale, pendant combien de temps est-ce que vous feriez les activités suivantes si vous exerciez vos fonctions habituelles? Rester assis(e) heures Heures habituelles de travail : Rester debout heures Jours travaillés : q lundi q mardi q mercredi q jeudi q vendredi q samedi q dimanche Marcher heures Première pause :_de à TOTAL heures Pause de repas :_de à Veuillez décrire comment votre invalidité vous empêche d exercer une ou plusieurs de ces activités pendant le nombre d'heures requis chaque jour ou à chaque quart de travail : Avant votre arrêt de travail, votre invalidité a-t-elle causé des changements à : q Vos fonctions d'emploi q Vos heures de travail q Votre assiduité Dans l'affirmative, veuillez expliquer comment votre condition a entraîné ces changements et fournir les dates auxquelles les changements ont été apportés. Veuillez indiquer la formation requise pour exercer les fonctions de cet emploi (formation en cours d'emploi, formation en apprentissage, formation scolaire, etc.) Nombre total d années pendant lesquelles vous avez exercé ce type d'emploi : Veuillez énumérer tout cours particulier ou professionnel requis, y compris la durée de la formation : Formation supplémentaire : q Formation en cours d'emploi q Formation en apprentissage q Programme travail-études Veuillez indiquer le plus haut niveau de scolarité que vous avez atteint. q École primaire (Veuillez préciser le niveau.) q École secondaire (Veuillez préciser le niveau.) q Collégial q Universitaire q Autre (Veuillez spécifier) : Veuillez énumérer tout diplôme, certificat, permis, certificat d'ouvrier spécialisé, etc. que vous détenez : i) iv) ii) v) iii) vi) Veuillez dresser une liste de tout autre type d'emploi que vous avez occupé pendant au moins une année, y compris le service militaire, le cas échéant : Titre du poste Fonctions Occupé du au Prévoyez-vous retourner au travail à ce poste? q Oui q Non (Dans la négative, veuillez expliquer.) q À temps partiel q Modifié q Habituel Date prévue du retour au travail : Page 3 de 8

4 Exercez-vous tout autre type d emploi à l heure actuelle? q Oui q Non (Dans l'affirmative, veuillez préciser ci-dessous.) (travail à temps partiel pour une autre compagnie, entreprise à domicile, etc.) Siège social ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE Votre médecin vous a-t-elle ou vous a-t-il dit de limiter vos activités d'une façon quelconque? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez indiquer le nom de la médecin ou du médecin et décrire les restrictions précises de vos activités. Veuillez cocher toute restriction s appliquant actuellement à votre condition : q Obligé(e) de garder le lit dans un hôpital ou autre établissement médical q Obligé(e) de rester au lit ou dans un fauteuil roulant à la maison q Pas obligé(e) de rester au lit ou dans un fauteuil roulant, mais incapable de sortir de la maison q Capable de sortir de la maison seulement avec l aide de quelqu un ou d un appareil q Capable de sortir de la maison sans aide q Incapable de conduire une automobile : q Sur de courtes distances q Sur de longues distances q Pas de permis de conduire valide Vos fonctions domestiques, vos activités sociales ou votre capacité de vous occuper de vos besoins personnels sont-elles limitées? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez décrire en quoi elles sont limitées et pourquoi. Si l'invalidité est le résultat d'un accident de la route, veuillez fournir les renseignements suivants : Date de l'accident : Compagnie d'assurance automobile : Personne-ressource : Ville Province Code postal Téléphone : ( ) N o de la réclamation : Avez-vous été hospitalisé(e) à cause de cette invalidité ou de cet accident? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez fournir les renseignements suivants : Nom de l hôpital ou de l établissement et les dates d admission et de sortie. Veuillez indiquer le nom de votre médecin ou de votre soignante ou soignant principal. Page 4 de 8

5 RESEIGNEMENTS MÉDICAUX Veuillez indiquer le prénom et le nom, l adresse et le numéro de téléphone de votre médecin de famille qui détient votre dossier médical le plus à jour. Veuillez cocher ici q si vous n'avez pas de médecin de famille. Nom : Spécialité : Ville : Province : Code postal : Depuis combien de temps consultez-vous ce médecin? Téléphone : ( ) Date de la première consultation : Date de la dernière consultation : Fréquence des consultations : Raison(s) des consultations : Type de traitement reçu : Veuillez indiquer tout autre médecin que vous avez consulté(e) au cours des trois (3) dernières années. Nom : Spécialité : Ville : Province : Code postal : Téléphone : ( ) Date de la première consultation : Date de la dernière consultation : Fréquence des consultations : Raison(s) des consultations : Type de traitement reçu : Nom : Spécialité : Ville : Province : Code postal : Téléphone : ( ) Date de la première consultation : Date de la dernière consultation : Fréquence des consultations : Raison(s) des consultations : Type de traitement reçu : Page 5 de 8

6 Veuillez indiquer tout autre médecin que vous avez consulté(e) au cours des trois (3) dernières années. (suite) Nom : Spécialité : Ville : Province : Code postal : Téléphone : ( ) Raison(s) des consultations : Siège social Date de la première consultation : Date de la dernière consultation : Fréquence des consultations : Type de traitement reçu : AUTRES FOURNISSEUSES OU FOURNISSEURS DE SOINS DE SANTÉ Avez-vous consulté d'autres agences pour cette invalidité? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous. (Anciens Combattants Canada, réadaptation professionnelle, aide sociale, travailleuse ou travailleur social, psychologue, physiothérapeute, chiroparcticienne ou chiropracticien, massothérapeute, etc.) Nom de la personne ou de l organisation qui vous a orienté(e) : Raison de l'orientation : Nom de l'agence : Personne-ressource : Ville Province Code postal Téléphone : ( ) N o de la réclamation : Type de traitement ou d'examen : Dates des consultations : Nom de la personne ou de l organisation qui vous a orienté(e) : Raison de l'orientation : Nom de l'agence : Personne-ressource : Ville Province Code postal Téléphone : ( ) N o de la réclamation : Type de traitement ou d'examen : Dates des consultations : Page 6 de 8

7 RENSEIGNEMENTS À PROPOS DES AUTRES PRESTATIONS ET COUVERTURES Avez-vous présenté ou avez-vous l'intention de présenter une demande de réclamation de prestations d'invalidité des sources suivantes? Sécurité sociale : Demande soumise q Oui q Non Intention de soumettre une demande q Oui q Non Régime de pensions du Canada/Régime de rentes du Québec : Demande soumise q Oui q Non Intention de soumettre une demande q Oui q Non Service Canada (assurance-emploi) : Demande soumise q Oui q Non Intention de soumettre une demande q Oui q Non Avez-vous obtenu une décision ou un paiement (temporaire, permanent, Commission des accidents du travail ou somme forfaitaire) suite à une demande? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez fournir les détails et une copie de la correspondance confirmant le versement de la prestation. Veuillez indiquer votre admissibilité aux prestations d invalidité ou votre renonciation au versement de prestations des sources suivantes par suite de votre invalidité. DATE DE LA DEMANDE DE RÉCLAMATION NOM DE LA SOURCE SOURCE ET LE DÉBUT DU VERSEMENT DE LA PRESTATION MONTANT FRÉQUENCE Régime de pensions du Canada/ Régime de rentes du Québec Commission des accidents du travail Assurance vie collective Régime de retraite/ Sécurité sociale Pension d'invalidité d'anciens combattants Canada Prestation d'assurance automobile Autre AUTORISATION ET CONVENTION Je certifie par la présente que tous les renseignements fournis dans le présent formulaire sont complets, à jour et exacts. Aux fins de la tarification, de l'administration, ainsi que du traitement et du règlement des réclamations liées au contrat d'assurance collective et à tout autre document complémentaire, j'autorise L'Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada («l'équitable»), ses employées et employés, ses représentantes et représentants ainsi que toute autre personne ou partie contractante à utiliser mes renseignements personnels et à les partager avec des réassureurs, des assureurs, des organismes d'enquête, des fournisseuses et des fournisseurs de soins de santé, des établissements médicaux, et toute autre personne ou partie que j'ai autorisée. Aux fins indiquées ci-dessus, j autorise toute et tout médecin, praticienne ou praticien, fournisseuse et ou fournisseur de soins de santé, hôpital, clinique ou tout autre établissement médical, pharmacienne ou pharmacien, compagnie d'assurance, employeur (actuel ou antérieur), employée ou employé d une commission des accidents du travail, ou tout autre organisme, institution ou personne ayant des dossiers ou des renseignements sur ma santé à fournir à l Équitable lesdits renseignements, y compris tout antécédent médical antérieur. Je transfert et cède à l'équitable, et j accepte de payer et de rembourser à l'équitable, conformément aux dispositions du contrat d'assurance collective, toute prestation d'invalidité ou de remplacement de revenu que je reçois ou qui est recevable de toute autre source, y compris, mais sans s y limiter, le Régime de pension du Canada, la Commission des accidents du travail et tout autre contrat d'assurance. Une photocopie ou une version électronique de cette autorisation a la même valeur légale que le document original. Signature de l'employée ou de l'employé, ou de la membre ou du membre de régime : Date : Page 7 de 8

8 Vous devez aviser L Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada, sans tarder si : a. votre état de santé s améliore de sorte que vous soyez capable de travailler, même si vous n avez pas encore repris le travail; b. vous travaillez, que ce soit à titre d employé ou à titre de travailleur autonome; c. vous faites une demande de réclamation en vertu de toute loi ou plan de la Commission des accidents du travail ; d. vous faites une demande de prestations en vertu du Régime de pensions du Canada ou du Régime de rentes du Québec; e. vous faites une demande de prestations de retraite; f. vous sortez de l hôpital, dans le cas d une hospitalisation actuelle; g. vos prestations actuelles de la Commission des accidents du travail ou de la Pension d'invalidité d'anciens combattants Canada augmentent. Veuillez conserver une copie de ce formulaire pour vos dossiers. Prière de ne pas agrafer. Faites parvenir le formulaire dûment rempli, accompagné de tout document pertinent, à : L Équitable, compagnie d assurance vie du Canada Vous pouvez aussi numériser par balayage votre formulaire et le faire parvenir par courriel à ou par télécopieur au ou sans frais au Page 8 de 8

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE)

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) Demande de règlement invalidité (demande pour le passage de l invalidité de courte

Plus en détail

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ Vous trouverez les directives pour remplir ce formulaire et de l espace supplémentaire au verso de la page 4. Nom : Adresse : Prénom rue Nom de famille

Plus en détail

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE Siège social Service des réclamations d'invalidité de l'assurance collective One Westmount Road North P.O. Box 1603 Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F. 1 800 265-4556 Tél. 519 886-5210

Plus en détail

POLITIQUE D OCTROI DES BOURSES

POLITIQUE D OCTROI DES BOURSES POLITIQUE D OCTROI DES BOURSES Dans le but d aider le plus grand nombre d élèves tout en répondant objectivement à leurs besoins réels afin que leur année scolaire ne soit pas compromise, une politique

Plus en détail

MISE À JOUR DU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO

MISE À JOUR DU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO MISE À JOUR DU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO Pour présenter une demande afin de mettre à jour vos renseignements personnels dans le Registre permanent des électeurs de l Ontario, par exemple

Plus en détail

Date d approbation du projet Date de début du projet Date de fin du projet. Total (Hommes) Total (Femmes) Notre total d heures de travail

Date d approbation du projet Date de début du projet Date de fin du projet. Total (Hommes) Total (Femmes) Notre total d heures de travail COR/2015/02755 Gouvernement de Terre-Neuve-et-Labrador Ministère des Affaires municipales et intergouvernementales Programme d emploi pour l amélioration des collectivités 2015-2016 Rapport final Liste

Plus en détail

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT La Compagnie d'assurance Everest du Canada doit recevoir votre formulaire de réclamation dûment rempli dans les trente (30) jours

Plus en détail

Solidité et Service. Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale. Assurance individuelle

Solidité et Service. Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale. Assurance individuelle Solidité et Service Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale Assurance individuelle Afin d assurer la confidentialité des renseignements personnels, La Survivance établira un dossier vous

Plus en détail

Demande d Inscription Initiale

Demande d Inscription Initiale Demande d Inscription Initiale ATTENDEZ D AVOIR TOUTE LA DOCUMENTATION REQUISE AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE. Documents requis : Il incombe aux candidats de s assurer que leur relevé de notes est envoyé

Plus en détail

DEMANDE DU CLIENT FICHE D INFORMATION PARTENARIAT POUR LA CRÉATION D EMPLOIS SUBVENTIONS SALARIALES CIBLÉES

DEMANDE DU CLIENT FICHE D INFORMATION PARTENARIAT POUR LA CRÉATION D EMPLOIS SUBVENTIONS SALARIALES CIBLÉES DEMANDE DU CLIENT FICHE D INFORMATION PARTENARIAT POUR LA CRÉATION D EMPLOIS SUBVENTIONS SALARIALES CIBLÉES Ce formulaire de demande s adresse aux travailleurs admissibles sans emploi qui ont de la difficulté

Plus en détail

Demande de règlement en cas de décès

Demande de règlement en cas de décès Régime d assurance pour les cadres de gestion de la Fonction publique Demande de règlement en cas de décès Police collective n G68-1400 Une demande de règlement consiste en les documents suivants : formule

Plus en détail

Réponse de l assureur à une Demande d arbitrage Formulaire E

Réponse de l assureur à une Demande d arbitrage Formulaire E Commission des services financiers de l Ontario 5160, rue Yonge Toronto, ON M2N 6L9 Services de règlement des différends Réponse de l assureur à une Demande d arbitrage Formulaire E N o du dossier d arbitrage

Plus en détail

Programme Connection Nouveau-Brunswick Assurance-Emploi (NB-AE)

Programme Connection Nouveau-Brunswick Assurance-Emploi (NB-AE) Programme Connection Nouveau-Brunswick Assurance-Emploi (NB-AE) Liste de vérification pour les demandes Veuillez utiliser la présente liste de vérification pour vous assurer que votre demande comprend

Plus en détail

Demande de règlement d invalidité de longue durée

Demande de règlement d invalidité de longue durée Régime d assurance pour les cadres de gestion de la Fonction publique Demande de règlement d invalidité de longue durée La Nationale du Canada, Compagnie d Assurance-Vie Police collective n G68-1400 Une

Plus en détail

Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec

Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec À l usage du ministère de l Immigration et des Communautés culturelles. Ne rien écrire dans cette section. N o de réf.

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT D ASSURANCE INVALIDITÉ

DEMANDE DE RÈGLEMENT D ASSURANCE INVALIDITÉ DEMANDE DE RÈGLEMENT D ASSURANCE INVALIDITÉ LECOMPÉTITEUR La présente demande de règlement sert à réclamer des prestations en vertu de votre police Le Compétiteur. À la Great-West, votre demande de règlement

Plus en détail

Demande d autorisation de réparation ou de remplacement d un appareil Programme d allocation pour des besoins particuliers 2015-2016

Demande d autorisation de réparation ou de remplacement d un appareil Programme d allocation pour des besoins particuliers 2015-2016 Demande d autorisation de réparation ou de remplacement d un appareil Programme d allocation pour des besoins particuliers À compter de l année d attribution, la réparation ou le remplacement d un appareil

Plus en détail

D ATTESTATION D EMPLOI (3 ANS)

D ATTESTATION D EMPLOI (3 ANS) SERVICES EN LIGNE Au lieu de remplir ce formulaire, vous pouvez maintenant faire votre demande en utilisant les services en ligne accessibles sur notre site Web au www.lautorite.qc.ca/fr/sel.html. À qui

Plus en détail

Annexe C Directives à l intention du conjoint

Annexe C Directives à l intention du conjoint Annexe C Directives à l intention du conjoint 2015-16 Centre de services aux étudiants 1120-2010 12th Avenue Regina, Canada S4P 0M3 306-787-5620 (Regina) 1-800-597-8278 (sans frais) 306-787-1608 (télécopieur)

Plus en détail

Demande de pension de retraite d un fonctionnaire de l Etat ou d un militaire et demande de retraite additionnelle

Demande de pension de retraite d un fonctionnaire de l Etat ou d un militaire et demande de retraite additionnelle Nous sommes là pour vous aider Demande de pension de retraite Article D.1 du code des pensions civiles et militaires de retraite Ce formulaire et les documents demandés doivent être adressés à votre service

Plus en détail

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus

Plus en détail

Demande de soutien de l emploi

Demande de soutien de l emploi Ministère des Services sociaux et communautaires Demande de soutien de l emploi Veuillez écrire en lettres moulées : Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées Soutien de l emploi N o de dossier

Plus en détail

PRESTATIONS D ASSURANCE-EMPLOI OU D ASSURANCE PARENTALE

PRESTATIONS D ASSURANCE-EMPLOI OU D ASSURANCE PARENTALE PRESTATIONS D ASSURANCE-EMPLOI OU D ASSURANCE PARENTALE INFORMATIONS GÉNÉRALES RELEVÉ D EMPLOI POUR LA PÉRIODE DES FÊTES 2008-2009 COMMUNIQUÉ IMPORTANT PÉRIODE DES FÊTES 2008-2009 RELEVÉ D EMPLOI POUR

Plus en détail

STRATÉGIE DE LA JUSTICE APPLICABLE AUX AUTOCHTONES FONDS DE RENFORCEMENT DES CAPACITÉS. Formulaire de demande de financement

STRATÉGIE DE LA JUSTICE APPLICABLE AUX AUTOCHTONES FONDS DE RENFORCEMENT DES CAPACITÉS. Formulaire de demande de financement STRATÉGIE DE LA JUSTICE APPLICABLE AUX AUTOCHTONES FONDS DE RENFORCEMENT DES CAPACITÉS Formulaire de demande de financement Le Fonds de renforcement des capacités de la Stratégie de la justice applicable

Plus en détail

Comment remplir. d assurance-emploi Comité des jeunes 14 mai 2013

Comment remplir. d assurance-emploi Comité des jeunes 14 mai 2013 Comment remplir une demande d assurance-emploi Comité des jeunes 14 mai 2013 Les réponses aux questions et aux champs accompagnés d'un astérisque ( * ) sont obligatoires * Numéro d'assurance sociale

Plus en détail

ENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec.

ENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec. MAR / QUE 3 ENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUME DU MAROC Demande de prestations du Régime de rentes du Québec Rente de retraite Q-114-RET (10-12) IMPORTANT Aucune prestation

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 hypothécaire Représentant de BMO Banque de Montréal Timbre de la succursale domiciliataire Signature Numéro de télécopieur Veuillez joindre une ou des saisies d écran des renseignements sur le compte et

Plus en détail

Formulaire d adhésion Propriétaire de commerce indépendant (PCI) ou membre de Quixtar Assurance-maladie complémentaire et assurance dentaire

Formulaire d adhésion Propriétaire de commerce indépendant (PCI) ou membre de Quixtar Assurance-maladie complémentaire et assurance dentaire Formulaire d adhésion Propriétaire de commerce indépendant (PCI) ou membre de Quixtar et assurance dentaire ADMISSIBILITÉ IMPRIMER À L ENCRE. RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS. POSTER LE FORMULAIRE REMPLI

Plus en détail

FORMULAIRE À REMPLIR* ET À EXPÉDIER PAR LA POSTE avec tous les documents nécessaires, à l adresse suivante :

FORMULAIRE À REMPLIR* ET À EXPÉDIER PAR LA POSTE avec tous les documents nécessaires, à l adresse suivante : FORMULAIRE À REMPLIR* ET À EXPÉDIER PAR LA POSTE avec tous les documents nécessaires, à l adresse suivante : Cégep de Rivière-du-Loup / CFCI Programme Coopérant - Volontaire 80, rue Frontenac Rivière-du-Loup

Plus en détail

Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER

Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER En vue de votre indemnisation, TOUS les documents relatifs à votre dommage sont importants. Vous devez les

Plus en détail

Autres renseignements au sujet de la désignation de bénéficiaire

Autres renseignements au sujet de la désignation de bénéficiaire Désignation de bénéficiaire Un participant qui souhaite désigner un ou plusieurs bénéficiaires peut le faire en indiquant sur le formulaire «Désignation ou changement de bénéficiaire» le nom au complet

Plus en détail

TRANSFERT D UNE CARTE VISA MD BLC

TRANSFERT D UNE CARTE VISA MD BLC TRANSFERT D UNE CARTE VISA MD BLC Montant additionnel ASAP: Non Oui, N o ASAP : VEUILLEZ EPÉDIER CE FORMULAIRE, PAR COURRIER INTERNE, AU SERVICE DES CARTES DE CRÉDIT (934) CARTE DÉTENUE PAR LE CLIENT CARTE

Plus en détail

Formulaire 2016 pour le rétablissement d'un certificat d'inscription suspendu en raison du non-paiement des frais applicables

Formulaire 2016 pour le rétablissement d'un certificat d'inscription suspendu en raison du non-paiement des frais applicables Formulaire 2016 pour le rétablissement d'un certificat d'inscription suspendu en raison du non-paiement des frais applicables Veuillez cocher UNE case : OU Je demande le rétablissement d'un certificat

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE ASSOCIATION DU JEUNE BARREAU DE MONTRÉAL. Renseignements personnels

PROPOSITION D ASSURANCE ASSOCIATION DU JEUNE BARREAU DE MONTRÉAL. Renseignements personnels PROPOSITION D ASSURANCE ASSOCIATION DU JEUNE BARREAU DE MONTRÉAL POLICE 17142 Période du 1 er août 2008 au 31 juillet 2009 Renseignements personnels Nom (prénom et nom de famille) Homme Femme Date de naissance

Plus en détail

Garantie d invalidité de courte durée

Garantie d invalidité de courte durée Garantie d invalidité de courte durée Bien comprendre votre couverture En quoi consistent les prestations d invalidité de courte durée (ICD)? Le régime d assurance collective mis en place par votre employeur

Plus en détail

AJOUT DE NOM AU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO

AJOUT DE NOM AU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO AJOUT DE NOM AU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO Pour présenter une demande personnelle afin de faire ajouter votre nom au Registre permanent des électeurs de l Ontario, veuillez remplir le

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 21559

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 21559 Représentant de BMO Banque de Montréal : Demande de règlement au titre de Timbre de la succursale domiciliataire Signature Numéro de télécopieur Veuillez joindre une ou des saisies d écran des renseignements

Plus en détail

Diplôme d études supérieures spécialisées en finance d entreprise (3116) Demande d admission Dossier d informations complémentaires

Diplôme d études supérieures spécialisées en finance d entreprise (3116) Demande d admission Dossier d informations complémentaires Diplôme d études supérieures spécialisées en finance d entreprise (3116) Demande d admission Dossier d informations complémentaires La demande d admission comprend deux formulaires : Le Formulaire d admission

Plus en détail

LE CONGÉ POUR FORMATION EN DEHORS DU TEMPS DE TRAVAIL

LE CONGÉ POUR FORMATION EN DEHORS DU TEMPS DE TRAVAIL LE CONGÉ POUR FORMATION EN DEHORS DU TEMPS DE TRAVAIL NOTICE POUR LA CONSTITUTION D UN DOSSIER La prise en charge par UNIFORMATION d une formation se déroulant en dehors du temps de travail est soumise

Plus en détail

La loi fédérale sur le travail établit

La loi fédérale sur le travail établit Guide des normes de travail minimales, des retenues salariales et des indemnités de départ en cas de congédiement injuste au Mexique La loi fédérale sur le travail établit les normes de travail minimales

Plus en détail

Memorial"Healthcare"System"

MemorialHealthcareSystem MemorialHealthcareSystem POLITIQUE)D AIDE)FINANCIÈRE))) Réviséele24décembre2015 I. POLITIQUE)D AIDE)FINANCIÈRE)) Uneaidefinancièrepeutêtresollicitéeparlepatientmaisaussilapersonnequiprend enchargesesfraismédicaux.

Plus en détail

INSTRUCTIONS RELATIVES À L INSCRIPTION ET LISTE DE VÉRIFICATION

INSTRUCTIONS RELATIVES À L INSCRIPTION ET LISTE DE VÉRIFICATION INSTRUCTIONS RELATIVES À L INSCRIPTION ET LISTE DE VÉRIFICATION Formulaire d inscription Veuillez vous assurer que tous les renseignements personnels, y compris les adresses électroniques et les numéros

Plus en détail

Demande d attestation de formation en inclusion scolaire sur un brevet d enseignement de l Î.-P.-É.

Demande d attestation de formation en inclusion scolaire sur un brevet d enseignement de l Î.-P.-É. Demande d attestation de formation en inclusion scolaire sur un brevet d enseignement de l Î.-P.-É. Soumettez votre formulaire de demande dûment rempli et faites parvenir vos documents d appui à l adresse

Plus en détail

Bourse Antonine Boily-Bousquet

Bourse Antonine Boily-Bousquet Bourse Antonine Boily-Bousquet Formulaire de candidature Montant de la bourse : 2 500 $ Date limite pour déposer sa candidature : 9 octobre 2015 Critères d admissibilité - Avoir la citoyenneté canadienne

Plus en détail

programme de bourses d'études Formulaire de demande à compléter

programme de bourses d'études Formulaire de demande à compléter programme de bourses d'études Formulaire de demande à compléter Critères d'admissibilité pour le programme de bourses d'études Pour que les membres du comité de sélection procèdent à l analyse d un dossier,

Plus en détail

BOURSE D ÉTUDES DE MAÎTRISE FORMULAIRE DE CANDIDATURE 2015-2016 ENTRANT - ENTRANTE AU 2ᵉ CYCLE. www.fondationarbour.ca RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

BOURSE D ÉTUDES DE MAÎTRISE FORMULAIRE DE CANDIDATURE 2015-2016 ENTRANT - ENTRANTE AU 2ᵉ CYCLE. www.fondationarbour.ca RENSEIGNEMENTS PERSONNELS BOURSE D ÉTUDES DE MAÎTRISE FORMULAIRE DE CANDIDATURE 2015-2016 ENTRANT - ENTRANTE AU 2ᵉ CYCLE Prière de lire les directives aux pages 9, 10 et 11. www.fondationarbour.ca RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom

Plus en détail

Office des Régimes Particuliers de Sécurité Sociale

Office des Régimes Particuliers de Sécurité Sociale Expéditeur ORPSS B.P. 17 Berchem-Sainte-Agathe Schweitzer BE- 182 Berchem-Sainte- Agathe service PRESTATIONS FAMILIALES numéro de compte BE91 96 149 1276 bureau date d'envoi nos références demande reçue

Plus en détail

ANNEXE À LA RÉCLAMATION DU TRAVAILLEUR MALADIE PROFESSIONNELLE PULMONAIRE

ANNEXE À LA RÉCLAMATION DU TRAVAILLEUR MALADIE PROFESSIONNELLE PULMONAIRE ANNEXE LA RÉCLAMATION DU TRAVAILLEUR Comment remplir le formulaire Vous devez remplir ce formulaire lorsque vous croyez être atteint d une maladie professionnelle pulmonaire causée par votre travail. Ce

Plus en détail

FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS

FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS Ministère de la Santé et des Soins de longue durée La présente feuille de renseignements fournit de l information de base aux fournisseurs de services de santé ainsi qu au grand

Plus en détail

Renseignements sur l'entreprise

Renseignements sur l'entreprise Siège social One Westmount Road North P.O. Box 1603 Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F. : 1 800 668-4095 Tél. : 519 886-5210 Téléc. : 519 883-7404 Renseignements sur l'entreprise de la

Plus en détail

Vous faites garder votre enfant à votre domicile

Vous faites garder votre enfant à votre domicile d emprisonnement quiconque se rend (y compris conjoint collaborateur) (y compris conjoint collaborateur) Pour ce trimestre civil : si vous êtes salarié(e), joignez la photocopie de vos bulletins de salaire

Plus en détail

Association des statisticiennes et statisticiens du Québec

Association des statisticiennes et statisticiens du Québec Membres institutionnels Renseignements sur l organisation Adresse : Télécopieur : Nous acceptons que ces coordonnées apparaissent : Dans le bottin des membres Sur le site Internet de l Le tarif d inscription

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE Formation générale Études postsecondaires Formation professionnelle

FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE Formation générale Études postsecondaires Formation professionnelle CONSEIL DE LA NATION HURONNE-WENDAT CDFM huron-wendat, 100, rue de l Ours, Wendake (Québec), G0A 4V0 FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE Formation générale Études postsecondaires Formation professionnelle

Plus en détail

REMPLISSEZ CE FORMULAIRE À L ENCRE ET EN MAJUSCULES. Adresse physique du siège social de l entreprise (Une case postale seule n est pas acceptée.

REMPLISSEZ CE FORMULAIRE À L ENCRE ET EN MAJUSCULES. Adresse physique du siège social de l entreprise (Une case postale seule n est pas acceptée. REMPLISSEZ CE FORMULIRE À L ENCRE ET EN MJUSCULES. Demande d une licence d entrepreneur Société Type de demande Délivrance d une licence Modification d une licence : N de licence ou de dossier Cochez ici

Plus en détail

GUIDE DU DEMANDEUR Rénovations Ontario Collectivités éloignées du Nord

GUIDE DU DEMANDEUR Rénovations Ontario Collectivités éloignées du Nord GUIDE DU DEMANDEUR Rénovations Ontario Collectivités éloignées du Nord Au sujet du programme Le volet Rénovations Ontario Collectivités éloignées du Nord du Programme d investissement dans le logement

Plus en détail

Identification des titulaires de contrats d assurance individuelle

Identification des titulaires de contrats d assurance individuelle Envoyer à : Financière Manuvie, Assurance individuelle 500 King Street North P.O. Box 1669 Waterloo (Ontario) N2J 4Z6 Télécopieur 1 877 763-8834 1 Renseignements généraux 2a Particuliers ou propriétaires

Plus en détail

QUELQUES NOTES UTILES POUR VOUS AIDER À REMPLIR LE FORMULAIRE DE DEMANDE

QUELQUES NOTES UTILES POUR VOUS AIDER À REMPLIR LE FORMULAIRE DE DEMANDE QUELQUES NOTES UTILES POUR VOUS AIDER À REMPLIR LE FORMULAIRE DE DEMANDE Votre demande dûment remplie, ainsi que toutes les pièces justificatives exigées, doivent nous parvenir au moins huit semaines avant

Plus en détail

Une formation au programme d aide à la communication et au langage Makaton est prévue. Les 1-2-3 Mars et 5-6-7 Avril 2016

Une formation au programme d aide à la communication et au langage Makaton est prévue. Les 1-2-3 Mars et 5-6-7 Avril 2016 Une formation au programme d aide à la communication et au langage Makaton est prévue à STRASBOURG Les 1-2-3 Mars et 5-6-7 Avril 2016 La demande pour des formations à Strasbourg étant importante, nous

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION AUX ÉPREUVES DE SÉLECTION 2014 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER

DOSSIER D INSCRIPTION AUX ÉPREUVES DE SÉLECTION 2014 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER en partenariat avec : DOSSIER D INSCRIPTION AUX ÉPREUVES DE SÉLECTION 2014 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER POUR LES CANDIDATS BACHELIERS OU TITRES EQUIVALENTS INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS

Plus en détail

Demande de certificat d acceptation (CAQ) pour travail temporaire INSTRUCTIONS. Comment remplir le formulaire

Demande de certificat d acceptation (CAQ) pour travail temporaire INSTRUCTIONS. Comment remplir le formulaire Demande de certificat d acceptation (CAQ) pour travail temporaire A-0506-CF (05-07) Note : Afin d alléger le texte, les termes et expressions utilisés englobent les deux genres grammaticaux. Comment remplir

Plus en détail

Soyez assurés, chers parents, de notre entière collaboration à l éducation de votre enfant.

Soyez assurés, chers parents, de notre entière collaboration à l éducation de votre enfant. BOURSES BRÉBEUF 2015-2016 Madame, Monsieur, Notre politique de distribution de bourses émane de plusieurs critères de sélection tels les revenus familiaux, le nombre d enfants dans la famille et le nombre

Plus en détail

1. Renseignements sur le participant

1. Renseignements sur le participant Fonds en fiducie pour l'apprentissage et la garde des jeunes enfants Demande de financement pour la formation en éducation de la petite enfance Exigences auxquelles le participant doit répondre : 1. Travailler

Plus en détail

FORMULAIRE D INSCRIPTION DES BÉNÉVOLES RENSEIGNEMENTS SONNELSPERSONNNNNNN NPERSONNELSRSONAL INFORMATION. écrit parlé - couramment parlé - limité

FORMULAIRE D INSCRIPTION DES BÉNÉVOLES RENSEIGNEMENTS SONNELSPERSONNNNNNN NPERSONNELSRSONAL INFORMATION. écrit parlé - couramment parlé - limité FORMULAIRE D INSCRIPTION DES BÉNÉVOLES Nom: Adresse postale: Ville: Code postal: Téléphone cellulaire: RENSEIGNEMENTS SONNELSPERSONNNNNNN NPERSONNELSRSONAL Prénom: INFORMATION App./Unité n o Province:

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE Bourse Louis-Riel

FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE Bourse Louis-Riel 200, avenue de la Cathédrale FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE Bourse Louis-Riel L Université de Saint-Boniface décerne annuellement aux étudiantes et aux étudiants des bourses en guise de reconnaissance

Plus en détail

Les procédures d admission

Les procédures d admission Les procédures d admission Avec un diplôme de maîtrise en orientation Conformément à ses règlements et aux exigences prescrites par le Code des professions du Québec, l Ordre des conseillers et conseillères

Plus en détail

Tél. ( ) Téléc. ( ) Courriel Profession

Tél. ( ) Téléc. ( ) Courriel Profession Formulaire Méd.A 2016 FORMULAIRE DE DEMANDE aux fins de l obtention du titre de MÉDIATEUR AGRÉÉ Veuillez prendre note des éléments suivants : Vous devez être membre en règle auprès d une section régionale

Plus en détail

Guide du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées (POSPH) à l intention des professionnels de la santé

Guide du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées (POSPH) à l intention des professionnels de la santé Guide du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées (POSPH) à l intention Ce document est disponible en format substitut sur demande. ISBN 978-1-4606-0928-6 (Imprimé) This document is also

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION À L ÉPREUVE DE SÉLECTION 2015 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER

DOSSIER D INSCRIPTION À L ÉPREUVE DE SÉLECTION 2015 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER en partenariat avec : DOSSIER D INSCRIPTION À L ÉPREUVE DE SÉLECTION 2015 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER POUR LES CANDIDATS TITULAIRES D UN DIPLÔME D ÉTAT D AIDE SOIGNANT OU D AUXILIAIRE DE

Plus en détail

Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié

Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié Service d orientation anticipée Déclaration du salarié Service d orientation anticipée Déclaration du salarié Les formulaires ci-après doivent être présentés dans les dix jours ouvrables suivant le début

Plus en détail

IMMIGRATION Canada. Visa de résident temporaire. Directives du bureau des visas de Rabat. Table des matières IMM 5886 F (05-2016)

IMMIGRATION Canada. Visa de résident temporaire. Directives du bureau des visas de Rabat. Table des matières IMM 5886 F (05-2016) IMMIGRATION Canada Table des matières Liste de contrôle Visa de Résident Temporaire Formulaire Supplémentaire - Renseignements d'antécédents de voyage Visa de résident temporaire Directives du bureau des

Plus en détail

Séjour d immersion à Vancouver

Séjour d immersion à Vancouver Description du projet et bourse d études Séjour d immersion à Vancouver Critères et conditions Le séjour d immersion linguistique à l école International Language Academy of Canada de Vancouver vise à

Plus en détail

ANNEXE 1 DEMANDE DE RECONNAISSANCE D UNE ACTIVITÉ DE FORMATION CONTINUE

ANNEXE 1 DEMANDE DE RECONNAISSANCE D UNE ACTIVITÉ DE FORMATION CONTINUE ANNEXE 1 DEMANDE DE RECONNAISSANCE D UNE ACTIVITÉ DE FORMATION CONTINUE Le fournisseur de cours doit faire parvenir par courriel à la Chambre de la sécurité financière () ou à l Institut québécois de planification

Plus en détail

Partie F Liste de vérification Veuillez vous assurer que tous les éléments énumérés dans la liste sont bien inclus dans la demande.

Partie F Liste de vérification Veuillez vous assurer que tous les éléments énumérés dans la liste sont bien inclus dans la demande. Ministère de l'environnement Instructions pour remplir un formulaire de demande de certificat d exploitant de sous-réseau d eau limité À LIRE ATTENTIVEMENT AVANT DE REMPLIR LE FORMULAIRE ET DE L ENVOYER

Plus en détail

PARTIE A : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Vous devez répondre à toutes les questions.

PARTIE A : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Vous devez répondre à toutes les questions. Page 1 de 2 Formulaire de demande de pardon PARTIE A : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Vous devez répondre à toutes les questions. 1. Quel est votre nom légal au complet? (Vous devez aussi indiquer votre nom

Plus en détail

Inscription pour l année scolaire 20-20

Inscription pour l année scolaire 20-20 A - Renseignements sur l élève Confidentiel une fois rempli Nom de famille légal Prénom légal Deuxième prénom Sexe de naissance jour /mois /année F M Numéro Rue Appartement Unité Ville Code postal N o

Plus en détail

Proposition pour rente fixe et viagère Pour contrat enregistré et contrat non enregistré

Proposition pour rente fixe et viagère Pour contrat enregistré et contrat non enregistré POU Service à la clientèle Tél. 506-853-6040/1-888-577-7337 Téléc. 506-853-9369/1-855-577-3864 Courriel : services.financiers@assomption.ca Proposition pour rente fixe et viagère Pour contrat enregistré

Plus en détail

RÉCLAMATION DE BAGAGES PERDUS / ENDOMMAGÉS

RÉCLAMATION DE BAGAGES PERDUS / ENDOMMAGÉS RÉCLAMATION DE BAGAGES PERDUS / ENDOMMAGÉS VOUS DEVEZ SOUMETTRE VOTRE RÉCLAMATION DANS LES 90 JOURS SUIVANT L INCIDENT. Étape 1 : Étape 2 : Remplir et signer le formulaire joint. Veuillez fournir les documents

Plus en détail

«Parcours certifiant Responsable Marketing ISM» DOSSIER DE CANDIDATURE à une VAE

«Parcours certifiant Responsable Marketing ISM» DOSSIER DE CANDIDATURE à une VAE «Parcours certifiant Responsable Marketing ISM» DOSSIER DE CANDIDATURE à une VAE Document à retourner à la Cellule VAE du Service des inscriptions de l ISM qui, à la lecture de ce dossier, décidera de

Plus en détail

DEMANDE D'ALLOCATIONS FAMILIALES

DEMANDE D'ALLOCATIONS FAMILIALES DEMANDE D'ALLOCATIONS FAMILIALES MOD A Ce formulaire doit être utilisé pour demander les allocations familiales. Quelqu'un qui est au chômage, invalide ou pensionné en tant que travailleur salarié continue

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION AUX ÉPREUVES DE SÉLECTION 2015 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER

DOSSIER D INSCRIPTION AUX ÉPREUVES DE SÉLECTION 2015 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER en partenariat avec : DOSSIER D INSCRIPTION AUX ÉPREUVES DE SÉLECTION 2015 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER POUR LES CANDIDATS TITULAIRES D UN DIPLÔME D INFIRMIER OBTENU EN DEHORS D UN ÉTAT MEMBRE

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE

PROPOSITION D ASSURANCE Vous devez sauvegarder ce formulaire électronique dans votre ordinateur avant de le remplir. PROPOSITION D ASSURANCE PMI-Montréal Police 32390 - Période du 1 er aout 2015 au 31 juillet 2016 RENSEIGNEMENTS

Plus en détail

LES PROGRAMMES D AIDE FINANCIÈRE DE DERNIER RECOURS ET L AVOIR LIQUIDE (SOMMES D ARGENT ET ACTIFS)

LES PROGRAMMES D AIDE FINANCIÈRE DE DERNIER RECOURS ET L AVOIR LIQUIDE (SOMMES D ARGENT ET ACTIFS) LES PROGRAMMES D AIDE FINANCIÈRE DE DERNIER RECOURS ET L AVOIR LIQUIDE (SOMMES D ARGENT ET ACTIFS) Lorsque vous faites une demande d admission au Programme d aide sociale ou au Programme de solidarité

Plus en détail

Résidences de Création Maine

Résidences de Création Maine FORMULAIRE DE DEMANDE Dernière mise à jour le 22 mai 2015 Résidences de Création Maine Programme évalué par jury Veuillez consulter la description du programme pour vous assurer que votre demande est complète.

Plus en détail

CHANGEMENTS AU DOSSIER

CHANGEMENTS AU DOSSIER Services en ligne Vous pouvez nous envoyer ce formulaire en utilisant les services en ligne accessibles sur notre site Web au http://www.lautorite.qc.ca/fr/services-en-ligne-pro.html. Choisissez l onglet

Plus en détail

DEMANDE DE PERMIS DE CONSEILLER JURIDIQUE ÉTRANGER EN VERTU DU RÈGLEMENT ADMINISTRATIF N O 14

DEMANDE DE PERMIS DE CONSEILLER JURIDIQUE ÉTRANGER EN VERTU DU RÈGLEMENT ADMINISTRATIF N O 14 BARREAU DU HAUT-CANADA LSFORMS@LSUC.ON.CA NORMES ADMINISTRATIVES 130, RUE QUEEN EST, TORONTO ON M5H 2N6 TÉLÉPHONE : 416 947-3315 1 800 668-7380 P. 3315 BARREAU DU HAUT-CANADA DEMANDE DE PERMIS DE CONSEILLER

Plus en détail

Demande d équivalence académique d un diplôme étranger d études supérieures

Demande d équivalence académique d un diplôme étranger d études supérieures Demande d équivalence académique d un diplôme étranger d études supérieures Ministère de la Communauté germanophone Département Formation et Organisation de l Enseignement 1, Rue Gospert 4700 Eupen e-mail:

Plus en détail

Dossier d admission au master par la valorisation des acquis de l expérience (VAE)

Dossier d admission au master par la valorisation des acquis de l expérience (VAE) Dossier d admission au master par la valorisation des acquis de l expérience (VAE) Dossier incluant une note d accompagnement à destination du candidat 1. Conditions de recevabilité d une demande de VAE

Plus en détail

Merci d avoir fait appel à Visa First pour obtenir votre visa. Voici votre Pack de demande de visa qui contient

Merci d avoir fait appel à Visa First pour obtenir votre visa. Voici votre Pack de demande de visa qui contient la Chine Visa transit www.visafirst.com Cher voyageur, Merci d avoir fait appel à Visa First pour obtenir votre visa. Voici votre Pack de demande de visa qui contient : Les informations sur les documents

Plus en détail

Demande de règlement Maladies graves

Demande de règlement Maladies graves Demande de règlement Maladies graves Déclaration de l assuré La demande doit être soumise à l assureur dans les 90 jours suivant le diagnostic. Nom de l assuré : No de police : de naissance : No d assurance

Plus en détail

Assurez-vous de réunir les documents suivants le plus tôt possible afin de n occasionner aucun retard dans le traitement de votre dossier.

Assurez-vous de réunir les documents suivants le plus tôt possible afin de n occasionner aucun retard dans le traitement de votre dossier. Chers voyageurs, Merci d avoir fait appel à Visa Connect pour votre demande de visa pour la Chine. Veuillez trouver ci-après : - la liste des éléments nécessaires pour l obtention de votre visa - le bon

Plus en détail

FICHE D AUTO EVALUATION destinée aux familles Revalorisation barème Bourses de lycée - Année 2015-2016

FICHE D AUTO EVALUATION destinée aux familles Revalorisation barème Bourses de lycée - Année 2015-2016 FICHE D AUTO EVALUATION destinée aux familles Revalorisation barème Bourses de lycée - Année 2015-2016 Cette fiche doit vous permettre de déterminer si vous pouvez présenter une demande de bourse nationale

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE

DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE Demande de règlement assurance vie - Directives 1. Pour une demande d assurance vie : Le bénéficiaire (demandeur) doit remplir le formulaire Déclaration du bénéficiaire

Plus en détail

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas de maladie

Plus en détail

PRÉPARATION CONCOURS ENTRÉE 2017 CURSUS COMPLET COMPOSITION DU DOSSIER PRÉPARATION A LA SELECTION

PRÉPARATION CONCOURS ENTRÉE 2017 CURSUS COMPLET COMPOSITION DU DOSSIER PRÉPARATION A LA SELECTION Institut de Formation d Auxiliaire de Puériculture de Saint Etienne 71 rue de Terrenoire 42100 SAINT-ETIENNE Téléphone : 04 77 25 03 51 PRÉPARATION CONCOURS ENTRÉE 2017 CURSUS COMPLET COMPOSITION DU DOSSIER

Plus en détail

N de certificat (6 chiffres)

N de certificat (6 chiffres) PARTIE 1 IDENTIFICATION INFORMATIONS CONCERNANT LE POSTULANT OU LE REPRÉSENTANT M me M. Prénom(s) N de certificat (6 chiffres) NIP (9 chiffres) Date de naissance Important Le postulant et le représentant

Plus en détail

Une mise en disponibilité sur autorisation - A retourner à l IEN de la circonscription avant le 03 avril 2015

Une mise en disponibilité sur autorisation - A retourner à l IEN de la circonscription avant le 03 avril 2015 Annexe 1 DEMANDE DE DISPONIBILITE 1 ère DEMANDE ANNEE SCOLAIRE 2015-2016 Je soussigné(e) : Nom d usage... Nom de famille :... Prénom :... Position actuelle :... Adresse :... CP... Ville :... Téléphone

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION À L ÉPREUVE DE SÉLECTION 2016 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER

DOSSIER D INSCRIPTION À L ÉPREUVE DE SÉLECTION 2016 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER en partenariat avec : DOSSIER D INSCRIPTION À L ÉPREUVE DE SÉLECTION 2016 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER POUR LES CANDIDATS INSCRITS À LA PREMIÈRE ANNÉE COMMUNE AUX ÉTUDES DE SANTÉ (PACES) INSTITUT

Plus en détail

Merci de remplir ce document en caractères d imprimerie et lisiblement. NOM :... Prénom(s) :...

Merci de remplir ce document en caractères d imprimerie et lisiblement. NOM :... Prénom(s) :... Année universitaire 2016-2017 DOSSIER D'INSCRIPTION EN. ANNÉE, Option. Merci de remplir ce document en caractères d imprimerie et lisiblement NOM :... Prénom(s) :... Ce dossier d inscription est à retourner

Plus en détail

- Diplômés d écoles de journalisme ou de licence d information et communication

- Diplômés d écoles de journalisme ou de licence d information et communication CRITERES DE SELECTION - Admission au niveau bac+3/+4 validé toutes formations pour les candidats souhaitant se spécialiser dans les médias et la communication sans avoir suivi de cursus journalistique

Plus en détail

Demande de changement de désignation du sexe sur l enregistrement de naissance et le certificat de naissance

Demande de changement de désignation du sexe sur l enregistrement de naissance et le certificat de naissance Instructions : Demande de changement de désignation du sexe sur l enregistrement de naissance et le certificat de naissance 1. Ce formulaire de demande peut être rempli seulement par un demandeur dont

Plus en détail