DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE ET DESCRIPTION DU POSTE

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1 (À remplir par l'employée ou l'employé invalide.) Le présent formulaire vise à nous permettre de traiter votre demande de réclamation le plus rapidement possible et de nous aider à évaluer la possibilité de vous fournir des services de réadaptation professionnelle, etc. Veuillez répondre aux questions le plus précisément possible. Sexe : q Homme Nom de la requérante ou du requérant : q Femme Date de naissance : Taille : Poids : État matrimonial : q Célibataire q Marié(e) q Conjointe de fait ou conjoint de fait q Separaré(e)/Divorcé(e) q Veuf(ve) Nombre de personnes à votre charge : Veuillez indiquer l âge des enfants : Ville : Province : Code postal : Téléphone : ( ) N o du contrat d'assurance collective : Employeur : Appellation exacte du poste : N o du certificat : NAS : (Le NAS est requis pour les indemnités imposables.) N o de réclamation : (si connu) Durée du service à ce poste : Veuillez décrire en ordre chronologique les événements qui ont précédé la date d'invalidité. Durée du service chez cet employeur : Recevez-vous des commissions, des primes, des heures excédentaires ou une allocation de voiture? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez préciser et inclure l'avis d'imposition de l'agence du revenu du Canada de l'année précédente. L'invalidité est-elle due à une blessure ou une maladie résultant du travail? q Oui q Non Date de la blessure ou de la perte : Lieu de l'accident (le cas échéant) : Date du premier traitement et nom de la fournisseuse ou du fournisseur : Êtes-vous encore invalide?.q Oui q Non Dans la négative, veuillez indiquer la date du retour au travail : Avez-vous repris vos tâches habituelles ou des tâches modifiées? Veuillez décrire : Avez-vous joint une réclamation à la Commission des accidents du travail, ou recevez-vous des prestations de cette dernière? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez préciser la date de soumission de la demande de réclamation : N o de la réclamation : Votre médecin est-elle ou est-il d'accord que cette invalidité est liée au travail? q Oui q Non (Dans la négative, veuillez expliquer.) Avez-vous inclus une copie de toute correspondance de la Commission des accidents du travail? q Oui q Non (Dans la négative, veuillez expliquer.) (Le traitement de la réclamation peut être retardé s il manque de la documentation.) Page 1 de 8

2 DESCRIPTION DE POSTE Veuillez décrire en détail les caractéristiques de votre emploi, y compris le travail par quarts, le travail les fins de semaine, les responsabilités de supervision et si votre emploi dépend d'autres personnes ou si les emplois des autres dépendent de vous. Veuillez énumérer tous les types de machines, d'outils, d équipements de bureau, ainsi que tout autre équipement spécialisé que vous utilisez dans le cadre de votre emploi. Veuillez décrire comment votre invalidité vous empêche d'exercer certaines de vos fonctions ou d'utiliser certains des équipements énumérés ci-dessus: Votre emploi est-il considéré : q Sédentaire q Peu exigeant physiquement q Modérément exigeant physiquement q Exigeant physiquement Quelles sont les activités physiques requises par ce poste en ce qui concerne : la vue, l'ouïe, la parole, les membres inférieurs, la tête et le haut ou le bas du dos? Veuillez décrire le milieu de travail quant à la présence d irritants respiratoires, du bruit, de l'humidité, de la chaleur, du froid, d'autres dangers, etc. Veuillez marquer d un X les espaces ci-dessous correspondant aux activités physiques REQUISES dans le cadre de VOTRE poste. NOMBRE TOTAL D HEURES D ACTIVITÉ PAR JOUR ACTIVITÉS PHYSIQUES REQUISES Moins de 1 1 à 2 3 à 4 5 à 6 7 à 8 SOULEVER Moins de 4,5 kg (10 lb) De 4,5 à 9,1 kg (de 10 à 20 lb) De 9,1 à 22,7 kg (de 20 à 50 lb) Plus de 22,7 kg (50 lb) EMPORTER Moins de 4,5 kg (10 lb) De 4,5 à 9,1 kg (de 10 à 20 lb) De 9,1 à 22,7 kg (de 20 à 50 lb) Plus de 22,7 kg (50 lb) ÉTENDRE LES BRAS Au dessus des épaules Au niveau des épaules Au dessous des épaules Page 2 de 8

3 Au cours d'une journée de travail normale, pendant combien de temps est-ce que vous feriez les activités suivantes si vous exerciez vos fonctions habituelles? Rester assis(e) heures Heures habituelles de travail : Rester debout heures Jours travaillés : q lundi q mardi q mercredi q jeudi q vendredi q samedi q dimanche Marcher heures Première pause :_de à TOTAL heures Pause de repas :_de à Veuillez décrire comment votre invalidité vous empêche d exercer une ou plusieurs de ces activités pendant le nombre d'heures requis chaque jour ou à chaque quart de travail : Avant votre arrêt de travail, votre invalidité a-t-elle causé des changements à : q Vos fonctions d'emploi q Vos heures de travail q Votre assiduité Dans l'affirmative, veuillez expliquer comment votre condition a entraîné ces changements et fournir les dates auxquelles les changements ont été apportés. Veuillez indiquer la formation requise pour exercer les fonctions de cet emploi (formation en cours d'emploi, formation en apprentissage, formation scolaire, etc.) Nombre total d années pendant lesquelles vous avez exercé ce type d'emploi : Veuillez énumérer tout cours particulier ou professionnel requis, y compris la durée de la formation : Formation supplémentaire : q Formation en cours d'emploi q Formation en apprentissage q Programme travail-études Veuillez indiquer le plus haut niveau de scolarité que vous avez atteint. q École primaire (Veuillez préciser le niveau.) q École secondaire (Veuillez préciser le niveau.) q Collégial q Universitaire q Autre (Veuillez spécifier) : Veuillez énumérer tout diplôme, certificat, permis, certificat d'ouvrier spécialisé, etc. que vous détenez : i) iv) ii) v) iii) vi) Veuillez dresser une liste de tout autre type d'emploi que vous avez occupé pendant au moins une année, y compris le service militaire, le cas échéant : Titre du poste Fonctions Occupé du au Prévoyez-vous retourner au travail à ce poste? q Oui q Non (Dans la négative, veuillez expliquer.) q À temps partiel q Modifié q Habituel Date prévue du retour au travail : Page 3 de 8

4 Exercez-vous tout autre type d emploi à l heure actuelle? q Oui q Non (Dans l'affirmative, veuillez préciser ci-dessous.) (travail à temps partiel pour une autre compagnie, entreprise à domicile, etc.) Siège social ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE Votre médecin vous a-t-elle ou vous a-t-il dit de limiter vos activités d'une façon quelconque? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez indiquer le nom de la médecin ou du médecin et décrire les restrictions précises de vos activités. Veuillez cocher toute restriction s appliquant actuellement à votre condition : q Obligé(e) de garder le lit dans un hôpital ou autre établissement médical q Obligé(e) de rester au lit ou dans un fauteuil roulant à la maison q Pas obligé(e) de rester au lit ou dans un fauteuil roulant, mais incapable de sortir de la maison q Capable de sortir de la maison seulement avec l aide de quelqu un ou d un appareil q Capable de sortir de la maison sans aide q Incapable de conduire une automobile : q Sur de courtes distances q Sur de longues distances q Pas de permis de conduire valide Vos fonctions domestiques, vos activités sociales ou votre capacité de vous occuper de vos besoins personnels sont-elles limitées? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez décrire en quoi elles sont limitées et pourquoi. Si l'invalidité est le résultat d'un accident de la route, veuillez fournir les renseignements suivants : Date de l'accident : Compagnie d'assurance automobile : Personne-ressource : Ville Province Code postal Téléphone : ( ) N o de la réclamation : Avez-vous été hospitalisé(e) à cause de cette invalidité ou de cet accident? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez fournir les renseignements suivants : Nom de l hôpital ou de l établissement et les dates d admission et de sortie. Veuillez indiquer le nom de votre médecin ou de votre soignante ou soignant principal. Page 4 de 8

5 RESEIGNEMENTS MÉDICAUX Veuillez indiquer le prénom et le nom, l adresse et le numéro de téléphone de votre médecin de famille qui détient votre dossier médical le plus à jour. Veuillez cocher ici q si vous n'avez pas de médecin de famille. Nom : Spécialité : Ville : Province : Code postal : Depuis combien de temps consultez-vous ce médecin? Téléphone : ( ) Date de la première consultation : Date de la dernière consultation : Fréquence des consultations : Raison(s) des consultations : Type de traitement reçu : Veuillez indiquer tout autre médecin que vous avez consulté(e) au cours des trois (3) dernières années. Nom : Spécialité : Ville : Province : Code postal : Téléphone : ( ) Date de la première consultation : Date de la dernière consultation : Fréquence des consultations : Raison(s) des consultations : Type de traitement reçu : Nom : Spécialité : Ville : Province : Code postal : Téléphone : ( ) Date de la première consultation : Date de la dernière consultation : Fréquence des consultations : Raison(s) des consultations : Type de traitement reçu : Page 5 de 8

6 Veuillez indiquer tout autre médecin que vous avez consulté(e) au cours des trois (3) dernières années. (suite) Nom : Spécialité : Ville : Province : Code postal : Téléphone : ( ) Raison(s) des consultations : Siège social Date de la première consultation : Date de la dernière consultation : Fréquence des consultations : Type de traitement reçu : AUTRES FOURNISSEUSES OU FOURNISSEURS DE SOINS DE SANTÉ Avez-vous consulté d'autres agences pour cette invalidité? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous. (Anciens Combattants Canada, réadaptation professionnelle, aide sociale, travailleuse ou travailleur social, psychologue, physiothérapeute, chiroparcticienne ou chiropracticien, massothérapeute, etc.) Nom de la personne ou de l organisation qui vous a orienté(e) : Raison de l'orientation : Nom de l'agence : Personne-ressource : Ville Province Code postal Téléphone : ( ) N o de la réclamation : Type de traitement ou d'examen : Dates des consultations : Nom de la personne ou de l organisation qui vous a orienté(e) : Raison de l'orientation : Nom de l'agence : Personne-ressource : Ville Province Code postal Téléphone : ( ) N o de la réclamation : Type de traitement ou d'examen : Dates des consultations : Page 6 de 8

7 RENSEIGNEMENTS À PROPOS DES AUTRES PRESTATIONS ET COUVERTURES Avez-vous présenté ou avez-vous l'intention de présenter une demande de réclamation de prestations d'invalidité des sources suivantes? Sécurité sociale : Demande soumise q Oui q Non Intention de soumettre une demande q Oui q Non Régime de pensions du Canada/Régime de rentes du Québec : Demande soumise q Oui q Non Intention de soumettre une demande q Oui q Non Service Canada (assurance-emploi) : Demande soumise q Oui q Non Intention de soumettre une demande q Oui q Non Avez-vous obtenu une décision ou un paiement (temporaire, permanent, Commission des accidents du travail ou somme forfaitaire) suite à une demande? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez fournir les détails et une copie de la correspondance confirmant le versement de la prestation. Veuillez indiquer votre admissibilité aux prestations d invalidité ou votre renonciation au versement de prestations des sources suivantes par suite de votre invalidité. DATE DE LA DEMANDE DE RÉCLAMATION NOM DE LA SOURCE SOURCE ET LE DÉBUT DU VERSEMENT DE LA PRESTATION MONTANT FRÉQUENCE Régime de pensions du Canada/ Régime de rentes du Québec Commission des accidents du travail Assurance vie collective Régime de retraite/ Sécurité sociale Pension d'invalidité d'anciens combattants Canada Prestation d'assurance automobile Autre AUTORISATION ET CONVENTION Je certifie par la présente que tous les renseignements fournis dans le présent formulaire sont complets, à jour et exacts. Aux fins de la tarification, de l'administration, ainsi que du traitement et du règlement des réclamations liées au contrat d'assurance collective et à tout autre document complémentaire, j'autorise L'Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada («l'équitable»), ses employées et employés, ses représentantes et représentants ainsi que toute autre personne ou partie contractante à utiliser mes renseignements personnels et à les partager avec des réassureurs, des assureurs, des organismes d'enquête, des fournisseuses et des fournisseurs de soins de santé, des établissements médicaux, et toute autre personne ou partie que j'ai autorisée. Aux fins indiquées ci-dessus, j autorise toute et tout médecin, praticienne ou praticien, fournisseuse et ou fournisseur de soins de santé, hôpital, clinique ou tout autre établissement médical, pharmacienne ou pharmacien, compagnie d'assurance, employeur (actuel ou antérieur), employée ou employé d une commission des accidents du travail, ou tout autre organisme, institution ou personne ayant des dossiers ou des renseignements sur ma santé à fournir à l Équitable lesdits renseignements, y compris tout antécédent médical antérieur. Je transfert et cède à l'équitable, et j accepte de payer et de rembourser à l'équitable, conformément aux dispositions du contrat d'assurance collective, toute prestation d'invalidité ou de remplacement de revenu que je reçois ou qui est recevable de toute autre source, y compris, mais sans s y limiter, le Régime de pension du Canada, la Commission des accidents du travail et tout autre contrat d'assurance. Une photocopie ou une version électronique de cette autorisation a la même valeur légale que le document original. Signature de l'employée ou de l'employé, ou de la membre ou du membre de régime : Date : Page 7 de 8

8 Vous devez aviser L Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada, sans tarder si : a. votre état de santé s améliore de sorte que vous soyez capable de travailler, même si vous n avez pas encore repris le travail; b. vous travaillez, que ce soit à titre d employé ou à titre de travailleur autonome; c. vous faites une demande de réclamation en vertu de toute loi ou plan de la Commission des accidents du travail ; d. vous faites une demande de prestations en vertu du Régime de pensions du Canada ou du Régime de rentes du Québec; e. vous faites une demande de prestations de retraite; f. vous sortez de l hôpital, dans le cas d une hospitalisation actuelle; g. vos prestations actuelles de la Commission des accidents du travail ou de la Pension d'invalidité d'anciens combattants Canada augmentent. Veuillez conserver une copie de ce formulaire pour vos dossiers. Prière de ne pas agrafer. Faites parvenir le formulaire dûment rempli, accompagné de tout document pertinent, à : L Équitable, compagnie d assurance vie du Canada Vous pouvez aussi numériser par balayage votre formulaire et le faire parvenir par courriel à ou par télécopieur au ou sans frais au Page 8 de 8

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