Comment je diagnostique et traite les dermatoses neutrophiliques. E. Delaporte, CHRU LILLE

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1 Comment je diagnostique et traite les dermatoses neutrophiliques E. Delaporte, CHRU LILLE

2 Je condamne l appropriation sauvage (le pillage) iconographique à l aide de tablettes, smart-phones, i-phones Je déplore vivement que cette pratique soit devenue un sport international. Je vous prie donc de bien vouloir ranger vos instruments le temps de ma communication. MERCI

3 Dermatoses neutrophiliques (1990 MD Vignon et D. Wallach) Syndromes réactionnels caractérisés par Infiltration cutanée aseptique de PNN Sensibilité aux tt anti-inflammatoires actifs sur les neutrophiles (corticoïdes++, dapsone, colchicine, iodure de K) Association fréquente à des maladies systémiques qu il peuvent révéler Spectre anatomo-clinique avec associations, chevauchements et formes de passage (Quatre entités initiales, une dizaine actuellement) Localisations extra-cutanées viscérales spécifiques Evolution vers le concept de «maladie neutrophilique» (1995) Décodage de la physiopathogénie (PG++) à travers les syndromes autoinflammatoires et nouvelle voies thérapeutiques (Anakinra )

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6 La nébuleuse neutrophilique

7 Femme de 51 ans, G2P2, préménaupose, ATCD: syndrome dépressif, anneau gastrique, tabagisme sevré depuis 9 ans (26 PA). Vue en Cs 12 j après une angine traitée par ATB et AINS. Pas d AEG, pas de fièvre

8 Revue 6 j plus tard car aggravation. Refuse l hospitalisation corticoïdes locaux

9 Hospitalisée 5 j après, soit 18 j après le début des lésions Examen clinique sans particularité Colchicine 1mg/j

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11 Quels examens demandez-vous? A. Aucun B. NFS-Plaquettes C. EPS D. Rx Thorax E. TDM TAP F. Frottis cervico-vaginal G. Mammographie H. Examen ORL I. Dosages du CA15-3 J. Médullogramme si oui, que devez-vous préciser?

12 Quels examens demandez-vous? A. Aucun B. NFS-Plaquettes C. EPS D. Rx Thorax E. TDM TAP F. Frottis cervico-vaginal G. Mammographie H. Examen ORL I. Dosages du CA15-3 J. Médullogramme Pas à l automat

13 Femme de 49 ans ATCD : syndrome dépressif, hypothyroïdie.

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17 Quels examens demandez-vous prioritairement? A. Rx des os longs B. Rx de crâne C. Ostéodensitométrie osseuse D. TDM TAP E. Médullogramme F. Marqueurs tumoraux G. EPUr. H. Calcémie et albuminémie G. Scintigraphie au technetium

18 Quels examens demandez-vous prioritairement? A. Rx des os longs B. Rx de crâne C. Ostéodensitométrie osseuse D. TDM TAP E. Médullogramme F. Marqueurs tumoraux G. EPUr. H. Calcémie et albuminémie G. Scintigraphie au technetium

19 31/08 6/09 6/11

20 - Femme 63 ans - Hospitalisée pour LAM 2 récente (2 sem) - ATCD : PR traitée par MTX et Adalimumab, HTA et Dyslipidémie - Chimio : Idarubicine et cytarabine - A J6, apparition d une AEG fébrile + éruption purpurique (thrombopénie)

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24 Evolution favorable sous Colchicine et corticothérapie locale

25 Homme de 54 ans Traité pour un myélome par Velcade et Thalidomide Infection pulmonaire sévère (Tazo / Cipofloxacine) voici 3 semaines Injection de G-CSF (Neupogen ) le matin Apparition le soir de ces lésions du visage et du tronc

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27 Pas d AEG Apyrexie Thrombopénie (40000)

28 Syndrome de Sweet médicamenteux Cyclines, TMP-SMX, nitrofurantoïne Célécoxib, diclofénac Furosémide, hydralazine Abacavir Imatinib G/GM-CSF délai : 2 à 14 jours spontanément résolutif rarement récidivant

29 Homme de 37 ans Hospitalisé en Dermatologie pour : - Fièvre : Lésions papulo-pustuleuses d évolution nécrotique évoluant depuis 3 jours - Aphtes buccaux - Blépharo-conjonctivite Interrogatoire : - Troubles du transit (alternance diarrhée/constipation) depuis 6 mois coloscopie non contributive - Absence de douleur abdominale - Pas d AEG

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31 Biologie : - Syndrome inflammatoire marqué (CRP 317 mg/l) - Hyperleucocytose (12000 GB / 80% PNN) - Eosinophilie ( en 7 jours) - Présence de x-anca (GS-ANA) - Pas de panca, canca, ASCA FOGD : Gastrite et bulbite érythémateuse Coloscopie : Colite ulcérée, hémorragique, sans intervalle de muqueuse saine, débutant dans le colon transverse iléon normal- Colite inclassable sur les données endoscopiques Histologie : Absence de granulome et remaniements inflammatoires plutôt en faveur d une RCH

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35 Syndrome de Sweet (1964) La plus fréquente des DN (incidence: 3/M hab/an) Prototype des DN aiguës (hyperthermie 70%, arthralgies, myalgies, céphalées) Neutrophilie peut manquer (voire neutropénie) Adultes++, prédominance féminine (2/1) Lésions volontiers vésiculeuses, plus rarement pustuleuses, bulleuses ou nécrotiques (Attention > Hémopathies) Guérison spontanée en 4 à 6 sem Formes cliniques SS «profond» = panniculite neutrophilique SS «viscéral» = syndrome des abcés aseptiques (RMI 2011;32:678-88) Formes étiologiques Idiopathiques : 2/3 des cas, caractère saisonnier, petites épidémies - Grossesse Para-inflammatoires: (maladies inflammatoires et infectieuses / vaccinations «Paranéoplasiques»: (hémopathies++ (myéloïdes), tumeurs solides): 15 à 20% Médicamenteuses: rares en dehors des hémopathies (G-CSF++) Traitements : Corticothérapie, colchicine, indométhacine, (iodure de K)

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38 Malade de 17 ans d origine maghrebine ATCD : RCH sévère diagnostiquée en 2005 et traitée successivement par : - mesalazine (pentasa ) - corticothérapie orale - infliximab (3 perfusions itératives) - azathioprine - ciclosporine - Méthotrexate - Chirurgie : colectomie subtotale puis proctectomie Adressé en consultation pour des lésions inflammatoires du mollet droit évoluant depuis 7 jours, avec arthralgies et poussées de RCH traitée par Solupred* (1 mg/kg/j)

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40 Diagnostic Pyoderma gangrenosum Contexte de recto-colite-hémorragique Déjà traitée par corticothérapie orale à forte dose indication de traitement par infliximab réalisation d un bilan pré-thérapeutique

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44 Que faites-vous? A. Transfert d urgence en Maladies Infectieuses B. Traitement triple antibacillaire C. Hospitalisation en Pneumologie pour prélèvements et biopsie D. Hospitalisation en Gastro-entérologie pour perfusion d IFX E. Echographie abdominale

45 Que faites-vous? A. Transfert d urgence en Maladies Infectieuses B. Traitement triple antibacillaire C. Hospitalisation en Pneumologie pour prélèvements et biopsie D. Hospitalisation en Gastro-entérologie pour perfusion d IFX E. Echographie abdominale

46 Avant traitement Après traitement (J12)

47 Avant traitement Après 3e cure d infliximab

48 Pyoderma gangrenosum Association dans > 50 % des cas à une pathologie systémique : MICI Rhumatismes inflammatoires Hémopathies Localisations Cutanées (les plus fréquentes) Articulaires Pulmonaires Oculaires Hépato-spléniques Musculaires Lésions pulmonaires excavées + lésions cutanées de PG à différencier de lésions septiques à différencier de lésions tumorales

49 PYODERMA GANGRENOSUM ET MICI MICI = 20 à 30 % des maladies associées aux PG PG dans 2 à 4% des MICI, le plus souvent connue MC (plutôt colique ou iléocolique) > RCH PG parfois révélateur exploration digestive si pas d étiologie hématologique Récidivant dans 1/3 des cas Localisation péristomiale rare (délais d apparition variables) Parallélisme évolutif PG/MICI inconstant Recherche de localisations neutrophiliques systémiques: radio thorax écho abdominale Traitement = corticoïdes 1 à 1,5mg/kg/j immunosuppresseurs (MMF), anti-tnf (IFX++ 1ère ligne si MC), anti IL12/23 Produits iodés contre-indiqués : pathergie

50 Rationnel pyoderma gangrenosum et anti-tnf TNF- Taux élevés de TNF- dans les lésions cutanés Rôle dans l adhésion et la migration tissulaire des neutrophiles

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58 Flash Femme de 74 ans PG évoluant depuis 2 mois malgré soins locaux et ATB! QUE FAIRE?

59 Soulever le chemisier! AdenoK mammaire évoluant depuis plus de 10 ans polymétastasé

60 Colon Dr M. Sigal - Paris Lymphome gastrique Sein Neuroendocrine poumon

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64 Femme 68 ans Parkinson Pyostacine inefficace Extension rapide Hyperalgique Stérile Non fébrile, pas d AEG Corticoïdes sous occlusion et Colchicine 23/02

65 J7 J2

66 Anémie par carence martiale Fibro-colo : ulcérations sigmoïdiennes TDM TAP normale DC par compression médullaire inop sur remaniements dégénératifs rachis cervical J10

67 Homme de 72 ans vu en Oct 2010 pour ces lésion du dos évoluant depuis 2 ans ATCD: prostatectomie pour K de prostate en Suivi. RAS Corticothérapie locale + Colchicine 2010

68 11/2011 Perdu de vue Amélioration initiale puis réévolutivité malgré tt dapsone (100mg/j)

69 06/2012 Dapsone inefficace Pentoxyfilline Métronidazole

70 Avril 2013 instauration Protopic Août 2013

71 Mars 2014

72 -Femme 29 ans hospitalisée en Mal Inf pour lésions cutanées chroniques malgré ATB (12/2013) -ATCD: Tagagisme actif (7PA) MC iléo-colique depuis 2002 (Pentasa, Imurel, MTX, Chirurgie en 2009, MTX, Humira arrêté en Juin 2013 en raison de l apparition d une lésion du sein étiquetée abcés - MC quiescente

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74 Remaniements cicatriciels, hyperplasie épidermique, infiltrat inflammatoire polymorphe Absence de granulome épithélioïde gigantocellulaire

75 10 j de tt par cataplasme de Protopic + colchimax 2cps/j/5j puis 1/j

76 J10

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78 Homme de 48 ans ATCD d épisodes récidivants d arthrites et d uvéites Lésions d évolution rapide étiquetées «pyodermite». ATB inefficace.

79 Hospitalisé 3 mois après l apparition des lésions cutanées car extension et apparition de lésions muqueuses Douleurs abdominales et diarrhées intermittentes Arthrite cheville et genou gauches PNN 14000/mm3

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82 Atteinte macroscopique rectale, colique et iléale très évocatrice de MC Confirmation histologique Prednisone 1mg/kg/j Disparition des lésions muqueuses : 8j Disparitions des lésions cutanées : 3 sem

83 PYOSTOMATITE PYODERMITE VEGETANTE (PPV) Moins d une centaine d observations rapportées Association avec MICI +++ (75 %) RCH > MC Pustules indolores muqueuse buccale traces d escargot (gencives, joues, palais, lèvres) Langue et plancher buccal respectés Atteinte muqueuse génitale exceptionnelle

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85 PPV Lésions pustuleuses et végétantes cutanées (50% des cas) souvent postérieures aux lésions muqueuses Retard diagnostique si lésions cutanées précessives Corticothérapie / anti-tnf ic : pemphigus végétant (Hallopeau) pustules intra ou sous-épithéliales acantholyse focale possible faible positivité IFD dans quelques cas IFI + : probables PV

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88 SYNDROME ARTHRO-CUTANE MICI DES Rare mais non exceptionnel Vasculite pustuleuse/éruption vésiculo-pustuleuse de la RCH Identique au syndrome du court-circuit digestif Parallélisme évolutif

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91 SYNDROME ARTHRO-CUTANE MICI Fièvre, polyarthralgies, myalgies, conjonctivite DES ic : manifestations cutanées des septicémies, maladie de Behçet Histologie : signes de PSC et de SS Nosologie : forme pustuleuse de PG Illustre la notion de maladie neutrophilique avec formes de passage et chevauchement Corticoïdes, ATB (TMP-SMX, métronidazole, quinolones)

92 Homme de 60 ans Dermatose étendue évoluant depuis 1 mois, peu prurigineuse Apyrexie, pas d AEG Atteinte des grands plis Lésions en arabesque, circinées Lésions élémentaires = pustules Absence de lésion muqueuse Pas de signe de Nikolsky

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95 Quelle est votre principale hypothèse diagnostique? A. Pemphigus séborrhéïque B. Erythema gyratum repens C. Erythème annulaire centrifuge D. Syndrome de Wells E. Pustulose exanthématique aiguë génaralisée F. Psoriasis annulaire centrifuge G. Carence en zinc H. Lupus subaigu I. Autre diagnostic

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104 Quelle est votre principale hypothèse diagnostique? A. Pemphigus séborrhéïque B. Erythema gyratum repens C. Erythème annulaire centrifuge D. Syndrome de Wells E. Pustulose exanthématique aiguë généralisée F. Psoriasis annulaire centrifuge G. Carence en zinc H. Lupus subaigu I. Autre diagnostic

105 3 sem de Disulone Biopsier un élément récent, acantholyse si ancienne lésion Diagnostic différentiel = P. seb, mais IFD - Rechercher gammapathie monoclonale Corticoïdes peu efficaces Colchicine, rétinoïdes, PUVA, anti- TNF

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108 Homme de 68 ans, ancien mineur BPCO post-tabagique : PG résolutif sous colchicine. Découverte d une Gammapathie 2001 : nouvelle poussée de PG associée à une PSC malgré colchicine dapsone Nombreuses poussées de PSC 2003 : Corticothérapie (1/2 mg/kg) + PUVA MTX, Acitrétine, Colchicine, balnéo-puva Toujours traité par Cortancyl 10mg/j et Soriatane 25mg/j. Contrôle à 90% Découverte d une thrombocytose ( / mm3) voici 15 jours

109 2001

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114 Homme de 24 ans Récidive d un LMNH anaplasique à grandes cellules (stade IV B) polychimiothérapie 10 jours après le J1, placards douloureux des creux axillaires Régression en 5 j sous corticoïdes

115 3 j après la seconde cure Eruption papuleuse, prurigineuse du tronc et du scalp Régression spontanée en 15 j Hypothèse diagnostique confirmée à l histologie

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118 Hidradénite neutrophilique eccrine Décrite initialement avec LAM traitées par Cytarabine*. Chimio diverses dont GM-CSF Possible malgré neutropénie Délai variable : 10j à 2 mois Décrite depuis chez VIH, hémodialysés et sujets (enfant = nodules plantaires douloureux et adulte = faire médullo leucémie) Résolution spontanée en qqs jours à qqs sem. DD : Sweet, leucémides, GVH, dermohypodermite infectieuse Récidive possible (50%) avec même évolution

119 CAS POUR DIAGNOSTIC Homme de 64 ans vu le 21/11/13 pour une dermatose plantaire pustuleuse unilatérale ATCD: néant, pas de tabagisme Interrogatoire : notion d évolution depuis 2009 et d évolution chronique avec corticodépendance (30mg/j)

120 30/11/2013 Diagnostic retenu = dermatophytose Prélèvements Sevrage cortisoné Tt imidazolé local

121 Clichés ramenés par le patient et correspondant à l hospitalisation d Octobre 2009 Au CH de Lens pyoderma superficiel Amélioration sous corticoïdes systémiques puis évolution par poussées +/- résolutives sous cortancyl avec corticodépendance progressive à 30mg/j

122 Dégradation rapide et apparition de lésions de la muqueuse buccale Cs du 6/01/2014 Hospitalisation

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124 Apparition de pustules des grands plis et du tronc en cours d hospitalisation Hypothèses: Pemphigus à IgA PSC de SW Prélevements; SAMS et candida parapsilosis Eosinophilie: 1100/mm3 Biopsie, IFD, IFI Recherche néo profond

125 ustule intra-épidermique nfiltrat neutrophilique++ qs éosinophiles c acantholytiques FD négative FI + en mailles IB: IgG4 anti Dsg3 x25

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127 x200

128 x200

129 Soins locaux et Disulone 06/01 17/01

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132 3/02/2014

133 EED : penser hémopathie myéloïde et myélome à IgA

134 CANDLE (Chronic Atypical Neutrophilic Dermatosis with Lipodystrophy and Elevated temperature) Majeed (SS-like neutrophilic dermatosis, chronic recurrent multifocal ostemyelitis, cogenital dyserythropoietic anemia, fever and onset before two years of age Auto rec LPIN2 mutations) MAGIC (Mouth and Genital Ulcers with Inflammed Cartilage) PAPA (Pyogenic Arthritis Pyoderma gangrenosum Acne) SAPHO (Synovitis Acne Pustulosis pp- Hyperostosis Osteitis)