Evaluation des pratiques professionnelles : la neutropénie fébrile de l enfant en cancérologie

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1 Evaluation des pratiques professionnelles : la neutropénie fébrile de l enfant en cancérologie RUSSIER Nicolas Service d Hématologie et d Oncologie Pédiatrique

2 I INTRODUCTION 1) Présentation du service 2) L évaluation des Pratiques Professionnelles 3) Neutropénie et Risques Infectieux II L EPP : NOTRE DEMARCHE 4) L événement déclencheur 5) L alerte 6) Enquête sur les pratiques a/ Recueil de données b/ Résultats c/ Analyses qualitative et quantitative de l enquête 7) Diffusion de l EPP et sensibilisation de nos pairs a/ Actions correctives b/ Et maintenant Où en est-on? 8) Points forts et Points faibles de l EPP 9) Ouverture III CONCLUSION ET DISCUSSION 3

3 I INTRODUCTION 1) Présentation du service Ø Service d Onco-Hématologie et Immunologie Pédiatrique = 3 étages qui accueillent jusqu à 35 patients, de la naissance à l âge adulte. Surveillance des patients 24h/24 7j/7 par les IDE AS / AP et médecins présents 12h/24 7j/7 Astreinte médicale la nuit Ø Pathologies les plus fréquentes : leucémies aigües (lymphoblastiques et myéloblastiques), lymphomes, néphroblastomes, neuroblastomes. 4

4 I INTRODUCTION 2) L évaluation des Pratiques Professionnelles L EPP : = Démarche REFLEXIVE individuelle ou collective sur les pratiques = PROCESSUS s inscrivant dans une dynamique globale d amélioration de la QUALITE et de la SECURITE des soins par l élaboration de méthodes et d outils = Outil de formation = Permet au soignant de devenir ACTEUR de l évolution des pratiques => L erreur est INSEPARABLE de l intelligence humaine. L EPP n est donc PAS UN JUGEMENT (il ne s agit pas de dire «c est bien / c est mal» ou de pointer du doigt les mauvaises pratiques), mais elle offre un ESPACE DE REFLEXION 5

5 I INTRODUCTION 3) Neutropénie et Risques Infectieux Ø La NEUTROPENIE est définie par un nombre absolu de PNN inférieurs à 1500/mm3 chez l enfant de plus de un an. Toute neutropénie expose le patient à une infection bactérienne (potentiellement grave). Ø D après l OMS : Critères(d évaluation(de(la(neutropénie Classification(de(l OMS Grades(OMS Grade(0 Grade(1 Grade(2 Grade(3 Grade(4 Valeur(des polynucléaire s neutrophiles (par(mm3)!!2000! 1500!à!1900! 1000!à!1400! 500!à!900! <!500 =!Aplasie Risque majoré d infection Risque majoré de choc septique Ø En situation fébrile, le risque d infection grave survient essentiellement lorsque les PNN sont < à 1000/mm3. Il est significativement majoré en dessous de 500 PNN / mm3 et/ou lorsque la durée de la neutropénie est > à 7 jours. 6

6 I INTRODUCTION 2) Neutropénie et Risques Infectieux Ø La FIEVRE = SYMPTOME = pic fébrile 38,3 C une fois, ou un fébricule > 38 C deux fois à une heure d intervalle (sans prise d antipyrétique). Ø Chez le patient neutropénique, en cas d infection, l hyperthermie peut manquer, remplacée par une hypothermie (septicémie à BGN) ou une apyrexie (autres signes d appel ; douleurs abdominales, diarrhées ) Ø Règles d or : üen l absence de formule leucocytaire disponible, un patient fébrile à risque de neutropénie doit être considéré neutropénique. üréalisation DANS L HEURE du traitement curatif (antibiothérapie). Si retard => risque de choc septique, potentiellement mortel. üle traitement symptomatique antipyrétique N EST PAS une priorité. 7

7 II L EPP : NOTRE DEMARCHE 1) L Evénement déclencheur Décembre 2013 = Evénements Evènements indésirables : Transmissions retardées au médecin Non respect de la prescription médicale + / Altération de la gestion du risque - d événements infectieux graves Retard dans la prise en charge curative de la neutropénie fébrile bien qu URGENTE! + / - Mise en jeu du pronostic vital Fait aussi et souvent observé avant Décembre 2013 : réponses téléphoniques inadéquates aux parents 8

8 II L EPP : NOTRE DEMARCHE 2) L alerte Décembre 2013 = Evénements Alerte Processus de déclaration des événements indésirables : Qui a déclaré? - Le médecin d astreinte Comment? - Outil OSIRIS (= logiciel de signalement des situations à risque a priori ou a posteriori) Gestion des risques : - Revue mensuelle avec analyse pluridisciplinaire des événements déclarés - Plan d action prioritaire décidé - Groupe de travail constitué pour mener cette EPP (médecin + cadre + 2 IDE) en Novembre

9 II L EPP : NOTRE DEMARCHE 3) Enquête sur les pratiques a / Recueil de données Méthodes utilisées : Décembre 2013 : Evénements Alerte Janvier 2014 : Enquête /Recueil de données - Questionnaire relatif à la prise en charge de la neutropénie fébrile - Envoyé par via GOOGLE DRIVE à 49 membres du personnel IDE ( la totalité de l équipe infirmière en Janvier 2014). Pourquoi ces outils? - Nombreux avantages - Rapidité d exécution - Interroge un maximum de personnel (71% des IDE / IPDE ont répondu, soit 35 / 49 réponses) - Anonymat des réponses - Analyse rapide 10

10 II L EPP : NOTRE DEMARCHE 3) Enquête sur les pratiques b / Résultats Décembre 2013 : Evénements Population participative homogène / représentative, avec une majorité de : - d IDE // aux IPDE - de personnel de jour // à celui de nuit - d IDE < 2 ans d ancienneté Alerte Janvier 2014 : Enquête / Recueil de données Novembre 2014 : Enquête / Résultats Hétérogénéité des pratiques professionnelles concernant : - La 1ère action CURATIVE face à une neutropénie fébrile. Presque la moitié des IDE interrogés administre l antipyrétique (paracétamol) AVANT l antibiothérapie. - Délai d action (en partie correct) entre l accueil de l enfant et le début de l antibiothérapie : une moyenne à 37 min avec des extrêmes entre 10 et 60 min. - La prise en charge de l hyperthermie : plus de la moitié de l échantillon n administre pas systématiquement du paracétamol. 11

11 II L EPP : NOTRE DEMARCHE 3) Enquête sur les pratiques b / Résultats Hétérogénéité des pratiques professionnelles concernant : Décembre 2013 : Evénements Alerte Janvier 2014 : Enquête / Recueil de données Novembre 2014 : Enquête / Résultats - La prise en charge de l hyperthermie : Raisons d une administration automatique du paracétamol : confort, risque de convulsions, éviter un choc septique et lésions d organes (cerveau ), efficace et adapté contre l infection, inquiétudes des parents Raisons d une non administration systématique : origine, tolérance et intensité de la fièvre; priorité à l antibiotique; choix d autres thérapeutiques sur PM (corticoïdes ) 51% des IDE interrogés changent la voie d administration du paracétamol sans PM (refus ou difficultés de la prise PO, sentiment d incompétence des soignants, doses équivalentes en IV ou en PO, l IV agit plus vite que le PO ) => Le risque infectieux est-il bien connu et compris des soignants? 12

12 II L EPP : NOTRE DEMARCHE 3) Enquête sur les pratiques c / Analyses qualitative et quantitative de l enquête Déc : Evénements Alerte Jan : Enquête / recueil de données v Analyse quantitative : - 46 % des IDE/IPDE débutent la PEC curative de la neutropénie fébrile par le paracétamol. - L ancienneté = paramètre explicatif pertinent : Nov : Enquête / Résultats Nov à Fév : Enquête / Analyses = > Erreurs de routine = fonctionnement fondé sur les habitudes. Pratiques transmises aux plus «jeunes» et non remises en question 13

13 v Analyse quantitative (suite) : - Pourquoi existe-t-il un si large spectre de délais d action entre l accueil de l enfant et le début de l antibiothérapie? - Parmi ceux qui ont un délai d action 20 min : - Parmi ceux qui ont un délai d action 40 min : V - NON CONFORMITE aux pratiques professionnelles : modification de la voie d administration du paracétamol sans PM. Répartition jour/nuit des IDE/IPDE qui utilisent cette pratique : Ancienneté des IDE/IPDE qui utilisent cette pratique : Nuit Jour 2 ans < 2 ans 14

14 v Analyse qualitative : - Bonne prise en compte de la tolérance de la fièvre avant de donner du paracétamol. MAIS, confusion manifeste entre les traitements curatif et symptomatique de la neutropénie fébrile = erreurs d activation des connaissances. - Culture contemporaine de l agir, de l efficacité, du soulagement et de la suppression de ce qui gêne. Question même du contenu de nos formations (représentation qu a l IDE de sa profession). Sensation d être plus compétent et de s inscrire dans la qualité des soins car réponse à une demande vive de «faire quelque chose, impérativement» émanant souvent des parents. - IDE/IPDE de nuit agissent plus rapidement que ceux de jour. Moins de perturbations la nuit, actes/activités peu ou pas pratiqués, donc répartition des soins parfois facilitée la nuit. - Plus l IDE /IPDE a de l expérience dans le service, plus il agit vite. Fait logique et universel. 15

15 v Analyse qualitative (suite) : - Erreurs de possession de connaissances : manque de savoirs et/ou fausses croyances relatives à la pharmacologie et au décret de compétence IDE/IPDE. - Nous interrogeons-nous sur le sens et la logique de la PM? - Perfalgan = médicament à bas risque dans nos consciences et représentations mentales / professionnelles? Banalisation du fait de le prescrire soi-même. - Difficultés de PEC la nuit = inconfort/refus de l enfant, patient endormi, s ajoutant une peur de déranger le médecin d astreinte pour du paracétamol. - Question de l image de soi : peur d être jugé «incompétent». 16

16 II L EPP : NOTRE DEMARCHE 4) Diffusion de l EPP et sensibilisation de nos pairs a / Actions correctives Déc : Evénements Alerte Janv : Enquête / Recueil de données Nov : Enquête / Résultats Nov.2014 à Fév : Enquête / Analyses + rédaction procédure Mars 2015 : Séminaire Mai 2015 : rédaction article De Novembre 2014 à Février 2015 : Rédaction d une nouvelle procédure de soins + arbre décisionnel Diffusion des résultats et de l analyse de l EPP : séminaire soignant en Mars Utilisation d un outil de gestion des risques : diagramme d Ishikawa. Rédaction d un article dans l Infirmière Magazine en Mai 2015 = sensibilisation et propositions de prise en charge à plus grande échelle Salon Infirmier en Octobre 2015 Octobre 2015 : salon IDE 17

17 II L EPP : NOTRE DEMARCHE 4) Diffusion de l EPP et sensibilisation de nos pairs b / Et maintenant Où en est-on? Déc : Evénements Alerte Janv : Enquête / Recueil de données Nov : Enquête / Résultats Nov.2014 à Fév : Enquête / Analyses + rédaction procédure Mars 2015 : Séminaire Mai 2015 : rédaction article Octobre 2015 : salon IDE Fin Nov : validation et diffusion de la nouvelle procédure (protocole) Janv. / Fév : Réévaluation des pratiques Subjectivement, ce travail a modifié les pratiques, mais il nous reste à les mesurer objectivement Formalisation : - Validation d un nouveau protocole de prise en charge (fin Novembre 2015) - Actions de formation : diffusion du protocole auprès des soignants (envoi par , mise à jour des procédures numériques ou papiers présentes dans le service. Réévaluation des pratiques : mesure de la valeur ajoutée de l EPP par envoi d un nouveau questionnaire ( ) => Fin de l EPP prévue en Janvier / Février

18 III CONCLUSION ET DISCUSSION 1) Points forts et Points faibles de l EPP v Points faibles et limites v Points forts Discordance entre les résultats de l enquête et les pratiques dans le service en Décembre 2013 / Janvier 2014 : la déclaration des évènements indésirables par le médecin avaient déjà eu un impact sur les consciences et pratiques avant l envoi du questionnaire. Les coûts et temps de formation sont des limites à l EPP Le Temps = processus Institutionnel long. MAIS un changement durable prend du temps. Changement et impact relativement rapides car : - Prise de conscience collective (médicale et paramédicale) face à cet événement indésirable grave qui a une incidence directe pour la santé du patient. Implication et Investissement des personnels soignants (IDE) qui ont rédigé la procédure. - Diffusion rapide de l EPP (séminaire, article, salon infirmier, échanges informels entre soignants sur les pratiques ) Apports personnels Amélioration de la qualité des soins par l évolution des pratiques 19

19 III CONCLUSION ET DISCUSSION 2) Ouverture L évolution des idées, des savoirs et des pratiques se faisant, nos habitudes sont remises en cause et il se pose aujourd hui un DEBAT / UN QUESTIONNEMENT autour de la NECESSITE du traitement symptomatique de la fièvre. Proposition de réflexion sur l article rédigé par le pédiatre F. CORRARD intitulé Le traitement antipyrétique est-il encore justifié?, paru en Avril 2013 dans la revue Réalités Pédiatriques. Lecture du résumé de l article Si symptôme il y a, sa cause tu traiteras 20

20 Un grand merci aux acteurs de cette EPP : - Arnaud PETIT, PU-PH - Mélissa BELHARET, cadre de santé - Sophie GAY et Nicolas RUSSIER, IDE Ainsi que tous les autres soignants du service Enfin, nos sincères remerciements aux organisateurs du salon infirmier pour leur accueil 21