Fractures de l enfant (suite) Appareil locomoteur

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1 Fractures de l enfant (suite) Appareil locomoteur Semaine : Date : 10 avril Professeur : Mr Coursier Groupe : Jéromine Deramond et Pénélope Luternauer Responsable Matière : Baptiste Sellem Informations supplémentaires données par le professeur : Certainement de l anat à l exam, peut être en rapport avec un cas clinique 1. Consolidation Par l intervention d un cal périosté, rapide et périphérique Il y aura un remodelage du cal par apposition périostée Suivi d une phase de remodelage permettant le retour à la normale avec le temps et la croissance Diaphyse : environ 6-8 semaines Métaphyse : environ 4-5 semaines Décollement épiphysaire : environ 3 semaines Plus on se rapproche du cartilage de croissance, plus ça va vite, et plus l harmonisation ira vite 2. Correction des cals vicieux Avec la croissance, plus simple si : - Croissance résiduelle importante - Fracture proche de la métaphyse - Métaphyse fertile (loin du coude, près du genou ; donc coude et cheville ou col du fémur plus embêtant) - Articulation voisine dans le même plan que le déplacement de la fracture Aucun cal rotatoire ne se corrige avec la croissance 3. Fractures et croissance Une fracture peut créer un excès de croissance de longueur par hypervascularisation (lors d une fracture, il y a la création de néovaisseaux, donc l os va être plus nourri). Donc lors du suivi de la fracture il faut contrôler la longueur du membre en question. Une épiphysiodèse centrale entraine un arrêt de croissance : mais de façon harmonieuse, le membre sera plus court défaut de longueur. Si épiphysiodèse périphérique, une seule partie de l os cessera de croitre, il y aura donc une déviation de l os (ex : au niveau du genou : genu varum/valgum) défaut d axe

2 4. Prise en charge particulière chez l enfant Pas d héparine de bas poids moléculaire dans le traitement (car pas de risque de phlébite) Pas de kinésithérapie car l immobilisation ne crée pas de raideur chez l enfant (classiquement). Attention, quand on masse un cal, il peut s hypertrophier, donc la kinésithérapie peut être néfaste. Des séquelles apparaissent tardivement surveillance de l enfant à 1 an, et 2 (si épiphysiodèse ) 5. Examen clinique Sur un enfant calme (si possible) Interrogatoire des parents Douleurs, attitude antalgique (Ex : pour le membre sup : l enfant tient son bras, son poignet pas spécifique, mais doit alerter. Membre inf : incapable de marcher, ne tient pas debout), œdème, déformation, ecchymose Peau (effraction cutanée?), pouls (trouble vasculaire, cyanose, pouls présents?), nerfs (trouble sensitif, moteur?) 6. Paraclinique Radiographies de face et de profil Comparatifs : rarement utiles! Juste si doute diagnostic Echographie (utile car beaucoup d éléments cartilagineux chez l enfant) 7. Généralités du traitement Différent de l adulte! (on peut se servir de la croissance pour réduire les défauts) Tolérer et expliquer les défauts (les angulation peuvent se remettre seules, l expliquer aux parents) Traitements peu invasif, surtout orthopédique (basée sur plâtre, résine, réduction ). Respecter les structures importantes de l enfant : périoste et cartilage de croissance (=physe). (C est ce qui permet la croissance et la réduction les défauts) Pas de clou si physe ouverte 8. Traitement orthopédique Immobilisation avec ou sans réduction. (immobilisation = plâtre) - BABP : brachio anté brachio palmaire. On immobilise le coude et le poignet. On laisse libre l épaule et les doigts (vérifier que la pince fonctionne) - Manchette : on s arrête en dessous du pli du coude. On immobilise le poignet et on laisse libre les doigts - Botte : sous le pli de flexion du genou. On immobilise la cheville et on laisse libre les orteils - Cruro pédieux : de la racine de la cuisse jusqu au pied. On immobilise le genou et cheville - Pelvi-pédieux : on bloque la hanche - Pour immobiliser une diaphyse : il faut immobiliser les articulations proximale et distale Traction continue : poids. Permet de réduire, une immobilisation Permet une première consolidation avant de mettre un plâtre Immobilisations particulières (blount )

3 On utilisera préférentiellement le plâtre, a contrario de la résine (qui pourtant est plus légère, plus solide, et de plusieurs couleurs). Le plâtre se moule parfaitement sur les reliefs osseux : donc pourra parfaitement s adapter à des réductions particulières. De plus il ne sèche pas tout de suite : donc a plus d élasticité (l hématome ne sera pas comprimé par le plâtre) Nécessité d une éducation, d une surveillance et de contrôles radios 9. Traitements chirurgicaux On fait attention de ne pas léser le cartilage de croissance! Broches Vis Fixateur externe : à l extérieur du mb. Pour fractures ouvertes, ou fractures à traiter rapidement (si problème médical plus important) ECMES = Embrochage centromédullaire élastique stable : le plus utilisé (ce sont des broches élastiques) 10. Complications Immédiates Peau (effraction cutanée) Pouls (compression veineuse, cyanose, œdème) Nerfs (sensitif, moteur) Pour vérifier les nerfs : - nerf radial : motricité : par l extension du poignet, du pouce. Sensibilité : test sur la tabatière anatomique. Si paralysie : poignet en col du signe (le poignet tombe) - nerf médian : motricité : la pince. Sensibilité : pulpe de l index - nerf ulnaire : motricité : écarter/rapprocher les doigts. Sensibilité : la pulpe du 5. Si paralysie : le christ bénissant (flexion 4 et 5) Récupération Secondaires Syndrome de loge et Volkmann (ultime stade du syndrome de loges avec rétraction des fléchisseurs). Diagnostic : douleur excessive, ne cédant pas aux antalgiques de niveau 2 et 3, douleur exacerbée lors de la palpation des loges. On prend les pressions des loges (comparatifs). Pas de troubles sensitifs dans un premier temps (à la différence d un syndrome compressif). Si les troubles sensitifs sont déjà apparus : il y aura des séquelles Pseudarthroses : rares (retard de consolidation au-delà de 6 mois de traitement) Cals vicieux (se corrige avec la croissance, sauf si cals vicieux rotatoires) Infections : rare Algo dystrophie : rare Tardives (rares) : D où la nécessité d une surveillance Nécroses fémorales, tête radiale, condyle externe (car rupture de vaisseaux nourrissant une diaphyse)

4 Inégalité de longueur Epiphysiodèse Desaxation Raideurs (rares, mais sur fractures du cartilage) 11. Fractures de la clavicule Due à un choc direct ou indirect (poignet, coude..) Très fréquente Surtout sur la diaphyse, mais parfois les extrémités. Si c est l extrémité distale : correspond à un décollement épiphysaire Traitement orthopédique : anneau de delbey, dujarier, écharpe simple Souvent, il y aura un cal qui apparaitra assez rapidement Immobilisation de 3 semaines classiquement Excellent pronostic On ne voit pas forcement le trait de fracture à la radio 12. Fracture supracondylienne C est la fracture la plus crainte, potentiellement très grave Représente 70% des fractures du coude Due à une chute en hyperextension : 90% : donc déplacement postérieur de l épiphyse Fracture transversale, ne touche que l humérus Fracture extra articulaire Complications immédiates vasculo nerveuses : très fréquent! (compression +++) URGENCE THERAPEUTIQUE Importance du périoste postérieur Classification de Lagrange et Rigault : sur le déplacement en arrière 1 : pas déplacé 2 : fracturé en avant et légèrement déplacer avec un contact en arrière 3 : fracturé en avant et en arrière et contact entre les deux parties 4 : complétement disjoint Ces stades indiquent le traitement : 1 et 2 traitement orthopédique ; 3 et 4 traitement chirurgical Traitement : orthopédique (BABP), blount (hyper flexion :120, potentiellement dangereux, peu utilisé), ostéosynthèse (après réduction) Complications : - peau, pouls nerfs - syndrome de loges, Volkmann : à surveiller, car on va immobiliser. Surveiller : mobilité des doigts, sensibilité distale, recoloration distale. - Pathologie nerveuse - Artère humérale - Défaut de réduction, cubitus varus, raideur 13. Fracture du condyle latéral Mécanisme en hyper extension Type Salter 4 : trait articulaire débutant dans la métaphyse et se terminant dans l épiphyse Traitement Chirurgical (car touche l articulation): ostéosynthèse avec abord articulaire

5 Complications : trouble de l axe (cubitus valgus), nécrose du condyle latéral, pseudarthrose 14. Fracture du col du radius Chute sur talon de la main et valgus du coude Type Salter 2 Traitement : réduction + ostéosynthèse Complications : nécrose tête du radius et lésion nerf radial 15. Fracture de diaphyse(s) de l avant bras Souvent entre 5-8 ans et ans Mécanisme indirect (pronation) Douleurs et déformation Rechercher luxation tête radiale si fracture de l ulna isolée : - fracture de Monteggia : associe luxation de la diaphyse ulnaire et luxation de la tête radiale : si pas de prise en charge immédiate, on aura des complications définitives et graves pour l articulation du coude. Cette fracture est donc importante à connaitre que ce soit chez l enfant ou chez l adulte. Radiographies coude et poignet : pour toute fracture diaphysaire isolée de l AB contrôle articulations proximales et distale (l axe du col du radius doit être dans le prolongement du condyle externe) Traitement : orthopédique ( 2,5 mois minimum) ou chirurgical - Fracture de Galeazzi : radius + luxation radio ulnaire distale. Traitement orthopédique avec immobilisation pendant 2 mois minimum. Complications : cals vicieux, raideurs en pronosupination, fracture itérative (seconde fracture sur une fracture mal consolidée : platre enlevé trop tot) 16. Fracture de l extrémité inf AB Fracture la plus fréquente chez l enfant Fracture en motte de beurre, il y aura mise en place d une manchette, elles sont uni corticales. Les fractures métaphysaires sont complètes en général et au niveau du ¼ inf radius et ulna. (ces fractures supportent une angulation de 20-30, ce qui est largement tolérable si la croissance est encore en cours car la déformation se résorbera d elle-même) Le traitement sera orthopédique souvent et nécessitera une réduction. 17. Fracture du fémur Col ou diaphyse Col : rare et grave Haute énergie : AVP Besoin d une chirurgie si il y a un déplacement Complications : nécrose, épiphysiodèse, cal vicieux

6 Diaphyse : Plus l enfant grandit, plus il faudra un mécanisme à haute énergie pour fracturer la diaphyse Traitement selon l âge : - de 6 ans : traction, plâtre pelvi pédieux 6-8 semaines + de 6 ans : ostéosynthèse, ECMES Attention au cal vicieux 18. Fracture de la jambe Vers 8 ans Traitement orthopédique : plâtre cruro pédieux. Attention au déplacement secondaire Si instable ou + de 8 ans ECMES ou ECM (si cartilage de croissance fermé et fusionné) Attention syndrome de loge 19. Fractures obstétricales A la naissance (quand accouchement par le siège, gros bébé, accouchement difficiles) Diaphyse +++ Consolidation+++ Remodelage +++ Aucune séquelle Types de fracture : clavicule, diaphyse fémorale, décollement épiphysaire Diagnostic différentiel : POPB : paralysie obstétricale du plexus brachial ; dystocie, paralysie flasque, indolore 20. Maltraitance A prendre en compte lors de fractures chez l enfant Fractures multiples, inhabituelles, des côtes..etc

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