PARTIE ADMINISTRATIVE : 2 CONTEXTE DU PROJET : 3 DESCRIPTION PHYSIQUE DU BATIMENT : 3 COMPOSITION DES PAROIS : 4 MENUISERIES : 5 EQUIPEMENTS : 6

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1 Tél. : Fax : L «e-home» 5 rue de l ile aux plaisirs AUXERRE Mail : Site : Pour votre projet durable. Table des matières PARTIE ADMINISTRATIVE : 2 CONTEXTE DU PROJET : 3 DESCRIPTION PHYSIQUE DU BATIMENT : 3 COMPOSITION DES PAROIS : 4 MENUISERIES : 5 EQUIPEMENTS : 6 VENTILATION 7

2 Fiche de renseignement RT 2012 Mode de collecte des informations : Visite sur site Sur déclaration DATE : Nom de l opérateur : VISA de l opérateur : Informations complétées et vérifiées ultérieurement sur site : Oui Non DATE : Nom de l opérateur : VISA de l opérateur : Partie administrative : Nom du maitre d ouvrage : Tél :... Courriel :... Adresse :. Code Postal : Ville : Autre contact : Fonction :.... Tél :. Courriel :.. Adresse :. Code Postal : Ville :

3 Contexte du projet : Nom du projet :.. Adresse du projet : Code Postal : Ville : Numéro de cadastre :... Usage du bâtiment : Effectif moyen :. Zone climatique (sens de la RT) : Altitude :. m Classe d exposition au bruit (sens de la RT) : Description physique du bâtiment : (Joindre les plans en annexe) Système constructif (ossature bois, parpaing ) :.. Surface de plancher totale : m 2 Surface thermique totale (SHON RT) : m 2 Surface habitable (SHAB) :.. m 2 Nombre de niveaux chauffé : avec combles avec combles

4 Configuration : Carré Allongé ou en L Avec plusieurs ailes Nombre de niveaux sous-sol :. Hauteur moyenne sous plafond :.. m Composition des parois : Paroi extérieur n 1 Paroi extérieur n 2 (si différente de la 1 ère ) Paroi extérieur n 3 (si différentes des deux précédentes)

5 Plancher bas Toiture Inclinaison de la toiture : Cloison Menuiseries : Type de porte extérieur : Aluminium Bois PVC Epaisseur isolant :. cm Résistance thermique :.. m 2.K/W Type de fenêtre : Aluminium Bois PVC Types de vitrage : Double vitrage 4/6/4 Double vitrage 4/12/4 Double vitrage 4/16/4 Triple vitrage 4/12/4/12/4 Triple vitrage 4/14/4/14/4 Triple vitrage 4/16/4/16/4 Autres : Facteur solaire (Sw,) : Isolation thermique de la fenêtre (Uw) : W/m 2 Protection mobile (ex : volet, store enroulable ) : Oui Non Si oui, de quel type?

6 Equipements : Energie de chauffage principale : Système de chauffage : Puissance : kw Rendement :. % Type d émetteur :.. Energie de chauffage secondaire : Système de chauffage : Puissance : kw Rendement :. % Type d émetteur :.. Energie de production ECS :.. Système de production d ECS : Puissance : kw Contenance du ballon d eau chaude : litres Recours à une source d énergie renouvelable (maison individuelle ou accolée) Quel mode de recours à une énergie renouvelable est prévu? Capteur solaire d a minima 2m 2 pour la production d eau chaude sanitaire Raccordement à un réseau de chaleur alimenté à plus de 50% par une énergie renouvelable ou de récupération Contribution des énergies renouvelable supérieure ou égale à 5kWhEP/(m 2.an) Préciser les énergies renouvelables envisagées : (barrer la mention inutile) Solutions alternatives : Appareil électrique individuel de production d eau chaude sanitaire thermodynamique Production de chauffage et/ou d eau chaude sanitaire assurée par une chaudière à microcogénération à combustible liquide ou gazeux

7 Ventilation Type de VMC : Simple Flux Double Flux Hygro A Hygro B Joindre fiche technique ou référence pour : les menuiseries, les isolants ainsi que les équipements (chauffage, ECS, ventilation). Remarques supplémentaires :. (Joindre les plans)

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