ATTESTATION DE BENEFICIAIRE DU PROGRAMME TRACE. (article 5 de la loi nº du 29 juillet 1998) JEUNE BENEFICIAIRE
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- Aline Nadeau
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1 Ministère de l emploi Ministère de l'emploi ATTESTATION DE BENEFICIAIRE DU PROGRAMME TRACE (article 5 de la loi nº du 29 juillet 1998) cerfa N 10924*01 JEUNE BENEFICIAIRE Nom d usage : Nom de naissance : Sexe : M [ ] F [ ] Prénom : Numéro de sécurité sociale : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Française [ ] UE [ ] Hors UE [ ] Bénéficiaire né hors de France métropolitaine (1) Pays et commune de naissance : Nom de naissance du père et 1 er prénom : Nom de naisance de la mère et 1 er prénom : Bénéficiaire ressortissant de l EEE (2) Carte de séjour : numéro : Date de fin de validité : Récépissé de demande de titre de séjour : numéro : Date de fin de validité : N d immatriculation à la sécurité sociale du pays de nationalité : Bénéficiaire ressortissant d un pays hors EEE (2) Titre de séjour : - nature : - numéro : - date de fin de validité : La loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés publiques s applique à ce formulaire. Elle vous donne droit d accès et de rectification pour les données vous concernant. Votre demande doit être adressée à votre directeur départemental du travail de l emploi et de la formation professionnelle. (1) - Quelle que soit la nationalité (2) - Espace Economique Européen volet 1 : CPAM - 1/2
2 OPERATEUR CHARGE DU SUIVI ET DE L ACCOMPAGNEMENT Dénomination : Conventionné par la DRTEFP : Nom et téléphone du référent : PILOTE Dénomination : DUREE DU PARCOURS TRACE Date d entrée en TRACE (1) : Date de sortie de TRACE : DESTINATAIRE DE L ATTESTATION [ ] Caisse primaire d assurance maladie (1) - Centre de paiement de : [ ] Caisse régionale d assurance maladie (branche vieillesse) (2) : [ ] Jeune : [ ] Pilote : Fait à : Le : Par (signature de l opérateur) : (1) Renseigner dans tous les cas (2) Alsace-Moselle : Caisse régionale d assurance vieillesse de Strasbourg Région parisienne : Caisse nationale de l assurance vieillesse des travailleurs salariés DOM : Caisse générale de sécurité sociale volet 1 : CPAM - 2/2
![maladie (branche vieillesse) (2) : [ ] Jeune : [ ] Pilote : Fait à : Le : Par (signature de l opérateur) : (1) Renseigner dans tous les cas (2) Alsace-Moselle : Caisse régionale d](/docs-images/46/15812692/images/page_2.jpg "assurance vieillesse de Strasbourg Région parisienne : Caisse nationale de l assurance vieillesse des travailleurs salariés DOM : Caisse générale de sécurité sociale volet 1 : CPAM")
3 Ministère de l emploi Ministère de l'emploi ATTESTATION DE BENEFICIAIRE DU PROGRAMME TRACE (article 5 de la loi nº du 29 juillet 1998) cerfa N 10924*01 JEUNE BENEFICIAIRE Nom d usage : Nom de naissance : Sexe : M [ ] F [ ] Prénom : Numéro de sécurité sociale : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Française [ ] UE [ ] Hors UE [ ] Bénéficiaire né hors de France métropolitaine (1) Pays et commune de naissance : Nom de naissance du père et 1 er prénom : Nom de naisance de la mère et 1 er prénom : Bénéficiaire ressortissant de l EEE (2) Carte de séjour : numéro : Date de fin de validité : Récépissé de demande de titre de séjour : numéro : Date de fin de validité : N d immatriculation à la sécurité sociale du pays de nationalité : Bénéficiaire ressortissant d un pays hors EEE (2) Titre de séjour : - nature : - numéro : - date de fin de validité : La loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés publiques s applique à ce formulaire. Elle vous donne droit d accès et de rectification pour les données vous concernant. Votre demande doit être adressée à votre directeur départemental du travail de l emploi et de la formation professionnelle. (1) - Quelle que soit la nationalité (2) - Espace Economique Européen volet 2 : CRAM - 1/2
4 OPERATEUR CHARGE DU SUIVI ET DE L ACCOMPAGNEMENT Dénomination : Conventionné par la DRTEFP : Nom et téléphone du référent : PILOTE Dénomination : DUREE DU PARCOURS TRACE Date d entrée en TRACE (1) : Date de sortie de TRACE : DESTINATAIRE DE L ATTESTATION [ ] Caisse primaire d assurance maladie (1) - Centre de paiement de : [ ] Caisse régionale d assurance maladie (branche vieillesse) (2) : [ ] Jeune : [ ] Pilote : Fait à : Le : Par (signature de l opérateur) : (1) Renseigner dans tous les cas (2) Alsace-Moselle : Caisse régionale d assurance vieillesse de Strasbourg Région parisienne : Caisse nationale de l assurance vieillesse des travailleurs salariés DOM : Caisse générale de sécurité sociale volet 2 : CRAM - 2/2
![maladie (branche vieillesse) (2) : [ ] Jeune : [ ] Pilote : Fait à : Le : Par (signature de l opérateur) : (1) Renseigner dans tous les cas (2) Alsace-Moselle : Caisse régionale d](/docs-images/46/15812692/images/page_4.jpg "assurance vieillesse de Strasbourg Région parisienne : Caisse nationale de l assurance vieillesse des travailleurs salariés DOM : Caisse générale de sécurité sociale volet 2 : CRAM")
5 Ministère de l emploi Ministère de l'emploi ATTESTATION DE BENEFICIAIRE DU PROGRAMME TRACE (article 5 de la loi nº du 29 juillet 1998) cerfa N 10924*01 JEUNE BENEFICIAIRE Nom d usage : Nom de naissance : Sexe : M [ ] F [ ] Prénom : Numéro de sécurité sociale : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Française [ ] UE [ ] Hors UE [ ] Bénéficiaire né hors de France métropolitaine (1) Pays et commune de naissance : Nom de naissance du père et 1 er prénom : Nom de naisance de la mère et 1 er prénom : Bénéficiaire ressortissant de l EEE (2) Carte de séjour : numéro : Date de fin de validité : Récépissé de demande de titre de séjour : numéro : Date de fin de validité : N d immatriculation à la sécurité sociale du pays de nationalité : Bénéficiaire ressortissant d un pays hors EEE (2) Titre de séjour : - nature : - numéro : - date de fin de validité : La loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés publiques s applique à ce formulaire. Elle vous donne droit d accès et de rectification pour les données vous concernant. Votre demande doit être adressée à votre directeur départemental du travail de l emploi et de la formation professionnelle. (1) - Quelle que soit la nationalité (2) - Espace Economique Européen volet 3 : JEUNE - 1/2
6 OPERATEUR CHARGE DU SUIVI ET DE L ACCOMPAGNEMENT Dénomination : Conventionné par la DRTEFP : Nom et téléphone du référent : PILOTE Dénomination : DUREE DU PARCOURS TRACE Date d entrée en TRACE (1) : Date de sortie de TRACE : DESTINATAIRE DE L ATTESTATION [ ] Caisse primaire d assurance maladie (1) - Centre de paiement de : [ ] Caisse régionale d assurance maladie (branche vieillesse) (2) : [ ] Jeune : [ ] Pilote : Fait à : Le : Par (signature de l opérateur) : (1) Renseigner dans tous les cas (2) Alsace-Moselle : Caisse régionale d assurance vieillesse de Strasbourg Région parisienne : Caisse nationale de l assurance vieillesse des travailleurs salariés DOM : Caisse générale de sécurité sociale volet 3 : JEUNE - 2/2
![maladie (branche vieillesse) (2) : [ ] Jeune : [ ] Pilote : Fait à : Le : Par (signature de l opérateur) : (1) Renseigner dans tous les cas (2) Alsace-Moselle : Caisse régionale d](/docs-images/46/15812692/images/page_6.jpg "assurance vieillesse de Strasbourg Région parisienne : Caisse nationale de l assurance vieillesse des travailleurs salariés DOM : Caisse générale de sécurité sociale volet 3 : JEUNE")
7 Ministère de l emploi Ministère de l'emploi ATTESTATION DE BENEFICIAIRE DU PROGRAMME TRACE (article 5 de la loi nº du 29 juillet 1998) cerfa N 10924*01 JEUNE BENEFICIAIRE Nom d usage : Nom de naissance : Sexe : M [ ] F [ ] Prénom : Numéro de sécurité sociale : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Française [ ] UE [ ] Hors UE [ ] Bénéficiaire né hors de France métropolitaine (1) Pays et commune de naissance : Nom de naissance du père et 1 er prénom : Nom de naisance de la mère et 1 er prénom : Bénéficiaire ressortissant de l EEE (2) Carte de séjour : numéro : Date de fin de validité : Récépissé de demande de titre de séjour : numéro : Date de fin de validité : N d immatriculation à la sécurité sociale du pays de nationalité : Bénéficiaire ressortissant d un pays hors EEE (2) Titre de séjour : - nature : - numéro : - date de fin de validité : La loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés publiques s applique à ce formulaire. Elle vous donne droit d accès et de rectification pour les données vous concernant. Votre demande doit être adressée à votre directeur départemental du travail de l emploi et de la formation professionnelle. (1) - Quelle que soit la nationalité (2) - Espace Economique Européen volet 4 : PILOTE - 1/2
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![maladie (branche vieillesse) (2) : [ ] Jeune : [ ] Pilote : Fait à : Le : Par (signature de l opérateur) : (1) Renseigner dans tous les cas (2) Alsace-Moselle : Caisse régionale d](/docs-images/46/15812692/images/page_8.jpg "assurance vieillesse de Strasbourg Région parisienne : Caisse nationale de l assurance vieillesse des travailleurs salariés DOM : Caisse générale de sécurité sociale volet 4 :")
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