Vaccination des personnes âgées et cancer

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1 Vaccination des personnes âgées et cancer Pr B de WAZIÈRES CHU Nîmes Haut conseil de la santé publique Comité technique des vaccinations ORIG OBSERVATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX EN GERIATRIE

2 SUBVENTION ET AVANTAGES À TITRE COLLECTIF Financement travaux de recherche de l ORIG: Sanofi, Reunica RÉMUNÉRATION ET AVANTAGES À TITRE PERSONNEL Rémunération pour conférence Sanofi Novartis

3 Intérêt de la vaccination La vaccination est reconnue comme l action, parmi les interventions sanitaires, ayant le meilleur rapport coût efficacité, non seulement en termes d espérance de vie mais également en termes d économie pour la collectivité car le coût du traitement d un patient malade, même celui qui est atteint d une maladie bénigne, est généralement cent fois plus élevé que celui de la vaccination

4 Les effets secondaires, sans être nul, ne peuvent pas remettre en cause le rapport bénéfice risque qui reste exceptionnellement bon.

5 Si une cohorte de 10 M de patient est «vaccinés» par placebo, il est attendu 21.5 cas de Guillain Barre et 5.75 morts subites en 6 semaines BW

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7 La gravité des pathologies infectieuses chez la personne âgée est sous-estimés. Les pneumonies et la grippe entraînent une surmortalité visible jusqu'à un an après l'épisode infectieux. N Engl J Med 2014;371: Sandvall B, Rueda AM, Musher DM. Long-term survival following pneumococcalpneumonia. Clin Infect Dis 2013; 56:

8 Les patients âgés, fragiles, sont de facto immunodéprimés. Les thérapeutiques utilisées en cancérologie vont considérablement aggraver ce déficit.

9 Après une greffe de cellules souches hématopoïétiques, il faut repartir à zéro! La reconstitution immunitaire après greffe est très lente, les lymphocytes T sont bas les trois premiers mois avec une déplétion en CD 4 En cas de traitement par le Rituximab, les lymphocytes B mettent six mois à un an pour se reconstituer. Les vaccins polyosidiques, comme chez les enfants, fonctionnent mal. Globalement nous avons très peu de données sur la protection résiduelle après chimiothérapie pour tumeurs solides, les données sont plus solides chez les patients leucémiques. De principe, les vaccins vivants sont contre-indiqués pendant le traitement et six mois après.

10 Les recommandations sont évolutives, nouveaux vaccins, nouvelles données scientifiques, nouveau traitement anticancéreux Il est parfois difficile de s'y retrouver.

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18 En conséquence, le Haut Conseil de la santé publique Propose une liste commune de personnes éligibles à la vaccination contre le pneumocoque. Cette liste qui concerne les enfants âges deplus de 2 ans, les adolescents et les adultes comporte Des patients immunodéprimés : cette liste recouvre les patients concernés par les recommandations de vaccination des immunodéprimés élargie aux patients atteints de syndrome néphrotique Patients aspléniquesou hypospléniques(incluant les drépanocytoses majeures) ; Patients atteints de déficits immunitaires héréditaires ; Patients infectés par le VIH, quel que soit le statut immunologique ; Patients sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne ; Patients transplantés ou en attente de transplantation d organe solide ; Patients greffés de cellules souches hématopoiétiques; Patients traités par immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique ; Patients atteints de syndrome néphrotique.

19 Des patients non immunodéprimés porteurs d une maladie sousjacente prédisposant à la survenue d IIP : Cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque ; Insuffisance respiratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème ; Asthmes sévères sous traitement continu ; Insuffisance rénale ; Hépatopathies chroniques d origine alcoolique ou non ; Diabète non équilibré par le simple régime ; Patients présentant une brèche ostéo-méningéou candidats à des implants cochléaires.

20 Pour les personnes immunodéprimées ainsi que pour les patients atteints de syndrome néphrotique, les personnes porteuses d une brèche ostéo-méningée, d un implant cochléaire ou candidates à une implantation, âgées de 5 ans et plus, le HCSP recommande que : Les personnes non antérieurement vaccinées reçoivent une dose de VPC 13 suivie 8 semaines plus tard d une dose de vaccin VP 23. Les personnes vaccinées depuis plus de 3 ans avec le vaccin VP 23, reçoivent une dose de vaccin VPC 13 suivie, 8 semaines plus tard, d une dose de vaccin VP 23. Pour certaines catégories de personnes immunodéprimées, le schéma vaccinal est précisé dans le rapport sur la vaccination des immunodéprimés. Les personnes ayant bénéficié d une greffe de cellules souches hématopoïétiques doivent recevoir un schéma vaccinal de primo-vaccination en trois doses. Pour les enfants âgés de plus de 5 ans et les adultes appartenant à la liste des malades présentant un risque élevé d IIP sans immunodépression ni brèche ni implant, le vaccin recommandé reste le vaccin VP 23. Il n existe pas actuellement de données permettant de recommander la pratique de revaccinations ultérieures.

21 Vaccination antipneumococcique

22 Vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques Recommandations Rapport 2012 Actualisation 2014 La vaccination des personnes immunodéprimées et/ou aspléniquesest un moyen qui reste sous-utilisé, pour la prévention du risque infectieux dans ces populations à risque. Les médecins, généralistes et spécialistes, ont la responsabilité de vacciner ces patients et leur entourage, si possible au cours de consultations dédiées. La mise à jour des vaccinations doit se faire le plus tôt possible au cours de la maladie si possible avant la mise en route du traitement immunosuppresseur. De façon générale les vaccins vivants sont contre-indiqués en cas d immunosuppression. Les vaccins recommandés sont d une part ceux du calendrier vaccinal comme pour la population générale et d autre part des vaccins spécifiquement recommandés dans le cadre de l immunodépression (grippe et pneumocoque en particulier).

23 Vaccins vivants Les vaccins vivants sont contre-indiqués en cours de chimiothérapie et au moins six mois après l arrêt de la chimiothérapie. Il est donc recommandé de vacciner Il est donc recommandé de vacciner l entourage des patients non immuns.

24 La situation actuelle en France 155 spécialités pharmaceutiques vaccinales avec une AMM pour 24 pathologies infectieuses Vivant atténué tuberculose (BCG) poliomyélite oral (Sabin) fièvre Jaune rougeole oreillons rubéole varicelle zona rotavirus Entier inactivé rage poliomyélite injecté (Salk) Coqueluche (c) hépatite A encéphalite à tiques leptospire choléra Fraction antigénique Protéique Tétanos Diphtérie grippe hépatite B coqueluche (ac) Polysaccharidique Haemophilus Méningocoque (A, C, Y W135) pneumocoques salmonella typhi Particules virales Papillomavirus

25 Vaccination contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche En cours de chimiothérapie: il n y a pas d indication à la vaccination sauf cas particulier. A distance de la chimiothérapie: une injection d un vaccin combiné diphtérietétanos-polio-coqueluche acellulaire sera administrée systématiquement trois mois (tumeur solide) ou six mois (hémopathie maligne) après l arrêt de la chimiothérapie

26 Vaccination contre la grippe saisonnière Avis d expert : une revaccination réalisée à au moins un mois d intervalle est recommandée en période épidémique chez les patients vaccinés en début de saison et encore sous traitement par chimiothérapie.

27 Vaccination contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche Ces vaccins sont bien tolérés mais les réponses aux anatoxines tétanique et diphtérique sont inférieures à celles de la population générale. Le rappel tous les 10 ans reste recommandé dans cette population en raison de la baisse avec le temps de l immunité contre le tétanos et la diphtérie.

28 Vaccination contre la rougeole, la rubéole et les oreillons Les patients traités par chimiothérapie standard ont un risque de faire des formes graves de la rougeole: pneumonie, encéphalite. En cas de contage au cours du traitement, il est recommandé d administrer des immunoglobulines polyvalentes en IV selon les recommandations en cours. Les données concernant les patients leucémiques vaccinés par le ROR après arrêt de la chimiothérapie, montrent que, quel que soit le taux d anticorps résiduels, la vaccination pratiquée entre trois et six mois après l arrêt de la chimiothérapie entraîne une réponse immunitaire identique à celle de l enfant sain avec une meilleure réponse chez les enfants plus âgés. Il n y a pas d effet indésirable grave. Il n existe pas d étude chez les patients ayant été traités par chimiothérapie pour tumeurs solides. Compte tenu de ces données, la vaccination par le ROR peut être effectuée au moinssix mois après l arrêt de la chimiothérapie,chez les enfants et les adultes nés après pour ceux ayant reçu une vaccination complète avant traitement: une dose est indiquée ; pour ceux non préalablement vaccinés: schéma général à deux doses séparées d au moins un mois.

29 Vaccination contre la varicelle et le zona Les patients traités par chimiothérapie sont à risque de complications graves de la varicelle et du zona. Il semble que l incidence de ces complications soit plus importante après une chimiothérapie à forte dose qu au cours des chimiothérapies conventionnelles. La vaccination contre la varicelle de l entourage non immun des sujets non immuns est recommandée dès le début de la chimiothérapie. En cas de rash post vaccinal, il est nécessaire d éviter tout contact avec le patient afin de limiter le risque de transmission du virus vaccinal. La vaccination peut être effectuée après un délai minimal de un an après l arrêt de la chimiothérapie chez les sujets non immuns : systématiquement chez les patients à risque de rechute et sans antécédent de varicelle; selon les recommandations de la population généralechez les patients considérés comme guéris.

30 Vaccination contre l hépatite B Dans une population d enfants préalablement vaccinés, la valence hépatite B se révèle plus affectée par l immunosuppression que les autres valences. La revaccination entraîne une séroconversion d autant plus significative qu elle a lieu à distance de l arrêt du traitement. Dans toutes les situations, une sérologie complète (Ag HBs, Acanti-HBset anti-hbc) sera réalisée afin de dépister les porteurs chroniques à risque de réactivation sous chimiothérapie mais aussi les patients non immuns à risque pour lesquels la vaccination devra être réalisée dès que possible (y compris au cours de la chimiothérapie). En cours de chimiothérapie: il est recommandé de vacciner les patients à risque d exposition au virus de l hépatite B avec un contrôle du titre des anticorps quatre semaines après la dernière injection A distance de la chimiothérapie: six mois après l arrêt de la chimiothérapie, une injection de rappel sera réalisée systématiquement chez les personnes à risque selon les recommandations générales.

31 Principes généraux Les vaccins recommandés pour les patients recevant une chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne sont les vaccins du calendrier vaccinal en vigueur et des vaccins spécifiques: grippe et pneumocoque. Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués en cours de chimiothérapie et pendant au moins six mois après l arrêt de celle-ci. La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque doit se faire avec le vaccin conjugué selon le schéma adapté à l âge suivi du vaccin polysodique non conjugué 23-valent (si âge>2 ans). Pour les vaccins du calendrier vaccinal, une dose de rappel doit être administrée trois à six mois après l arrêt de la chimiothérapie. Les données actuellement disponibles ne permettent pas de définir la période durant laquelle la vaccination permettrait d obtenir une protection vaccinale optimale.

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33 OMS, Margaret Chan (2011) "Si nous ne prenons pas d'urgence des mesures pour corriger cette situation (de surconsommation d antibiotiques) et en protéger les acquis, nous allons vers une ère post-antibiotiques, dans laquelle de nombreuses infections courantes ne pourront plus être soignées et recommenceront à tuer"

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