UNIVERSITE D'AUVERGNE CLERMONT-FERRAND I UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D'ODONTOLOGIE. Année 2001 Thèse n T H E S E

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1 UNIVERSITE D'AUVERGNE CLERMONT-FERRAND I UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D'ODONTOLOGIE Année 2001 Thèse n T H E S E Pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE-DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le 10 décembre 2001 PAR Marion TAULEIGNE DEPOSE DES ELEMENTS METALLIQUES EMPECHANT LA REPRISE DE TRAITEMENT ENDODONTIQUE MEMBRES DU JURY : Président : Assesseurs : Monsieur MORENAS, Professeur Monsieur BOURDEAU, Professeur Monsieur COMPAGNON, Maître de Conférences Monsieur ROUX, Maître de Conférences

2 SOMMAIRE INTRODUCTION... 1 PREMIERE PARTIE : RAPPEL SUR LA REPRISE DE TRAITEMENT ENDODONTIQUE DEFINITION QUELQUES CHIFFRES OBJECTIF INDICATIONS LES CONTRE-INDICATIONS DE LA REPRISE DE TRAITEMENT 3 6. EVALUATION Signes cliniques Signes subjectifs Signes objectifs Signes radiologiques CRITERES DE DECISION DU RTE FAISABILITE DU RTE CONCLUSION... 9

3 DEUXIEME PARTIE : LA DEPOSE PROTHETIQUE INTRODUCTION DEFINITION Dépose Descellement Démontage ANALYSE DU CAS Eléments mis en cause Analyse du cas Interrogatoire Examen attentif Examen minutieux à la sonde Clichés radiologiques Modèles Désir du patient Résistance du ciment Quelques précautions INDICATIONS DE LA DEPOSE PROTHETIQUE Endodontique Esthétique Mécanique Parodontal Occlusal Prothétique Restauratrice Réaction allergique ou pour toute autre raison médicale... 15

4 5. STRATEGIES CLINIQUES PARTIE CORONAIRE Méthodes les plus courantes avec conservation prothétique Les ultrasons Définition Différents types d ultrasons Caractéristiques Principe de descellement Indications et contre-indications du descellement ultrasonore Type d insert Avantages et inconvénients des ultrasons L'arrache-couronne Arrache-couronne manuel ATD dépose-bridge Principe Description Mise en œuvre Avantages Inconvénients Remarques Arrache-couronne automatique : Safe.Relax d ANTHOGYR Principe Description Mise en œuvre Réglage de l intensité et de la fréquence Avantages Inconvénients Coronaflex de KAVO Principe Description... 32

5 Arrache-couronne pneumatique Principe Description Mise en œuvre Les avantages de l arrache-couronne pneumatique Inconvénients Remarques Méthodes les moins courantes avec conservation de la prothèse Pastille de RICHWILL Principe Mise en œuvre Les contre-indications de cette technique Remarques RAND EXTRACTOR Principe et description Avantages Remarque Vis d ATWOOD ou extracteur de WEIL Principe Mise en œuvre Remarque Technique de la bague de cuivre Principe Mise en œuvre Technique du parachute Principe Mise en œuvre Avantages Inconvénients... 46

6 Méthode la plus courante avec destruction ou altération de la prothèse : technique par découpage L'instrumentation Mise en œuvre Couronnes Couronnes métalliques Couronnes céramo-métalliques Couronnes céramo-céramiques Couronnes jacket Bridges : le tronçonnage Eléments intracaméraux Amalgame Composites colorés ou de teinte dentine, résines monochargées, polyacrylate comme le verre ionomère Matériaux coulés Méthodes les moins courantes avec destruction ou altération de la prothèse Technique du levier Technique utilisant la WAMKEY Principe Mise en œuvre Précautions d'emploi Avantages Contre-indications Technique du ciseau à couronne pour couronne à bague ajustée... 55

7 5.2. PARTIE CORONO-RADICULAIRE Ultrasons Arrache-couronne Technique utilisant l'insert d'un arrache-couronne pneumatique Autres techniques utilisant le dépose-bridge automatique ou l'arrache-couronne pneumatique Dissociation partie coronaire-partie radiculaire PARTIE INTRARADICULAIRE Techniques les plus courantes Ultrasons Principe et description Indications Avantages Risques Remarques Trousse de MASSERANN Indications Contre-indications L instrumentation Classification Extraction des fragments du premier groupe Choix du trépan L approche Le dégagement Préhension et extraction Application aux fragments du deuxième groupe Application au désencombrement canalaire Elimination de la pâte d obturation Approche de l instrument fracturé Dégagement Préhension... 74

8 Extracteur de GONON Indications L instrumentation Principe d utilisation La méthode Risques Remarques Cas particuliers Techniques les moins courantes Avec extrémité préhensible POST-PULLER Indication Principe Mise en œuvre Avantages Inconvénients Remarques Arrache-pivot d ANTHOGYR Arrache-pivot d EGGLER CLAVULEX Indication Principe Description Mise en œuvre Traction / Rotation Indications Contre-indications Mise en œuvre Remarques Clé manuelle Indication Mise en œuvre... 91

9 Méthode utilisant les fraises ROTOPRO Indications Mise en œuvre Sans extrémité préhensible Méthode manuelle Indication Mise en œuvre Inconvénients Usure Indication Mise en œuvre Remarques Bascule Indication Mise en œuvre Fraisage Indication Mise en œuvre PREVENTION PROPOSITIONS D'UTILISATION DES DIFFERENTES METHODES DE DEPOSE DES ELEMENTS METALLIQUES EMPECHANT LE RTE EN FONCTION DU CAS Partie coronaire Eléments intracaméraux Couronne Couronne à bague ajustée Couronne coulée métallique Couronne céramo-métallique Couronne céramo-céramique

10 Bridge Bridge peu étendu et de moyenne étendue Bridge de grande étendue au bridge complet Partie corono-radiculaire Partie intraradiculaire Tenons manufacturés Tenons lisses manufacturés Tenons manufacturés striés en alliage métallique : exemple le screw-post Tenons anatomiques Tenon simple Tenons à clavettes Instruments endodontiques Instruments de nettoyage et de mise en forme Les Shapers Instruments de rotation continue en Ni-Ti Lentulos Cônes d argent Tuteurs de Thermafil CONCLUSION

11 INTRODUCTION La reprise de traitement endodontique (RTE), pour être réalisée par voie canalaire, nécessite la vacuité du canal radiculaire. C'est bien là toute la difficulté de la reprise d'un traitement endodontique puisque le plus souvent la perméabilité canalaire n'existe plus ou est difficile à exploiter. L'objectif est par conséquent de retrouver cette perméabilité en éliminant les obstacles qui interdisent l'accès à la région apicale. Il existe un éventail de cas de figure, allant de la simple obturation en amalgame sans ancrage radiculaire jusqu'à une dent postérieure, pilier de bridge, reconstituée par un inlay-core claveté. A chaque cas clinique doit répondre une technique qui nécessite la mise en jeu de matériels spécifiques. En nous limitant aux éléments métalliques empêchant la reprise de traitement endodontique nous allons voir les différentes méthodes nécessaires à la dépose prothétique et aux instruments à canaux fracturés. Le praticien choisira la technique la moins traumatisante pour les structures dentaires dans l'arsenal dont il dispose. 1

12 PREMIERE PARTIE RAPPEL SUR LA REPRISE DE TRAITEMENT ENDODONTIQUE 1. DEFINITION En 1994, le glossaire de l American Association of Endodontic donne une définition de la reprise de traitement endodontique : c est une manœuvre opératoire qui consiste à éliminer de la dent tous les matériaux d obturation canalaire et à refaire le nettoyage, la mise en forme et l obturation des canaux. Il est entrepris quand le traitement initial apparaît inadéquat ou a échoué, ou lorsque le réseau canalaire a été contaminé par une exposition prolongée à l environnement buccal (ANDEM, 3) (AIDAN, 1). 2. QUELQUES CHIFFRES Le taux de réussite des traitements endodontiques varie suivant les auteurs ; il est proche de 90%. La reprise de traitements endodontiques représente 75 à 80 % des actes endodontiques effectués au cabinet dentaire. Le taux de réussite des reprises de traitements endodontiques est moins élevé et dépend de la présence d une lésion périapicale ou non, mais serait, d après MATCHOU, bien plus élevé que les 70 % classiquement rapportés dans la littérature. (VAN NIEUWENHUYSEN, 62) (MACHTOU, 40 et 42). 3. OBJECTIF Il est le même que celui du traitement initial : supprimer tout foyer infectieux potentiel ou déclaré et prévenir les récidives par une obturation hermétique du réseau canalaire répondant aux règles de bonnes pratiques établies pour le traitement endodontique initial. Le retraitement doit plus particulièrement viser à éliminer les microorganismes qui ont résisté au précédent traitement ou qui ont ultérieurement colonisé l endodonte (ANDEM, 3). 2

13 Une désinfection aussi parfaite que possible, obtenue par une préparation sérieuse du canal, aura pour effet d éliminer la réaction inflammatoire due à la présence de germes et de toxines dans le canal. Une fois l inflammation disparue, les mécanismes de défense de l organisme assureront la réparation tissulaire (LAURICHESSE, 34). 4. INDICATIONS Existence d une pathologie périapicale ou périradiculaire d origine endodontique Si une prothèse doit être réalisée et si la qualité de l obturation est insuffisante, même en l absence de pathologie. L évaluation repose sur une appréciation radiologique et sur le sondage intracanalaire Manque d étanchéité de la restauration coronaire (ANDEM, 3). 5. LES CONTRE-INDICATIONS Elles sont celles de l'endodontie classique : Support parodontal insuffisant après évaluation des possibilités de guérison (poches profondes, dents très mobiles ) Fracture verticale ou fêlure Dent trop délabrée et sans position stratégique Ouverture buccale ne permettant pas un accès instrumental suffisant Contre-indication médicale - Patients à haut risque d endocardite infectieuse - Patients ayant à subir une chirurgie valvulaire en raison du risque élevé d endocardite infectieuse (ANDEM, 3) (DELZANGUES, 20). 6. EVALUATION Nous évaluons un traitement endodontique d un point de vue clinique et d un point de vue radiologique (CLAISSE, 14) Signes cliniques Signes subjectifs Une simple gène à la mastication, Une douleur lancinante, localisée, continue, exacerbée à la pression, Une douleur violente, irradiante et intermittente. 3

14 Ces signes sont ceux de nécroses pulpaires avec ou sans syndrome desmodontal et plus rarement en cas de canaux oubliés, ceux des pulpites aiguës. Les symptômes sont très variables. Ils peuvent être inexistants, frustres ou très marqués Signes objectifs Ils sont révélés : à l inspection Les muqueuses peuvent montrer : Une tuméfaction, Une variation de teinte des tissus mous qui reflète souvent une pathologie sous jacente, Une fistule. à la palpation La palpation peut provoquer une douleur ou détecter une tuméfaction objectivant l existence d une lésion périapicale. à la percussion axiale Permet de localiser une sensibilité anormale du ligament alvéolaire dentaire et du parodonte profond, signe d une pathologie périapicale Signes radiologiques Les signes radiologiques d un traitement endodontique incorrect se situent à 3 niveaux : Obturations canalaires Présence d une obturation inadaptée ; peu dense Le manque de densité est lié à une obturation qui n est pas tridimensionnelle et l absence d étanchéité qui en découle peut être à l origine du développement d une pathologie. trop courte ou inexistante Les microorganismes, les toxines, les enzymes et les produits de dégradation pulpaire contenus dans le canal sont des facteurs irritatifs. Ils conduisent à des réactions inflammatoires provoquant la lyse des tissus périapicaux. 4

15 Toutes modifications des structures osseuses ou desmodontales Les zones radioclaires apicales ou latéro-radiculaires Indiquent la présence d un kyste ou d un granulome et par conséquent un traitement endodontique incorrect. Une diminution localisée de la radio-opacité signe un processus inflammatoire ou infectieux en rapport avec un traitement endodontique insuffisant. Décalcification ou ostéite condensante Peut révéler l echec d un traitement endodontique. L inflammation peut être à l origine de la formation d un os sclérotique radio-opaque dans la région apicale. Ce mécanisme, plus fréquent chez les patients jeunes et en bonne santé, est un phénomène de défense destiné à empêcher le passage des produits de dégradation pulpaire vers l os alvéolaire. Cette zone radio-opaque est également révélatrice d un traitement endodontique incorrect. La discontinuité de la lamina dura ou l épaississement ligamentaire Remarques L absence d image ne signifie pas forcément l absence de pathologie périapicale. Cela dépend de l angulation des rayons X, de la quantité de perte osseuse et de sa situation par rapport à la corticale. Les structures dentaires Résorptions radiculaires Dues à l infection, qui détruisent la racine Hypercémentose apicale Due à l inflammation 7. CRITERES DE DECISION DU RTE (ANDEM, 3). En dehors de l urgence, quatre attitudes différentes peuvent être envisagées selon l état général du patient, l état de la dent et son environnement, les symptômes ressentis par le patient et les signes cliniques observés : abstention thérapeutique avec suivi annuel si la dent est asymptomatique et ne présente aucun signe clinique RTE RTE par voie chirurgicale extraction de la dent ou amputation radiculaire dans le cas d une dent pluriradiculée 5

16 Ainsi lorsqu il est jugé possible et souhaitable de conserver une dent, l indication du RTE est évaluée en termes de : succès établi échec établi résultat incertain Succès établi Aucune intervention Echec établi Tous les cas présentant une pathologie périradiculaire, avec ou sans symptôme, nécessitent un RTE par voie canalaire ou chirurgicale, dans la mesure ou la dent peut être conservée dans un état fonctionnel et ou les soins dentaires sont réalisables sur le patient. Dans tous les cas, la voie canalaire doit être envisagée en priorité, et utilisée même si la chirurgie est nécessaire. En effet, le succès de la chirurgie endodontique augmente considérablement quand elle est effectuée en complément d un retraitement non chirurgical ; il a été démontré que la mise en place d une obturation à rétro est insuffisante pour empêcher la percolation des irritants toxiques contenus dans un système canalaire insuffisamment nettoyé et obturé. Ainsi, même dans le cas où la chirurgie est programmée, il faut à nouveau procéder au traitement canalaire pour faire mieux que précédemment (MACHTOU, 42). L'indication d'une chirurgie endodontique est posée d'emblée quand la dépose d'une restauration peut compromettre le maintien de la dent sur l'arcade (fragilisation de la structure dentaire résiduelle, présence de tenons importants, risque de fracture verticale...) ou quand une restauration satisfaisante (d'un point de vue paradontal, esthétique et fonctionnel) coûteuse et récente est en place, ou que des manœuvres iatrogèniques ont été effectuées dans le tiers apical (déplacement du foramen, marche, perforation, gros dépassement) (MATCHOU, 40 et 42). Résultat incertain Absence de symptomatologie ou formes frustres associées à des obturations canalaires non conformes, sans lésion apicale décelable. Deux attitudes peuvent être envisagées : -réintervention dans le but de prévenir -surveillance clinique et radiographique Face à ce dilemme, la décision du praticien est dictée par ce qu il y a de meilleur pour le patient. En denier ressort, c est la nécessité ou non de remplacer une prothèse qui peut déterminer la décision. (Tableau page7) 6

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18 8. FAISABILITE DU RTE (ANDEM, 3) (MACHTOU, 40 et 42). La décision de reprendre le traitement dépend de sa faisabilité. Quand l'indication du retraitement endodontique est posée selon l'approche précédemment évoquée, la décision finale du traitement ne sera prise qu'en fonction d'un certain nombre de considérations préalables. Historique L'interrogatoire du patient sur les interventions subies, ainsi que leur antériorité, apporte souvent des indices précieux. La présence ou l absence d une symptomatologie, la comparaison avec les radiographies préopératoires, si celles-ci sont disponibles, peut indiquer si une lésion évolue favorablement ou est en régression. L état de santé du patient est parallèlement un facteur important. Evaluation clinique Elle doit porter sur la valeur intrinsèque de la dent surtout lorsqu'un projet prothétique la concerne : évaluation de la structure dentaire résiduelle de dents très délabrées bien sûr, mais également évaluation du support parodontal qui doit être favorable. Evaluation radiologique Anatomie radiculaire Les particularités anatomiques peuvent rendre impossible la reprise d un traitement. Obturation canalaire L évaluation doit porter sur sa densité, son extension et sur le type de matériau utilisé. Instruments fracturés Il faut évaluer les facteurs susceptibles de compliquer ou d empêcher leur extraction. -situation dans le tiers apical ou au-delà d une courbure (facteur défavorable) -le type de racine (aplatie, ovale ou ronde) -le volume canalaire résiduel -la nature de l instrument, sa structure, son calibre, sa longueur Difficultés inhérentes au retraitement Aux difficultés précédentes viennent s ajouter les risques liés à ce type de traitement. Fêlures, fractures radiculaires, affaiblissement de la structure résiduelle coronaire ou radiculaire, perforations, fracture d instruments ont beaucoup plus de risques de survenir pendant un retraitement. Importance stratégique de la dent 8

19 Information et coopération du patient L informer sur : -la durée d intervention -possibilité d échec non négligeable -éventualité d une intervention chirurgicale complémentaire. Il faut donc tester les capacités physiques, psychologiques, de coopération, de patience et de disponibilité du patient. Le consentement éclairé du patient doit être obtenu avant d entreprendre le retraitement. Compétence de l opérateur Les connaissances, l habilité clinique, et l expérience sont primordiales. Il faut également connaître ses limites. 9. CONCLUSION (MACHTOU, 40). Lors de la reprise d un traitement endodontique, le praticien va se heurter à deux sortes de problèmes : l accès aux canaux et la perméabilité canalaire inexistante ou difficile à exploiter par la présence de reconstitutions coronaires, de suprastructures prothétiques, d'ancrages radiculaires, d'instruments brisés dans une portion de canal, de cônes d'argent. Nous allons ici nous intéresser à la dépose de tous les éléments empêchant la reprise d un traitement endodontique en limitant le sujet aux éléments métalliques. Ainsi, la dépose de ces éléments permettra à l opérateur d atteindre le foramen apical par la voie canalaire. 9

20 DEUXIEME PARTIE LA DEPOSE PROTHETIQUE 1. INTRODUCTION Si une prothèse fixée est conçue pour durer, il arrive parfois que l on soit obligé de la déposer. Cette opération présente un certain risque pour la dent support. C est la raison pour laquelle il faut prévenir le patient des risques encourus et de l éventuelle destruction de sa prothèse. Les procédés sont nombreux, aucun n est universel, mais beaucoup sont complémentaires. C est pourquoi il est nécessaire de connaître les principaux, leur mise en œuvre et leurs indications (BARETY, 8). 2. DEFINITION 2.1. Dépose Mot qui doit être utilisé comme terme générique (TRAVELO, 60) Descellement Dépose de la prothèse par désagrégation du ciment de scellement. Le descellement est généralement obtenu par effet de choc (arrache-couronne ) ou par traction (davier ) ou encore par vibration (ultrasons). Les méthodes utilisées pour arriver à ce résultat peuvent être dangereuses et traumatisantes pour les tissus dentaires. Aussi, le descellement ne doit-il être pratiqué qu à l occasion de la dépose des prothèses mises en place de façon provisoire et agrégées par un ciment provisoire (TRAVELO, 60) Démontage Dépose de la prothèse, scellée au ciment définitif, pour accéder aux tissus dentaires sousjacents. Le démontage se fera toujours au détriment de la prothèse afin de ne pas traumatiser le pilier dentaire et conserver ainsi sa totale intégrité, mais pour des raisons financières, économiques ou de prothèses récemment mises en place, il faudra savoir déposer en préservant la dent et la prothèse. De plus, chaque fois que possible, la couronne déposée sera réadaptée et rebasée afin de servir de couronne provisoire (TRAVELO, 60). 10

21 3. ANALYSE DU CAS 3.1. Eléments mis en cause La dépose prothétique demande vigilance et dextérité ; c'est une manœuvre qui présente des risques. Plusieurs éléments peuvent être mis en cause : (TRAVELO, 60). Les prothèses coulées ont remplacé les couronnes ajustées ce qui augmente l épaisseur de métal et par conséquent la rigidité. Les métaux précieux de meulage relativement aisé sont remplacés par des métaux non précieux beaucoup plus résistants. Les préparations coronaires que nécessite la réalisation de couronnes céramo-métalliques impliquent une diminution de l épaisseur du tissu dentaire résiduel qui devient plus fragile. Utilisation d ancrages radiculaires Analyse du cas Interrogatoire Pour minimiser les risques, le praticien devra faire une analyse détaillée de la situation, lui permettant de poser les indications. L'interrogatoire permet de dater la prothèse : une ancienne prothèse peut avoir subi de nombreuses contraintes, s être déjà descellée, avoir une mauvaise adaptation au niveau cervical. Le ciment de scellement peut être détérioré, de propriétés mécaniques amoindries, ce qui est moins probable avec une prothèse récente. De ce fait le praticien peut présumer d une dépose plus aisée pour une prothèse ancienne (TRAVELO, 60). De plus, la connaissance des conditions initiales de réalisation de la prothèse est souhaitable. En effet, si le praticien devant déposer la prothèse est celui qui l'a posée, cela rend les choses plus aisées. Il a pu garder des documents concernant l'état des dents à l'époque du traitement, les matériaux de construction utilisés et le type de ciment de scellement utilisé. Dans le cas contraire, la dépose de la prothèse sera moins facile (CHRISTENSEN, 13) Examen attentif (TRAVELO, 60). Le type de couronne Couronne ajustée ou coulée Le type de métal Les métaux précieux offrent une moindre résistance au meulage que les métaux non précieux. 11

22 La présence de matériaux cosmétiques (résine ou céramique) Diminue l épaisseur de métal. La résine est plus facile à fraiser que la céramique. Les perforations occlusales En particulier sur les couronnes en or, elles facilitent la voie d accès, en même temps qu elles ont fragilisé le ciment de scellement. La présence d ancrages radiculaires Parfois visibles de l extérieur, ils présument d une dépose plus difficile. La durée de vie de la prothèse Si la prothèse est en place depuis quelques années seulement et est bien adaptée, on sera tenté de la déposer en la conservant si cela s avère possible. Si la prothèse est ancienne, mal adaptée, la dépose par destruction sera choisie. La hauteur de la couronne Est à noter Les rapports avec la gencive Sont à noter Examen minutieux à la sonde La sonde permet l examen du collet et par conséquent la qualité de l'ajustage de la prothèse au niveau cervical et des racines éventuellement accessibles (TRAVELO, 60) Clichés radiologiques Bien que ces clichés soient indispensables, ils n'apportent que des informations partielles. Ils permettent de : compléter efficacement l'examen clinique dans le diagnostic de récidive de carie au niveau des dents piliers les fractures ou fêlures radiculaires évaluer un traitement endodontique Mais ils ne permettent pas toujours de déterminer si la construction comprend deux étages ou si les ancrages sont de type monobloc majorant le risque de fracture lors du descellement (EID, 24). 12

23 Modèles Ils permettent de concevoir des prothèses temporaires Désir du patient La dépose d'une prothèse fixée implique des risques potentiels pour les dents piliers. Le patient doit être informé des risques éventuels (CHRISTENSEN, 13) Résistance du ciment Les ciments les plus courants ont une force de résistance de dislocation parfois très différente. Nous pouvons établir un classement dans l'ordre décroissant de résistance : Résine > Résine renforcée au verre ionomère > Verre ionomère > Polycarboxylate et phosphate de zinc. La tentative de dépose d'une couronne scellée à la résine ou à la résine renforcée au verre ionomère s'avère dangereuse pour les dents piliers, difficile avec le verre ionomère, et plus facile avec le ciment polycarboxylate et phosphate de zinc (CHRISTENSEN, 13) (OLINS, 51). Ainsi, le praticien devra évaluer la difficulté de dépose de la prothèse en fonction du cas présent, de ses propres compétences, et des risques encourus par rapport au bénéfice apporté au patient (TRAVELO, 60) Quelques précautions Beaucoup de mécanismes sur le marché permettent la dépose prothétique. Plusieurs éléments sont à prendre en considération si l'on désire arriver au résultat escompté: La force exercée sera en direction de l'axe de la dent pilier pour éviter les fractures. La force sera appliquée d une façon franche. Le patient devra être averti de la force exercée pour qu'il ne soit pas surpris. La mâchoire devra être stabilisée pour contrôler la direction de la force. S'assurer que la prothèse ne sera pas avalée lors du descellement. S'assurer du respect des autres dents et des tissus adjacents. La mobilité dentaire est un facteur négatif dans le descellement. En effet, le parodonte absorbe les chocs et de ce fait ces derniers sont moins efficaces au niveau de l interface élément dentaire-élément prothétique. 13

24 4. INDICATIONS DE LA DEPOSE PROTHETIQUE Les indications de la dépose volontaire pourront être d ordre endodontique, esthétique, mécanique, parodontal, occlusal, prothétique, restauratrice (TRAVELO, 60) (MAESTRONI, 45) Endodontique Reprise de traitement déficient pour les raisons déjà citées Traitement canalaire après nécrose pulpaire inopinée d une dent pilier ; en effet, la réalisation d une prothèse fixée sur dent vivante est un acte agressif s il est mal conduit (fraisage sans irrigation, sans modération ) pour la dent pilier qui risque de se nécroser Esthétique Teinte coloration de l'élément prothétique s'il s'agit de la résine coloration physiologique des dents naturelles au fil des ans par opposition à la noncoloration des dents céramiques Morphologie inadaptée Fracture, fêlure de la céramique ou usure de la résine Récession gingivale laissant apparaître le collier métallique cervical du joint dentoprothétique Racine colorée par un traitement endodontique (dent dépulpée) L intégration de la prothèse vis à vis des autres dents (longueur, largeur, position ) 4.3. Mécanique Mauvaise adaptation cervicale favorisant : l accumulation de plaque l'inflammation gingivale la carie Descellement accidentel d une restauration 4.4. Parodontal Ajustage cervical défectueux Morphologie erronée des embrasures proximales avec absence de points de contact empêchant une hygiène adéquate et pouvant provoquer des syndromes du septum Inter de bridge ne permettant pas le maintien de l hygiène Bombés vestibulaires ou linguales ou palatins exagérés par excès de matériaux favorisant l accumulation de plaque Limite intrasulculaire trop profonde Occlusion traumatogène pouvant aggraver une maladie parodontale 14

25 4.5. Occlusal Face occlusale perforée, abrasée Prématurités, interférences ne pouvant être amendées par une simple coronoplastie Dent non située dans le plan d occlusion correspondant à des dents migrées, égressées ou trop réduites Usure des éléments prothétiques réalisés en matériaux trop mous (résine, or à 22 carats) 4.6. Prothétique Pilier à récupérer en vue de l intégrer dans une prothèse plus étendue Fracture de la prothèse Fracture de la dent Déformation de la prothèse Descellement partiel d'une prothèse plurale Mauvais ajustement prothétique 4.7. Restauratrice Carie en cervical survenant après une dénudation radiculaire ou à la décohésion du ciment de scellement n'assurant plus l'herméticité requise Débordement des matériaux de reconstitution du moignon dans les tissus parodontaux 4.8. Réaction allergique ou pour toute autre raison médicale 5. STRATEGIES CLINIQUES Lors d'une RTE l'on distingue deux temps : le temps coronaire qui permet l accès aux orifices canalaires et la mise à nu du plancher pulpaire le temps radiculaire qui permet d atteindre la longueur de travail souhaitée Le principe est d éliminer la totalité des éléments empêchant la RTE, qu ils soient coronaires ou radiculaires (FERRARI, 25). Il ne faut jamais perdre de vue au cours de ces opérations que la technique choisie dans l arsenal dont dispose le praticien doit être la moins traumatisante pour les structures dentaires. Il faut toujours garder à l esprit qu il vaut mieux casser la prothèse que les dents piliers ; quels que soient les moyens utilisés, la préservation des structures dentaires reste la priorité essentielle. 15

26 Accessoirement et temporairement le praticien pourra récupérer l élément pour qu il puisse servir de prothèse provisoire, après rebasage et réadaptation. La dépose d une prothèse fait appel à de multiples méthodes, toutes aussi nombreuses que le sont les différentes situations cliniques. Ces méthodes peuvent se combiner entre elles pour un maximum d efficacité. Deux possibilités s offrent donc au praticien : Soit la dépose non destructive, avec conservation de l élément prothétique. Soit la dépose destructive, avec destruction ou altération de l élément prothétique. Nous verrons successivement la partie coronaire la partie corono-radiculaire la partie radiculaire 5.1. PARTIE CORONAIRE Méthodes les plus courantes avec conservation prothétique Les ultrasons Définition Les ultrasons sont des ondes élastiques dont les fréquences sont comprises entre 15 kilohertz et plusieurs centaines de mégahertz. Les vibrations ultrasonores sont comparables aux ondes lumineuses ou sonores. Les appareils dentaires émettent des ultrasons à des fréquences de l ordre de à hertz (MAESTRONI, 45). Les ultrasons sont des adjuvants précieux de chaque technique de dépose avec lesquelles ils doivent être utilisés simultanément (BARETY, 8) Différents types d ultrasons Il existe plusieurs générations d ultrasons : (MAESTRONI, 45) (BALDENSPERGER, 7). Ultrasons à magnétostriction Un matériau ferromagnétique, soumis à un champ magnétique oscillant, est animé d'une vibration mécanique accordée. Ces générateurs d'ultrasons sont les plus anciens. Ils sont simples et économiques à la fabrication. Cependant, ils nécessitent un refroidissement très important. 16

27 Les plus communément utilisés sont le Cavitron de DE TREY le Sonus de LETTON L'électrostriction Elle se produit dans les matériaux ferroélectriques (titanate de barym, zircotibanate de plomb ) qui se présentent sous l'aspect de céramiques frittées que l'on peut tailler en forme de manière à obtenir une directionnalité des vibrations émises (MAESTRONI, 45). Ici les vibrations émises ont une direction qui permet de fragiliser le ciment de scellement (BALDENSPERGER, 7). Ultrasons à cristaux piézo-électriques Des cristaux, tels que le quartz, le sulfate de lithium ou des phosphates de potassium ou d amonium, soumis à un courant de haute fréquence vibrent mécaniquement à la même fréquence. Ces vibrations sont d'autant plus intenses que la dimension du cristal et la direction d'application sont susceptibles d'entrer en résonance avec le courant. L appareil le plus performant est le Suprasson de SATELEC (COHEN, 16). De plus il possède des inserts spécifiques au descellement des couronnes et des tenons. Ces appareils sont fournis avec deux types de pièce à main : avec et sans irrigation. Ces pièces à main irriguées ou non ne chauffent jamais, c'est l'une des caractéristiques des générateurs piézo-électriques. A part la possibilité d irrigation, les pièces à main sont exactement semblables et l'on peut y visser toute une série d'inserts à usages divers : détartrage, descellement, endodontie (COHEN, 16) Caractéristiques Trois de leurs caractéristiques nous intéressent particulièrement : (MAESTRONI, 45). On sait transmettre à un niveau donné de la structure dentaire une quantité d énergie importante. Compte tenu de leur faible longueur d onde, les ultrasons ont une propagation, dans les milieux homogènes, comparable aux ondes optiques (faible diffraction). Dans le cas d un descellement, l onde traverse, avec une faible perte d énergie, les milieux homogènes du point de vue de leur élasticité : la céramique, le métal, le ciment. La dentine est très différente quant à l élasticité des matériaux précédents ; des phénomènes d amortissements et de diffraction interviennent si bien que l énergie transportée par les ultrasons se dissipe à l interface ciment-dentine (Figure 1, page 19). Les ultrasons ont une étendue spectrale très importante. Il est possible de trouver des gammes de fréquences qui s accordent avec les dimensions des molécules d un corps ou avec le diamètre des grains d un composé. 17

28 Principe de descellement Dans le cas de la dépose d une restauration coronaire, l insert doit être appliqué perpendiculairement aux surfaces prothétiques dans l axe supposé de la préparation, de sorte que l énergie ultrasonore se dissipe au mieux dans le sens du descellement (Figure 2, page 19). L énergie ultrasonore se dégage toujours à la jonction dentine-ciment de scellement sur un épaisseur très faible (MAESTRONI, 45). On se rend compte de l'efficacité du système lorsque l'on voit apparaître de la boue cimentaire dans le sulcus gingival, signe de délitement du ciment (COHEN, 16). En général, le son des ultrasons change au moment ou le ciment de scellement cède (BALDENSPERGER, 7). Il prend un son de cloche (MAESTRONI, 45). L efficacité des ultrasons dépend de la capacité de transmission des vibrations de l'élément prothétique à déposer. Les résultats seront meilleurs avec les restaurations métalliques et céramo-métalliques qu avec les métallo-résineux et ciments résineux qui absorbent l énergie acoustique. Il n y a pas de limite dans le temps pour utiliser les ultrasons. Si la pression exercée sur l insert est trop intense, l insert s appuie sur le corps de la pièce à main qui absorbe la majeure partie de l énergie. La pression exercée doit donc être suffisamment importante pour maintenir l insert au contact de la pièce à desceller mais elle ne doit pas bloquer l insert. La sensation tactile permet de différencier ces deux intensités de pression (MAESTRONI, 45) Indications et contre-indications du descellement ultrasonore Dent au parodonte sain Une dent mobile absorbe une partie très importante de l énergie ultrasonore qui ne peut se dissiper au niveau du ciment de scellement. Ciment de scellement non résineux : orthophosphate de zinc Les ciments résineux ne sont pas désintégrés mais échauffés lors du passage des ultrasons. Restaurations métalliques et céramo-métalliques Elles sont susceptibles de transmettre, avec peu de pertes, les vibrations ultrasonores. Notons que les ultrasons peuvent provoquer la fracture de la céramique. Dans le cas de reconstructions de résine ou métallo-résineuses L amortissement propre au module d élasticité du matériau empêche la propagation de l onde ultrasonore. Il faut, dans ce cas, supprimer la résine avant de faire agir les ultrasons. Cas des prothèses ajustées Si la taille du pilier est convenable, sans contre-dépouille, on se rapproche d une couronne coulée. Dans le cas contraire, comme le ciment n est détruit que sur une très faible épaisseur, la pièce ne sera pas descellée (MAESTRONI, 45). 18

29 Figure 1 Zone de dispersion des ultrasons dans l'interface ciment-dentine (LE MOULLEC, 36). Figure 2 Position de l'insert à ultrasons pour obtenir un dispersion des ultrasons dans l'axe de la préparation (LE MOULLEC, 36). 19

30 Traction lors de l extraction Compte tenu de la faible quantité de ciment désintégré, juxta-dentinaire, la traction exercée doit être dirigée dans l axe de la taille sous peine d être inefficace Type d insert Les inserts sont en acier inoxydable, interchangeables et facilement stérilisables par les moyens classiques. Ils ont une réelle importance selon l acte opératoire à effectuer. Selon leur forme, ils restituent différemment les ultrasons. Insert courbé et fin : transmission des ultrasons dans les trois plans de l espace Insert coudé et fin : transmission des ultrasons transversalement ; détartrage Insert très peu courbé et épais : transmission des ultrasons axialement ; descellement Insert coudé et épais : transmission des ultrasons transversalement ; foulage d amalgame SATELEC propose un coffret dans lequel il y a des inserts spécifiques et une contre-masse. Cette contre-masse ou réactor est conçue pour assurer la propagation des ultrasons dans les meilleures conditions. On place le réactor côté vestibulaire au niveau de la limite cervicale opposé à l insert qui est placé coté lingual/palatin (Figure 3, page 21). Le réactor est donc positionné diamétralement opposé au point d application de l insert et les pressions exercées, de part et d autre, par l opérateur seront de même intensité. L instrument empêche ainsi le mouvement de recul de la dent lors de la pression de l insert et les ondes se dispersent dans la masse de la couronne. Notons qu à l extrémité travaillante du réactor, il y a des encoches différentes selon le secteur concerné : incisives, canines, prémolaires et molaires. On obtient un gain de temps par une efficacité accrue et une diminution de la douleur par rapport à la dépose ultrasonore classique (LE GOFF, 35) Avantages et inconvénients des ultrasons Avantages Respect des structures dentaires Délitement du ciment de scellement favorisant la dépose Possibilité de récupérer la prothèse Inconvénients Technique longue qui demande patience et expérience 20

31 * Figure 3 Le réactor (LE MOULLEC, 36) 21

32 L'arrache-couronne On utilisera des arrache-couronnes manuels, automatiques et pneumatiques Arrache-couronne manuel L arrache-couronne permet, en première intention, de tester la valeur rétentive de la prothèse à déposer (BARETY, 8). Grâce à différentes formes d embouts, il s accroche sur le bord cervical de la prothèse au risque de l endommager. Son utilisation est parfois désagréable pour le patient. De plus, les forces de désinsertion sont appliquées latéralement et présentent des risques non négligeables tant au niveau parodontal qu au niveau de l élément dentaire (DERRIEN, 21) (BARETY, 8) ATD dépose-bridge (CHRISTENSEN, 13) (ANDREW, 4). (Figure 4, page 23) Principe Une interruption de l homogénéité du ciment de scellement est provoquée par une onde de choc mécanique Description Conçu par la société ATD de Strasbourg, le dépose-bridge est constitué d'un petit câble en fer flexible dont le bout libre sera placé sous les embrasures du bridge, le plus près possible des piliers dentaires. Le câble peut être introduit indifféremment dans le sens vestibulo-palatin/ lingual ou palato/ linguo-vestibulaire. L extrémité du câble sera ensuite insérée dans la rainure libre de l embout-support sur lequel on fixera la tige de traction. On utilisera le câble : de 50 mm dans la secteur incisivo-canin et de 60 mm dans le secteur prémolo-molaire. La force est appliquée à la boucle et au bridge en faisant coulisser rapidement un cylindre métallique creux le long de la tige de l'instrument jusqu'à rentrer en contact avec le bout de la tige ce qui stoppe la manœuvre. Ainsi, la force est délivrée de manière homogène à la portion de prothèse qui est en contact avec le câble. 22

33 Figure 4 ATD dépose-bridge manuel (LE MOULLEC, 36). 23

34 Mise en œuvre Aligner la tige de l'atd dans l'axe de la couronne de la dent pilier à desceller. Prévenir le patient du choc à venir. Activer la masselotte coulissante se trouvant sur la tige de traction. Taper doucement en augmentant rapidement la force entre chaque coup. Commencer par opérer la traction sur le pilier le plus faible pour passer ensuite au pilier le plus résistant. En cas de bridge complet, commencer à travailler sur la zone antérieure en direction progressive vers les piliers postérieurs Avantages Aucune lésion n'est occasionnée au parodonte marginal ni au joint périphérique de la prothèse. La flexibilité du câble permet de l'adapter à la forme de l'embrasure du bridge de façon non traumatique et de ce fait, permet dans tous les cas une traction dans l axe de la dent Inconvénients Chocs répétés désagréables pour le patient Remarques Afin d éviter de déplacer le support de câble d un pilier porteur à l autre, il est préférable de placer un embout-fil à proximité de chaque pilier et de déplacer uniquement la tige de traction en l accrochant successivement à chaque embout. Cette façon de procéder est plus facile, plus rapide et plus confortable pour le patient. Pour faciliter le descellement, il est recommandé de chauffer les couronnes piliers encore scellées pour provoquer l'expansion de la couronne. De l eau à 60 C est utilisée ou bien un bâtonnet de Kerr chaud, ce dernier présentant l avantage de mieux localiser la chaleur Arrache-couronne automatique : Safe.Relax d ANTHOGYR (ANTHOGYR, 5) (Figure 5, page 26) Principe Le Safe.Relax transforme le mouvement de rotation transmis par le moteur en une série de micro-chocs réglables en intensité et en fréquence. 24

35 Description Le dépose-bridge automatique Safe.Relax d'anthogyr s'utilise avec le micromoteur électrique de l unit. Le Safe.Relax est fourni avec des crochets et des embouts-fils. Les crochets Ils permettent une mise en oeuvre rapide (surtout pour les couronnes unitaires), mais peuvent éventuellement laisser des impacts sur la prothèse. Il est recommandé de les employer lorsque la prothèse ne doit pas être réutilisée (Figure 6, page 26). Crochet long angulé : pour couronnes sur dents postérieures Crochet court : pour couronnes sur incisives Crochet plat : pour couronnes sur dents antérieures Crochet 90 : pour bridges Les embouts-fils (ou technique ATD) Des embouts-fils flexibles viendront se fixer sur le dépose-bridge à l'aide d'un adaptateur. Essentiellement préconisés pour la dépose des bridges, ils sont insérés dans les espaces interdentaires et prennent appui sur l'intrados du bridge (Figure 7, page 26). Il existe 3 modèles différents d embouts-fils chacun conçu pour des applications bien précises. Embout-fil boucle Embout-fil simpie : 2 longueurs 50 et 60 mm Embout-fil céram : 2 longueurs 95 et 105 mm Mise en œuvre Le déclenchement des chocs se fait par simple traction de l instrument. En effet, après avoir mis en place l'insert sur la prothèse et actionné la pédale moteur, il suffit d'une simple traction pour déclencher une série de chocs. Ceux-ci s'arrêtent dès relâchement de la traction ou dès l'arrêt du moteur. Dépose d une couronne unitaire L'embout-fil boucle s'utilise pour déposer une couronne unitaire grâce à un système de pastilles qui seront collées sur la couronne avec un adhésif spécial. La boucle de l'embout sera insérée dans les rainures des pastilles puis nous pourrons activer le Safe.Relax. La couronne pourra être réutilisée car l'adhésif se dissout dans un bain d'acétone (1 heure environ). 25

36 Figure 5 Safe-Relax d'anthogyr (ANTHOGYR, 5). Figure 6 Les crochets du Safe.Relax d'anthogyr (ANTHOGYR, 5); Figure 7 Les embouts-fils du Safe-Relax d'anthogyr (ANTHOGYR, 5). 26

37 Dépose en un temps : bridge jusqu'à quatre éléments Chaque fois que cela sera possible, c'est-à-dire sur des bridges courts (4 éléments maxi), et dont les piliers sont parallèles, on utilisera l'embout-fil céram permettant une dépose en un temps. On considère que jusqu'à 4 éléments, le recentrage des boucles sur l'embout unique ne modifie pas l'axe de désinsertion et que ce recentrage est préférable à la dépose "successive " réalisée avec plusieurs embouts. Nous allons pouvoir utiliser l'embout-fil céram pourvu du câble de 95 mm pour un bridge de 3 éléments ou de 150 mm pour 4 éléments. Cette longueur de fil va nous permettre de passer dans plusieurs espaces interdentaires (en commençant par la dent la plus antérieure au bridge) et ainsi créer plusieurs boucles. Il est important de passer le fil dans l'orifice de l'embout à chaque nouvelle boucle (sens antéro-postérieur) et de ne pas croiser le câble (Figure 8, page 28). Dépose d un bridge de grande étendue On utilise l embout-fil simple. Il est conseillé de disposer de plusieurs embouts-fils afin de ne pas avoir à les déplacer et ainsi gêner la dépose du bridge. Le fil est inséré dans l'espace interdentaire, près du pilier support, en partant indifféremment du côté palatin ou du côté vestibulaire. L'embout-fil est ensuite fixé sur l'extrémité à baïonnette du dépose-bridge automatique grâce à l'adaptateur. Afin de répartir la force de traction sur les différents piliers, nous déplaçons le dépose-bridge d'un embout-fil à l'autre, en finissant par les piliers les plus solides (dents postérieures) (Figure 9, page 28) Réglage de l intensité et de la fréquence Réglage de l intensité Les différents réglages permettent de ménager les piliers les plus fragiles (réglage mini) tout en offrant une grande latitude en cas de résistance sévère (réglage maxi). L'intensité des chocs est réglable par une bague située sous l'insert. Cette bague permet un réglage très progressif entre le minimum et le maximum. Il est conseillé d'utiliser une intensité moyenne pour commencer et d'augmenter en fonction de la résistance du scellement. Réglage de la fréquence La fréquence des chocs est directement proportionnelle à la vitesse du moteur. La plage de vitesse conseillée s étend de 5 à trs/mn. Pour éviter tout incident, le dépose-bridge automatique est muni d un système réducteur de vitesse de ¼. A basse vitesse il est possible d obtenir des chocs isolés, comme avec un dépose couronne classique mais avec une intensité contrôlée. La fréquence maximum est de 20 chocs / seconde. Il est conseillé de commencer avec une fréquence moyenne et d augmenter progressivement la vitesse. 27

38 Figure 8 Dépose d'un bridge en 1 temps à l'aide de l'embout-fil céram du Safe.Relax d'anthogyr (ANTHOGYR, 5). Figure 9 Dépose d'un bridge de grande étendue à l'aide de l'embout-fil simple du Safe.Relax d'anthogyr (ANTHOGYR, 5). 28

39 Avantages C'est le seul instrument permettant d'obtenir une série de chocs sans réarmement, (jusqu'à 20 chocs/seconde). Le fonctionnement sans réarmement de l instrument permet aussi de conserver un axe de travail constant et de maintenir un contact précis, et continu de la prothèse. L onde de choc générée par le Safe.Relax est régulière et contrôlée : il n y a pas d effet rebond. Grâce à la haute fréquence des chocs, la force requise à la dépose de la prothèse est moindre. En effet la répétition des chocs de moyenne intensité s avère plus efficace pour rompre la cohésion du ciment de scellement que quelques chocs isolés de plus forte intensité. La flexibilité de la boucle métallique qui s'adapte à la configuration de l'armature fait que, en toute circonstance, le Safe.Relax agit dans l'axe du pilier, sans porte-à-faux axial, ce qui facilite la désinsertion et réduit le risque de fracture radiculaire. Les embouts-fils procurent des appuis stables (pas de risque de dérapage). Ils ont été conçus pour résister à une traction maximum de 16 kg. Au delà de ce seuil, le câble cède automatiquement afin d'éviter tout dommage à la racine, et peut être immédiatement remplacé grâce à un fil de rechange Inconvénients Chocs répétés désagréables pour le patient Coronaflex de KAVO (DERRIEN, 21) (Figure 10, page 30) (Figure 11, page 31) Principe Il s agit d un appareil pneumatique qui se branche sur un raccord multiflex. Il fonctionne avec un pression comprise entre 30 et 50 psi. La puissance maximale de percussion est de 4000 N. La brièveté et l intensité du choc permettent de briser le ciment de scellement. Une bague de réglage permet de faire varier l intensité de la percussion qui est transmise à un levier actif (tête d impulsion) orientable. Ce levier actif transmet le choc à la prothèse d une pince, d un cavalier ou d une bride. 29