Traitement préalable à la pose d une couronne dentaire, évaluation des pratiques collectives

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1 l Assurance Maladie sécurité sociale Traitements préalables à la pose d une couronne dentaire, évaluation des pratiques collectives Septembre &$0,/('()5$1&( Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie d Ile-de-France

2 Traitement préalable à la pose d une couronne dentaire, évaluation des pratiques collectives Chefs de projet Madame le Docteur Michèle Pécas, Médecin-conseil chef de service de l échelon local du service médical de Seine-et- Marne. Madame Laure Pellegrini, Directeur de la Caisse primaire d Assurance Maladie de Seine-et-Marne. Chefs de projet délégués Madame le Docteur Evelyne Weiss, Chirurgien-dentiste conseil chef de service, secteur dentaire de Seine-et-Marne. Madame Annaïck Gaben, Responsable du département des relations avec les professions de santé à la Caisse primaire d Assurance Maladie de Seine-et-Marne. Remerciements A tous les chirurgiens-dentistes conseils et agents des services médicaux qui ont participé à l étude. A la Mission informatique du SMAMIF pour le traitement informatique. Aux Professeurs G. Zeilig, M. Degrange, L. Pierrisnard et C. Bigot (université de ParisV Montrouge), pour les conseils qu ils nous ont donnés lors de l élaboration du référentiel médical et pour sa validation. Aux membres du groupe de travail : Service médical : Docteurs B. Cantié, M. Dorin, F. Dufour, C. Fenardon, E. Weiss (SMAMIF) Docteur C. Vernier (AMPI) Docteur G. Fitoussi (MSA). Urcamif : Monsieur A. Chelloul. Service administratif : Madame A. Gaben (régime général). Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

3 Sommaire Pages INTRODUCTION Exposé des motifs Objectifs Le référentiel médical...5 MATERIEL ET METHODE Objet et champ de l étude Echantillonnage Constitution de la base de sondage Composition de l échantillon Taille de l échantillon Répartition par régime et par département Recueil de l information Mode d examen Documents de recueil Utilisation du référentiel Les critères d une «bonne préparation pré-prothétique» selon le référentiel Utilisation du référentiel médical Traitement de l information...11 RESULTATS Echantillonnage Taille de l échantillon Taux de réponse des praticiens traitants Composition de l échantillon Les bénéficiaires du groupe A Les bénéficiaires du groupe B Les bénéficiaires du groupe C Répartition des 3508 bénéficiaires de l échantillon par praticien traitant...14 Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

4 3.2 - Observation des pratiques collectives Etat de la préparation pré-prothétique évaluée selon les critères du référentiel médical Constat des chirurgiens-dentistes conseils Conclusions Traitements pré-prothétiques, selon réponse du praticien traitant Nature des actes ou traitements estimés nécessaires Actes ou traitements concernés par un renoncement aux soins Renoncement à «d autres» actes ou traitements nécessaires Motifs du renoncement aux soins «Autres motifs» de renoncement Comparaison du traitement pré-prothétique prévu ou réalisé par le praticien traitant, aux critères du référentiel médical...22 ANALYSE ET DISCUSSION Choix de l individu statistique Echantillon étudié et taux de réponse des praticiens traitants Appréciation de la préparation pré-prothétique par les chirurgiensdentistes conseils, selon les données du référentiel médical Traitements pré-prothétiques nécessaires selon réponse du praticien traitant Renoncement aux soins pré-prothétiques, selon réponse du praticien traitant Comparaison du traitement pré-prothétique prévu ou réalisé par le praticien traitant, aux critères du référentiel médical...28 CONCLUSION...30 Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

5 Annexes Annexe 1 Référentiel médical et bibliographie Annexe 2 Courrier adressé au praticien traitant et questionnaire papier Annexe 3 Fiche de recueil du chirurgien-dentiste conseil Annexe 4 Critères d une bonne préparation pré-prothétique retenus dans l étude Annexe 5 Tableaux de sortie Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

6 Introduction 1.1 EXPOSE DES MOTIFS Un domaine d intervention relatif à la qualité des soins remboursés par l Assurance Maladie a été retenu en 1999 par l Urcam (Union Régionale des Caisses d'assurance Maladie). L étude nationale des actes bucco-dentaires réalisée en 1992, a montré qu en termes de dépenses pour le régime général stricto-sensu, l activité odonto-stomatologique était concentrée sur deux actes : - les soins conservateurs (48,1%) - les soins prothétiques (29%). La part des coefficients se rapportant à la prothèse conjointe représentait 72% de l ensemble des coefficients de prothèse remboursé [1]. Si la préparation pré-prothétique est un préalable à la qualité de la reconstitution prothétique et à sa pérennité, les actes relatifs à ces traitements ne sont pas tous pris en charge par l Assurance Maladie. Il peut en résulter une difficulté d accès aux soins OBJECTIFS Les objectifs de cette étude ont été les suivants : - observer les pratiques collectives et les comparer aux données acquises de la Science à partir d un référentiel établi avec le concours d'enseignants de la faculté de chirurgie dentaire de Paris V, - évaluer si des besoins en soins pré-prothétiques n étaient pas satisfaits, - dans ce cas, en connaître la nature et les motifs, notamment ceux concernant le renoncement aux soins LE REFERENTIEL MEDICAL En l absence de références professionnelles opposables, un référentiel médical a été établi à partir de données bibliographiques. Des recommandations et références dentaires de l Andem concernant le retraitement endodontique des dents permanentes matures et l acte chirurgical dans le traitement de la parodontite de l adulte ont été incluses. Le référentiel a été validé par des enseignants de la faculté de chirurgie dentaire de Paris V (annexe 1). Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

7 Matériel et méthode La démarche a consisté à : - apprécier l état de la préparation de la cavité buccale et de la dent à couronner au moment de l entente préalable, - connaître la nature des traitements pré-prothétiques estimés nécessaires par le praticien traitant, - évaluer l adéquation entre le traitement prévu ou réalisé par le praticien traitant aux besoins nécessaires, appréciés selon les critères du référentiel médical, - dans le cas de besoins en soins pré-prothétiques non satisfaits, connaître les motifs de renoncement aux soins. 2.1 OBJET ET CHAMP DE L ETUDE L étude a porté sur les traitements préalables à la pose d une couronne dentaire (phase d assainissement, réhabilitation de l harmonie occlusale, aménagement de l environnement parodontal) ECHANTILLONNAGE Constitution de la base de sondage La base de sondage a été constituée par les ententes préalables établies pour une prothèse conjointe unitaire (une seule couronne ou une seule dent à tenon) : proposées par des chirurgiens-dentistes exerçant en Ile-de-France pour des bénéficiaires âgés de 20 à 59 ans inclus, assurés sociaux ou ayants droit dans la région Ile-de-France, affiliés auprès : - du régime général - de l Assurance Maladie des Professions Indépendantes - de la Mutualité Sociale Agricole transmises sans tri ni sélection particulière, dans tous les points de contrôle dentaire Composition de l échantillon L échantillon retenu, issu de la base de données définie ci-dessus, a été constitué par sélection aléatoire : un tirage au sort sur le mois de naissance de l assuré a été effectué. Tous les assurés nés au mois de juin ont été retenus, en série continue, jusqu à obtention du nombre d individus statistiques nécessaire. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

8 L individu statistique était le bénéficiaire pour lequel une prothèse conjointe unitaire avait été sélectionnée dans la base de sondage Taille de l échantillon Le nombre d'individus statistiques a été déterminé après sondage préalable sur un petit échantillon et calcul du nombre de sujets nécessaire [2] et [3]. Pour obtenir une précision d environ 3% pour tous les critères pertinents au risque 5%, l échantillon régional inter régime devait être au minimum composé de 3200 bénéficiaires répondant aux critères définis ci-dessus Répartition par régime et par département La répartition entre les différents régimes d Assurance Maladie et entre les départements du régime général a tenu compte de l effectif de la population couverte. 2.3 RECUEIL DE L INFORMATION Le recueil de l information nécessaire à l étude était totalement indépendant de l avis formulé lors de l entente préalable. Il n entrait pas dans le cadre d un contrôle Mode d examen Les bénéficiaires de l Assurance Maladie sélectionnés dans l échantillon, ont été convoqués dans les contrôles dentaires, examinés par les chirurgiens-dentistes conseils et si nécessaire, la prise d un cliché radiographique a été réalisée Documents de recueil Un courrier adressé au praticien traitant (annexe 2) a permis de recueillir : - la nature des actes pré-prothétiques prévus ou réalisés, - celle des actes estimés non nécessaires, - celle des actes auxquels le praticien avait dû renoncer ainsi que les motifs de ces renoncements. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

9 Un questionnaire papier a été renseigné par les chirurgiensdentistes conseils, pour chaque prothèse conjointe unitaire retenue (annexe 3). Le questionnaire comportait deux parties distinctes. La première (cadre I à IV) a été renseignée selon les conclusions de l examen clinique du praticien-conseil. La seconde (cadre V) a été renseignée selon les réponses apportées par le praticien traitant. Lorsque la décision thérapeutique du praticien traitant n a pas été connue en raison d une carence de réponse au courrier, le questionnaire papier a été renseigné uniquement dans sa première partie. Dans les cas de carence du bénéficiaire à la convocation du contrôle dentaire, le questionnaire papier a été renseigné uniquement dans sa seconde partie Utilisation du référentiel médical Les critères d une «bonne préparation pré-prothétique» Le référentiel médical a défini des critères permettant d évaluer la qualité de la préparation préalable à la pose d une prothèse conjointe: 1. L ensemble de la cavité buccale doit être assainie 2. Un bilan bio-mécanique doit être réalisé et positif (la rétention de la reconstitution et la résistance intrinsèque de la dent à couronner devant être assurée) 3. Si une obturation canalaire de la dent à couronner est nécessaire, elle doit pouvoir être considérée comme un succès clinique (selon critères de l Andem). 4. L état occlusal et proximal au niveau de la dent à couronner doivent être fonctionnels. 5. Le parodonte doit être sain et l environnement parodontal optimal. 6. Aucun dysfonctionnement cranio-mandibulaire accompagnée ou non de douleurs de l appareil manducateur ne doit être présent Utilisation du référentiel (annexe 4) L état de la préparation pré-prothétique de la cavité buccale et de la dent à couronner au moment de la réception de l entente préalable a été apprécié par le chirurgien-dentiste conseil selon les critères 1, 3 à 6, cités précédemment et définis par le référentiel médical. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

10 Le bilan bio-mécanique est un élément clé, mais il n a pas été évalué par les chirurgiens dentistes conseils, le champ de cette étude étant limité aux étapes pré-prothétiques suivantes : - phase d assainissement - réhabilitation d une harmonie occlusale - aménagement de l environnement parodontal Par ailleurs, les appréciations des chirurgiens-dentistes conseils n ont concerné que les situations qui pouvaient être objectivées dans le cadre de leur examen clinique Selon les critères du référentiel médical, le praticien conseil a examiné : l état clinique au niveau de l ensemble de la cavité buccale : - présence de tartre, de caries dentaires, de reconstitutions coronaires fracturées, de racines résiduelles au niveau de la cavité buccale - présence d un dysfonctionnement cranio-mandibulaire (D.C.M) l état clinique au niveau de la dent à couronner : - conformité de l obturation canalaire - état parodontal (inflammation gingivale, mobilité de la dent, environnement parodontal) - état occluso-proximal (antagonisme et point de contact) Critères d appréciation L état buccal a été considéré comme non assaini si au moins un des éléments suivants était constaté lors de l examen clinique : présence de tartre, caries multiples non traitées, reconstitutions fracturées ou non fonctionnelles, racines à extraire. La présence d un dysfonctionnement cranio-mandibulaire (D.C.M) a été prise en compte uniquement en cas de doléances du patient : Les différents symptômes et signes cliniques qui ont permis d établir l existence de troubles oro-faciaux, accompagnés ou non de manifestations douloureuses ont été les suivants : - troubles fonctionnels exprimés par le patient (difficultés à mastiquer, blocage, faible ouverture buccale, craquements) Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

11 - troubles subjectifs exposés par le patient : bourdonnements, sifflements, douleurs aiguës ou chroniques, légères ou invalidantes, passagères ou continues, fréquentes ou rares. L examen clinique devait mettre en évidence un ou plusieurs de ces signes : - une diminution de la dimension verticale d occlusion (DVO) - une limitation ou une perturbation des mouvements mandibulaires, - une usure, fracture, ou mobilité de l organe dentaire, - une douleur plus ou moins précise de l appareil manducateur. Les cas «d échec clinique de l obturation canalaire» ont été appréciés selon les critères de l Andem, recommandations et références dentaires 1996 [5]. Les praticiens conseils ont relevé dans ce cadre les échecs établis qui devaient conduire le praticien traitant à un retraitement canalaire ou à une extraction. Les pathologies du parodonte ont été prises en compte, au niveau de la dent à couronner, dans les situations suivantes : en présence d une inflammation gingivale en présence de mobilité dentaire III (supérieure à 1mm) ou IV (axiale) en présence de toute autre pathologie parodontale nécessitant un traitement telle que : - présence de poches parodontales mises en évidence par un cliché radiographique, - atteinte de la furcation, - rapport couronne clinique/racine clinique défavorable, - traction d un frein susceptible de modifier le bord marginal de la gencive, - récession gingivale L état occluso-proximal a été considéré comme déficient si l antagonisme et/ou les points de contact n étaient pas fonctionnels : - dent antagoniste en sous-occlusion, extrusion ou absente et non remplacée par une prothèse, - présence d une carie dentaire non traitée ou d une reconstitution coronaire ou prothétique iatrogène au niveau d une dent proximale, - absence d une dent proximale non remplacée et remplaçable. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

12 2.4 TRAITEMENT DE L INFORMATION Les modalités de recueil des informations et le traitement des données nécessaires à la réalisation de l étude ont obtenu l assentiment de la CNIL. Chaque échelon local du service médical et chaque régime a procédé à la saisie des données concernant l échantillon sélectionné sur le logiciel EPI-INFO. Le traitement des données a été réalisé sur le logiciel SPPS. Le recueil de l information s est déroulé du 1er juin 1999 au 30 septembre Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

13 Résultats L intégralité des tableaux de sortie de l étude a été regroupée en annexe ECHANTILLONNAGE Taille de l échantillon 3508 bénéficiaires ont été sélectionnés dans l échantillon Taux de réponse des praticiens traitants 2784 réponses aux 3508 courriers adressés ont été obtenues, soit 79,3% Composition de l échantillon Au sein de l échantillon des 3508 bénéficiaires sélectionnés, 3 groupes de bénéficiaires ont été étudiés : Les bénéficiaires du groupe A : bénéficiaires examinés au contrôle dentaire. Les bénéficiaires du groupe B : bénéficiaires pour lesquels le praticien a répondu au questionnaire. Les bénéficiaires du groupe C : bénéficiaires examinés au contrôle dentaire, pour lesquels le praticien traitant a répondu au questionnaire. Le groupe D (bénéficiaires non examinés au contrôle dentaire et pour lesquels le praticien traitant n a pas répondu au questionnaire), faute de données, n a pas été exploité. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

14 Tableau 1. Structure de l échantillon CHIRURGIEN-DENTISTE CONSEIL Bénéficiaires examinés Bénéficiaires non examinés PRATICIEN Réponse au questionnaire Groupe C 2555 (72,8%) 229 (6,5%) Total des bénéficiaires avec réponse : Groupe B 2784 (79,3%) TRAITANT Absence de réponse au questionnaire 633 (18,1%) Groupe D 91 (2,6%) Total des bénéficiaires sans réponse : 724 (20,7%) Total bénéficiaires examinés Groupe A 3188 (90,9%) Total bénéficiaires non examinés 320 (9,1%) Total Echantillon 3508 (100%) Les bénéficiaires du groupe A : 3188 bénéficiaires ont été examinés au contrôle dentaire (soit 90,9%). Pour les 3188 bénéficiaires de ce groupe, le praticien conseil a apprécié les besoins en soins pré-prothétiques au moment de l entente préalable, selon les critères du référentiel médical praticiens traitants ont été concernés par les 3188 bénéficiaires de ce groupe Les bénéficiaires du groupe B Pour les 2784 bénéficiaires de ce groupe, le praticien traitant a indiqué : - les traitements pré-prothétiques nécessaires (prévus ou réalisés), - les traitements estimés non nécessaires, - les besoins pré-prothétiques estimés nécessaires par le praticien traitant mais auxquels il n avait pu être donné suite, - les motifs de renoncement aux soins pré-prothétiques. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

15 2160 praticiens traitants ont été concernés par les 2784 bénéficiaires de ce groupe Les bénéficiaires du groupe C Pour les 2555 bénéficiaires de ce groupe, les traitements préprothétiques estimés nécessaires par les praticiens traitants (traitements prévus ou réalisés), ont été comparés aux besoins préprothétiques appréciés par le praticien-conseil selon le référentiel médical praticiens traitants ont été concernés par les 2555 bénéficiaires de ce groupe Répartition des 3508 bénéficiaires de l échantillon par praticien traitant Dans 79,5% des cas, le praticien traitant avait un seul patient sélectionné dans l échantillon. Dans 16,5% des cas, le praticien traitant en avait deux. Dans 3% des cas, le praticien traitant en avait trois. Dans 1% des cas, le praticien traitant en avait plus de trois. 3.2 OBSERVATION DES PRATIQUES COLLECTIVES Etat de la préparation pré-prothétique évaluée selon les critères du référentiel médical L état des lieux a été réalisé pour les 3188 bénéficiaires (groupe A), voir paragraphe Les chirurgiens-dentistes conseils ont fait le constat suivant lors de leur examen clinique : Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

16 Figure 1. Examen exo ou endo-buccal des 3188 bénéficiaires du groupe A 100,0% Pourcentage de bénéficiaires du groupe A concernés* 50,0% 66,7% 77,1% 91,7% absence de présence de 0,0% 33,3% Tartre 22,9% Caries et/ou reconstitutions coronaires fracturées et/ou racines 8,3% Dysfonctionnement cranio Mandibulaire * Plusieurs éventualités (tartre, caries et/ou reconstitutions coronaires fracturées et/ou racines, dysfonctionnement cranio-mandibulaire) pouvaient concerner un même bénéficiaire. Lorsque la présence de caries et/ou de reconstitutions coronaires fracturées et/ou de racines était constatée : une seule dent était concernée pour 53% des bénéficiaires, deux dents étaient concernées pour 26% des bénéficiaires, trois dents étaient concernées pour 9,5% des bénéficiaires, pour 11,5% des bénéficiaires, plus de quatre dents étaient concernées. Parmi ces derniers, 3 bénéficiaires avaient 11 dents cariées, 1 bénéficiaire : 12 dents cariées et 1 bénéficiaire : 22 dents cariées. Par ailleurs, le nombre moyen de caries et/ou reconstitutions coronaires fracturées et/ou racines calculé sur cette population était de 0,45. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

17 Figure 2. Examen clinique au niveau de la dent à couronner pour les 3188 bénéficiaires du groupe A 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Inflammation gingivale Pourcentage de bénéficiaires du groupe A concernés* 2,5% 10,2% 9,2% 7,6% 3,9% 2,8% 1,3% Point de contact défectueux Environnement parodontal non optimal Echec clinique de l'obturation canalaire Antagonisme non fonctionnel Mobilité dentaire Autre** Absence de Présence de * Plusieurs éventualités (inflammation gingivale, point de contact défectueux, environnement parodontal non optimal, échec clinique de l obturation canalaire, mobilité dentaire) pouvaient concerner un même bénéficiaire. **Autre : dent vivante ou résultat incertain selon critères de l'andem Conclusions L état buccal des 3188 bénéficiaires du groupe A a été considéré dans 46% des cas comme non assaini, en présence de tartre et/ou caries et/ou de reconstitutions coronaires fracturées et/ou dents à extraire selon les critères du référentiel médical. L état parodontal des 3188 bénéficiaires du groupe A a été considéré comme déficient dans 13% des cas, en présence, au niveau de la dent à couronner, d un environnement parodontal non optimal et/ou d une inflammation gingivale et/ou d une mobilité dentaire, selon les critères du référentiel. L état occluso-proximal des 3188 bénéficiaires du groupe A a été considéré comme déficient dans 11,2% des cas, en présence, au niveau de la dent à couronner, d un antagonisme non fonctionnel et/ou d un point de contact défectueux, selon les critères du référentiel. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

18 3.2.2 Traitements pré-prothétiques selon réponse du praticien traitant Nature des actes ou traitements estimés nécessaires La réponse des praticiens traitants au questionnaire, a permis de connaître la nature des actes ou traitements pré-prothétiques nécessaires pour 2784 bénéficiaires (groupe B), voir paragraphe Ces traitements sont indiqués figure 3. Figure 3. Nécessité des actes ou traitements pré-prothétiques, selon réponse du praticien traitant Nécessité des actes ou traitements préprothétiques pour les 2784 bénéficiaires du groupe B, selon réponse du praticien-traitant ,1% 5,7% 4,5% 3,3% 2,6% 37,5% 30,4% 25,6% 16,8% 14,5% 59,6% 72,2% 84,3% traitements nécessaires 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Plusieurs des éventualités citées (1 à 13) pouvaient concerner un même bénéficiaire. 1 : Détartrages 2 : Traitement de caries et/ou reconstitutions coronaires et/ou racines à extraire 3 : Traitements endodontiques 4 : Traitement de caries des dents adjacentes et/ou antagonistes 5 : Réfection d obturations adjacentes et/ou antagonistes 6 : Reprise de traitement endodontique 7 : Traitement parodontal non chirurgical 8 : Rétablissement des dents antagonistes par prothèse 9 : Traitement parodontal chirurgical 10 : Redressement orthodontique des axes des dents adjacentes et/ou antagonistes 11 : Traitement d un dysfonctionnnement cranio-mandibulaire (D.C.M) 12 : Chirurgie apicale 13 : Amputation radiculaire Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

19 D autres traitements (1274 bénéficiaires concernés), non répertoriés dans le questionnaire mais nécessaires, ont été cités par les praticiens. Les deux plus fréquents ont concerné la pose de couronnes ou de prothèses adjointes provisoires et la réalisation de séances de motivation à l hygiène bucco-dentaire Actes ou traitements concernés par un renoncement aux soins Le renoncement aux soins a été apprécié pour les 2784 bénéficiaires (groupe B), pour lesquels le praticien traitant avait répondu au questionnaire (voir paragraphe 3.1.3). 489 bénéficiaires du groupe B ont été concernés par au moins un renoncement à la réalisation d actes ou traitements pré-prothétiques, soit 17,5%. Les actes ou traitements concernés par un renoncement du bénéficiaire de l Assurance maladie ou du professionnel de santé aux soins pré-prothétiques sont indiqués dans la figure suivante : Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

20 Figure 4. Nature des actes ou traitements concernés par un renoncement aux soins selon réponse du praticien traitant pourcentage de bénéficiaires* 1 4,7% 2 4,0% ,2% 2,4% 2,6% ,7% 1,6% 1,4% 1,3% 1,2% 1,1% renoncement** ,6% 0,6% 0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% *Pourcentage calculé sur l ensemble des bénéficiaires du groupe B, soit 2784 bénéficiaires pour lesquels le praticien traitant a répondu au questionnaire ** Le praticien ou le bénéficiaire pouvait être à l origine du renoncement aux soins. Par ailleurs, le renoncement pour un même bénéficiaire pouvait concerner plusieurs actes ou traitements (1 à 13) 1 : Redressement orthodontique des axes des dents adjacentes et/ou antagonistes 2 : Rétablissement des dents antagonistes par prothèse 3 : Traitement d un dysfonctionnement-cranio-mandibulaire (D.C.M) 4 : Traitement parodontal chirurgical 5 : Réfection d obturation adjacente et/ou antagoniste 6 : Traitement parodontal non chirurgical 7 : Reprise de traitement endodontique 8 : Chirurgie apicale 9 : Traitement de caries et/ou reconstitutions coronaires et/ou racines à extraire 10 : Traitement de caries des dents adjacentes et/ou antagonistes 11 : Amputation radiculaire 12 : Détartrages 13 : Traitements endodontiques Le renoncement à «d autres actes» non répertoriés dans le questionnaire est précisé dans le tableau suivant. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

21 Renoncement à «d autres» actes ou traitements nécessaires La nature d autres actes ou traitements auxquels le praticien traitant a dû renoncer a été précisée dans 58 cas et répertoriée dans le tableau 2. Le praticien traitant ou le bénéficiaire pouvait être à l origine du renoncement. Tableau 2. Nature et fréquence des «autres actes ou traitements» auxquels il a été renoncé Nature des autres actes ou traitements* Nombre de renoncements Autres prothèses (conjointes ou adjointes) 28 Provisoires (prothèses conjointes ou adjointes) 15 Traitement parodontal de l ensemble de la cavité buccale 4 (chirurgical et non chirurgical) Motivation à l hygiène bucco-dentaire 3 Reconstitution coronaire de la dent à couronner 3 Implants 2 Chirurgie orthognatique 2 Réhabilitation occluso-fonctionnelle (équilibration occlusale, coronoplastie, gouttière de désocclusion pour bruxisme) 1 Total 58 * Plusieurs «autres» actes ou traitements pouvaient concerner un même bénéficiaire Motifs du renoncement aux soins Les motifs du renoncement des bénéficiaires à des soins estimés nécessaires par leur praticien traitant ont été les suivants : Pour des raisons financières : 406 bénéficiaires du groupe B (soit 14,6%) En raison d une non-adhésion à la thérapeutique : 208 bénéficiaires du groupe B (soit 7,5%). En raison de l insuffisance de l hygiène bucco-dentaire : 126 bénéficiaires du groupe B (soit 4,5%). En raison de l état général : 63 bénéficiaires du groupe B (soit 2,3%) En raison d autres motifs (différents de ceux cités dans le questionnaire) : 117 bénéficiaires du groupe B (soit 4,2%). Il est à remarquer que pour chaque catégorie de motif indiquée cidessus, le questionnaire n a pas été renseigné par le praticien traitant dans environ 50% des cas. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

22 Une comparaison entre les pourcentages de chaque catégorie socioprofessionnelle dans le groupe B et dans le groupe de bénéficiaires concernés par un renoncement aux soins pour raisons financières permet de mettre en évidence un taux de renoncement plus important pour les employés, les ouvriers et les personnels de service. Figure 5. Importance du renoncement pour raisons financières selon la catégorie socio-professionnelle Part du renoncement pour raisons financières selon la CSP 40,00% 30,00% Groupe B 20,00% Renoncement financier 10,00% 0,00% Groupe B : groupe des bénéficiaires pour lesquels le praticien traitant a répondu au questionnaire Renoncement financier : bénéficiaires concernés par un renoncement aux soins préprothétique pour raisons financières. 1 : Agriculteurs 2 : Patrons de l industrie et du commerce, artisans. 3 : Cadres supérieurs et professions libérales 4 : Cadres moyens 5 : Employés 6 : Ouvriers 7 : Personnels de service 8 : Non actifs 9 : Autres En revanche, il n existe pas de différence significative pour les autres motifs (non adhésion thérapeutique, insuffisance de l hygiène bucco-dentaire, état général). Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

23 «Autres motifs» de renoncement La nature de 11 «autres motifs» de renoncement (différents de ceux cités dans le questionnaire) a été indiquée par les praticiens traitants et répertoriée dans le tableau 3. Tableau 3. Nature et fréquence des 11 «autres» motifs de renoncements indiqués par les praticiens traitants pour les bénéficiaires du groupe B Nature des «autres motifs» * Indisponibilité du patient (motif professionnel, manque de temps, déménagement, vacances..) Reprise de traitement de canal difficile ou impossible Nombre de renoncement 12 Absence de motivation, absentéisme aux rendezvous 4 Phobie du patient (aux soins dentaires, à la prothèse 3 adjointe) Dépassement âge limite ODF 3 Acte hors NGAP 2 Renoncement du patient pour motif personnel 2 Lenteur administrative (délai de réponse, délai de 2 remboursement) Renoncement du praticien en raison du 2 comportement du patient (négligence, fumeur) Acte relevant d un spécialiste 1 Temporisation avant dévitalisation 1 Total 42 * Plusieurs autres motifs pouvaient concerner le même bénéficiaire Comparaison du traitement pré-prothétique, prévu ou réalisé par le praticien traitant, aux critères du référentiel médical Cette comparaison a été réalisée pour les 2555 bénéficiaires examinés au contrôle dentaire, pour lesquels le praticien traitant avait répondu au questionnaire. L appréciation du praticien-conseil et le traitement pré-prothétique prévu ou réalisé par le praticien traitant ont été connus pour 2555 bénéficiaires de l échantillon (groupe C), voir paragraphe Sur cet échantillon, la concordance entre la préparation préprothétique prévue ou réalisée et la situation clinique observée par le praticien-conseil, selon référentiel, a été étudiée. 10 Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

24 Il y avait inadéquation lorsque le praticien traitant n avait ni prévu, ni réalisé un acte thérapeutique répondant au besoin en soins constaté par le chirurgien-dentiste conseil : - soit parce que le praticien traitant jugeait ce traitement inutile, - soit parce qu il avait dû renoncer à le réaliser. Au moins une inadéquation a été constatée pour 497 bénéficiaires du groupe C (soit 20%). 464 praticiens traitants sur les 2028 du groupe C, soit 22,9%, ont été à l origine de ces inadéquations aux critères du référentiel. La répartition des inadéquations a été étudiée en fonction des cinq grandes catégories d actes ou traitements pré-prothétiques, appréciées par les praticiens-conseils selon les critères définis dans le référentiel médical. Les résultats sont présentés dans le tableau suivant : Tableau 4. Comparaison du traitement pré-prothétique aux critères du référentiel, selon la catégorie de traitement Catégories d actes ou traitements préprothétiques* Traitement parodontal de la dent à couronner Traitement d un dysfonctionnement craniomandibulaire (DCM) Traitement de l ensemble de la cavité buccale Traitement endodontique de la dent à couronner Nombre total des inadéquations** Nombre total des adéquations Non renseigné*** Total Nb % Nb % Nb % Nb % 201 6,9% ,0% ,1% ,0% 169 6,5% ,0% ,5% ,0% 160 6,2% ,1% 145 5,7% ,0% 21 0,7% ,9% ,4% ,0% Traitement occluso-proximal 6 0,2% ,1% ,7% ,0% de la dent à couronner * Catégories de traitement (voir questionnaire adressé au praticien annexe 2 ) : - traitement parodontal de la dent à couronner : traitement chirurgical, traitement non chirurgical, - traitement d un dysfonctionnement cranio-mandibulaire, - traitement de l ensemble de la cavité buccale : détartrage et/ou traitement de caries et/ou réfection des obturations fracturées et ou avulsions, - traitement endodontique de la dent à couronner : dans cette catégorie, ont été regroupés le traitement endodontique, la reprise de traitement endodontique, mais aussi la chirurgie apicale et l amputation radiculaire, - environnement occluso-proximal de la dent à couronner : correction ou réfection des obturations coronaires iatrogènes sur dents adjacentes et/ou antagonistes, traitement des caries dentaires des dents adjacentes et/ou antagonistes, redressement orthodontique des dents adjacentes et/ou antagonistes, rétablissement de la dent ou des dents antagonistes par une prothèse. ** Inadéquation : traitement nécessaire selon les critères du référentiel, mais estimé inutile par le praticien traitant ou ayant fait l objet d un renoncement aux soins du patient. Il s agit ici du nombre total des inadéquations au sein de chaque catégorie de traitement. *** Non renseigné : rubrique du questionnaire non renseignée par le praticien traitant. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

25 Les inadéquations aux critères du référentiel médical pouvant être liées à un renoncement aux soins ou à un traitement estimé inutile par le chirurgien dentiste traitant, la part de ces deux motifs a été recherchée et est présentée figure 6. Figure 6. Part du renoncement aux soins et des traitements estimés non nécessaires dans les cas d inadéquations aux critères du référentiel médical Nombre total des inadéquations Répartition* 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 1,5% 8,3% 12,5% 98,5% 100,0% 91,7% 87,5% Traitement Traitement DCM Traitement Traitement parodontal ensemble de la endodontique cavité buccale 100,0% Traitement occlusoproximal Renoncement aux soins** Traitement non nécessaire * Pourcentage par rapport au total des inadéquations (voir tableau 4). ** Les renoncements exprimés ici concernent les 497 bénéficiaires pour lesquels au moins une inadéquation a été constatée. Il convient de ne faire aucun rapprochement avec la proportion de renoncements décrite au paragraphe sur un échantillon différent (ensemble des réponses des praticiens traitants : groupe B). Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

26 Analyse et discussion CHOIX DE L INDIVIDU STATISTIQUE Le choix d étudier par bénéficiaire les traitements préalables à la pose d une seule couronne proposée en entente préalable et d exclure les préparations complexes tels que : bridges, prothèses mixtes (adjointes et conjointes) a été décidé pour : - améliorer la faisabilité de l étude (élaboration plus aisée de la méthodologie, prédominance du nombre de demandes d'ententes préalables pour couronne unitaire, ciblage du référentiel médical sur les seuls traitements préalables à la pose d une prothèse conjointe unitaire), - supprimer une variable liée à la nature de l acte prothétique lui-même, pour éviter un biais dans l appréciation du renoncement aux soins du bénéficiaire. En effet, plusieurs déterminants interviennent dans le choix des restaurations complexes, avant toute décision de préparation pré-prothétique, tels que l'âge du patient, la situation clinique, la catégorie socio-professionnelle, l'inscription de l'acte à la NGAP ECHANTILLON ETUDIE ET TAUX DE REPONSE DES PRATICIENS TRAITANTS La taille de l échantillon sélectionné (3508 bénéficiaires), l excellente participation des bénéficiaires présents dans 90,9% des cas aux convocations du contrôle dentaire et le taux de réponse des praticiens traitants au questionnaire (79,3%) ont permis l exploitation des résultats de l étude. Le taux de réponse n'a pas été homogène pour tous les item du questionnaire. Il a été moins élevé pour les questions relatives aux motifs de renoncement aux soins. Ceci pourrait être lié au fait qu en l absence de motif de renoncement le praticien traitant a omis de renseigner la case correspondante du questionnaire prévue à cet effet. De ce fait, il a été souvent comptabilisé une absence de réponse au lieu d une absence de motif. Il convient toutefois d'émettre les réserves statistiques d'usage quant à la représentativité de ces résultats. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

27 4.3 - APPRECIATION DE LA PREPARATION PRE-PROTHETIQUE PAR LES CHIRURGIENS- DENTISTES CONSEILS, SELON LES DONNEES DU REFERENTIEL MEDICAL. Cette étude confirme que la préparation pré-prothétique préalable à la réalisation d une prothèse conjointe unitaire est un acte nécessaire en pratique quotidienne. Elle répond à un réel besoin des patients. En effet, on constate que les besoins en soins pré-prothétiques sont importants (figures 1 et 2). Les plus fréquents s'expriment en matière de soins relatifs à l'assainissement de l ensemble de la cavité buccale (détartrages, traitements de caries et/ou reconstitutions coronaires fracturées et/ou racines à extraire). L'état des lieux réalisé par les chirurgiens-dentistes conseils évalue, selon le référentiel médical, le besoin en soins pré-prothétiques non encore satisfait au moment de l'examen clinique du bénéficiaire au contrôle dentaire. A cette étape, s'agissant d'une entente préalable à la prise en charge d'une couronne dentaire par la Sécurité Sociale, la préparation pré-prothétique est souvent réalisée puisqu'elle conditionne l'avis médical donné par le chirurgien-dentiste conseil. Toutefois, certains traitements pré-prothétiques peuvent être différés, en attente de la réponse de l Assurance maladie, soit parce qu'ils ne concernent pas directement l'élément prothétique envisagé, soit parce qu'ils ne revêtent pas un caractère d'urgence. Ceci peut expliquer le besoin en soins constaté TRAITEMENTS PRE-PROTHETIQUES NECESSAIRES, SELON REPONSE DU PRATICIEN TRAITANT L ensemble des actes ou traitements pré-prothétiques, estimé nécessaire par les praticiens traitants, correspond aux besoins pré-prothétiques mis en évidence dans l état des lieux réalisé par les chirurgiens-dentistes conseils (figure 3). On retrouve la prépondérance des traitements relatifs à l assainissement de l ensemble de la cavité buccale (détartrage, traitements de caries et/ou reconstitutions coronaires fracturées et/ou racines à extraire ). Le traitement endodontique de la dent à couronner, de première intention, concerne plus d un patient sur deux (59,6 % des 2784 concernés) auxquels s ajoutent les retraitements endodontiques. On constate la fréquence de ces reprises de traitements endodontiques. Elles représentent, sur notre échantillon, environ un tiers de l ensemble des traitements endodontiques réalisés. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

28 Pour qu'ils puissent être expliqués, le motif et la fréquence de ces reprises de traitements mériteraient une étude complémentaire. Toutefois, comme l indiquent C. Besnault, N. Pradelle, et B. Delzangles, dans un article de l Information dentaire : «la conclusion d études précédentes (Rosenberg et Goodis 1992; Machtou 1996) montre que le retraitement est envisagé lorsque le traitement endodontique initial est à l origine de signes cliniques et de symptômes d échec évidents. Par ailleurs, de nombreuses études montrent que les dents traitées endodontiquement présentent un taux d échec évoluant entre 33 et 44% (Machtou 1996). En considérant qu une partie seulement de ces dents fera l objet d une tentative de retraitement, la prise en charge des échecs endodontiques est un problème clinique réel (Stabholz et Coll 1994)» [2]. La fréquence des retraitements endodontiques constatée dans notre étude tend à confirmer la conclusion de ces auteurs. On remarque que le succès clinique de l obturation canalaire, selon les critères de l ANDEM, a été constaté dans 93,6% des cas (figure 2). S agissant de dents destinées à être couronnées et proposées en entente préalable, le succès clinique est dans ce cas indispensable avant toute pose de couronne. De ce fait, on peut supposer, en raison du taux d échec cité dans la littérature, qu un certain nombre de dents pour lesquelles le succès clinique n était pas atteint, n ont pas donné lieu à entente préalable. D autres traitements, non répertoriés dans le questionnaire, ont été également estimés nécessaires par les praticiens traitants. On constate que les deux plus fréquents ont concerné des actes ne bénéficiant d aucune cotation à la Ngap (pose de couronnes ou de prothèses adjointes provisoires, réalisation de séances de motivation à l hygiène bucco-dentaire) RENONCEMENT AUX SOINS PRE-PROTHETIQUES, SELON REPONSE DU PRATICIEN TRAITANT Le renoncement aux soins concerne des traitements répertoriés dans le questionnaire mais également d autres traitements dont la nature a été communiquée par le praticien traitant dans 58 cas. On remarque que le renoncement aux soins (figure 4) peut concerner aussi bien : - des actes non pris en charge à la nomenclature (tels que le redressement des axes dentaires par technique orthodontique, la réalisation de couronnes provisoires, la motivation à l hygiène bucco-dentaire, la pose d implants.), Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

29 - des actes cotés dont les honoraires sont opposables (tels que les traitements de caries, la réfection de reconstitutions coronaires, la chirurgie apicale ), - des actes cotés dont les honoraires ne sont pas opposables (telles que les prothèses conjointes ou adjointes). Toutefois, les actes auxquels les bénéficiaires inclus dans l échantillon renoncent le plus souvent ne sont pas pris en charge par l Assurance Maladie ou leurs honoraires ne sont pas opposables. Dans ce cas, une grande partie du financement, voire la totalité, reste à leur charge. Il en est ainsi du redressement orthodontique des axes des dents antagonistes (acte hors nomenclature) et du rétablissement des dents antagonistes par prothèse (acte dont les honoraires ne sont pas opposables). Ces remarques nous ont conduit à étudier le motif du renoncement aux soins. Les deux motifs de renoncement les plus fréquents concernent le renoncement pour raisons financières et le renoncement pour non adhésion à la thérapeutique. Le renoncement pour raisons financières est deux fois plus fréquent que le renoncement pour non adhésion à la thérapeutique. Par ailleurs, le renoncement pour raisons financières est plus important pour trois catégories socio-professionnelles (employés, ouvriers et personnels de service). Toutefois, le taux de réponse des praticiens concernant cette question (en moyenne 50 %) conduit à émettre toute réserve statistique concernant l extrapolation de ces résultats à l ensemble de l échantillon. D autres motifs (tableau 3, ) non proposés dans le questionnaire ont été mentionnés par les praticiens traitants. On constate que l indisponibilité du patient et la reprise d un traitement de canal difficile ou impossible sont les plus citées COMPARAISON DU TRAITEMENT PRE-PROTHETIQUE PREVU OU REALISE PAR LE PRATICIEN TRAITANT AUX CRITERES DU REFERENTIEL MEDICAL Cette étude montre que pour 80% des 2555 bénéficiaires du groupe C, la préparation pré-prothétique traite toutes les pathologies bucco-dentaires existantes, appréciées selon les critères du référentiel médical. Les traitements prévus, momentanément différés par le praticien traitant en raison de l urgence de la réalisation prothétique, sont considérés dans cette étude comme des traitements réalisés. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

30 Or, on constate que dans 20% des cas, le praticien traitant n envisage aucune réponse thérapeutique à une ou plusieurs des pathologies existantes, appréciées par les praticiens conseils selon les critères du référentiel médical. Dans ces cas, le défaut d assainissement de l ensemble des arcades dentaires ou l absence de traitement d un dysfonctionnement cranio-mandibulaire sont le plus souvent en cause. En revanche, les traitements localisés au niveau de la dent à couronner tels que les traitements endodontiques ou occluso-proximaux sont peu concernés. Les inadéquations relatives au traitement parodontal sont fréquentes, mais il convient d émettre toute réserve concernant leur importance pour la raison suivante : Un traitement parodontal pouvait être nécessaire non seulement au niveau de la dent à couronner mais aussi au niveau d un secteur ou encore au niveau de l ensemble des arcades dentaires. Or, dans le questionnaire adressé au praticien traitant, il était demandé si un traitement parodontal était prévu ou réalisé «au niveau de la dent à couronner». La réponse négative du praticien traitant pouvait alors signifier : - soit réellement une absence de traitement, - soit la réalisation d un traitement non localisé uniquement au niveau de la dent à couronner. Les résultats de l étude montrent également que l absence de réponse thérapeutique à une ou plusieurs pathologies bucco-dentaires relève le plus souvent de la décision du praticien traitant qui estime le traitement non nécessaire (figure 6). Dans une moindre fréquence elle est en rapport avec un renoncement aux soins du bénéficiaire de l Assurance maladie ou du professionnel de santé. L explication de ce constat pourrait être l apparente disproportion entre un traitement concernant l ensemble de la cavité buccale, souvent lourd, et la réalisation d une seule couronne. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

31 Conclusion Les résultats de cette étude conduisent, sur l échantillon étudié, aux constats suivants : - Il existe un besoin important en soins préalables à la pose d une couronne dentaire. - L absence de réponse thérapeutique à une ou plusieurs pathologies buccodentaires existantes, constatée selon les critères du référentiel médical dans 20% des cas, relève plus d un choix thérapeutique du praticien traitant que d un renoncement aux soins. - Ce renoncement aux soins concerne le plus souvent des actes non pris en charge par l Assurance Maladie ou dont les honoraires ne sont pas opposables. - Les soins préalables à la pose d une couronne dentaire estimés le plus fréquemment nécessaires par les praticiens traitants sont ceux relatifs à l assainissement de l ensemble de la cavité buccale (détartrages, traitements des caries, reconstitutions coronaires, extractions). Or, dans les cas où le praticien traitant ne traite pas toutes les pathologies existantes, ce sont ces mêmes soins qui ne sont pas réalisés, ainsi que ceux relatifs au traitement du dysfonctionnement cranio-mandibulaire. En pratique quotidienne, dans le cadre du plan de traitement et en respectant les critères du référentiel médical, ceci pose le problème du choix entre : - Une approche globale qui devrait, d emblée, apporter une réponse thérapeutique à l ensemble des pathologies bucco-dentaires, et - des traitements hiérarchisés et progressifs, selon la situation clinique ou l urgence, ciblés en préalable à la pose d une couronne, sur les seules pathologies localisées au niveau de la dent à couronner. La réhabilitation de l ensemble de la bouche et non d une seule dent étant l objectif thérapeutique à atteindre, la pose de couronnes transitoires telle que définie dans le référentiel médical, en préalable à la pose d un élément prothétique définitif pourrait permettre de temporiser afin de restaurer une santé bucco-dentaire optimale répondant aux données acquises de la Science. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

32 Références [1] Echelon National du Service Médical, 1992 Etude nationale sur la structure des actes bucco-dentaires [2] D. Schwartz Méthodes statistiques à l usage des médecins et des biologistes Flammarion, Médecine Sciences [3] J. Bouyer Méthodes statistiques, médecine et biologie Estem, Editions Inserm [4] C. Besnault, N. Pradelle, B. Dezangles Le retraitement endodontique Information dentaire n 29, 30 des 1 er et 08/09/1999. [5] Agence Nationale pour le Développement de l Evaluation Médicale Retraitement endodontique des dents permanentes matures L acte chirurgical dans le traitement de la parodontite de l adulte Recommandations et Références dentaires Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

33 Référentiel médical ANNEXE 1 Ce référentiel a été validé par les Docteurs G. Zeilig, M. Degrange, L. Pierrisnard et C. Bigot (Université Paris V - Montrouge) La préparation pré-prothétique englobe tous les actes opératoires précédant la réalisation d une prothèse. Les décisions thérapeutiques pré-prothétiques font appel à des connaissances concernant toutes les disciplines odonto-stomatologiques. C est pourquoi, un interrogatoire et un examen clinique approfondi doivent précéder toute conception prothétique. L examen clinique comprendra, entre autre, un bilan biomécanique, un bilan dentaire, parodontal, ostéo-muqueux et occlusal complet. La préparation pré-prothétique peut comprendre, selon les nécessités cliniques les étapes suivantes : 1. une phase d assainissement de la cavité buccale (réduction de tout processus inflammatoire) 2. La préparation de l organe dentaire, (restauration corono-radiculaire) Le bilan biomécanique est un élément clé, la rétention de la reconstitution et la résistance intrinsèque de la dent à couronner devant être assurée. 3. la réhabilitation d une harmonie occlusale, 4. l aménagement de l environnement parodontal. 1 Phase d assainissement La réduction de toute inflammation et le maintien de la santé bucco-dentaire est un préalable à tout traitement prothétique. Elle peut être obtenue par : Motivation, instruction concernant l hygiène bucco-dentaire, ciblage des sujets à risque : Son objectif : une implication directe du patient dans le contrôle de la plaque. Le concept du risque parodontal est aujourd hui cliniquement acceptable, ce qui signifie que les patients à haut risque susceptibles de développer des Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre