PRÉFET DE L YONNE. N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises

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1 N *02 PRÉFET DE L YONNE DEMANDE D INDEMNISATION DES PERTES PROCEDURE DES CALAMITES AGRICOLES PERTES DE RECOLTE PRUNES, PECHES, NECTARINES, CERISES, POMMES ET POIRES Date limite de dépôt des dossiers à la DDT : lundi 11 février 2013 Cette procédure a pour but d indemniser des pertes que vous auriez subies lors d événements météorologiques contre lesquels vous n auriez pu protéger vos productions. Cadre réservé à l administration Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d information. Veuillez transmettre l original à la DDT de l Yonne et conservez un exemplaire. DDT de l Yonne 3, rue Monge BP AUXERRE cedex Sinistre : Gel du 16 au 17 avril 2012 et pluies d avril 2012 Date de réception : VOTRE IDENTIFICATION OU CELLE DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Pas de n SIRET ou PACAGE (joindre une pièce d identification CIVILITE : (le cas échéant) Madame Mademoiselle Monsieur STATUT JURIDIQUE : Particulier, exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA, SCI, association loi 1901, collectivité, groupement de communes, prestataires privés, autres NOM de naissance du demandeur ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : NOM d usage du demandeur ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Prénom : VOS COORDONNÉES OU CELLES DU DEMANDEUR Adresse : permanente du demandeur : Téléphone portable professionnel : N de télécopie : Mél : COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDÉ Compte bancaire pour le versement de l indemnité «Sécheresse 2011». Joindre un RIB : Code établissement Code guichet N de compte Clé N IBAN : BIC : 1 / 6

2 CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION ADRESSE DU SIEGE D EXPLOITATION (SI DIFFERENTE DE VOS COORDONNEES) Adresse : COMMUNE(S) SINISTRÉE(S) OU SE TROUVE TOUT OU PARTIE DE VOS PERTES (SI DIFFERENTE DE CELLE DU SIEGE D EXPLOITATION) POUR LES GAEC Nombre d exploitations regroupées : SAU SAU totale : Ha (exemple : 12,04 ha) Si une partie de votre SAU est située sur d autre(s) département(s), veuillez l indiquer dans le tableau ci-dessous : Surface (ha) Autre département ASSURANCES Vos contrats d assurance souscrits et acquittés à la date du sinistre pour chaque risque assuré : Incendie-tempête bâtiments agricoles Risque assuré Compagnie N de contrat Grêle et tempête sur récolte Mortalité du bétail Assurance récolte (contrats à la culture) Assurance récolte (contrat à l'exploitation) Joindre impérativement la ou les attestation(s) d assurance au modèle ci-joint. (Les données sur les éventuelles indemnités d assurance seront à fournir ultérieurement) 2 / 6

3 EFFECTIFS DEVOS ELEVAGES (vos productions animales) ELEVAGES AVEC DÉCLARATION EN EFFECTIFS Effectifs de vos élevages par catégories d animaux selon codification jointe (tableau ANIMAUX) Codes Libellés Exemple Effectifs / places au 30 avril 2012 Animaux vendus en Bovins mâles plus de 2 ans race laitière Vaches laitières de 6000 à 7000 L 10 3 / 6

4 UTILISATION DES SURFACES DE VOTRE EXPLOITATION (vos productions végétales) CULTURES Utilisation des surfaces de votre exploitation durant l année 2012 Utilisation par catégories de productions selon codification jointe (tableaux VEGETAUX et VIGNES) Codes Libellés Surface (ha) Exemple Cerise 2, Vigne Chablis 1,57 VOS PERTES DE RÉCOLTES Dommages causés par le gel du 16 au 17 avril 2012 et les pluies d avril 2012 aux productions de prunes, pêches, nectarines, cerises, pommes et poires. Joindre le tableau récapitulatif des pertes (annexe 1) 4 / 6

5 VOS ENGAGEMENTS OU CEUX DU DEMANDEUR (((VEILLEZ A Je demande (nous demandons) à bénéficier d une indemnisation au titre de la procédure calamités agricoles J atteste (nous attestons) sur l honneur : Que je n ai pas sollicité pour le même dossier, une aide autre que celles indiquées sur le présent formulaire de demande d aide, (cocher L exactitude les cases des nécessaires) renseignements portés sur le présent formulaire et les pièces jointes, (Pour les GAEC ) : Que la présente déclaration a été réalisée en concertation avec l ensemble des associés du GAEC. Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : A détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif demandé par l autorité compétente, pendant 3 années, A informer la DDT, de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements, A me soumettre et à faciliter l ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place (Veillez à cocher toutes les cases prévues à cet effet) LISTE DES PIÉCES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE Pièces Exemplaire original du présent formulaire de demande d aide, complété et signé tous Demandeur concerné Pièce jointe Annexe 1 de déclaration de pertes tous Pièce déjà fournie à la DDT Attestation(s ) d assurance tous Pièces justificatives attestant des pertes de récolte 2012 : En OP : tableau des quantités récoltés par variété validé par l OP Hors OP : comptabilité-matières attestée par un centre de gestion ou tout autre élément permettent d établir la réalité et l étendue des dommages subis tous Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) tous Sans objet Si vous n avez pas de n SIRET ni de n PACAGE : copie de pièce d identité (1) K-bis (1) Si le demandeur est une personne physique Si le demandeur est une forme sociétaire (1) Attention : Vous n avez pas à produire ces pièces si elles sont déjà en possession de la DDT Pour l extrait K-bis : il n est pas à fournir si vous l avez déjà remis à la DDT, après la dernière modification statutaire intervenue. Dans ce cas, merci d indiquer ici la date d effet de la dernière modification statutaire :.. /.. /.. Dans le cas contraire, un K-bis original doit être fourni. J autorise (nous autorisons) : la DDT, à consulter tout organisme (EC, OP, coopératives, acheteurs privés, douanes, ) susceptible de fournir les éléments nécessaires à l instruction et au contrôle de mon dossier, la DDT à demander toute information relative à mes contrats d assurance et aux éventuelles indemnisations perçues à leur titre aux caisses d assurance mentionnées l utilisation de ces informations pour l accès éventuel aux aides complémentaires mises en place par les collectivités territoriales. Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Fait à le Signature(s) du demandeur : (du gérant en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC) Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d aide publique. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification et de suppression des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la DDT. 5 / 6

6 ANNEXE 1 N 13681*02 Gel du 16 au 17 avril 2012 et pluies d avril 2012 sur prunes, pêches, nectarines, cerises, pommes et poires Nom et prénom, raison sociale du demandeur : n Pacage ou Siret :... Déclaration des pertes de récolte sur prunes, pêches, nectarines, cerises, pommes et poires dues au Gel du 16 au 17 avril 2012 et pluies d avril 2012 Nature de la culture Surface (ha) Récolte 2012 (quintaux) Surface grêlée (ha.a.ca) Nom et adresse de l OP (1) La culture sinistrée a-t-elle un contrat d'assurance : Grêle (2) Récolte (2) Indemnité d'assurance en euros (3) Autre indemnité hors assurance en euros Cerises Nectarines Pêches Poires Pommes Prunes (1) OP = organisation de producteurs agréée à laquelle vous adhérez (fruits et légumes) (2) Cochez la case en cas de réponse positive et vérifiez que vous mentionné ce(s) contrat(s) en page 2 du formulaire de demande (3) Colonne à remplir seulement en cas de réponse positive dans la colonne (2) «Grêle ou Récolte» A.., le.. Signature et cachet 6 / 6