Cas Clinique n 1 YA, 73 ans, a été hospitalisé en cardiologie pour une ACFA d étiologie indéterminée. Il est mis sous Cordarone

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1 Cas Clinique n 1 YA, 73 ans, a été hospitalisé en cardiologie pour une ACFA d étiologie indéterminée. Il est mis sous Cordarone, d abord à une dose de charge, puis à une dose d entretien de 5 comprimés par semaine. Quelques mois plus tard, il est adressé par son médecin traitant pour la découverte récente d une augmentation du cholestérol total à 3.40g/l. Un bilan biologique plus complet, réalisé au bout de 12heures de jeûne, retrouve :

2 Sérum clair à jeun, Cholestérol total : 3.45 g/l Triglycérides : 1g/l HDL cholestérol : 0.55 g/l Glycémie à jeûn : 0.97 g/l Urée / créat : Nles Bilan hépatique : RAS L interrogatoire ne retrouve pas d antécédents familiaux de maladie métabolique lipidique et pas d antécédents personnels d hypercholestérolémie. L interrogatoire et l examen clinique relèvent, en revanche, une frilosité récente, une asthénie physique et psychique, un certain degré d infiltration des tissus sous-cutanés et musculaires, des crampes et, une constipation. TA : 130 / 70mm - 82 kg pour 1m65

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4 Q1 : Calculez le LDL cholestérol puis interprétez le bilan lipidique.

5 R : LDLc = CT - HDL - TG = 2.70 g/l 5 Hypercholestérolémie pure de type II a.

6 Q2 : Quelle est l Etiologie de cette dyslipidémie?

7 R : Un ensemble de signes en faveur d une hypothyroïdie primitive. Diagnostic: TSHs > 100 µui/ml. FT4 : 1pg/ml (6 18). Etiologie : AcTPO +++ ( 1400ui) Iodurie 24h : 5mg/24h [Nl ( µg/24h)]. Conclusion: Hypercholestérolémie pure de Type II a secondaire à une hypothyroïdie primitive elle-même induite par la surcharge iodée, en sachant que cette surcharge iodée peut aggraver une hypothyroïdie sous-jacente, par thyroïdite chronique auto immune le plus souvent.

8 La pathologie iodée iatrogène est fréquente, et s explique par l effet Wolff Chaikoff. Quatre phases successives expliquent que la surcharge iodée peut entraîner une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie selon les cas : 1 er phase : apport important d iode et tendance à l augmentation de l hormono-synthése thyroïdienne, 2 e phase : blocage de peroxydase. La thyroïde se défend normalement contre cet apport d iode en excès en bloquant son enzyme fondamentale : la peroxydase. Il n y aura donc pas d organification de l iode,

9 3 e phase : au bout de 48 heures environ, un phénomène d échappement se produit, la synthèse des hormones thyroïdienne reprenant à un rythme normal. Si cet échappement ne se produit pas, une hypothyroïdie s installe, 4 e phase :ilyaenfinuneadaptationparfaitedel entréede l iodure dans la thyroïde. En cas de faillite de ce système régulateur, une hyperthyroïdie apparaîtra. Ces surcharges iodées sont extrêmement fréquentes, et il faut y penser systématiquement devant toute hypo- ou hyperthyroïdie.

10 Elles peuvent être liées à : Des médicaments iodés: plus de 400 médicaments contiennent de l iode ( soit iodure, soit iode organique ). La Cordarone représente une des causes les plus fréquentes de surcharge iodée, en sachant qu un comprimé apporte 75mg d iode (alors que l apport alimentaire moyen est de 100 à 150µg d iode par jour) et que la durée de demi-vie du produit est de trois mois, ce qui représente une totale de surcharge iodée d environ douze mois, Des produits de contraste iodé utilisée en radiologie (opacifiants iodés hydrosolubles ou liposolubles, huiles iodées),

11 Q3 : Conduite à Tenir?

12 R:Le traitement de cette hypothyroïdie nécessite : Eventuellement l arrêt de la surcharge iodée, mais si ce médicament est vital pour le patient, il peut être poursuivi, à condition de compenser l hypothyroïdie, Un traitement par la L-thyroxine s impose donc, mais à doses très progressives, sous surveillance cardiologique soigneuse, et on se guidera sur le dosage de la TSH s,

13 Q4: Un mois après l équilibre thyroïdien est obtenu par une dose de Levothyrox 125µg/j et TSH s = 2,89 µui/ml. Le bilan lipidique est alors contrôlé : - Cholestérol total : 2.25g/l - Triglycérides : 0.80 g/l - HDL cholestérol : 0.42 g/l Qu en pensez-vous?

14 Pour chaque patient dyslipidémique, définir l objectif thérapeutique: Recommandations AFSSAPS Mars Prendre en compte les facteurs de risque Facteurs de risque cardiovasculaire (en dehors du LDL-c) Age: Homme de 50 ans ou plus Femme de 60 ans ou plus Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce: Infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1 er degré de sexe masculin. Infarctus du myocarde ou mort subite avant 65ans chez la mère ou chez un parent du1 er degré de sexe féminin. Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans. HTA permanente traitée ou non traitée Diabète de type 2 traité ou non traité HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quelque soit le sexe. Facteur protecteur: HDL-cholestérol 0,60 g/l (1,5 mmol/l): soustraite «un risque» au score de niveau de risque.

15 2.Fixer l objectif thérapeutique en tenant compte: Du niveau de LDL-c Du nombre de facteurs de risque

16 Prise en charge du patient dyslipidémique Patient à haut risque cardiovasculaire: Antécédents de MCV avérée. Diabète de type 2 à haut risque** Risque de survenue d un évènement coronarien dans les 10 ans 20% Quand modifier son mode de vie et Son alimentation? 3 facteurs de risque* Quel est l objectif thérapeutique? 2 facteurs de risque* 1 facteur de risque* Patient à risque et/ou LDL c > 1,6 g/l Aucun facteur de risque* LDL cholestérol < 1,0 g/l LDL cholestérol < 1,3 g/l LDL cholestérol < 1,6 g/l LDL cholestérol < 1,9 g/l LDL cholestérol < 2,2 g/l **diabète de type 2 à haut risque - atteinte rénale - ou au moins 2 des facteurs de risque suivants: âge, antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, tabagisme, HTA HDL-c < 0,40 g/l, micro-albuminurie ( > 30 mg/ / 24 heures).

17 R : LDL = 1.67 g/l Est il à risque CV ou non? Oui Quels sont les facteurs de risques CV? 73 ans Quelle valeur cible du LDL? LDL < 1g 90

18 Cas Clinique n 3 Monsieur M.B consulte pour un bilan de santé annuel dans le cadre de la médecine du travail; enseignant de profession, Il est âgé de 50 ans. Sa mère a fait un diabète de type 2 à l âge de 70 ans, décédée à 78 ans d un AVC. Son père a fait un infarctus du myocarde à 50 ans, l un de ses frères est diabétique de type 2 depuis 10 ans, ainsi que 2 tantes maternelles. Son poids actuel est de 98 Kg pour une taille de 1,70m, son tour de taille est de 110cm. Il est sédentaire, fume 3 cigarettes par jour et prend de l alcool de façon occasionnelle. Sa tension artérielle est de 125/75mmHg. Il ne signale aucune prise médicamenteuse.

19 Bilan biologique Glycémie veineuse à plus de 2 occasions : 1,16g/l 1.20 g/l. Urée : 0,30g/l créatinémie : 8mg/l. CT : 2,27g/l HDL c : 0,350g/l TG : 1,60g/l. Un bilan lipidique fait 3 mois auparavant retrouvait les mêmes taux.

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21 Q1: Le dépistage d une éventuelle dyslipidémie chez ce patient était-il indiqué? Justifiez votre réponse.

22 Monsieur M.B présente plusieurs conditions nécessitants un dépistage systématique d une éventuelle dyslipidémie comme dicté par divers recommandations pour la PEC des dyslipidémies:

23 Dépistage (1) 1) Adultes présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire ou signe d athérosclérose : diabète Tabagisme actuel ou récent (dans l année précédente) Hypertension artérielle Obésité abdominale : Tour de taille > 102 cm chez les hommes Tour de taille > 88 cm chez les femmes Manifestation d une hyperlipidémie (xanthélasma, xanthome ou arc cornéen) Dysfonction érectile Maladie rénale chronique ou lupus érythémateux Evidence d athérosclérose

24 Dépistage (2) 2) Hommes > 40 ans et Femmes post ménopausées ou > 50 ans : Faire un bilan lipidique complet à intervalles de un à trois ans, selon le cas, évaluer les facteurs de risque cardiovasculaire. Procédez à des tests complémentaires si indiqués. 3) Chez les enfants, s il y a une histoire familiale d hyperlipidémie génétique, par exemple, l hypercholestérolémie familiale ou l hyperchylomicronémie. 4) Histoire de pancréatite pouvant être d étiologie lipémique (hyperchylomicronémie).

25 Q2: Calculez par la formule de Friedewald son taux. de LDL c

26 R : Formule de Friedewald: LDL c = CT HDLc TG/5 LDL c =1.60g/l.

27 Q3 : Que pensez-vous des résultats de la glycémie veineuse?

28 R : La glycémie veineuse à 1.18g/l représente une anomalie de la glycémie à jeun nécessitant la pratique d une HGPO. HGPO Glycémie à jeun 1.19 g/l HbA1c = 6.57% 2h après 2.13 g/l

29 Q 4 : 1) Quels sont les FRCV que présente actuellement ce patient? 2) Calculez son risque CV global en vous basant sur le score de risque de Framingham.

30 R : FRCV DE Mr M.B Age Sexe masculin Obésité androïde BMI 33.9 Kg/m2 TT 110 cm HDLc < 0.40 g/l Tabagisme Sedentarite Diabète Sucré ACTD de maladie coronaire précoce chez le père.

31 Calcul du score de risque Framingham La somme des points : 9, équivalent à un RCV 20% à 10 ans. M r M.B présente un haut risque CV. Chez les sujets à haut risque la prévention primaire et secondaire peuvent se confondre. Ainsi les diabétiques de type 2 ont un risque équivalant à ceux qui présentent une MCV avérée.

32 Q 5 : Un traitement hypolipémiant est il indiqué dans le cas de ce patient? Pour la PEC de son diabète il a été mis sous 2mg/j de glimepiride. Commentez ce choix thérapeutique

33 Prise en charge du patient dyslipidémique Patient à haut risque cardiovasculaire: Antécédents de MCV avérée. Diabète de type 2 à haut risque** Risque de survenue d un évènement coronarien dans les 10 ans 20% Quand modifier son mode de vie et Son alimentation? 3 facteurs de risque* Quel est l objectif thérapeutique? 2 facteurs de risque* 1 facteur de risque* Patient à risque et/ou LDL c > 1,6 g/l Aucun facteur de risque* LDL cholestérol < 1,0 g/l LDL cholestérol < 1,3 g/l LDL cholestérol < 1,6 g/l LDL cholestérol < 1,9 g/l LDL cholestérol < 2,2 g/l **diabète de type 2 à haut risque - atteinte rénale - ou au moins 2 des facteurs de risque suivants: âge, antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, tabagisme, HTA HDL-c < 0,40 g/l, micro-albuminurie ( > 30 mg/ / 24 heures).

34 PRISE EN CHARGE GLOBALE: Lutter contre tous les FRCV modifiables. Mesures hygiéno-diététiques STATINE : objectif LDL c < 1g/l. (Simvastatine 20mg/j) Biguanides indiqués en première intention (donc arrêt du glimepiride).

35 Après un suivi régulier de 18 mois, Monsieur M.B consulte pour précordialgies survenant à l effort. L ECG ne note pas d anomalies, mais l épreuve d effort revient positive. Le bilan lipidique de contrôle retrouve un taux de LDL c à 1,10g/l. Q 6 : Votre PEC sera -t- elle modifiée? Justifiez.

36 Mr M.B était déjà en «prévention secondaire» du fait de son risque RCV élevé (diabète sucré plus x FRCV) et présente actuellement une maladie coronaire. Les objectifs LDL 1g/l voire 0.80 à 0.70 g/l ( pour les recommandations Américaines ESC 2007 et NICE 2008) La dose de Statine doit être augmentée (Simvastatine entre 40 et 80 mg/j) progressivement jusqu à obtenir le taux cible de LDLc ( des effets secondaires avec fortes doses de statine donc suivi rigoureux). Si échec donner de l Atorvastatine (80 mg/j ou de la Rosuvastatine (20 mg/j) (selon recommandations du NICE, ESC, EASD).

37 Cas Clinique n 2 Mr B., 72 ans, présente des antécédents de cardiopathie ischémique avec un infarctus 8 ans plus tôt. Il n a pas d antécédents familiaux particuliers. Le patient pèse 87 kg pour une taille de 1 m 62 et a un tour de taille de 113 cm. Sous traitement par Atenolol et Ramipril, la pression artérielle est à 128/76 mmhg. Le patient fume 2 cigarettes par jour mais vous dit pouvoir arrêter sans difficultés. Son bilan lipidique montre : TG = 2.12 g/l, Un HDL cholestérol à 0.45 g/l, Un LDL cholestérol à 1.14 g/l/. La glycémie à jeûn est à 1.17 g/l.

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39 Q1 : Indiquez le niveau cible de LDL cholestérol ; justifiez.

40 R : Prévention secondaire cardio vasculaire : LDL-C inf à 1 g/l et TG inf à 1.5 g/l On ne doit pas lister les FR car ATCD perso IDM.

41 Q2 : Indiquez les facteurs de risque CV présents chez ce patient. Quel(s) autre(s) facteur(s) de risque cardiovasculaire rechercheriez-vous éventuellement pour apprécier le niveau de risque cardiovasculaire global du patient.

42 R : FR identifiés dans l observation : + 1 Sexe et âge (homme sup à 50 ans) + 1 HTA (ici TTT / Ramipril et Atenolol) 0 - ATCD précoce de coronaropathie chez app 1 degré avant 55 ans chez hommes et 65 chez femmes OU ATCD d AVC précoce avant 45 ans 0 - HDL-C inf à 0.4 g/l 0 - HDL-C sup à 0.6 g/l + 1 tabac actif ou arrêt de moins de 3 ans 0 - Diabète sucré (ici intolérance au glucose) Autre facteurs de risque à rechercher DS type 2 par HbA1c / HGPO.

43 Q3 : Indiquez comment vous avez mesuré le tour de taille de ce patient. le patient présente-t-il un syndrome métabolique? Sur quels arguments?

44 R: Comment vous avez mesuré le tour de taille de ce patient Sujet debout, dénudé Mètre de couturière horizontal : mi-chemin entre bord inf de la dernière cote et crête iliaque. Le patiente présente-t-il un syndrome métabolique? Sur quels arguments? OUI Obésité androïde (TT sup à 94cm def IDF) Présence d au moins deux des critères suivants : Dysglycémie (ici ITG car GAJ sup à 1.10 g/l) présent ici HTA (sup à 135 / 85 ou traitement) présent ici TG à jeun sup à 1.50 g/l présent ici HDL inf à 0.4 g/l absent ici.

45 Q4: Indiquez les règles hygiéno-diététiques pour le sujet.

46 Arrêt du tabac complet et définitif. Réduction de l apport sodé à 6 g / l en raison de l hypertension artérielle. Réduction pondérale. Modification du régime avec : Limitation des apports d acides gras saturés (d origine animale) Augmentation de la consommation des acides gras poly insaturés oméga 3 (poissons) Augmentation de la consommation de fibres : fruits, légumes et produits céréaliers. Limitation du cholestérol alimentaire ( voire alimentation riche en stérols végétaux) Lutte contre la sédentarité. Prise en charge du syndrome métabolique avec limitation des apports riches en sucre simple.

47 Q5 : Le patient recevant un traitement par PRAVASTINE 40mg, depuis son IDM, son médecin traitant nous interroge pour améliorer les paramètres lipidiques. Que proposez-vous?

48 R : Vérification observance thérapeutique. Majoration des règles hygiéno-diététiques. Pas d intérêt à doubler la dose de statine car bénéfice = moins de 6 % par doublement. Modification pour une statine plus puissante. Adjonction d EZETIMIBE plutôt que CHOLESTYRAMINE(HTG). Pas d association statine-fibrate à priori, malgré l HTG.

49 Q6 : La fille de ce patient, âgée de 35 ans, a déjà réalisé un bilan lipidique au moment de l infarctus de son père, mais n en a pas réalisé depuis. Lui proposez-vous de refaire un nouveau bilan. Cette jeune femme, non fumeuse, souhaite débuter une CO oestroprogestative.

50 R : Oui EAL tous les 5 ans en cas de normalité.

51 Q7 : Rappelez au moins une contre-indication à ces médicaments. Indiquez votre attitude vis à vis du risque lipidique. Citez 3 classes médicamenteuses responsables de dyslipidémies iatrogènes :

52 R : Tabac, cancer du sein, ATCD thrombo-embolique EAL à réaliser après le début des CO OP (3 mois). OP, corticoïdes, anti-rétro-viraux, anti-rejet, rétinoïdes