Faites le choix d une assurance 100% efficace! Souscrivez dès aujourd hui pour une garantie immédiate ou différée

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1 Faites le choix d une assurance 100% efficace! Souscrivez dès aujourd hui pour une garantie immédiate ou différée Tél. : Fax : Devis d assurance Auto Référence : Monsieur NODIN steeve 23 rue des bouchers ROUFFACH Le 11/07/2015 Cher Monsieur, Merci d avoir choisi QUATTRO pour établir votre devis. Voici notre proposition pour assurer votre FORD FIESTA 1300 CONTACT dont les modalités précisées ci-après répondent aux besoins que vous avez exprimés. N hésitez pas à nous contacter, nous sommes à votre disposition pour compléter les informations fournies et vous aider à souscrire! Veuillez croire en l expression de nos sentiments dévoués. Votre conseiller : Karine CAPPO Rapidité, efficacité, performance En regroupant vos contrats auprès de QUATTRO Assurances, vous allez découvrir les nombreux avantages d être garanti par un spécialiste des Mini-mutuelles!

2 Un tarif compétitif, des garanties performantes! Garantie du conducteur incluse dans toutes les formules.. L indemnisation en valeur à neuf en cas de vol ou perte totale de votre véhicule s il a moins d un an : Si votre voiture achetée neuve il y a moins d un an est jugée irréparable par l expert à la suite d un accident, ou volée, vous êtes indemnisé sur la base de la valeur d achat de votre véhicule (franchise éventuelle déduite). Des services vraiment pratiques : Votre voiturier personnel : votre véhicule assuré «Tous Risques» a été accroché? Notre réparateur vous contacte dans l heure puis vient le chercher à votre domicile ou lieu de travail et vous l échange contre un véhicule de remplacement que vous garderez pendant la durée des travaux! Votre véhicule réparé sera ramené chez vous, nettoyé intérieur / extérieur et contrôlé ; la réparation est garantie 3 ans. Règlement direct au garagiste des frais pris en charge au titre de vos garanties acquises. Ainsi, vous n avez pas à avancer d argent (sauf éventuelle franchise). En cas de bris de glace, réparation immédiate sans franchise et sans avance dans les réseaux professionnels (CARGLASS, FRANCE Pare-brise, etc.) Formules Garanties accordées Extensions incluses TIERS Garantie Accidents corporels du conducteur jusqu'à Responsabilité Civile Franchise 15% en incapacité Protection Juridique Recours - Assistance Europe 24h/24 - RC remorque : votre remorque d un PTAC inférieur ou égal à 500 kg est assurée en responsabilité civile CONFORT Formule TIERS + Bris des glaces + Catastrophes naturelles et technologiques + Attentats + Vol Incendie Tempête - Véhicule acheté neuf remboursé en valeur d achat pendant 1 an - Frais de dépannage-remorquage et de gardiennage TOUS RISQUES Options possibles : Formule CONFORT + Dommages Tous Accidents Vandalisme Evènements Naturels - Service voiturier personnel Au contrat Allianz référence AEC Garantie Accidents corporels du conducteur étendue : porte l indemnisation de cette garantie à Garantie complément dommages : les accessoires hors série et le contenu sont garantis au choix à hauteur de 500, 1500 ou 4500 (Art 2.5 M) Suppression de la franchise bris de glaces Réduction franchise Vol, Incendie &/ou Dommages tous accidents Extension Remorque : Garantit la Responsabilité Civile de votre remorque d un PTAC supérieur ou égal à 750 kg. Perte financière (Art 2.5 N) Apprentissage de la conduite accompagnée (Art 2.5 P) Au contrat Quattro Assistance référence 08/3498 Assistance Elite : Sans franchise kilométrique (dès votre domicile). Assistance Elite + : Assitance Elite avec véhicule de remplacement prêté jusqu à 15 jours. Au contrat Assistance Permis n Assistance Permis : Stage de récupération de points, Au contrat protection juridique automobile CFDP n Protection Juridique : En cas de litige lié à votre véhicule, nous vous défendons et prenons en charge la défense de vos intérêts. Les garanties s appliquent dans la limite des Conditions Générales du contrat et des conditions particulières.

3 Vos déclarations Le souscripteur/conducteur principal Monsieur NODIN steeve 23 rue des bouchers ROUFFACH Né le : 13/10/1986 Devis - Proposition de contrat Référence établi le 11/07/2015 valable 30 jours Sous réserve d'acceptation Antécédents du conducteur Coefficient de réduction/majoration (Bonus/Malus) : 28% (soit 0,72) Sinistres déclarés au cours des 36 derniers mois quel que soit le véhicule : Date Nature Responsabilité Corporel aucun aucun aucun Permis B obtenu le : 23/06/2008 Profession : Salarié du privé: employé/ouvrier Téléphone : aucun aucun aucun Utilisation du véhicule : Vie privée/trajet (cf. article des Conditions Générales) Plus de 8000km par an Conduite exclusive souscripteur + conjoint/partenaire lié par un PACS ou concubin Le véhicule à assurer FORD FIESTA 1300 CONTACT 5 cv Code Auto : FO08411 (27 D) Mis en circulation le : 09/2000 Acheté le : Immatriculation : Protections Vol : Pas de protection vol exigée Lieu de garage : ROUFFACH Type de garage : sur la voie publique Titulaire de la carte grise : Type de financement : Comptant / Crédit Garanties / Formules Tiers Confort Responsabilité Civile Protection Juridique Recours Tous Risques Assistance 24H/24 Europe Accidents corporels du conducteur Bris des Glaces Catastrophes naturelles et technologiques + Attentats et actes de terrorisme Vol Incendie Tempête Dommages Tous Accidents Vandalisme Evènements Naturels Cotisation Annuelle TTC Formule choisie : Confort* / AN / mois / SEMESTRE * cf présentation ci-dessus des formules de garantie Taxes 52.91, 25 frais et 3,30 de taxe attentats inclus Capitaux & Franchises Sans franchise Sans franchise kilométrique Jusqu'à Franchise 15% en incapacité 0 - Catastrophes naturelles : Catastrophes technologiques : Sans franchise - Attentats et actes de terrorisme : OPTIONS CHOISIES Assistance sans franchise kilométrique Rachat de franchise bris de glaces OPTIONS NON CHOISIES Assistance sans franchise kilométrique avec prêt d'un véhicule Accidents corporels du conducteur étendue Assistance permis Garantie complément dommages (500 ) Option remorque Réduc. de franchise vol, incendie, domm. Protection juridique automobile 7.96 / AN 11.3 / AN / AN / AN 29 / AN / AN / AN 0.83 / AN 23 / AN Autres franchises Par dérogation et en complément des Dispositions Générales Allianz réf AEC Art 1.4.1, il est précisé: Franchise Conduite Exclusive : Si au moment du sinistre le véhicule est conduit par une autre personne que celles désignées au contrat, une franchise de 760 sera appliquée (Sauf si extension Conduite par tous conducteurs expérimentés). Franchise Conducteur Novice : Si au moment du sinistre le véhicule est conduit par une personne autre que le conjoint/partenaire lié par un PACS ou concubin, ayant moins de 23 ans et/ou moins de 3 ans d ancienneté du permis de conduire, une franchise de 1000 sera appliquée. (Est pris en compte, pour l application de cette clause, le permis de conduire dont la catégorie correspond à la conduite du véhicule assuré). Complément dommages : 10% des dommages avec un minimum de 100 (si option souscrite). Ces franchises se cumulent avec toute autre franchise prévue au contrat. Moyens de Protection Vol Par dérogation et en complément des Dispositions Générales Allianz réf AEC Art 2.5.B, il est précisé: - que lorsqu il est démontré que le vol a été facilité par un manquement aux mesures de prévention mentionnées à l Art 2.5.B, nous appliquons une réduction d indemnité de 50% du montant du préjudice. Cette réduction se cumule avec le montant de la franchise indiquée aux Conditions Particulières. - Si l antivol du véhicule n est pas agréé SRA 6 ou 7 clés, la franchise indiquée aux Conditions Particulières est doublée.

4 Le souscripteur déclare* Avoir été assuré au cours des 36 derniers mois sans interruption de plus de 3 mois, pour un ou plusieurs véhicules : Société d assurance N du contrat Immatriculation Echéance Bonus/Malus Date résiliation A REMPLIR=> Que le véhicule proposé à l assurance est : (cocher la case correspondante) A REMPLIR=> garanti par un contrat ci-dessus nouveau et remplaçant un véhicule ci-dessus nouveau et supplémentaire A REMPLIR Que le véhicule proposé à l assurance est en règle vis-à-vis du contrôle technique obligatoire ; Que le véhicule proposé à l assurance n a fait l objet d aucune modification dans ses caractéristiques techniques depuis sa livraison par son constructeur ; Ne pas avoir été traduits devant une juridiction pénale, pour délit(s) ou contravention(s) en liaison avec la conduite automobile, ou une commission de retrait de permis, à moins que cette juridiction ou cette commission n ait prononcé une décision de relaxe, et ce pour des faits remontants à 5 ans au plus (il est toléré une seule suspension de permis n excédant pas 60 jours) ; Ne pas avoir été résilié par un précédent assureur au cours des 36 derniers mois (sauf pour non paiement, dérogation possible avec paiement annuel de la prime majorée de 10% et sur présentation d un justificatif du précédent assureur de paiement tardif de la prime) ; Ne pas avoir fait l objet d une nullité de contrat pour fausse(s) déclaration(s) auprès du précédent assureur au cours des 60 derniers mois ; N avoir déclaré aucun sinistre corporel de responsabilité même partielle sur les 36 derniers mois ; Avoir pris connaissance des Conditions Générales Référence Auto Groupement réf , Quattro Assistance réf. 08/3498, Protection Juridique CFDP n et Assistance Permis n téléchargeables sur notre site Internet ou envoyées sur simple demande Que les informations fournies et reproduites sur ce document sont exactes, complètes et sincères. Avoir pris connaissance des dispositions relatives à la faculté de renonciation selon les conditions et modalités figurant aux Conditions Générales * Les déclarations sont faites par le souscripteur au nom du ou des conducteurs habituels désignés au contrat et de son conjoint/concubin. Demande d adhésion Je m engage à informer QUATTRO Assurances de toute modification des informations ci-dessus et de tout sinistre survenu entre la date de cette proposition et la date d effet de mon contrat. Je prends note que cela peut modifier mon coefficient de bonus/malus et ma cotisation. Toute déclaration fausse ou inexacte intentionnelle ou non du souscripteur ayant pour conséquence le changement de l objet du risque ou la diminution de l opinion de l assureur, entraine l application des articles L et L113.9 du Code des assurances, prévoyant la nullité du contrat ou la réduction des indemnités suivant une règle proportionnelle. - J accepte que mon contrat soit établi aux prix et conditions de la formule (compléter s.v.p.) et je m engage à fournir dans un délai de 30 jours à compter de la souscription : la copie recto/verso de mon permis de conduire et le(les) relevé(s) d information portant sur les 36 derniers mois. A l issu des 30 jours, mon contrat sera résilié par courrier recommandé avec un préavis de 10 jours si un de ces documents est manquant. - Je souscris l option : Assistance Elite Assistance Elite + Protection juridique CFDP Assistance Permis Garantie complément dommages Réduction franchise vol, incendie &/ou dommages tous accidents Perte financière Apprentissage de la conduite accompagnée Remorque Suppression de la franchise bris de glace Garantie Accidents corporels du conducteur étendue - Je souhaite être assuré dans les conditions choisies sur ce document à compter du : / / (sous réserve d acceptation par QUATTRO Assurances) - Je choisis un règlement : Annuel Semestriel Mensuel (prélèvement obligatoire) Si vous optez pour un règlement mensuel, régler deux mois de cotisation par chèque ou carte bancaire et joindre un R.I.B + l autorisation de prélèvement ci-jointe complétée et signée. Le prélèvement automatique sera mis en place au 3 ième mois d adhésion. Nous vous rappelons qu en cas de fractionnement de paiement, le contrat reste un contrat annuel à tacite reconduction. - Je joins mon règlement de : par chèque bancaire à l ordre de QUATTRO Assurances par mandat postal par carte bancaire MASTERCARD VISA CARTE BLEUE N I I I Expire le I Cryptogramme : (les 3 derniers chiffres du au dos de votre carte) Cette proposition fait partie intégrante du contrat délivré postérieurement. Conformément à la loi du 6/01/1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, le souscripteur dispose d un droit de modification des informations le concernant. Dépôt du fichier à la C.N.I.L N Il dispose d'un droit d'accès et de rectification pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à usage de l assureur, celui de ses représentants et des organismes professionnels. Il donne son accord pour que, le cas échéant, notre société consulte à partir des informations qu il lui a communiquées, un fichier central professionnel des sinistres automobiles géré par l Association pour la Gestion des Informations sur le Risque Automobile (A.G.I.R.A. 1, rue Jules Lefèbvre PARIS). Il reconnaît avoir été informé qu en cas de résiliation du contrat, le contenu de relevé d information qui lui sera délivré conformément à la loi, et où figurent notamment son identité ainsi qu éventuellement celle des conducteurs déclarés au contrat, sera communiqué à ce même fichier. (Date et signature précédée de la mention lu et approuvé) LE SOUSCRIPTEUR : Date Référence

5 Comment souscrire? Il suffit de retourner les 4 documents suivants : La proposition de contrat ci-jointe (2 pages) complétée, datée et signée Lisez attentivement ce document : il récapitule les informations que vous nous avez déclarées et les garanties que vous avez choisies. Si ce document est incomplet ou non-conforme à vos déclarations ; appelez-nous : nous vous enverrons une nouvelle proposition. L original du (ou des) relevé(s) d information d assurance auto couvrant une période de trois ans précédant la souscription pour tous les contrats du conducteur principal datant de moins de 2 mois - Ce document est fourni sur simple demande par votre assureur La photocopie de la carte grise du véhicule La photocopie recto-verso du permis de conduire du souscripteur/conducteur principal Accompagnés de votre règlement (par chèque, carte bancaire ou mandat cash) Si vous optez pour le prélèvement mensuel, merci de nous retourner : - Votre règlement pour 2 mois et l autorisation de prélèvement ci-dessous complétée et signée Rappel des conditions d accès pour chaque conducteur désigné Coefficient de Réduction/Majoration maximum de 0.90 (soit 10% de bonus minimum) Avoir été assuré sans interruption de plus de 3 mois sur les 3 dernières années Avoir le permis B depuis au moins 3 ans Antécédents/sinistres au cours des 36 derniers mois : aucun sinistre corporel responsable et pas plus de 2 sinistres, dont au plus 1 sinistre matériel responsable (totalement ou partiellement) ou 1 sinistre corporel non responsable Les garanties peuvent être acquises (sous réserve d'acceptation préalable) Le jour de l'envoi de votre dossier complet, s'il est envoyé en recommandé Dès réception de tous les éléments demandés si le dossier est envoyé par courrier ordinaire Par fax ou mail dès réception de tous les éléments demandés avec règlement par carte bancaire (indiquez son numéro, sa date d expiration et son cryptogramme) Mandat de prélèvement SEPA (à nous retourner complété et signé, accompagné d un RIB) Nom :... Prénom :... Adresse : Code postal :... Ville :... Vos coordonnées bancaires Nom du créancier Type de paiement IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ BIC... QUATTRO ASSURANCES ICS FR92ZZZ44591 Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel Signé à. Lieu Date Signature(s) Veuillez signer ici Informations relatives au contrat entre le créancier et le débiteur. A retourner à RETRO QUATTRO ASSURANCES BP SAINT-CERE

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