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1 RAPPORT D AUDIT SUR La qualité de la tenue du dossier patient. À L HÔPITAL LOCAL INTERCOMMUNAL DE SOULTZ-ISSENHEIM Date de l audit : 17 novembre 2009 Audit réalisé par : Dr Djamila LALWANI BENABID, praticien hospitalier Dr Mohamed LOUAHLA, praticien hospitalier M. Jean Jacques SCHNEIDER, cadre supérieur de santé Mme Thérèse Schneiderlin, cadre de santé Mlle Christelle Koch, qualiticienne Rapport réalisé par : Mlle Christelle Koch, qualiticienne Services audités : Service de soins de suite et de réadaptation Unité de soins de longue durée Établissement : site de Soultz Date de diffusion du rapport : Rapport diffusé à : Noms Fonction M. Herrgott Alain Directeur Dr Lalwani-Benabid Djamila Praticien Hospitalier Dr Fournier Jean Pierre Praticien Hospitalier Dr Louahla Mohamed Praticien Hospitalier M. Schneider Jean Jacques Cadre Supérieur de Santé Mme Schneiderlin Thérèse Cadre de santé Mme Brandhuber Marie Claude Cadre de Santé 1

2 SOMMAIRE 1. Thème 3 2. Auditeurs 3 3. Date de l audit 3 4. Objectifs 3 5. Audités 3 6. Déroulement 3 7. Rapport d audit 4 8. Conclusion. 2

3 1. Thème Evaluation de la qualité de la tenue du dossier patient. 2. Auditeurs Dr Djamila Lalwani Benabid, praticien hospitalier service SSR Dr Mohamed Louahla, praticien hospitalier service USLD Mlle Christelle Koch, qualiticienne Mme Schneiderlin Thérèse, cadre de santé M. Jean Jacques Schneider, cadre supérieur de santé 3. Date de l audit 17 novembre Objectifs Améliorer la qualité de la tenue du dossier patient Analyser les écarts entre les textes réglementaires, les recommandations et la pratique courante Propositions d actions correctives 5. Audités Services de soins : SSR et USLD 6. Méthodologie La méthode d évaluation retenue est celle de l audit clinique, utilisable pour l évaluation des pratiques professionnelles médicales et paramédicales. La grille sélectionnée est celle utilisée par l ANAES en juin 2003 avec quelques modifications propres à l établissement. 7. Déroulement Le 17 novembre, les auditeurs se sont rendus dans les services de soins de suite et de réadaptation et soins de longue durée. Ils ont évalué la qualité de la tenue du dossier de soins. Cet audit ne concerne que le site de SOULTZ. Cet audit est commandité dans le cadre de la démarche qualité. Le projet fait l objet d une note de cadrage avec la constitution du groupe de travail. Les items proposés concernent l ergonomie et l accessibilité des dossiers, le contenue du dossier (traçabilité, lisibilité, éléments indélébiles, identification de tous les éléments), l identité du patient, de la personne à prévenir et de la personne de confiance, les informations médicales, les informations relatives à la prise en charge globalisée du patient par les infirmières et l équipe pluridisciplinaires, et la sortie du patient. 3

4 L audit s est déroulé le 16 novembre 2009 sur une journée de 8h30 à 17h. Les auditeurs ont été bien accueillis et les observations ont été réalisées dans un climat de transparence. 8. Rapport d audit A - Choix de l échantillonnage 30 dossiers de patients ont été analysés, répartis sur deux services (SSR et USLD). Le choix s est porté sur des personnes ayant bénéficié d un hébergement supérieur à 48h. L étude est rétrospective. Répartition Section SSR USLD Sexe masculin 5 6 féminin 10 9 Age - 60ans 0 0 Entre 60 et 70 ans 3 1 Entre 71 et 80 ans 2 5 Entre 81 et 90 ans de 91 ans 2 1 B- - Résultats Critère 1 : La base de données est déclarée à la CNIL Critère 2 : Le patient est informé et dispose d un droit d opposition contestation et rectification. Critère 3 : Les codes d accès et les utilisateurs du dossier du patient sont définis, attribués et maintenus sous la responsabilité d un administrateur 4

5 Critère 4 : Le logiciel assure l ineffaçabilité des informations et la traçabilité de leurs modifications Critère 5 : L ergonomie du dossier est satisfaisante Critère 6 : Le matériel de stockage des dossiers est adapté à son utilisation pendant l hospitalisation SSR USLD Critère 7 : Les dossiers sont facilement accessibles à tous les acteurs de soins pendant le séjour. SSR USLD Critère 8 : Le dossier a été retrouvé. Critère 9 : Le support matériel du dossier est en bon état 5

6 Critère 10 :Le dossier est organisé et classé. Critère 11 : Chaque pièce du dossier comporte l identification du patient. SSR 14 1 USLD 10 5 Critère 12 : Tous les éléments écrits comportent l identification du rédacteur. SSR 11 4 USLD 9 6 Critère 13 : Tous les éléments écrits comportent ma date et l heure de la rédaction SSR 8 7 USLD 12 3 Critère 14 :Tous les éléments sont lisibles. SSR 12 3 Critère 15 :Tous les éléments sont indélébiles. SSR 14 1 USLD

7 Critère 16 : L identité civile du patient est notée et comporte :. NA SSR Nom 15 0 Prénom 15 0 Nom de jeune fille Sexe 9 6 Date de naissance 15 0 Lieu de naissance 13 2 Adresse 15 0 Situation familiale 14 1 USLD Nom 15 0 Prénom 15 0 Nom de jeune fille Sexe 7 8 Date de naissance 14 1 Lieu de naissance 11 4 Adresse 15 0 Situation familiale 3 12 Critère 17 : L identité sociale du patient est notée et comporte la couverture sociale. Critère 18 : La situation juridique du patient est notée, s il y a lieu, et comporte la mesure de protection juridique NA SSR USLD

8 Critère 19 :L identité de la personne à prévenir est notée et comporte son adresse et ou son n de téléphone. SSR 14 1 Critère 20L identité de la personne à prévenir est notée et comporte son lien de parenté. Critère 21 : L identité de la personne de confiance est notée et comporte son adresse et ou son n de téléphone SSR 5 10 USLD 5 10 Critère 22 :Le dossier permet de retrouver les modalités d entrée. SSR 12 3 USLD 8 7 Critère 23 : Les informations médicales comportent les coordonnées du médecin adresseur SSR 12 3 USLD 7 8 Critère 24 : Les informations médicales comportent les motifs d hospitalisation SSR 12 3 USLD

9 Critère 25 : Les informations médicales comportent les antécédents et les facteurs de risque du patient.. USLD 12 3 Critère 26 :Les informations médicales comportent les conclusions de l évaluation clinique initiale. SSR 12 3 USLD 13 2 Critère 27 : Les informations médicales comprennent les informations actualisées relatives à la prise en charge en cours d hospitalisation. SSR 14 1 Critère 28 : Les informations médicales comprennent les traces de la réflexion bénéfice/risque de la stratégie diagnostique et thérapeutique. NA SSR USLD Critère 29 :Le dossier contient, selon le cas, les comptes rendus des examens complémentaires. NA SSR

10 Critère 30 : Le dossier contient les informations relatives à la prise en charge globalisée du patient par les infirmières et notamment le recueil actualisé des données. SSR 12 3 Critère 31 : Le dossier contient les informations relatives à la prise en charge globalisée du patient par les infirmières et notamment les observations cliniques. SSR 13 2 USLD 12 3 Critère 32 : Le dossier contient les informations relatives à la prise en charge globalisée du patient par les infirmières et notamment des actions de soins.. Critère 33 : Le dossier contient les informations relatives à la prise en charge globalisée du patient par les infirmières et notamment l évaluation régulière de l autonomie et de la dépendance du patient. Critère 34 : Le dossier contient selon le cas le diagnostic initial de kinésithérapie. NA SSR USLD

11 Critère 35 : Le dossier contient selon le cas le bilan de rééducation et les consignes de réadaptation NA SSR USLD Critère 36 : Le dossier contient selon le cas la prise en charge diététique. SSR 10 5 USLD 10 5 Critère 37 : Le dossier permet de retrouver les modalités de sortie USLD 9 6 Critère 38 : Le dossier permet de retrouver la date et l heure de sortie USLD 14 1 Critère 39 : Le dossier contient le double de la lettre rédigée à l occasion de la sortie NA SSR USLD

12 Critère 40. : Le dossier contient, en cas de décès l heure de celui-ci, ses circonstances et les soins dispensés NA SSR USLD Critère 41 : Le dossier contient le compte rendu d hospitalisation. SSR 14 1 USLD 5 10 Critère 42 : Le dossier contient la fiche comportant la liste des éléments remis au patient. NA SSR USLD

13 PLAN D ACTION Relatif à la tenue du dossier patient Décembre 2009 ACTION DELAI RESPONSABLE Stockage des dossiers en USLD : aménagement d une armoire pouvant contenir les dossiers médicaux (critère 6). Dossier papier ; toutes les pièces du dossier patient comporteront : -l identification du patient et du rédacteur en SSR et USLD. - La personne de confiance - Les coordonnées du médecin adresseur - Motif d hospitalisation - Modalités de sortie - Conclusions de l évaluation finale - Les traces de la réflexion bénéfice risque - Recueil actualisé des données et observations cliniques - Diagnostic initial de kinésithérapie - Bilan de rééducation - PEC diététicienne - Double de la lettre de sortie du médecin - Compte-rendu d hospitalisation - Trace sur la liste des éléments remis au patient 1 er trimestre 2010 Direction, CSS 1 er trimestre 2010Information à l ensemble du personnel de ces deux services (cf. retour d audit). Les différents éléments d amélioration seront abordés lors de la prochaine réunion de la CSIRMT en 2010 Cadre de santé IDE Médecins Accueil, IDE Médecin Médecin Médecin, IDE Médecin Médecin, IDE Médecin, IDE Equipe pluridisciplinaire (kiné, ergo, diététicienne) Médecin Médecin IDE 13

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