Financement des soins

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1 Financement des soins Points de vue conjoints des fournisseurs de prestations ASI Association suisse des infirmières et infirmiers Association suisse des services d aide et de soins à domicile Forum helvétique sur l accueil prolongé des personnes âgées représenté par CURAVIVA Association des homes et institutions sociales suisses et H+ Les Hôpitaux de Suisse Berne / Zurich, le 6 avril 2004

2 Sommaire Résumé Introduction Point de départ Point de vue des fournisseurs de prestations Délimitation des périodes de soins Principes de financement Conséquences financières Soins à domicile Etablissements médico-sociaux Evaluation générale Annexe I Soins aigus, soins de réadaptation, soins de longue durée : définitions Annexe II Annexe III Couverture des coûts des soins à domicile Couverture des coûts des soins dans les établissements médicosociaux - 2 -

3 Résumé Selon la Loi sur l assurance-maladie (art. 25 al. 1 et 2a), l assurance-maladie obligatoire prend en charge le coût des prestations qui servent au diagnostic ou au traitement d une maladie et de ses conséquences. L ASI, l Association suisse des services d aide et de soins à domicile, Curaviva et H+ considèrent que le financement des soins tel qu il est prévu par la LAMal doit se réaliser concrètement, en d autres termes, les assureurs-maladie doivent rembourser le prix coûtant des soins prodigués dans les établissements médico-sociaux (EMS), dans le secteur ambulatoire et au domicile du patient. Si pour des considérations politiques, un écart à la règle était souhaité impliquant la participation des patients aux coûts, cela n est envisageable que pour les soins de longue durée et seulement pour la période dans laquelle d autres assurances sociales (AI, allocation pour impotent de l AVS, prestations complémentaires améliorées) contribuent à atténuer des inégalités sociales. De plus, la participation des patients aux coûts ne doit pas dépasser une proportion acceptable - du point de vue des fournisseurs de prestations le maximum absolu se situerait vers 20%. Quant à savoir dans quelle mesure les pouvoirs publics devraient être intégrés dans le financement des soins de longue durée pour décharger les assureurs-maladie, la question doit être tranchée au niveau politique. Pour éviter des incitations inadéquates, les assureurs-maladie doivent rembourser le prix coûtant des soins aigus et des soins de réadaptation (Übergangspflege), indépendamment du lieu où les patients sont soignés. Cela est également valable pour les soins de longue durée phase 1. L augmentation des coûts pour les assureurs-maladie reste dans des proportions modestes. La distinction entre les différentes périodes de soins est présentée et expliquée ci-dessous. Sur la base des réflexions développées dans le présent document, il semble possible d élaborer une solution praticable pour le financement des soins. Pour les fournisseurs de prestations, il est surtout important qu une réglementation claire et sans équivoque soit trouvée mettant un terme aux incertitudes et aux imprécisions actuelles en matière de financement des soins. 1. Introduction La discussion politique lancée en 2003 sur le financement des soins, en particulier des soins aux personnes âgées ou souffrant d une maladie chronique concerne en particulier les fournisseurs de prestations du domaine soignant. Pour cette raison, ceux-ci se sont réunis pour élaborer leurs points de vue conjoints -dans le sens d une base de discussion- et faire des propositions communes de financement des soins. Ils veulent ainsi contribuer à une discussion objective sur les questions existantes et mettre à disposition leur collaboration constructive et leur connaissance du sujet pour l élaboration de solutions acceptables sur le plan social. Le présent document s appuie sur: Les discussions dans le groupe de travail financement des soins de l OFAS (février avril 2003) et le rapport d experts Infras du 10 juillet 2003 qui en a résulté La définition des phases de soins selon E. Wandeler et J. Blanc (voir annexe I) Des clarifications internes sur les conséquences relatives aux coûts (Association suisse des services d aide et de soins à domicile, Curaviva, H+). Les chiffres présentés sont provisoires. Ils nécessitent une vérification et une analyse plus détaillée

4 Diverses prises de position du groupe de travail des fournisseurs de prestations. Les arguments présentés se limitent volontairement à la question du financement des soins. Ils ne portent pas sur la planification des soins de longue durée concernant les capacités des soins à domiciles, des EMS et des hôpitaux nécessaires dans le futur. Sont aussi exclues les questions liées à l affectation «correcte» des patients aux différentes institutions des soins de longue durée ainsi qu au contenu détaillé des soins. Dans le domaine des soins en institution, les arguments ne thématisent pas non plus le financement de l ensemble du séjour dans un home (hôtellerie et accompagnement inclus). Dans la perspective des fournisseurs de prestations dans les institutions, il faut toutefois indiquer de manière explicite que des changements dans le financement des soins se répercutent sur les autres domaines de financement. Il est donc indispensable d intégrer les autres financeurs (notamment AVS, PC, AI) pour régler et harmoniser exhaustivement à la fois, le financement global du séjour dans un home et la révision du financement des soins. Les prestations ménagères des services d aide à domicile, financées par les patients et par des contributions des pouvoirs publics, sont également exclues. Les fournisseurs de prestations ambulatoires considèrent que sur ce point des réglementations définitives sur le financement s avèrent également nécessaires. 2. Point de départ Selon la Loi sur l assurance-maladie (art. 25 al. 1 et 2a), l assurance-maladie obligatoire prend en charge le coût des prestations qui servent au diagnostic ou aux traitements d une maladie et de ses conséquences. Ces prestations englobent entre autre les mesures infirmières, qui - sur prescription ou délégation d un médecin sont réalisées de manière ambulatoire, lors de visites à domicile, à l hôpital, dans le secteur semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social (EMS). Les prestations que doivent rembourser les assureursmaladie pour les soins à domicile, ambulatoires ou prodigués dans un EMS sont décrites avec davantage de précision à l art. 7 de l Ordonnance sur les prestations de l assurance des soins (OPAS) sous le titre «Soins à domicile, ambulatoires ou prodigués dans un établissement médico-social». Lors de la votation populaire en 1994, le remboursement des coûts des soins aussi pour les patients souffrant d une maladie chronique avait été un argument important en faveur de la LAMal pourtant controversée. Bien que, comme exposé ci-dessus, lors de soins à domicile ou en EMS, la loi prévoie le remboursement du coût des soins par les assureurs-maladie, cette obligation de payer a déjà été restreinte en 1998 par l art. 9a de l OPAS. En évoquant une transparence des coûts insuffisante, des tarifs-cadre ne couvrant pas les coûts ont été introduits aussi bien pour les EMS que pour les organisations de soins à domicile (voir aussi le rapport d experts Infras). Avec l entrée en vigueur au 1 er janvier 2003 de l Ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l assurance-maladie (OCP) et la comptabilité de gestion pour les homes du Forum helvétique sur l accueil prolongé des personnes âgées (édition septembre 2001), les assureurs-maladie doivent rembourser le prix coûtant des soins dans les EMS pour autant que les bases de calcul des coûts et la comptabilité analytique correspondent à ces prescriptions. Un manuel (Manuel Finances) a été publié en automne 2002 pour les organisations de soins à domicile qui, également de l avis de Santésuisse, peut constituer une base pour les négociations tarifaires sur la base du prix coûtant. Il existe donc actuellement les bases pour le remboursement du prix coûtant des soins par les assureurs-maladie. Pour cette raison, ces derniers craignent l augmentation massive des coûts à leur charge et des primes. Ils demandent de continuer à financer les soins partiellement, comme ils l ont fait jusqu à présent. Ils se justifient d une part par l augmentation actuelle du coût des soins plus forte - 4 -

5 que celle qui a été annoncée en relation avec les votations sur la LAMal et d autre part en affirmant que «la vieillesse n est pas une maladie». 3. Le point de vue des fournisseurs de prestations L ASI, l Association suisse des services d aide et de soins à domicile, Curaviva et H+ considèrent en principe que le financement des soins prévus par la LAMal doit se concrétiser. Les coûts fondés des soins dans les EMS, des soins ambulatoires et des soins à domicile doivent par conséquent être remboursés par les assureurs-maladie, cela aussi bien pour les maladies physiques que psychiques. L augmentation du coût des soins dans les EMS et les organisations de soins à domicile depuis l introduction de la nouvelle LAMal que fait valoir les assureurs-maladie doit être fortement relativisée dans le cadre de l augmentation générale des coûts du système de santé. Selon les statistiques de Santésuisse (Datenpool ), l augmentation des prestations des caisses entre 1999 et 2002 s élèvent au total à 2'686 millions de francs. 318 millions de francs (12%) reviennent aux EMS et 70 millions de francs (3%) aux organisations de soins à domicile. La part des organisations de soins à domicile aux prestations totales des assureurs maladie a augmenté uniquement de 1.5 à 1,6%, celle des EMS de 7.7 à 8,4%. L augmentation de l affectation des patients de longue durée aux EMS et aux soins à domicile a assurément déchargé les hôpitaux et par conséquent les financeurs, cantons et assureurs-maladie. Comme les coûts d un séjour hospitalier sont comparativement plus élevés que ceux des soins à domicile ou des EMS, les soins de ces patients effectués par les services de soins à domicile et les EMS contribuent fortement à une diminution des coûts de la santé. Concernant la relation entre la vieillesse et la maladie, il est exact que la vieillesse n est pas une maladie. La vieillesse seule ne débouche pratiquement jamais sur la nécessité de recevoir des soins. Cette nécessité est toujours la conséquence d une maladie, les maladies apparaissant toutefois plus fréquemment durant la vieillesse, par exemple les maladies de l appareil locomoteur, les maladies du métabolisme ou les maladies psycho-organiques. Toutes les déclarations faites dans ce document se basent par conséquent sur une définition du besoin en soins en relation à la maladie (voir aussi annexe I): Définition du besoin en soins A besoin de soins celui ou celle qui nécessite des soins réguliers durant un période indéterminée. Le besoin en soins régulier est défini comme un besoin de soutien hebdomadaire et répété 1 pour accomplir des tâches quotidiennes en relation avec le corps qu il s agisse d une maladie psychique ou physique. Il s agit d activités dans le domaine de l hygiène, de la mobilité/motricité, de l alimentation et du besoin de surveillance. Dans cette définition, il faut remarquer que le besoin de soins hebdomadaires et répétés découle du point de vue du patient et pas du point de vue des financeurs car - justement dans le domaine des soins à domicile - les soins hebdomadaires et répétés sont aussi effectués par les proches. Grâce à ces soins non rétribués, le besoin de soins hebdomadaires et répétés devant être pris en charge par les financeurs diminue. Si, pour des considérations d ordre politique, une règle s éloignant du principe de financement des soins par les assureurs-maladie était souhaitée, une telle 1 Dans le secteur des soins à domicile, les besoins en soins hebdomadaires et répétés sont aussi effectués par les proches soignants qui réduisent le besoin en soins hebdomadaire rétribué

6 réglementation est seulement envisageable pour les soins de longue durée. C est l unique façon d éviter toute discrimination des patients soignés à domicile - ou dans les EMS - par rapport aux patients dans les hôpitaux de soins aigus et les cliniques de réhabilitation. Une participation éventuelle des patients aux coûts des soins de longue durée doit être conçue de manière à être acceptable sur le plan social et coordonnée avec les autres assurances sociales. Les fournisseurs de prestations rejettent une participation des patients aux coûts des soins de longue durée dans un ordre de grandeur de 50 % comme cela est proposé dans le rapport d experts Infras avec le «modèle du Statu Quo». Selon les fournisseurs de prestations, la participation des patients ne doit en aucun cas dépasser les 20% du prix coûtant des soins. Aux cantons de décider s ils réduisent avec les moyens publics les participations des patients ou les prennent totalement en charge. La limitation susmentionnée s impose parce que, en plus des frais d intendance et d hôtellerie, les patients doivent payer de leur poche les frais d accompagnement (EMS) et l aide à domicile (organisations d aide à domicile). Tout manque éventuel dans le financement doit être couvert par des moyens fournis par l Etat. Les fournisseurs de prestations proposent ainsi les conditions-cadre suivantes pour une nouvelle réglementation du financement des soins qui s écarte des intentions premières de la LAMal. 1. Le financement des soins se base sur un modèle du prix coûtant. 2. La part des assureurs-maladie relative au prix coûtant des soins de longue durée est fixée en pour-cent, à savoir au-dessus du taux actuel de couverture des coûts d env. 50%. La participation des patients aux coûts s élève à 20% au maximum et ne peut être perçue que, en cas de besoin, si la possibilité d obtenir les prestations complémentaires existe. Un manque dans le financement est couvert par des moyens fournis par les pouvoirs publics. 3. Tous les autres types de soins (soins aigus, en particulier aussi après avoir quitté l hôpital, soins de réhabilitation et de réadaptation, soins de longue durée pour les personnes n ayant pas droit aux prestations complémentaires, soins psychiatriques, etc.) doivent être financés de manière illimitée par les assureurs-maladie dans le cadre de l assurance de base. 4. Les autres assurances sociales et en particulier les prestations complémentaires doivent être adaptées de telle sorte que la contribution aux soins de longue durée ne représente pas une charge excessive pour les personnes nécessitant des soins et défavorisées sur le plan économique. Les fournisseurs de prestations soutiennent la modification des prestations complémentaires proposées dans le rapport d experts Infras. 5. Une nouvelle réglementation du financement de soins de longue durée dans le sens évoqué au point 2 n est acceptable qu en combinaison avec un soutien social au sens du point 4 (solution bloc (Paketlösung))

7 4. Délimitation des périodes de soins Les réflexions fondamentales relatives à la définition des différentes périodes de soins sont exposées à l annexe I (définitions des soins aigus, de réadaptation et de longue durée). Les définitions les plus importantes sont les suivantes : Définition des soins aigus Les soins aigus sont les soins durant la période aiguë 2. La période aiguë est la période limitée dans le temps (30-60 jours) qui, lors de maladie aiguë ou d accident, est associé à une indication médicale exigeant diagnostic médical et traitement médical, thérapeutique et soignant. Des périodes aiguës surviennent aussi au cours d une maladie chronique. Définition des soins de réadaptation en établissement médico-social Les soins de réadaptation en établissement médico-social (EMS) sont prodigués à des patients qui après une phase aiguë ne nécessitent pas de soins aigus; toutefois, sur le plan de la responsabilité médicale, ils ne peuvent pas encore être soignés à la maison et ont besoin de mesures soignantes et thérapeutiques limitées dans le temps afin de recouvrer leur indépendance. Le but de soins de réadaptation est d encourager les patients à se prendre en charge et de promouvoir leur autonomie de telle sorte qu il est possible d éviter une hospitalisation et des soins de longue durée ou de les repousser dans le temps. Définition des soins de réadaptation prodigués par les organisations de soins à domicile Les soins de réadaptation prodigués par les organisations de soins à domicile aux patients qui sans ces soins de réadaptation à domicile seraient transférés sur indication médicale dans un hôpital ou un EMS. Ils nécessitent des mesures soignantes et thérapeutiques limitées dans le temps pour retrouver leur indépendance. Le but de soins de réadaptation est d encourager les patients à se prendre en charge et de promouvoir leur autonomie de telle sorte qu il est possible d éviter une hospitalisation et des soins de longue durée ou de les repousser dans le temps. Définition des soins de longue durée, période 1 Le traitement de longue durée de la période 1 concerne les patients dont le besoin de soins dépasse 90 jours, dont le potentiel de réhabilitation est épuisé, dont l aptitude à prendre en charge ses propres soins peut encore être encouragée et lorsque aucune autre assurance sociale prend en charge des prestations. Définition des soins de longue durée, période 2 Le traitement de longue durée de la période 2 concerne les patients dont le besoin de soins dépasse 365 jours, dont le potentiel de réhabilitation est épuisé et lorsque d autres assurances sociales prennent également en charge des prestations (AI, PC, allocation pour impotent). La durée en temps des soins de longue durée de la période 1 dépend essentiellement des délais d attente des autres assurances sociales et est, en principe, donc modifiable. Si par exemple l allocation pour impotent est versée après 6 mois, la période 1 peut être raccourcie de manière correspondante pour les rentiers AVS. Pour les personnes souffrant de maladie chronique qui ne reçoivent (ou ne peuvent recevoir) des prestations ni de l AI ni de l AVS, les coûts des soins doivent dans tous les cas être remboursés par les assureurs-maladie. Les différentes périodes de soins sont résumées dans le tableau 1 en page 8. 2 Voir Annexe I Définition des soins et son annexe 4 Paramètres et caractéristiques des différentes périodes de maladie

8 Sur la base de ces réflexions, il est possible d établir des délimitations qui reposent aussi bien sur des modèles de délimitations qualitatives que temporelles. Il est important que le changement de période de soins soit accepté. Toute modification fonctionne selon le principe suivant: Si des patients nécessitant des soins de longue durée de la période 2 se retrouvent à nouveau dans une situation instable, ils font alors partie, selon notre modèle, de la catégorie des soins aigus, indépendamment du lieu de séjour. Les assureurs-maladie et, selon les cas, l Etat prennent en charge le coût des soins jusqu à ce que la situation soit à nouveau stabilisée. La période aiguë dans cet intervalle dure 60 jours au maximum. Les patients se retrouvent ensuite dans la période 2 des soins de longue durée. Tableau 1: Définitions des périodes de soins Critères Soins aigus Soins de réadaptation Limitestemps 30 à 60 jours jours selon la durée aiguë (afin que nous arrivions à 90 jours au total) Soins de longue durée 1 ère période Durée Limitée Provisoire Provisoire ou permanent Intervention Curative, de De réhabilitation et Capabilisante, soignante réhabilitation et capabilisante de maintien Situation globale sur le plan médical Lieu Prestations d autres ass. sociales Soins de longue durée 2 e période Dès le 90 e jour Dès le 365e jour Permanent capabilisante et/ou palliative Instable Instable stable Stable Stable De maintien et/ou palliative Hôpital, org. soins à domicile, EMS Hôpital, org. soins à domicile, EMS Org. soins à domicile, EMS Org. soins à domicile, EMS non non non AI, AVS (allocation pour impotent), PC 5. Principes de financement Le financement des soins se base sur le calcul du prix coûtant. Celui-ci s appuie sur l OCP pour les établissements médico-sociaux et sur le Manuel Finances de l Association suisse des services d aide et de soins à domicile pour les soins ambulatoires et pour les soins à domicile. Le tableau ci-dessous sert de base de discussion pour le financement des différentes périodes de soins

9 Tableau 2 : Périodes de soins et financeurs Période Lieu des soins Financeurs Soins aigus Hôpital de soins aigus EMS ; ambulatoire ; à domicile Assureurs-maladie, pouvoirs publics (cantons), comme jusqu à présent Nouveau : assureurs-maladie à 100%, év. pouvoirs publics Soins de réadaptation Soins de longue durée, période 1 Soins de longue durée, période 2 Clinique de réhabilitation ; hôpital EMS ; à domicile EMS; à domicile Assureurs-maladie, pouvoirs publics (cantons), comme jusqu à présent Nouveau : assureurs-maladie 100%, év. pouvoirs publics Nouveau : assureurs-maladie 100%, év. pouvoirs publics EMS; à domicile Nouveau : assureurs-maladie ; pouvoirs publics ; AI ; AVS (allocation pour impotent) ; patients (év. avec soutien des PC). L étendue de la participation des pouvoirs publics aux soins aigus, aux soins de réadaptation et aux soins de longue durée de la période 1 doit être décidée au niveau politique. Les réglementations actuelles dans la LAMal font que les soins dans les hôpitaux et dans les cliniques de réhabilitation (pour autant qu elles soient mises au même niveau que les hôpitaux) sont cofinancés à 50% au moins par les pouvoirs publics. Les soins hors des hôpitaux doivent toutefois être, en principe, financés uniquement par les assureurs-maladie. Il en résulte dans le domaine des soins un décalage similaire au financement différencié entre traitements médicaux hospitaliers et ambulatoires. Cette problématique ne peut toutefois pas être résolue dans le cadre du financement des soins mais au contraire elle doit être abordée de manière globale que ce soit par un modèle de financement moniste ou par une participation générale des pouvoirs publics aux coûts dus à la maladie. Dans la période 2 des soins de longue durée, les fournisseurs de prestations considèrent que la participation des patients au prix coûtant des soins ne doit pas dépasser 20% pour des considérations d ordre social. Si la part des assureurs-maladie était fixée en dessous de 80%, le manque qui en résulte dans le financement doit être comblé par les pouvoirs publics. En outre, si les patients participent au financement des soins de longue durée de la 2e période, une solution défendable au niveau social pour les plus démunis doit être trouvée. Cela concerne tant les personnes en âge AVS que les personnes handicapées en âge AI nécessitant des soins. Il doit absolument être évité que les patients de longue durée dépendent de l aide sociale pour cause de contributions aux soins. Dans ce contexte, il est essentiel de : Coordonner les délais en vigueur dans les différentes assurances sociales, Vérifier les conditions pour obtenir une allocation pour impotent et les compléter par des critères pour les patients déments (soutien cognitif, nécessité de surveillance) Adapter les conditions pour obtenir les prestations complémentaires à la nouvelle situation au sens des propositions du Conseil des aînés et du rapport d experts Infras

10 6. Conséquences financières 6.1. Soins à domicile Selon des sondages de l Association suisse des services d aide et de soins à domicile dans les cantons BS, JU, NE, NW, SZ, en ville de Zurich et dans la région du Sopraceneri (TI), qui disposent déjà de la comptabilité de gestion appropriée ou d instruments similaires, le taux moyen de couverture des coûts des soins à domicile se référant aux prestations des assureurs-maladie se situe actuellement entre 50 et 52 % (voir annexe II). Ce taux de couverture des coûts est plus bas que celui de 70-80% calculé dans le rapport d experts Infras. Le calcul d Infras se base sur la comptabilité de gestion d un seul canton (NE) datant d avant 1999 et qui a ensuite été comparé avec la moyenne suisse 2001 des dépenses en soins. Une prise en charge illimitée du prix coûtant des soins à domicile ferait doubler les dépenses des assureurs-maladie pour les organisations de soins à domicile d utilité publique de 263 millions en Mais dans une telle situation, la part des dépenses pour les organisations de soins à domicile ne dépasserait que très légèrement la limite des 3% par rapport aux dépenses globales des assureurs-maladie. Les conséquences sur les coûts en cas de prise en charge complète pour les domaines des soins aigus, des soins de réadaptation et des soins de longue durée de la période 1 et une participation aux soins de longue durée de la période 2 ne peuvent pas être chiffrées précisément en raison de plusieurs incertitudes. Différents scénarios et leurs conséquences sur les coûts pour les assureurs se dessinent toutefois. Ils sont représentés au tableau 3 (voir page 11). La partie supérieure du tableau montre les coûts pour les assureurs pour différents taux de couverture des coûts pour les soins de longue durée de la période 2 (50-70%) et pour différentes participations aux «autres soins» (soins aigus, soins de réadaptation, soins de longue durée période 1 ; tous avec le prix coûtant à la charge des assureurs). La partie inférieure du tableau montre les coûts totaux à charge des assureurs et l augmentation par rapport à la situation actuelle. Si l on part de l hypothèse que, pour les organisations de soins à domicile, 70% des prestations soignantes sont des soins de longue durée période 2 remboursés avec une couverture des coûts de 60% et, que 30% des «autres soins» sont entièrement remboursés, il en résulte une augmentation de 44% pour les assureurs-maladie, soit de 116 millions de francs. Cela correspond à une augmentation des dépenses relative à la totalité des dépenses des assureurs-maladie de 0.7% pour une activité équivalente. Cette augmentation des dépenses doit être considérée en tenant compte qu une surcharge financière des patients bénéficiant de soins à domicile provoque le déplacement des soins dans le domaine stationnaire plus coûteux

11 Tabelle 3: Soins à domicile - Augmentation des coûts des assureurs-maladie à activité équivalente / Spitexpflege - Erhöhung der Krankenversichererkosten bei gleichbleibender Tätigkeit (Base / Basis 2002) * En millions de francs / in Millionen Franken % autres soins / % übrige Pflege 20% 30% 40% Autres soins / Übrige Pflege Coûts / Kosten Soins de longue durée période 2 / Langzeitpflege Phase 2 Coûts pour les assureurs / Kosten für die Versicherer Couverture des coûts / Kostendeckung 50% % % Total des coûts / Totalkosten Coûts pour les assureurs / Kosten für die Versicherer Couverture des coûts / Kostendeckung Augmentation / Erhöhung Augmentation / Erhöhung Augmentation / Erhöhung *Dépenses Spitex de santésuisse en Fr. / Spitexausgaben von Santésuisse in Fr. (Datenpool ) 50% % 30% 40% 60% % 44% 52% 70% % 58% 64% 263'492'604 *Couverture actuelle des coûts des prestations de soins par l'assurance-maladie / Jetziger Kostendeckungsgrad der Pflegeleistungen durch die Krankenversicherung 50% Autres soins = soins aigus, soins de réadaptation, soins de longue durée période 1 Übrige Pflege = Akutpflege, Übergangspflege, Langzeitpflege Phase

12 6.2 Etablissements médico-sociaux Pour le calcul des coûts supplémentaires des soins dans les EMS, on peut partir du principe que la plupart des patients se trouvent dès leur entrée en EMS dans la période 2 des soins de longue durée. Il est difficile de prévoir avec certitude le poids des «autres soins» qui, dans les EMS, comprennent avant tout des soins de réadaptation (avec couverture complète des coûts de soins par les assureurs-maladie). Différents scénarios peuvent être toutefois envisagés, présentés dans le tableau 4. Tableau 4: Etablissements médico-sociaux - augmentation des coûts des assureursmaladie pour une activité équivalente Coûts estimés en mio. CHF Couverture Part des autres soins (soins de des coûts réadaptation) en % des lits de long séjour 1% 3% 5% Coûts des autres soins (soins de réadaptation) 100% Coûts des soins de longue durée Coûts pour les assureurs 50% '162 60% % % Coûts totaux (Soins de réadaptation et de longue durée) 50% Augmentation -6% -1% 3% Coûts pour les assureurs 60% Augmentation 70% Augmentation % 1'878 30% 1'671 16% % 1'724 19% 1'957 35% 100% '654 2'654 Augmentation 84% 84% 84% Coûts des EMS (Datenpool ) Fr. 1'445 millions Taux moyen actuel de couverture des coûts (voir annexe III) 54% Base de jours de soins (soins de réadaptation inclus) '

13 Dans ce tableau, la partie supérieure montre les coûts pour les soins de longue durée et pour les soins de réadaptation selon différents taux de couverture des coûts (soins de longue durée) et des participations aux soins de réadaptation (y compris soins aigus) avec une couverture complète des coûts. Avec une couverture des soins de longue durée de 60% et une participation de 5% aux soins de réadaptation et aigus, les coûts augmenteraient de 19% par rapport à la situation actuelle, soit de 280 millions de francs. La part des EMS aux dépenses globales des assureurs n augmenterait toutefois que de 1.6 points en pour-cent de 8.4 à peine 10%. Si la part des soins de réadaptation était inférieure à 5%, ce qui est vraisemblable, l augmentation des coûts serait encore moins élevée. 7. Evaluation générale La réglementation du financement des soins la plus simple et la plus favorable au patient est sans aucun doute le remboursement par les assureurs-maladie du prix coûtant des soins dans les EMS, en ambulatoire et à domicile. Toutefois, des critères appropriés de délimitation peuvent être définis si, pour des raisons politiques, un autre financement est souhaité pour les soins de longue durée aux personnes âgées et handicapées. Un transfert sur les patients d une participation aux coûts dépassant les quoteparts et franchises actuelles dans le cadre de l assurance de base ne peut être envisagé que si d autres assurances sociales, comme des prestations complémentaires améliorées, sont mises en place pour atténuer les inégalités sociales. De plus, la charge supplémentaire pour les patients nécessitant des soins de longue durée doit être maintenue dans des limites étroites. Dans la perspective des fournisseurs de prestations, la limite supérieure se situe à 20%. De plus, les cantons qui déjà aujourd hui disposent d un financement favorable aux patients, doivent pouvoir le maintenir. Seul le niveau politique peut décider dans quelle mesure le coût des soins de longue durée - après déduction de la participation aux coûts par les bénéficiaires de soins doit être pris en charge par les assureurs-maladie et quel manque dans le financement doit être assuré par les pouvoirs publics. Cela est également valable pour le financement de la période 1 des soins de longue durée durant laquelle les autres assurances sociales, selon le droit actuel, n entrent pas en vigueur. Afin d éviter des incitations inadéquates, les assureurs-maladie doivent prendre en charge le coût global des soins aigus et des soins de réadaptation, indépendamment du lieu où les patients sont soignés. L équivalent est aussi valable pour les soins de longue durée période 1. Les coûts supplémentaires qui en résultent pour les assureurs-maladie se situent, comme expliqué ci-dessus, dans des limites très raisonnables. Sur la base des réflexions élaborées dans ce document, il paraît qu il est possible d élaborer une solution praticable pour le financement des soins. Pour les fournisseurs de prestations, il est surtout important qu il existe une réglementation claire et sans équivoque mettant un terme aux incertitudes et aux imprécisions actuelles en matière de financement des soins

14 Annexe I Soins aigus Soins de réadaptation Soins de longue durée Définitions Elsbeth Wandeler Responsable du département de politique professionnelle SBK ASI Jasmin Blanc, MHA PI-Systems AG Beratungen im Gesundheitswesen Sur mandat de: Association suisse des infirmières et infirmiers ASI Association suisse des services d aide et de soins à domicile Forum helvétique pour l accueil prolongé des personnes âgées représenté par CURAVIVA Association des homes et institutions sociales suisses H+ Les Hôpitaux de Suisse Berne / Zollikon, février

15 Sommaire Résumé Introduction Point de départ Définition de la maladie et des soins infirmiers Soins aigus et soins de longue durée Définition de l impotence et du besoin de soins Définition des soins de réadaptation Distinction entre les patients nécessitant des soins aigus, des soins de réadaptation et des soins de longue durée Perspective 22 Bibliographie 23 Liste des tableaux 24 Liste des abréviations 24 Liste des annexes

16 Résumé Avec l entrée en vigueur au 1er janvier 2003 de l Ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l assurance-maladie (OCP) 3 et la comptabilité de gestion pour les homes du Forum helvétique sur l accueil prolongé des personnes âgées (édition septembre 2001), ainsi que de la comptabilité de gestion publiée en 2002 par l Association suisse des services d aide et de soins à domicile, les assureurs-maladie doivent rembourser le prix coûtant des soins ambulatoires et dans les établissements médico-sociaux (EMS) pour autant que les bases de calcul des coûts et la comptabilité analytique correspondent à ces prescriptions. Les assureurs-maladie font valoir à ce sujet une pression sur le coût des primes et rejettent le remboursement du prix coûtant. Pour une nouvelle conception du financement des soins, il faut garantir un consensus qui s appuie sur la définition des soins aigus, des soins de longue durée et des soins de réadaptation. Les définitions élaborées dans le présent document sont des bases reconnues de discussion sur le financement des soins. Le chapitre 3 contient des définitions générales, les chapitres 4, 5 et 6 les définitions spécifiques. Le chapitre 7 est consacré à la distinction entre les soins aigus, de longue durée et de réadaptation. Les arguments doivent clairement montrer que la délimitation entre soins de base et soins de traitement ne peut être une base adéquate pour le financement des prestations des personnes ayant besoin de soins. Le nouveau système de financement des soins doit plutôt empêcher toute discrimination des personnes ayant besoin de soins et encourager l octroi de soins là où les besoins, qualitatifs et quantitatifs, des patients peuvent être pris en compte et permettent une utilisation optimale des ressources. 1. Introduction Les quatre associations, Curaviva et H+ pour le Forum helvétique pour l accueil prolongé des personnes âgées, ainsi que l ASI et l Association suisse des services d aide et de soins à domicile, ont décidé d élaborer des définitions conjointes. Il s agit avant tout de faire la distinction entre soins aigus, soins de longue durée et soins de réadaptation afin de pouvoir utiliser ces définitions comme bases reconnues de discussion sur le financement des soins. 2. Point de départ La Loi sur l assurance-maladie (LAMal) prévoit le remboursement des soins par les assureurs-maladie. L art. 7, Définition des soins, de l Ordonnance sur les prestations de l assurance des soins (OPAS), stipule : L assurance prend en charge les examens, les traitements et les soins (prestations) effectués selon l évaluation des soins requis (art. 7, al. 2, et art. 8a) sur prescription médicale ou sur mandat médical ( ) L art. 9a, Transparence des coûts et limites tarifaires, stipule: Tant que les fournisseurs de prestations définis à l art. 7, al. 1, let. A et b, ne disposent pas de bases de calcul des coûts des prestations établies en commun avec les assureurs, les tarifs-cadre par heure suivants 3 Ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l assurance-maladie (OCP)

17 ne peuvent pas être dépassés ( ). Le deuxième alinéa précise: Tant que les fournisseurs de prestations définis à l art. 7, al.1, let. C, ne disposent pas d une comptabilité analytique uniforme (art. 49, al. 6 et 50 LAMal), les tarifs-cadre par jour suivants ne peuvent pas être dépassés ( ) 4 Avec l entrée en vigueur au 1er janvier 2003 de l Ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l assurance-maladie (OCP) 5 et la comptabilité de gestion pour les homes du Forum helvétique pour l accueil des personnes âgées (édition septembre 2001), ainsi que de la comptabilité de gestion publiée en 2002 par l Association suisse des services d aide et de soins à domicile, les assureurs-maladie doivent rembourser le prix coûtant des soins ambulatoires et dans les EMS pour autant que les bases de calcul des coûts et la comptabilité analytique correspondent à ces prescriptions. Les assureurs-maladie vont valoir en ce sujet une poussée du coût des primes et rejettent le remboursement du prix coûtant. Le chapitre 3, Financement actuel et futur des soins, dans le rapport de l Office fédéral des assurances sociales (OFAS) Financement des soins, présente les différents payeurs et modèles de financement 6. Le présent document s appuie sur ces bases et sur les définitions existantes. Le chapitre 3 contient des définitions générales, les chapitres 4, 5 et 6 les définitions spécifiques. Le chapitre 7 est consacré à la distinction entre les soins aigus, les soins de longue durée et les soins de réadaptation. Une mise en perspective sert de conclusion à ce travail. 3. Définition de la maladie et des soins infirmiers Dans la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), chapitre 2, Définitions de notions générales, l article 3, alinéa 1, définit la maladie de la manière suivante : Définition de la maladie, Art. 3, al. 1 LPGA Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique ou psychique qui n est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. Il n existe pas de définition des soins infirmiers qui soit ancrée dans la loi. L art. 7 de l Ordonnance sur les prestations de l assurance de soins (OPAS) n énonce que le domaine des prestations de soins à domicile (ambulatoire) ou dans les EMS. Plusieurs définitions sont utilisées pour les soins infirmiers qui sont identiques quant au contenu mais qui diffèrent dans les détails et les options. Nous recommandons d utiliser la définition concise et pertinente développée à l Institut des sciences infirmières de l Université de Bâle et à l Hôpital cantonal bâlois. Cette définition a été élaborée dans le cadre du projet «Avenir de la médecine en Suisse» de l Académie des sciences médicales (ASSM). D autres définitions des soins se trouvent en annexe. L annexe 1 Définitions des soins contient des définitions des soins détaillées. 4 Ordonnance du 3 juillet 2002 sur les prestations dans l assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS). 5 OCP, op. cit. 6 Office fédéral des assurances sociales (OFAS), Iten Rolf, Hammer Stephan, Finanzierung der Pflege, Teilprojekt 3. KVG-Revision, Schlussbericht, Zürich, 10. Juli

18 Définition des soins infirmiers Les soins infirmiers visent à promouvoir et à maintenir la santé, à prévenir l altération de la santé et à soutenir les personnes face à leur traitement et aux conséquences des maladies et des thérapies afin d assurer aux personnes concernées les résultats de traitement et d accompagnement les meilleurs possibles ainsi que la qualité de vie la meilleure possible à toutes les étapes de la vie jusqu à la mort. 7 (traduction de l ASI) 4. Soins aigus et soins de longue durée L obligation de rembourser de la LAMal s appuie sur la notion de maladie qui est associée à une indication médicale exigeant un traitement et des soins. Dans les différentes conventions tarifaires, une limitation dans le temps est fixée qui se situe en moyenne suisse entre 30 et 60 jours. Les limites dans le temps se réfèrent à l heure actuelle aux institutions (hôpitaux et cliniques). Définition des soins aigus Les soins aigus sont les soins durant la période aiguë 8. La période aiguë est la période limitée dans le temps (30-60 jours) qui, lors de maladie aiguë ou d accident, est associée à une indication médicale exigeant diagnostic médical et traitement médical, thérapeutique et soignant. Des périodes aiguës surviennent aussi au cours d une maladie chronique. Santésuisse définit la période des soins de longue durée comme mettant un terme à la période aiguë, définie, elle aussi, par «des situations de crise jusqu à 6 semaines au maximum» 9. Le traitement de longue durée est définit de la manière suivante à l article 6 de l OCP: Définition du traitement de longue durée Art. 6, OCP Sont réputé traitements de longue durée au sens des art. 49, al. 3, et 50 de la loi, les séjours à l hôpital ou dans un établissement médico-social ne nécessitant pas, selon l indication médicale, un traitement et des soins ou une réadaptation médicale à l hôpital Définition de l impotence et du besoin de soins A l art. 9 de la LPGA, l impotence est définie de la manière suivante: Définition de l impotence Art. 9, LPGA Est réputée impotente, toute personne qui, en raison d une atteinte à sa santé, a besoin de façon permanente de l aide d autrui ou d une surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. 11 Dans les lois fédérales sur l AVS et sur l AI, le besoin en soins et donc le droit à l allocation pour impotent est décrit de la manière suivante : L allocation pour impotent est accordée aux bénéficiaires de rentes de vieillesse qui ont besoin de façon permanente de l aide d autrui pour accomplir des tâches de la vie quotidienne. Pour l allocation pour impotent, selon AVS, les actes élémentaires de la vie quotidienne comprennent: 7 Institut des sciences infirmières, Hôpital cantonal Bâle, Definition von professioneller Pflege, Basel, Voir annexe 4 «Paramètres et caractéristiques des différentes périodes de maladie». 9 Finanzierung der Pflege, Teilprojekt 3. KVG Revision, Kapitel Definitionen und Abgrenzungen, S OCP, op. cit. 11 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)

19 o o o o o o S habiller et se déshabiller Se lever, s asseoir, se coucher Manger Faire les soins corporels Faire ses besoins Se déplacer L impotence est considérée comme moyenne lorsque la personne a besoin de manière régulière et considérable d une surveillance permanente et de l aide d autrui pour accomplir au minimum deux actes élémentaires de la vie quotidienne. L impotence est considérée comme lourde lorsque la personne a besoin de manière régulière et importante d aide et de soins permanents ou de surveillance personnelle par des tiers. 12 Le soutien cognitif et l obligation de surveillance par exemple pour les personnes démentes ne sont pas pris en compte dans la description de la LAVS. Nous considérons qu il est nécessaire de redéfinir les actes de la vie quotidienne qui sont utilisés pour calculer l allocation pour impotent. Différents modèles d activités de la vie quotidienne sont présentés à l annexe 3. Selon Latzel et al. (1997), le besoin en soins est décrit en fonction du genre et du degré de perte individuelle d autonomie qui conduit la personne concernée à ne plus pouvoir exécuter de manière indépendante les activités de la vie quotidienne et qui nécessite des soins accomplis par des tiers 13. Il n est question de besoin en soins que lorsque la dépendance à l aide d autrui atteint une durée dépassant le temps nécessaire à la convalescence en cas de maladie aiguë. La durée délimitée d un besoin en soins reconnus ne peut pas être précisée objectivement mais est fixée de manière normative 14. Nous recommandons d utiliser la définition concrète suivante tirée du rapport final PNR 45 Sécurité sociale sur la situation du personnel de soins de longue durée en Suisse 15. Elle repose sur la définition simple mais élémentaire de Schneekloth/Potthoff 16. Nous avons ajouté une première phrase et complété la définition en précisant indépendamment du fait qu il s agit d une maladie psychique ou somatique. Définition du besoin de soins Est réputée ayant besoin de soins toute personne qui nécessite des soins réguliers pour une période temps indéterminée. Le besoin régulier de soins est défini comme étant un besoin de soutien hebdomadaire et répété 17 pour accomplir des actes de la vie quotidienne relatifs au corps indépendamment du fait qu il s agit d une maladie psychique ou somatique. Il s agit ici d activités dans les domaines de l hygiène, de la mobilité/motricité, et de l alimentation ou d un besoin de surveillance. Dans cette définition, il faut remarquer que le besoin de soins hebdomadaires et répétés découle du point de vue du patient et pas du point de vue des financeurs car - justement 12 Blanc Jasmin: Finanzierung der geriatrischen rehabilitativen Pflege, Schriftenreihe SGGP, Nr. 64, Muri 2001, p Voir annexe 2 Description des activités de la vie quotidienne 14 Latzel Günther, Andermatt Christoph, Walther Rudolf, Sicherung und Finanzierung von Pflege- und Betreuungsleitungen bei Pflegebedürftigkeit. Band 1, Forschungsbericht Nr. 6/97che No. 6/97. Editeur : Office fédéral des assurances sociales, Berne Prey Hedwig u.a., Zur Situation des Personals in der schweizerischen Langzeitpflege, PNR 45 Problèmes de l Etat social Suisse, St-Gal,l Schneekloth, U., Potthoff P., Hilfe und Pflegebedürftige in privaten Haushalten. Bericht zur Repräsentativerhebung im Forschungsprojekt Möglichkeiten und Grenzen selbständiger Lebensführung im Auftrag des Bundesministeriums für Familie und Senioren. Kohlhammer, Stuttgart, Berlin, Köln Dans le secteur des soins à domicile, les besoins en soins hebdomadaires et répétés sont aussi effectués par les proches soignants qui réduisent le besoin en soins hebdomadaire rétribué

20 dans le domaine des soins à domicile - les soins hebdomadaires et répétés sont aussi effectués par les proches. Grâce à ces soins non rétribués, le besoin de soins hebdomadaires et répétés devant être pris en charge par les financeurs diminue. 6. Définition des soins de réadaptation Tout comme l évaluation et planification des besoins (assessment) en gériatrie, les soins de réadaptation sont aujourd hui des prestations reconnues scientifiquement offertes par les fournisseurs de prestations en gériatrie. Cela apparaît actuellement aussi clairement par la forte demande dans ce domaine. Les soins de réadaptation travaillent au point de jonction entre hôpital et soins à domicile ou avec des méthodes identiques, quoique la population de patients soit complètement différente, au point de jonction entre EMS et soins à domicile. L état de santé actuel des patients est déterminant pour décider dans quel cadre et avec quelles méthodes ils doivent être traités. Il est important de distinguer entre méthodologie des soins et l «objet des soins», soit le patient ou la patiente. Alors que la méthodologie des soins de réadaptation est très semblable qu il s agisse d un cadre-hôpital ou d un cadre-ems, les patients, de leur côté, se distinguent très nettement par leur besoin médical et thérapeutique. Les critères suivants sont relevants pour les soins de réadaptation en EMS ou à domicile: Les problèmes médicaux aigus sont connus et stabilisés. Les prestations d hôpital de soins aigus (diagnostiques et thérapeutiques) ne sont pas ou plus nécessaires. Un accompagnement ou un traitement soignant, médical, thérapeutique et/ou psycho-social est nécessaire. Le patient possède le potentiel nécessaire pour exiger d être à nouveau indépendant pour autant qu il puisse retourner dans un environnement habituel. Les soins de réadaptation sont limités dans le temps 18. Définition des soins de réadaptation en établissement médico-social Les soins de réadaptation en établissement médico-social (EMS) sont prodigués à des patients qui après une phase aiguë ne nécessitent plus de soins aigus; toutefois, sur le plan de la responsabilité médicale, ils ne peuvent pas être renvoyés à la maison et ont besoin de mesures soignantes et thérapeutiques limitées dans le temps afin de recouvrer leur indépendance. Le but des soins de réadaptation est d encourager les patients à se prendre en charge et de promouvoir leur autonomie de telle sorte qu il est possible d éviter une hospitalisation et des soins de longue durée ou de les repousser dans le temps. Définition des soins de réadaptation à domicile Les soins de réadaptation prodigués à domicile aux patients qui sans ces soins de réadaptation à domicile seraient transférés sur indication médicale dans un hôpital ou un EMS. Ils nécessitent des mesures soignantes et thérapeutiques limitées dans le temps pour retrouver leur indépendance. Le but des soins de réadaptation est d encourager les patients à se prendre en charge et de promouvoir leur autonomie de telle sorte qu il est possible d éviter une hospitalisation et des soins de longue durée ou de les repousser dans le temps. 18 Projekt Überbrückungspflege im Kanton Bern, GEF, Spitalamt, Abteilung Grundlagen

21 7. Distinction entre patient nécessitant des soins aigus, patient en réadaptation et patient nécessitant des soins de longue durée Les soins font intégralement partie du système de santé de tous les patients. Le financement et l accès aux soins doivent être garantis, indépendamment de l endroit où ces derniers sont prodigués. En principe, il n est pas possible de déduire à partir du lieu ou de l institution s il s agit d un patient nécessitant des soins aigus, de réadaptation ou de longue durée, bien au contraire des patients nécessitant des soins aigus, de réadaptation et de longue durée sont soignés à l hôpital, dans les EMS et à domicile. Il est important de distinguer entre méthodologie des soins et l «objet des soins», soit le patient ou la patiente. Alors que la méthodologie des soins est très semblable dans un hôpital, en réadaptation, à domicile et dans un EMS, les patients, de leur côté, se distinguent très nettement par leur besoin médical et thérapeutique Les prestations de soins sont fournies aussi bien par des professionnels des soins que par des auxiliaires qui se forment sur le tas, à la différence qu'à domicile ce sont souvent les proches qui contribuent aux soins de manière bénévole. Pour les soins de longue durée, nous proposons de se référer à deux périodes distinctes. Les soins de longue durée de la période 1 sont caractérisés par le fait que le potentiel de réhabilitation est épuisé mais l aptitude à prendre en charge ses propres soins peut encore être encouragée. En parallèle, les soins de maintien et palliatifs deviennent plus importants. Pour les patients de longue durée de la période 2, il s agit en première ligne de soins de maintien ou palliatifs. Nous avons déterminé que la période 2 commence à partir de 365 jours, d une part sur la base de réflexions professionnelles et, d autre part, parce que c est à ce moment que l AI et l allocation pour impotent entrent en ligne de compte, ce qui joue un rôle essentiel pour le financement. Il est considéré que tout patient de la période 2 qui se trouve à nouveau dans un état instable nécessite des soins aigus, indépendamment de son lieu de séjour, les assureurs-maladie et l Etat prenant en charge le coût des soins jusqu à stabilisation de son état. La période aiguë intermédiaire dure au maximum 60 jours. Le patient se retrouve ensuite directement dans la période 2 des soins de longue durée. Définition des soins de longue durée, période 1 Les soins de longue durée de la période 1 concernent les patients dont le besoin de soins dépasse 90 jours, dont le potentiel de réhabilitation est épuisé, dont l aptitude à prendre en charge ses propres soins peut être encouragée et lorsque aucune autre assurance sociale prend en charge des prestations. Définition des soins de longue durée, période 2 Les soins de longue durée de la période 2 concernent les patients dont le besoin de soins dépasse 365 jours, dont le potentiel de réhabilitation est épuisé et lorsque d autres assurances sociales prennent également en charge des prestations (AI, PC, allocation pour impotent)