Procédure de prise en charge des Accidents d Exposition au Sang et liquides biologiques (AES) Secteur Sanitaire Est

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1 Procédure de prise en charge des Accidents d Exposition au Sang et liquides biologiques (AES) Secteur Sanitaire Est - 1- Conduite à tenir en cas d exposition au sang et/ou à des liquides biologiques P Mode opératoire : médecin du service des Urgences..P Mode opératoire : secrétariat du service des Urgences..P Suivi sérologique. P06 o Annexe 1 : QUESTIONNAIRE AES.P.07 o Annexe 2 - PATIENT SOURCE : Ordonnancier du médecin en charge du patient source (service d hospitalisation ou médecin traitant)..p.08 o Annexe 3 : PERSONNE EXPOSEE : Ordonnancier du médecin des urgences pour le personnel exposé.p.09 o Annexe 4 : - KALETRA (Lopinavir + Ritonavir)..P.10 - TRUVADA (Emtricitabine + Ténofovir disoproxil)..p.11 o Annexe 5 : REFERENT AES DE LA REGION EST..P.12 Procédure aes FELIN secteur EST FELIN - 27/03/2009 1/12

2 1- Conduite à tenir en cas d exposition au sang et/ou à des liquides biologiques A.E.S. : contact cutané (peau lésée), percutané (piqûre, coupure) ou muqueux (bouche, yeux) avec du sang ou des liquides biologiques 1 Premiers soins à réaliser CONTACT CUTANE OU PERCUTANE Ne pas faire saigner Nettoyer de suite la plaie à l eau plus savon et rincer Réaliser l antisepsie pendant au moins 5 minutes : Dakin ou eau de javel à 12 diluée à 1/10 ou bétadine dermique CONTACT MUQUEUX - YEUX Rincer avec du sérum physiologique ou avec l eau du robinet pendant au moins 5 minutes. PROJECTION DANS LA BOUCHE Rincer avec l eau du robinet puis bain de bouche antiseptique. Le médecin du service fait procéder à la sérologie du patient source après recueil de son consentement (prélever 2 tubes gel : jaune ; éventuellement tube sec rouge). 2 Contacter dans les 4 heures Un médecin L agent demande que les tubes du patient source soient transportés au laboratoire en précisant le caractère urgent de la sérologie (AES) ou si c est impossible il les transporte lui-même sous triple emballage et se rend au Service des Urgences de la clinique de St Benoît Le médecin des urgences se chargera de prescrire à l agent les premières sérologies et la prophylaxie anti-hiv en fonction du risque. Un questionnaire sur les circonstances de l AES sera rempli. 3 Déclarer AES dans les 24 heures Accident du travail L AGENT AU BUREAU DU PERSONNEL Fiche de déclaration d accident de travail à remplir dans les 24 heures qui suivent l accident, accompagnée du certificat médical initial délivré par le médecin du service des urgences consulté. LA DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES Copie de la fiche de déclaration d accident de travail à transmettre au médecin de travail qui assurera le suivi. LA MEDECINE DU TRAVAIL Le Médecin du travail de l établissement d origine du personnel exposé doit être contacté ; En l absence de médecin du travail, le protocole de suivi sérologique sera donné à la personne exposée pour transmission à son médecin traitant. Procédure aes FELIN secteur EST FELIN - 27/03/2009 2/12

3 2- Mode opératoire : médecin du service des Urgences Prise en charge des personnes exposées au risque de transmission d agents infectieux par Accident d Exposition au Sang (AES) 1) S assurer que la personne exposée renseigne le questionnaire descriptif de l accident (annexe 1) ; celui-ci reste dans le dossier médical. 2) Considérer le risque de transmission du VIH et des virus des hépatites B et C (1). Le dosage de l ALAT (SGPT) est réalisé dans tous les cas, les sérologies sont listées en annexe 2 pour le patient source et en annexe 3 pour le personnel exposé. a) Cas de l hépatite B (2) Patient source : s assurer qu une sérologie a été prescrite si son statut VHB n est pas connu Personne exposée non vaccinée : o prescrire une sérologie initiale (Ag HBs, anticorps anti HBs et anti HBc) o injecter dans les 72 heures des immunoglobulines spécifiques si patient source HBS positif, à la posologie de 0,06 ml/kg (soit 3 à 5 ml le plus souvent), par voie IM (disponible à la pharmacie du CHI sous forme poudre + solvant de 1 ml) o faire débuter une vaccination si nécessaire dès réception des résultats de la sérologie Personne exposée vaccinée : doser les anticorps anti HBs (taux cible > 1000 U/ml) pour juger de l efficacité résiduelle de la vaccination. b) Cas de l hépatite C Patient source : s assurer qu une sérologie a été prescrite si son statut VHC n est pas connu ; si celui-ci est positif connu pour le VHC, s assurer qu une PCR pour l ARN viral a été prescrite également Personne exposée : prescrire une sérologie VHC. c) Cas du VIH Patient source (avec son accord) : s assurer que la recherche de l antigène P24 et la sérologie VIH (4) ont été prescrites (résultat en 2 heures environ) Personne exposée : prescrire une sérologie VIH Décision de traitement prophylactique selon les résultats, avant H4 dans la mesure du possible : o Personne exposée VIH + : pas de traitement o Personne exposée VIH et patient source Ag P24 - et VIH et patient source sans signe évocateur d une primo-infection VIH (signes généraux, cutanés, méningés, ) : pas de traitement o Personne exposée VIH et patient source dans une autre situation (dont statut méconnu - absence de données biologiques rapides -) : décision de traitement selon l évaluation du risque (cf. tableau ci-dessous) évaluer le niveau d exposition et le statut VIH présumé du patient source (groupe à forte prévalence, nomadisme sexuel, antécédent transfusionnel ) prendre en compte la demande de traitement d une personne exposée solliciter l aide d un médecin de la Corevih (5), au CHD (tél , ), en particulier après H48 documenter précisément la situation d un patient source VIH positif (6) expliquer les limites et les effets secondaires potentiels du traitement Procédure aes FELIN secteur EST FELIN - 27/03/2009 3/12

4 réaliser systématiquement, en cas de traitement : NFS, amylase, créatinine, test de grossesse si approprié prendre systématiquement un avis spécialisé en cas de grossesse ou de prise de traitements connus pour interagir avec les antirétroviraux (contraceptifs oraux, antimigraineux, anti-épileptiques, antivitamines K, benzodiazépines, traitement de substitution ). Prescription du traitement : TRUVADA : 1 cp/jour et KALETRA : 2 cps matin et soir. Le kit de traitement est à donner pour 48 heures, soit 2 cps de Truvada et 8 cps de Kaletra. L annexe 4 présente les fiches informations des traitements ARV. En cas de décision de traitement : la personne exposée doit prendre contact avec la Corevih pour une consultation spécialisée dans les heures (8h à 16h : , 16h à18h : ). Il sera décidé ou non de poursuivre le traitement et le suivi sérologique sera organisé. Tableau décisionnel EXPOSITION PATIENT SOURCE DE STATUT VIH INCONNU Au moins un argument suggérant une infection VIH Aucun argument suggérant une infection VIH importante (a) recommandé se discute intermédiaire (b) ou minime (c) se discute non recommandé EXPOSITION PATIENT SOURCE DE STATUT VIH POSITIF CONNU Patient symptomatique ou charge virale élevée Patient asymptomatique et charge virale faible importante recommandé recommandé intermédiaire recommandé se discute minime se discute non recommandé (a) piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intravasculaire (artériel ou veineux) ; (b) coupure avec bistouri, piqûre avec aiguille IM ou SC, piqûre avec aiguille pleine, exposition cutanéomuqueuse avec temps de contact supérieur à 15 minutes (c) autres cas, morsures ou griffures 3) Dans tous les cas : prendre les mesures nécessaires pour l information de la personne exposée prévoir, avec son accord, la continuité des soins par l information de son médecin traitant ; fournir à ce dernier, en l absence de médecin du travail assurant cette mission, le protocole ad hoc (voir suivi sérologique) prescrire une contraception mécanique (préservatifs) pendant 3 mois (ou 4 mois en cas de traitement) et contre-indiquer le don du sang pendant la même durée. 4) Dans les suites : analyser les résultats des différents examens. (1) : selon le contexte, d autres agents tels ceux de la syphilis, du paludisme ou le HTLV méritent une attention (2) : les professionnels de santé sont, en règle, vaccinés (3) : les résultats, obtenus rapidement, peuvent permettre d éviter un traitement inutile (4) : à partir du 12 e jour de l exposition, apparition de l ARN VIH plasmatique puis de l antigénémie P24 : le diagnostic de primo infection devient possible ; 22 à 26 jours après la contamination, apparition des anticorps anti VIH détectables par ELISA (5) : coordination régionale de lutte contre le VIH (6) : stade clinique, traitements antérieurs et en cours, taux de lymphocytes CD4 et charge virale (7) : une trousse de prophylaxie contenant 3 traitements de 48 heures est disponible au service Procédure aes FELIN secteur EST FELIN - 27/03/2009 4/12

5 3- Mode opératoire : secrétariat du service des Urgences Prise en charge des personnes exposées au risque de transmission d agents infectieux par Accident d Exposition au Sang (AES) La secrétaire des Urgences : récupère le questionnaire (annexe 1) dûment complété par le médecin des Urgences et la personne exposée dans le dossier patient : o le transmet au référent AES de l institution d origine et au Docteur F. Binois (annexe 5 : Référent AES de la région EST). récupère les résultats biologiques de la personne exposée ainsi que ceux du patient source : o les transmet au médecin du travail de l institution d origine de la personne exposée ou à son médecin traitant accompagné du tableau de suivi sérologique (4- suivi sérologique). applique la procédure «accident du travail». classe le questionnaire et les résultats des bilans sanguins dans le classeur AES du secrétariat des urgences. Procédure aes FELIN secteur EST FELIN - 27/03/2009 5/12

6 4- SUIVI SEROLOGIQUE Ag HBs, anticorps anti HBs et anti HBc si non vacciné Ac HBs si vacciné Sérologie HIV J0 Sérologie HCV ALAT PATIENT SOURCE Sérologie inconnue ou négative Sérologie HCV + Sérologie HIV + SUIVI SEROLOGIQUE PERSONNEL EXPOSE J 15 PCR HCV Sérologie VHC J 30 Sérologie HCV J 30 Sérologie VHC Sérologie HIV ALAT ALAT sérologie VIH J 60 Sérologie HIV J 90 Sérologie HIV J 90 Sérologie VHC J 90 Sérologie HIV Sérologie HCV ALAT J 180 Sérologie HIV J 180 Sérologie HCV Sérologie HCV ALAT AC anti-hbc J 120 Sérologie VHC J 120 Sérologie HIV ALAT Procédure aes FELIN secteur EST FELIN - 27/03/2009 6/12

7 Annexe 1 : QUESTIONNAIRE AES Service : Fonction :. Date AES : /../.. Délai de prise en charge AES / Urgences ( en heures ) :. LIEU de l AES :... Nature de l exposition : Piqûre coupure Projection Patient source : Sérologies connues oui non Hépatite C oui non Hépatite B oui non HIV oui non Autres : Tâche en cours : Mécanisme de l accident Agent seul en cause blessé par un tiers : Matériel de sécurité oui non Si oui matériel activé oui non Conteneur à proximité (- de 1 m) oui non Stylo à insuline du patient oui non Port de gants oui non Protection du visage oui non Réaction à l accident : Lavage immédiat oui non Antiseptique oui non Sérologies initiales faites oui non Traitement prophylactique oui non Suggestions pour éviter l accident : Procédure aes FELIN secteur EST FELIN - 27/03/2009 7/12

8 Annexe 2 : PATIENT SOURCE ORDONNANCIER DU MEDECIN EN CHARGE DU PATIENT SOURCE (service d hospitalisation ou médecin traitant) Date : Nom et Prénoms du patient source Sérologie VIH et antigène P24 en urgence (laboratoire Bourgin, Lemarinel, Geslin) VHB si statut non connu VHC si statut non connu et PCR pour l ARN du VHC si patient VHC positif Merci d adresser un double des résultats : Au médecin prescripteur Au secrétariat des urgences de la clinique St-Benoît, en faisant apparaître l abréviation «AES» sur la feuille de résultats Procédure aes FELIN secteur EST FELIN - 27/03/2009 8/12

9 Annexe 3 : PERSONNE EXPOSEE ORDONNANCIER DU MEDECIN DES URGENCES POUR LE PERSONNEL EXPOSE Date : Nom et Prénoms du personnel exposé ALAT (SGPT) Sérologie VIH Sérologie VHC VHB : o Si vacciné : Ac Anti HBS o Si non vacciné : Ag HBs, anticorps anti HBs et anti HBc Procédure aes FELIN secteur EST FELIN - 27/03/2009 9/12

10 Annexe 4 : KALETRA (Lopinavir + Ritonavir) Posologie Adulte : 2 capsules 2 fois par jour au cours des repas Précautions Atteinte hépatique sévère. Hémophilie. Allongement du QT Interactions médicamenteuses Associations à éviter : médicaments induisant un allongement du QT (Quinidiniques, érythromycine) Diminution d activité : des contraceptifs oraux de la rifampicine des AVK Effets indésirables Diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales Céphalées, insomnie, asthénie Eruption cutanée Contre indications Allergie connue Insuffisance hépatique sévère Grossesse Conseils d utilisation A prendre au milieu des repas Meilleure tolérance. Procédure aes FELIN secteur EST FELIN - 27/03/ /12

11 Annexe 4 : TRUVADA (Emtricitabine + Ténofovir disoproxil) Posologie Précautions Pour les patients de plus de 18 ans : 1 comprimé par jour au cours des repas. Insuffisance rénale. Acidose lactique. - Une acidose lactique, associée habituellement à une stéatose hépatique, a été rapportée après administration d analogues nucléosiques. Acidose lactique - Les symptômes précoces incluent des troubles digestifs bénins (nausées, vomissements et douleurs abdominales), une sensation de malaise général, une perte d appétit, une perte de poids, des symptômes respiratoires (respiration rapide et/ou profond) ou neurologiques (incluant un déficit moteur). - L acidose lactique apparaît généralement après quelques, voire plusieurs mois de traitement. - Le traitement par les analogues nucléosiques doit être interrompue en cas d hyperlactatémie symptomatique et d acidose métabolique / lactique, d hépatomégalie évolutive ou d élévation rapide des transaminases. - L administration d analogues nucléosiques se fera avec une prudence particulière chez tous les patients (notamment les femmes obèses) ayant une hépatomégalie, une hépatite ou tout autre facteur de risque connu d atteinte hépatique et de stéatose hépatique (y compris la prise de certains médicaments ou d alcool). Les patients infectés par le virus de l hépatite C et traités par un interféron alpha et la ribavirine sont particulièrement exposés. Effets indésirables Contre indications Conseils d utilisation Très fréquent : diarrhées, vomissements, nausées. Fréquent : augmentation des transaminases, hyperbilirubinémie. Fréquent : urticaire, éruption vésiculobulleuse, éruption pustuleuse, éruption maculopapuleuse, prurit, éruption et dyschromie cutanée (hyperpigmentation). Très fréquent : élévation de la créatinine kinase, hypophosphatémie. Fréquence non déterminée : myopathie, ostéomalacie (associée à une tubulopathie rénale proximale, pour les 2 effets cités). Fréquent : neutropénie. Fréquent : réaction allergique. Fréquent : hyperglycémie, hypertriglycéridémie. Fréquent : insomnie, rêves anormaux. Très fréquent : céphalées, vertiges. Allergie connue. - A prendre de préférence avec des aliments. - Contraception féminine efficace. Procédure aes FELIN secteur EST FELIN - 27/03/ /12

12 Annexe 5 : Référents AES et médecins du travail des établissements de santé de la région Est Réunion Etablissements de santé Référent/fonction Médecins du travail CHI Mr Gigant / IDE hygiéniste Dr Tellosa CSB Mr Bardil / IDE hygiéniste Intermétra EPSMR Mme Bedani Anne / IDE Dr Boitel CME Mme Catren Intermétra MAS Dr Maillot AURAR Dr Ho Poon Sung Karine / pharmacien Inter métra ASDR Mr Negri Guy Ecole manip Rx Mme Roulph Martine Dr Bouvet Village 3ème âge Dr DIVI EHPAD Moutardier Mme Desplanque Dorothée / IDE IME St André Gobal Raja/IDE Institutions de formation aux professions de santé Directrice de l école Procédure aes FELIN secteur EST FELIN - 27/03/ /12