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1 PR SPI 01 Page 1 sur 9 Indice de révision 03 GESTION DES CHAMBRES A CATHETER IMPLANTABLE Date d application : 25 MARS 2013 Objet de la procédure Cette procédure décrit les recommandations d utilisation des chambres à cathéter implantable (CCI) Structures concernées Fonctions impliquées Documents de référence Documents associés et supports d enregistrements DOS DRED Unités de soins Antennes hospitalières Cadres de santé Infirmières Infirmières libérales Médecins coordonnateurs Cadres Supérieurs de Santé. Infirmières coordinatrices hospitalières Equipe Opérationnelle en Hygiène (EOH) - Décret n du 29/7/04 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier - Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantable pour accès veineux ; SF2H Mars Guide pratique des chambres à cathéter implantable : utilisation gestion des complications ; édition Lamarre Surveiller et prévenir les Infections Associées aux Soins (IAS) ; SF2H Septembre 2010 IT SPI 05 Lavage simple des mains IT SPI 01 Pose de l aiguille type Huber sur CCI IT SPI 03 : Réfection d un pansement de voie veineuse centrale Mots clés CCI - CIP - Huber - antisepsie - rinçage - chambre implantable - Rédacteur Vérificateur Approbateur Nom : Muriel Grouselle Fonction : IDE en HH Nom : Sandra Perreau ; Isabelle Marie Maud Letard Fonction : IDE en HH CDS Nom : CLIN via Anne-Hélène Botherel C. Crol Fonction : Médecin hygiéniste Directrice des soins Date : BLUE MEDI Signature : BLUE MEDI Date : BLUE MEDI Signature : BLUE MEDI Date : BLUE MEDI Signature : BLUE MEDI

2 Page 2 sur 9 Sommaire 1 Objectif du document Description des activités Généralités Recommandations pour la manipulation et l entretien Choix de l aiguille Rythme de changement de l aiguille de Huber Gestion des lignes de perfusion Exemple de montage de ligne veineuses Pose de l AH : cf. IT SPI Gestion du pansement Respect du système clos Injections sur CCI Rinçage Retrait de l aiguille Prélèvement Surveillance et traçabilité Les complications... 9

3 Page 3 sur 9 1 Objectif du document Harmoniser les pratiques professionnelles Prévenir le risque infectieux et thrombotique Optimiser la sécurité et la qualité des soins pour les patients Améliorer la durée des chambres à cathéter implantable 2 Description des activités 2.1 Généralités Le site implanté est un dispositif sous-cutané qui permet des accès répétés au système vasculaire veineux central à l aide d une simple piqûre. Il est composé de deux parties : Un cathéter en silicone ou polyuréthane dont l extrémité libre est placée dans une veine centrale, à la jonction de l oreillette droite. Un boîtier d injection, de petit volume qui est implanté dans les tissus sous-cutanés du patient. Ce boîtier généralement en résine et en titane est muni à sa partie supérieure d une membrane en silicone appelée septum. Soit le dispositif est monobloc, soit le raccordement des 2 éléments (boitier et cathéter) est assuré par une bague de fixation qui permet un verrouillage hermétique. Ce dispositif peut-être muni d une valve de Groshong (à l embout ou à la jonction du cathéter et du boitier (cette valve est bidirectionnelle). L ensemble du système est radio-opaque. L utilisation du site implanté nécessite le respect de mesures d asepsie rigoureuses. Le plan de travail utilisé, est adapté, facilement décontaminable, et désinfecté avec des lingettes détergentes désinfectantes. Friction Hydro-Alcoolique (FHA)avant toute manipulation. 2.2 Recommandations pour la manipulation et l entretien Choix de l aiguille L accès au système doit être réalisé avec du matériel permettant de préserver l intégrité du septum : aiguille de type Huber (AH) : Les aiguilles de 22 G (0.7 mm) sont à privilégier (Réglementaire : lettre circulaire DH/EM n du 28/10/1996). Elles permettent un débit de 528 à 870 ml/h suivant les perfusats. En cas de débit très insuffisant : orienter le biseau de l aiguille vers l entrée du cathéter ou utiliser exceptionnellement une 20G (0.9 mm) La longueur de l aiguille (différentes dimensions disponibles, de 15 à 32 mm) est choisie en fonction de la corpulence du patient, de façon à ce que le socle soit posé sur le plan cutané. En cas d aiguille non adaptée à la pose, si ce n est pas un geste ponctuel, changer d A.H en choisissant la longueur adaptée afin de limiter les risques d extravasation Rythme de changement de l aiguille de Huber En cas de perfusion continue : changement de l aiguille de Huber tous les 7 jours. En cas de perfusion discontinue (parentérale 3x/semaine, perfusion quotidienne unique ; perfusion ponctuelle...): enlever l aiguille à la fin de la perfusion. Si besoin, en cas de prescription de traitement sur une longue durée (> 3 semaines), prévoir un garde veine / 24h, pour pouvoir garder l aiguille en place. En cas de perfusion discontinue sur 12 h notamment la nutrition parentérale: changement de l aiguille de Huber 2x/semaine. Cas particulier : en cas de verrous d antibiotique, l A.H peut être laissée en place 7 j sauf prescription contraire.

4 Page 4 sur Gestion des lignes de perfusion Privilégier le montage le plus simple possible en l adaptant au traitement du patient. Limiter les manipulations. Changer immédiatement la tubulure en cas de dépôt ou si elle est souillée de sang. Maintenir les connexions et rampes éloignées de toute source de contamination en les protégeant avec un pansement stérile non adhérent à bords adhésifs. Eviter le contact direct des robinets ou rampes avec le lit. Ne pas utiliser de boitier de protection en mousse. Les sites d injection doivent toujours être désinfectés avant utilisation. Si l injection se fait dans un robinet (sans valve bidirectionnelle), il est obstrué immédiatement après emploi avec un nouveau bouchon stérile. Chaque voie non utilisée est obstruée par un bouchon ou une valve bidirectionnelle stérile. Lorsqu une valve bi-directionnelle est utilisée, il est nécessaire de réaliser une désinfection efficace avec un antiseptique alcoolique (Bétadine alcoolique) avant toute injection. Il est essentiel de rincer la lumière interne après toute utilisation. Lors du montage de la ligne principale de perfusion = ligne du garde-veine avec un prolongateur, un robinet ou une rampe qui restera en place 96 h maximum, l IDE utilise : Un masque Des gants stériles après avoir effectué une F.H.A au préalable Des compresses imprégnées d antiseptique alcoolique Le patient porte un masque Pour la pose de perfusion secondaire, injection proximale et débranchement de perfusion en présence d une valve bidirectionnelle : L IDE utilise un masque L IDE effectue une friction hydro-alcoolique L IDE manipule à mains nues avec des compresses imprégnées d antiseptique alcoolique (une compresse en plateau et une pour la manipulation) Le patient porte un masque Les manipulations à mains nues avec des compresses imbibées d antiseptique alcoolique sont autorisées dans le cadre d un système clos. Dans le cas d un circuit ouvert (embase sans valve bidirectionnelle) : manipulations avec des gants stériles.

5 Page 5 sur Exemple de montage de ligne veineuses Figure 1 : montage et changement de ligne et connectique lors de traitements multiples avec PCA (pompe auto- contrôlée) Zone distale 1. Ligne principale : tubulure : 1/96h ; pochon : 1/24h 2. Médicaments : changement de tubulure après chaque administration 3. Lipides : changement de tubulure toutes les 24 heures maximum 4. PCA : tubulure : 1/96h AH : 7 jours PP+ R= 1/96h Figure 2 : montage et changement de ligne et connectique lors de traitements multiples sans PCA AH = Aiguille de type 2 avec prolongateur intégré VB= valve bidirectionnelle intégrée R= rampe LP = Ligne principale PP= petit prolongateur avec robinets 3 voies Zone distale Zone proximale. Ligne principale : tubulure : 1/96h ; pochon : 1/24h 2. Médicaments : changement de tubulure après chaque administration 3. Lipides : changement de tubulure toutes les 24 heures maximum AH : 7 jours maxi PP+ R : 1/96h AH = Aiguille de type 2 avec prolongateur intégré VB= valve bidirectionnelle +/- intégrée PP= petit prolongateur avec robinet 3 voies PCA = Pompe autocontrôlée VA= valve anti-reflux R= rampe LP= Ligne Principale Attention! Jamais de perfusion devant la PCA. Robinet uniquement pour vérification du reflux ; prélèvement et rinçage pulsé Zone proximale

6 Page 6 sur Pose de l AH : cf. IT SPI 01 Il est préférable d éviter la pose d une aiguille sur un site non encore cicatrisé Si l aiguille ne reste pas en place après la pose de la CCI. La 1 ère ponction s effectue 48h minimum après la pose de la CCI. Favoriser l utilisation de patch de crème anesthésiante (application au moins 1h avant le geste) Vérifier l état cutané et l absence de signe inflammatoire avant la ponction Varier le point de ponction à chaque geste (mobiliser le plan cutané) L antiseptique choisi par le CLIN est la Bétadine scrub et la Bétadine alcoolique Sauf pour les enfants 1 mois : dans ce cas, utiliser la Biseptine en 5 temps Pour les enfants de 1 à 30 mois la Bétadine ne doit pas être laissée en place : une fois le temps de contact respecté, rinçage au sérum physiologique stérile 0.9% et séchage avec une compresse stérile. L IDE porte un masque, une charlotte, et, au plus près de la ponction, des gants stériles Le patient porte un masque En cas d échec à la pose, changer de matériel et de point de ponction Gestion du reflux Vérifier la présence du reflux sanguin (suivi d un rinçage pulsé efficace) : à chaque pose d A.H avant l administration de produit anticancéreux à chaque utilisation, mais sans dépasser 2x/ jour en cas de pompe d analgésie contrôlée (PCA), vérifier le reflux quotidiennement au niveau du robinet proximal, suivi d un rinçage lent (un prolongateur de 25 cm + robinet équivalent à 1.8 ml) Gestion du pansement 1 er pansement après la pose de la CCI: occlusif et compressif pendant 48h. Ensuite, pansement transparent semi-perméable occlusif et stérile à la norme en vigueur (EN ): visualisation du point de ponction ; application sur la zone désinfectée, sèche. Le pansement est changé chaque fois qu il est souillé ou décollé ou bien en cas de non visibilité du point de ponction, sinon, systématiquement tous les 7 jours. En cas d allergie au pansement transparent, effectuer la réfection du pansement tous les 3 jours avec un pansement stérile type Mépore. L IDE porte un masque, une charlotte et des gants stériles pour la réfection. Le patient porte un masque. Technique du pansement : se référer à l IT SPI 03 pour la réfection d un pansement de voie veineuse centrale Respect du système clos L usage de valve bidirectionnelle est recommandé. Sa désinfection avant et après utilisation devra être systématique et rigoureuse afin de réduire le risque de bactériémie. Utilisation de la Bétadine alcoolique. Manipulation avec 2 compresses stériles imbibées d antiseptique alcoolique : une en plateau et une pour la désinfection. Frottement mécanique de la membrane de la valve d au moins 10 secondes Eliminer la compresse qui a servi à la désinfection. Respecter le temps de contact à l air de 30 secondes avant injection. Utiliser 1 autre compresse pour les manipulations. Protéger la valve avec un pansement stérile. Limiter les connexions et les robinets Regrouper les manipulations Ne jamais reconnecter une ligne de perfusion débranchée

7 Page 7 sur Injections/ perfusions sur CCI L IDE et le patient portent un masque. Manipulations à mains nues, après une friction hydro-alcoolique des mains, avec des compresses stériles imprégnées d antiseptique alcoolique (les mains ne doivent jamais toucher les connectiques) La préparation des liquides perfusés est aseptique et l utilisation immédiate Les membranes de flacons médicamenteux doivent être désinfectées Toujours utiliser des seringues luer lock dont le volume est supérieur ou égal à 10 ml (afin d éviter le risque de rupture du cathéter par surpression) Rinçage L IDE et le patient portent un masque Effectuer obligatoirement le rinçage de façon pulsée Un rinçage efficace consiste en l injection de 10 ml de Na Cl à 0,9% de manière pulsée par poussées successives. On vérifiera l absence de résidu dans les tubulures et connectiques (si besoin, rinçage > 10 ml) Rinçage après chaque reflux, entre chaque produit, après chaque injection et à chaque fin de perfusion. L entretien de la chambre avec de l héparine est réalisé exceptionnellement sur prescription médicale. Cette prescription précise : la quantité d héparine, la dilution souhaitée et le volume à injecter la fréquence du rinçage hépariné pendant la période d utilisation de la chambre Retrait de l aiguille Lors du retrait de l aiguille l IDE utilise un masque et une paire de gants non stériles (prévention des AES) Retrait de l AH à l aide du système de sécurité Retrait de l AH tout en injectant le sérum physiologique pour maintenir une pression positive et éliminer l aiguille immédiatement dans un collecteur pour perforant à portée de main. Pour les aiguilles Perouse 2 ème génération : tubulure à coincer dans l encoche pour effectuer la pression positive Il est possible d effectuer une rotation à 360 pour le rinçage final à l ablation de l AH sauf si prescription médicale contraire. Désinfecter la peau avec des compresses imbibées d antiseptique alcoolique Appliquer un pansement stérile et occlusif pendant au moins 1 heure Le patient est autorisé à prendre une douche 1 h après le retrait du dispositif. En cas de perfusion continue, 7j/7, 24h/24, appliquer un pansement type Mépore et un pansement transparent stérile après le retrait de l aiguille pour que le patient puisse prendre une douche. Si présence d une aiguille de type Huber non sécurisée : Utiliser la pince Tactil pour le retrait

8 Page 8 sur Prélèvement Effectuer le prélèvement /CCI suivant la prescription médicale. L IDE et le patient portent un masque. Prélever en proximal sur robinet à 3 voies ou valve bidirectionnelle. Porter des gants non stériles et manipuler avec des compresses stériles imprégnées d antiseptique alcoolique Utiliser le système corps de pompe pré-monté Utiliser la boîte de transport d échantillon biologique pour le stockage et le transport des prélèvements Se référer à l IT SPI 07 : Prélèvement sanguin sur cathéter central Surveillance et traçabilité Dans les 48 h après la pose de CCI : risque d hématome, et de pneumothorax (cathéter sous-clavier) Surveiller l aspect du pansement Surveiller la survenue de dyspnée; douleur thoracique; gêne respiratoire Alerter le médecin si besoin Les indicateurs de bon fonctionnement et de bonne position du cathéter sont: 1. Un reflux veineux présent 2. L absence de douleur spontanée ou à l injection En cas - d absence de reflux AVIS 3. Un bon débit de perfusion - de débit irrégulier MEDICAL 4. Une injection à la seringue aisée - d injection difficile En cas d absence de reflux habituel : Avant l injection d un anticancéreux : ne pas injecter le produit. Avis médical urgent Avant l injection d un médicament autre et en l absence de signes associés (douleur, œdème cutané, arythmie cardiaque...) : surveiller et alerter le médecin rapidement si persistance. Toute CCI doit être indolore Contrôler l absence de signes inflammatoires locaux Vérifier la position de l aiguille en cours de perfusion Tout acte sur CCI doit être noté dans le dossier du patient Renseigner les feuilles de surveillance spécifique (DSI..) la date de pose de l aiguille la dimension de l aiguille (longueur et diamètre), le changement de ligne principale la réfection du pansement la surveillance quotidienne du point de ponction Renseigner la feuille de température quotidiennement Tracer l information donnée au patient concernant l interdiction de prendre une douche avec l AH en place.

9 Page 9 sur Les complications Dans tous les cas, informer le cadre de santé et recueillir un avis médical Signaler toute complication via le logiciel d alerte qualité Blue médi (FAQS + fiche de suspicion d infection) Infectieuses : Locale : rougeur, douleur, chaleur au niveau du site ou du trajet du cathéter ; écoulement purulent Systémique : hyperthermie sans signe associé ; hyperthermie isolée consécutive à une injection ; train fébrile ; hypothermie brutale ; frissons avec ou sans hyperthermie Thrombotiques : Obstruction partielle ou totale du cathéter Obstruction partielle ou totale de la veine Seules les manœuvres douces d injection-aspiration sont autorisées pour lever l obstruction sanguine. Les autres traitements se font en milieu hospitalier. Extravasation (cf.pr QPR 11 : CAT en cas d extravasation) : Douleur, gonflement, rougeur, picotement Arrêter toute injection et laisser l aiguille en place si possible Aspirer le maximum de produit par l AH en place (quantifier au mieux la quantité de produit diffusé) Délimiter la zone d extravasation avec un stylo feutre Avis médical et chirurgical urgent (dans un délai de 6h) Mise à jour de septum et fistulisation (orifice dans la peau) : avis médical urgent en vue du retrait de CCI Que faire si... Injection possible Absence de reflux Pas de gonflement Pas de douleur Vérifier le positionnement de l aiguille et changer le dispositif Si échec : avis médical Injection possible Absence de reflux Douleur à l injection Vérifier le positionnement de l aiguille et changer le dispositif Si échec : avis médical Injection impossible Absence de reflux Pas de douleur Pas de gonflement Vérifier le positionnement de l aiguille du montage et changer le dispositif Répéter quelques manœuvres d aspirations douces avec une seringue de 10 cc remplie avec 5 ml de sérum physiologique pendant 10 à 15 minutes Si échec : avis médical Ne jamais tenter une désobstruction sous pression : risque de fissure, de rupture et/ou de migration du cathéter ; ou risque d embole En cas d échec adresser le patient pour consultation et avis médical afin de vérifier l intégrité et le positionnement du cathéter et du boîtier de la CCI.