Médicaments des troubles fonctionnels intestinaux Laxatifs - Antidiarrhéiques - Antispasmodiques

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1 Médicaments des troubles fonctionnels intestinaux Laxatifs - Antidiarrhéiques - Antispasmodiques Antoine Pariente Département de Pharmacologie - Université Bordeaux 2

2 La constipation - Les laxatifs

3 Définition Fréquence «normale» des selles : 3 fois/jour à 3 fois/semaine Constipation : nombre de défécations inférieur ou égal à trois par semaine Risque Hémorroïdes++/fissures anales, (+/- fécalome ) 3

4 Physiopathologie Origine médicamenteuse Opiacés (morphine, codéine) Parasympatholytiques Atropine et dérivés Antidépresseurs Neuroleptiques Lopéramide Antiémétiques de type sétrons 4

5 Objectifs de traitement Fonctionnement intestinal satisfaisant pour la personne Éviter les complications Utiliser les laxatifs de façon rationnelle 5

6 Traitements Conseil hygiéno-diététiques Fibres +/- médicaments +/- boisson Aller à la selle régulièrement 6

7 Indications générales des laxatifs Prise de médicament constipant (morphine) Immobilisation Nécessité d éviter les efforts (infarctus, chirurgie) Hémorroïdes et fissures anales Atrophie de muscles abdominaux ou périanaux Perte du réflexe de défécation 7

8 Contre-indications générales des laxatifs Douleurs abdominales d étiologie inconnue Obstruction intestinales Saignements rectaux inexpliqués Crampes ou coliques Nausées ou vomissements Constipation soudaine Fatigue ou perte de poids 8

9 Classes de médicaments 1. Laxatifs de lest Mucilages Psyllium (Psylia ) Sterculia (Normacol ) Ispaghul (Spagulax ) Osmotiques Salins (hydroxyde de magnésium) Sucres et polyols : Duphalac, Lactulose, Importal Polyéthylèneglycol (PEG) : Forlax, Transipeg, Movicol 2. Lubrifiants-émollients : huile de paraffine (Lansoÿl ) 3. Stimulants-irritants A EVITER +++ Anthracéniques : séné Bisacodyl, Docusate sodique, Picosulfate de sodium 9

10 1. Laxatifs de lest : Mucilages Psyllium (Psylia ), Sterculia (Normacol ), Ispaghul (Spagulax ) Mécanisme d action : Augmentation masse fécale (rétention d eau) avec modification de la consistance Début d action : 1 à 3 jours Contre-indications Maladie inflammatoire du colon Syndrome occlusif ou sub-occlusif, syndrome douloureux abdominal 10

11 1. Laxatifs de lest : Osmotiques Lactulose : Duphalac, Lactitol : Importal Mécanisme d action : Action osmotique, hydratation et volume du contenu colique Délai d action : 24 à 48 heures Effets indésirables : ballonnements, douleurs abdominales Contre-indication Maladie inflammatoire colon Perforation, obstruction intestinale 11

12 1. Laxatifs de lest : osmotiques salins Hydroxyde de magnésium (Carbonex, Chlorumagène ) Mécanisme d action : modifie les échanges hydroélectrolytiques et stimule la motricité colique Délai d action : 6 à 8 heures Effets indésirables : douleurs abdominales, irritation colique avec troubles électrolytiques (ttt prolongé) Contre-indications Insuffisance rénale Maladie inflammatoire du colon Syndrome occlusif ou sub-occlusif, syndrome abdominal douloureux Enfant<12 ans Interactions médicamenteuses Anti-arythmiques (déconseillés) Hypo-hyperkaliémiants Pas en 1ere intention 12

13 2. Lubrifiants-émollients Huile paraffine, Lansoÿl Mécanisme d action : enrobe les selles et retarde leur perte en eau, lubrification de la paroi intestinale Délai d action : 6 à 8 heures Limiter l utilisation régulière à 1 semaine Effets indésirables : Fuites anales (teinte orangée) Malabsorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K) pneumopathie lipidique Précautions d emploi : Eviter si reflux, dysphagie, patient alité Eviter la prise pendant repas (absorption vitamines) 2 ème intention 13

14 3. Laxatifs stimulants / irritants Anthracéniques : Boldoflorine en tisane Bisacodyl Mécanisme d action : Stimulation du plexus nerveux entérique, irritation de la muqueuse intestinale Début d action : 6 à 12 heures Effets indésirables Diarrhées, désordres électrolytiques, déshydratation Coloration de l urine (senné), dépendance aux laxatifs Pigmentation de l intestin (pseudo-mélanose recto-colique) Réaction allergique (bisacodyl) Indication : constipations rebelles du cancéreux traité par morphinique Dans les autres situations : A EVITER

15 Laxatifs par voie rectale Bicarbonate de Na/K : Eductyl, Bisacodyl : Dulcolax, Dihydrogénophosphate et hydrogénophosphate de Na : Normacol lavement, Suppositoires à la glycérine Suppositoires, lavements Mécanisme d action : Stimulation la muqueuse par leur effet osmotique ou par dégagement de gaz Délai d action très court : 5 à 15 minutes 15

16 Laxatifs stimulants et abus Sujets âgés Prise sans ordonnance Abus (problème psychologique de la constipation) Risque majoré à cet âge d interactions médicamenteuses (digitaliques) Cercle vicieux => «accro» aux laxatifs (v art H. Théophile) 16

17 Théophile et al. Patterns of laxative use in selfmedication. Annals of Pharmacotherapy 17

18 Quelques exemples Régulièrement, cas notifiés au Centre de Pharmacovigilance d Aquitaine et DOM Usage prolongé Maladie des laxatifs Troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie) Détournement pour perte de poids : usage saisonnier, cure de printemps Cas le plus marquant : détournement d un produit de préparation pour examen coloscopique en vente en pharmacie 18

19 Conclusion - laxatifs Règles hygiéno-diététiques Education des patients Traitement court Risque d interactions Pas une prescription anodine 19

20 Antidiarrhéiques

21 Définitions Diarrhée : Emissions quotidiennes trop fréquentes de selles trop abondantes, liquides ou pâteuses (poids supérieur à 300 g/j). Plus de trois selles molles ou liquides par jour. 21

22 Physiopathologie Diarrhée chronique Diarrhée aiguë (<8-10j) Agents infectieux (virus, bactéries, parasites) Atteintes intestinales Médicaments 22

23 Origine médicamenteuse Antibiotiques (amoxicilline/acide clavulanique) Laxatifs osmotiques, stimulants Antiacides (oxyde ou hydroxyde Magnésium) Produits diététiques enrichis en Magnésium Sorbitol (chewing-gum), fructose Prostaglandines (Misoprostol) Hormones thyroïdiennes Colchicine : signe précoce de surdosage 23

24 En pratique Traitement étiologique (antibiotiques) colite pseudo-membraneuse Traitement symptomatique Réhydratation (prise de boisson importante) +/- antispasmodiques +/- ralentisseurs transit Antidiarrhéiques : utilisation courte 24

25 Classes de médicaments Ralentisseurs du transit : symptomatique Lopéramide (Imodium ) Antisécrétoires intestinaux Racédadotril : Tiorfan Antibiotiques intestinaux Nifuroxazide (Ercéfuryl ) Polymyxines (Colimycine ) Argiles (Actapulgite, Smecta ) Opiacés : Élixir parégorique 25

26 Solutions de Réhydratation Adiaril, etc. Prise en charge enfant (gastroentérite) Attention problème de reconstitution Accident avec produits reconstitués trop concentrés Recherche BNPV 26

27 Lopéramide (Imodium ) Mécanisme d action Opiacé à action locale : «constipant périphérique» Liaison récepteurs opiacés Antisécrétoire Ralentisseur du transit tonus sphincter anal Pharmacocinétique : peu résorbé par voie orale Effets indésirables : Constipation, distensions, douleurs abdominales 27

28 Antisécrétoires Racécadotril, Tiorfan Indiqué chez l enfant gastroentérite, prise en charge ambulatoire, déshydratation < 5%, en association à solution pour réhydratation orale Pas d intérêt dans les autres indications 28

29 Argiles Indiqués dans le traitement des diarrhées aiguës de l enfant et des diarrhées chroniques Usage COURT Assez bien toléré, assez peu efficace 29

30 Antibiotiques intestinaux Sans intérêt 30

31 Antispasmodiques Une exception française

32 Classes pharmacologiques Médicaments de la motricité digestive : Dompéridone (Motilium ) Métoclopramide (Primpéran ) Trimébutine (Débridat ) Antispasmodiques à visée digestive: Phloroglucinol, triméthylphloroglucinol (Spasfon ) Pinaverium (Dicetel ) Mébévérine (Duspatalin ) 32

33 Métoclopramide (Primpéran ) Dompéridone (Motilium ) Indication : Traitement des nausées et vomissements «Neuroleptiques cachés» Effets indésirables des neuroleptiques : sd extra pyramidal,, dyskinésies aiguës, sd malin des neuroleptiques Interactions médicamenteuses : agonistes dopaminergiques 33

34 Métoclopramide (Primpéran ) Dompéridone (Motilium ) 14/10/2011 «La Commission d AMM recommande contre-indication aux enfants en dessous de 18 ans pour toutes les spécialités à base de métoclopramide actuellement indiquées dans la population pédiatrique de retirer du marché les spécialités uniquement à usage pédiatrique à savoir les spécialités Primpéran Nourrissons et Enfants 2,6mg/ml solution buvable et Primpéran Enfants 2,6mg/ml solution buvable» 34

35 Autres Trimébutine (Débridat ) Phloroglucinol (Spasfon ), mébévérine (Duspatalin ), pinaverium bromure (Dicetel ) Traitement symptomatique des douleurs liées aux troubles fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires 35

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