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1 Le chef d'entreprise ci-après désigné : * NOMS ET PRENOMS: - Nom et prénoms du père : - Nom de jeune fille et prénoms de la mère : * Date et lieu de naissance : * Adresse du domicile personnel : * N Téléphone personnel (portable si possible) : * Nationalité : Française * Situation matrimoniale : Agissant en qualité de : Commerçant* Artisan* Gérant* PDG de la société* Auto-entrepreneur EIRL * barrer les mentions utiles Sollicite l'ouverture d'une procédure de sauvegarde de l'entreprise ci-après désignée : Pour les personnes physiques : * Nom, prénoms : * N d'identification (R.C.S. ou Répertoire des Métiers) : * Enseigne : * Activité exercée : * Adresse de l'établissement principal : Pour les personnes morales : * Dénomination de la société : * Forme : Capital : uros * N d'identification (R.C.S. ou Répertoire des Métiers) : * Enseigne : * Activité exercée : * Adresse de l'établissement principal : * Eventuellement: lieux d'exploitation en dehors du siège (atelier, usine, bureau, etc..) * Obligatoire (barrer l'option non choisie) : Le dirigeant s'engage à établir l'inventaire dans les conditions prévues à l'art. L du code ou Le dirigeant demande au Tribunal de désigner un Chargé d'inventaire * Obligatoire : Nombre de salariés : * Obligatoire : Montant du Chiffre d'affaires (à la date de clôture du dernier exercice) : CA au.. :.

2 ACTIFS (Inventaire des biens - Etat chiffré des créances) IMMOBILISATIONS (biens immobiliers, fonds de commerce, mobilier, matériel, véhicules ) DISPONIBLE Valeurs en uros NON DISPONIBLE Valeurs en uros VALEURS D'EXPLOITATION (stock, en cours de production ) VALEURS REALISABLES ET DISPONIBLES (créances sur clients, autres créances, disponibilités en caisse et en banque ) TOTAL (sous réserves) sauf mémoire CUMUL (sous réserves) sauf mémoire

3 PASSIF (état des dettes) I-CREANCIERS GARANTIS PAR DES PRIVILEGES GENERAUX Indiquer noms, adresses et références a) SALARIES échus à échoir b) ADMINISTRATIONS FISCALES c) ORGANISMES SOCIAUX TOTAL TOTAL DES SOMMES ECHUES + A ECHOIR (sous réserves) sauf mémoire

4 PASSIF (état des dettes) II-CREANCIERS GARANTIS PAR DES PRIVILEGES SPECIAUX Indiquer noms, adresses et références a) CREANCIERS HYPOTHECAIRES échus à échoir b) CREANCIERS NANTIS c) AUTRES CREANCIERS GARANTIS PAR PRIVILEGES SPECIAUX TOTAL TOTAL DES SOMMES ECHUES + A ECHOIR (sous réserves)

5 PASSIF (état des dettes) III-CREANCIERS CHIROGRAPHAIRES (SANS PRIVILEGE) Indiquer noms, adresses et références a) BANQUES - ETABLISSEMENTS DE CREDITS échus à échoir b) ASSOCIES EN COMPTE COURANT c) AUTRES CREANCIERS (clients normaux, fournisseurs ) TOTAL TOTAL DES SOMMES ECHUES + A ECHOIR (sous réserves) sauf mémoire

6 ENGAGEMENTS HORS BILAN (cautions données, crédits baux ) TOTAL (sous réserves) RESERVES DE PROPRIETES TOTAL

7 RECAPITULATIF A REMPLIR OBLIGATOIREMENT (EN EURO) TOTAL DE L'ACTIF sauf mémoire TOTAL DU PASSIF (ECHU ET A ECHOIR) (sous réserves) sauf mémoire ****************** Existe-t-il un Comité d'entreprise? A défaut, des délégués du personnel? Des représentants ont-ils été désignés? Si oui, nom et adresse de chacun d'eux : OUI NON Cocher la case correspondante Je soussigné, (NOM et PRENOM) : ****************** Cocher la (les) ligne(s) sélectionnées * Certifie sur l'honneur l'absence de désignation d'un mandataire ad'hoc ou l'ouverture d'une procédure de conciliation dans les 18 mois précédant la présente demande ou * Déclare avoir fait l'objet dans les 18 mois précédant la présente demande : * d'une procédure de désignation d'un mandataire ad'hoc ; * d'une ouverture d'une procédure de conciliation. Par l'autorité suivante : En date du et Sollicite du Tribunal qu'il prononce l'ouverture d'une procédure de sauvegarde Fait à Signature :

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