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1 CENTRE COMMUNAL D ACTION SOCIALE DIRECTION DES RETRAITES ET DES PERSONNES AGEES E.H.P.A.D. LES VARENNES DE LOIRE 6-8, rue Jean Messire TOURS Affaire suivie par : Mme V. BLANCHARD Objet : Inscription sur la liste d attente. TOURS, le Madame, Monsieur, TOURS. Vous souhaitez vous inscrire sur la liste d attente de l E.H.P.A.D. de la Ville de Afin de constituer votre dossier, je vous transmets les formulaires à renseigner ainsi que la liste des pièces à fournir. Le dossier est à retourner COMPLET à la Direction des Retraités et Personnes Agées dont l adresse figure en entête. Suite à la validation administrative, une visite du site ainsi qu un entretien avec le médecin coordonnateur et la psychologue de notre Etablissement seront nécessaires pour finaliser votre demande. A l issue de ces démarches, une commission d admission émettra un avis qui vous sera transmis par courrier à vous et/ou à votre famille. Le prix de journée de ces établissements est en page 2. Pour faire face à ce coût, l Aide Personnalisée au Logement, l Allocation Personnalisée d Autonomie et l Aide Sociale peuvent, si cela est nécessaire, vous aider. Lorsqu une proposition vous est faite, si vous ne pouvez entrer à la date indiquée, il vous est possible de réserver votre chambre moyennant le tarif journalier diminué du forfait hospitalier. D autre part, une caution équivalente à 30 jours du tarif hébergement est à régler au moment de l'admission. distinguées. Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l expression de mes salutations La Directrice, 1 Noëlle BOUCHEREAU

2 TARIFS 2008 Le Conseil Général a fixé les prix de journée de l E.H.P.A.D. comme suit, à compter du 1 er janvier 2008 : Prix de journée hébergement : Chambre individuelle : 51,40 Chambre double : 46,10 (Chambres doubles uniquement à la Vallée du Cher et aux Varennes de Loire) Tarifs dépendance : Groupe iso-ressource 1 et 2 : 16,71 Groupe iso-ressource 3 et 4 : 10,60 Groupe iso-ressource 5 et 6 : 4,50 Compte tenu de ces tarifs, la réservation éventuelle est facturée à : --) 35,40 par jour pour une chambre individuelle --) 30,10 par jour pour une chambre double 2

3 DEMANDE D INSCRIPTION SUR LA LISTE D ATTENTE NOM :... PRENOMS :... NE (E) LE :... A : DEPARTEMENT :... ADRESSE : (avant entrée en établissement) : N de téléphone... Courriel... Domicile de Secours (Réservé à l Administration) :.... RETRAITE(E) DEPUIS LE :.... VOTRE ANCIENNE PROFESSION :. L ANCIENNE PROFESSION DE VOTRE MARI ou CONJOINT : Situation familiale : Célibataire Nombre d enfants :... En couple Veuf(ve) Divorcé(e) Avez-vous déjà vécu en établissement pour personnes âgées?... Si OUI, lequel et quand? Pour quelles raisons souhaitez-vous entrer en Maison de Retraite? A quelle date souhaiteriez vous entrer dans l établissement? Autres renseignements pouvant être utiles à l examen du dossier Tout dossier incomplet ne pourra être enregistré. Je soussigné(e), M.., désire m inscrire sur la liste d attente de l EHPAD du C.C.A.S et m engage à prévenir l établissement si je devais abandonner ma demande. A..., le... (Signature de l intéressé(e) ou du tuteur) 3

4 LISTE DES PIECES A FOURNIR 1 ) COPIES : de l intégralité du/des livret(s) de famille ou de la pièce d identité, pour les célibataires de l attestation d Assuré Social (et non carte vitale) de la carte Mutuelle des notifications annuelles des caisses de retraite du dernier avis d imposition ou (à défaut) de la dernière déclaration de revenus et s il y a lieu : du jugement de protection juridique de la carte d invalidité des notifications Allocation Personnalisée d Autonomie et Caisse d Allocations Familiales (pour numéro d allocataire) 2) DOCUMENTS REMPLIS à glisser dans le dossier d admission : Demande d inscription sur la liste d attente (p 3) Personnes à contacter pour suivi du dossier (p 5) Engagement de règlement du futur Résident et informations complémentaires (p 6) Engagement règlement des obligés alimentaires (p 7) Liste des obligés alimentaires (p 8 à 10) Fiche de renseignements médicaux (p 11) (à retourner sous pli cacheté) Grille d évaluation (p 12) Information : désignation d une personne de confiance (p 14) Vos habitudes de vie (p 15 et p 16) 3) Relevé d Identité Bancaire au nom de l intéressé (e) 4

5 PERSONNE(S) A CONTACTER Pour le suivi du dossier Si vous jugez nécessaire que d autres personnes que vous-même soient contactées, merci d inscrire leurs coordonnées ci-dessous. NOMS, PRENOMS, COORDONNEES POSTALES ET TELEPHONIQUES, COURRIEL (préciser le degré éventuel de parenté) 5

6 ENGAGEMENT DE REGLEMENT Je soussigné(e) M. (Mme)..., domicilié(e) à.... et souhaitant entrer dans l une des Maisons de Retraite du C.C.A.S., m engage à régler mensuellement mes frais de séjour. A. Le Signature de l intéressé(e) ou du tuteur INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Souhaitez-vous demander le bénéfice de :. l Aide Personnalisée au Logement (APL) oui non. l Allocation Personnalisée d Autonomie (APA) oui non. l Aide Sociale (AS) oui non 6

7 ENGAGEMENT DE REGLEMENT DES OBLIGES ALIMENTAIRES Je soussigné(e) M (Mme)..., domicilié(e) à..., fils ou fille de M (Mme).... m engage à régler, avec les co-obligés alimentaires éventuels la différence entre le montant des frais de séjour et le montant des retraites de M (Mme).. Le.. Signature Document à photocopier en autant d exemplaires qu il y a d obligés alimentaires (enfants et petits-enfants majeurs)), et à remettre complété et signé par chacun d entre eux, lors du dépôt du dossier. 7

8 EHPAD du CCAS de la Ville de TOURS, Direction des Retraités et des Personnes Agées, B.P TOURS Cédex 1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNE CONCERNEE NOM :... NOM de JEUNE FILLE :... Prénom :... Date et lieu de naissance :... OBLIGES ALIMENTAIRES 1) DEGRÉ DE PARENTÉ : ENFANT PETIT-ENFANT Conjoint : NOM :... NOM :... NOM de jeune fille :... NOM de jeune fille :... Prénom :... Prénom :... Date et lieu de naissance :... Date et lieu de naissance : ADRESSE & Téléphone ) DEGRÉ DE PARENTÉ : ENFANT PETIT-ENFANT Conjoint : NOM :... NOM :... NOM de jeune fille :... NOM de jeune fille :... Prénom :... Prénom :... Date et lieu de naissance :... Date et lieu de naissance : ADRESSE & Téléphone :

9 3) DEGRÉ DE PARENTÉ : ENFANT PETIT-ENFANT Conjoint : NOM :... NOM :... NOM de jeune fille :... NOM de jeune fille :... Prénom :... Prénom :... Date et lieu de naissance :... Date et lieu de naissance : ADRESSE & Téléphone : ) DEGRÉ DE PARENTÉ : ENFANT PETIT-ENFANT Conjoint : NOM :... NOM :... NOM de jeune fille :... NOM de jeune fille :... Prénom :... Prénom :... Date et lieu de naissance :... Date et lieu de naissance : ADRESSE & Téléphone: ) DEGRÉ DE PARENTÉ : ENFANT PETIT-ENFANT Conjoint : NOM :... NOM :... NOM de jeune fille :... NOM de jeune fille :... Prénom :... Prénom :... Date et lieu de naissance :... Date et lieu de naissance : ADRESSE & Téléphone :

10 6) DEGRÉ DE PARENTÉ : ENFANT PETIT-ENFANT Conjoint : NOM :... NOM :... NOM de jeune fille :... NOM de jeune fille :... Prénom :... Prénom :... Date et lieu de naissance :... Date et lieu de naissance : ADRESSE & Téléphone: ) DEGRÉ DE PARENTÉ : ENFANT PETIT-ENFANT Conjoint : NOM :... NOM :... NOM de jeune fille :... NOM de jeune fille :... Prénom :... Prénom :... Date et lieu de naissance :... Date et lieu de naissance : ADRESSE & Téléphone : ) DEGRÉ DE PARENTÉ : ENFANT PETIT-ENFANT Conjoint : NOM :... NOM :... NOM de jeune fille :... NOM de jeune fille :... Prénom :... Prénom :... Date et lieu de naissance :... Date et lieu de naissance : ADRESSE & Téléphone :

11 FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX A remplir par le médecin et à mettre sous enveloppe NOM PRENOM Date de naissance Pathologie aiguë actuelle = Antécédents médicaux Antécédents chirurgicaux Allergie oui non - Préciser Antécédents psychiatriques troubles du comportement : Déambulation pathologique oui non Antécédent de chute oui non. Si oui nombre de chutes depuis un an : Déplacement avec aide oui non. Si oui laquelle : Continence urinaire Normale Incontinence occasionnelle Incontinence fréquente Incontinence totale Continence fécale Normale Incontinence occasionnelle Incontinence fréquente Incontinence totale Stomie oui non. Si oui laquelle : Sonde urinaire oui non Vaccinations DATE Vaccin antitétanique Vaccin anti-pneumococcique Vaccin contre la grippe Poids Taille MNA si connu Prothèses auditives oui non Appareil dentaire oui non Lunettes oui non Trouble de la mastication oui non Trouble de la déglutition oui non Régime alimentaire 11

12 .../... Traitement Soins IDE si oui lesquels Escarre oui non personne à risque d escarre : oui non Nom du médecin traitant (si différent du médecin rédacteur) Date Nom et signature du médecin rédacteur 12

13 Grille AGGIR NOM : Prénom : Date de naissance : EVALUATION DE LA DEPENDANCE Cohérence Conserver et/ou se comporter de façon logique et sensée Orientation Se repérer dans le temps, les moments de la journée et les lieux Toilette Assurer son hygiène corporelle (sauf le dos) Autonomie Fait seul totalement, habituellement, correctement et spontanément.a Fait partiellement.b Ne fait pas.c A B C Haut Habillage S'habiller, se déshabiller Boutonner, agrafer Alimentation Bas Haut Moyen Bas Se servir Elimination Manger les aliments préparés Urinaire Transfert Fécale Se lever, se coucher, s'asseoir Déplacement à l'intérieur Canne, déambulateur, fauteuil roulant (rayer la mention inutile) NOM du médecin évaluateur : Date : GROUPE GIR (cadre réservé à l administration) 13

14 EHPAD du CCAS de la Ville de TOURS, Direction des Retraités et des Personnes Agées, B.P TOURS Cédex 1 Madame, Monsieur, INFORMATION DESIGNATION D UNE PERSONNE DE CONFIANCE Nous vous invitons à lire l article L du code de la santé publique afin de prendre connaissance de ce qu est une personne de confiance. CODE DE LA SANTE PUBLIQUE (Nouvelle partie Législative) (Loi nº du 4 mars 2002 art. 11 Journal Officiel du 5 mars 2002) (Loi nº du 22 avril 2005 art. 10 II Journal Officiel du 23 avril 2005) «Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d état d exprimer sa volonté et de recevoir l information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l aider dans ses décisions. Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l alinéa précédent. Cette désignation est valable pour la durée de l hospitalisation, à moins que le malade n en dispose autrement. Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas lorsqu'une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci.» De plus, nous vous informons qu en aucune façon il ne peut s agir d un membre du personnel de l établissement. Ses références seront consignées dans votre dossier médical. A votre demande elles pourront être communiquées à votre médecin traitant et en cas d hospitalisation aux médecins du service. Il vous appartient d informer la personne que vous aurez choisie et d obtenir son accord. Cette désignation est facultative ; elle peut être révocable à tout moment. Cette information vous sera rappelée si vous êtes admis dans notre établissement. 14

15 VOS HABITUDES DE VIE Afin de mieux vous connaître et adapter au mieux votre accueil, pourriez-vous nous donner des renseignements concernant : VOTRE VIE SOCIALE ET VOS LOISIRS : Quelles sont vos activités de loisirs, vos occupations. (Famille, amis, lecture, télévision, jeux, sorties ) Avez-vous une pratique religieuse? VOS REPAS ET HABITUDES ALIMENTAIRES : 15

16 VOS HABITUDES DE SOMMEIL : VOS SOINS CORPORELS ET TOILETTE :.. VOS HABITUDES VESTIMENTAIRES :. AUTRES INFORMATIONS Souhaitez-vous nous apporter d autres informations... 16

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