LE SONDAGE URINAIRE INTERMITTENT

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1 LE SONDAGE URINAIRE INTERMITTENT Historique et pratiques en SSR

2 QUELQUES MOTS DE PRÉSENTATION

3 Un peu d histoire Les troubles urinaires sont mentionnés avant JC dans des textes indiens, chinois, puis après JC dans de nombreux documents, traité de médecine en latin Les sondes étaient alors fabriquées soit à base de plantes, de tubes d or, d argent, de bois, de bronze, de plomb. Enduites de gras ou laquées Allium Fistulosum

4 Les indications du sondage sont alors principalement les lithiases vésicales, les pathologies de la prostate, les rétrécissement de l urètre. Sondes urinaires retrouvées à Pompéi

5 Puis arrive en 1839 le procédé de vulcanisation du caoutchouc qui révolutionne l histoire des sondes (C GOODYEAR) 1860 : la première sonde en caoutchouc (A NELATON). La sonde à ballonnet gonflable est inventée par F Foley en Au XXème siècle, du fait des grandes guerres, les blessés médullaires sont nombreux et le sondage intermittent est donc à nouveau pratiqué. Mais accusé de provoquer des infections urinaires, il est abandonné au profit du sondage à demeure.

6 En 1947 L GUTTMANN, pionnier de la médecine paraplégiste propose la technique du No Touch, technique stérile, réalisée uniquement par des médecins (notamment chez l homme) avec une fréquence de 3 à 4 sondages par 24 h et la surveillance des apports hydriques. Ses publications mettent en évidence, chez l homme, 4 % de patients infectés.

7 Le sondage intermittent propre A la fin des années 60 la technique du sondage propre est mise en évidence avec J Lapidès (professeur dans le Michigan) qui se base sur : la résistance de l hôte - toute bactérie introduite dans la vessie est neutralisée par un tissu vésical sain, la diurèse 1,5 à 2 / 24 h, la fréquence des sondages - 6 à 7 / 24h, afin d éviter la distension vésicale qui diminue les résistances locales de l hôte, l apparition de diverticules, les reflux vers le haut appareil urinaire.

8 Le principe est alors le suivant : Utilisation de savon pour l hygiène des mains, la toilette intime, le nettoyage de la sonde qui doit ensuite être séchée et stockée dans un étui sec.

9 Les progrès de la recherche Désormais les sondes pour SI sont en polymère. Traité de façon à créer un matériau ayant une capacité à retenir l eau et de former ainsi une couche lubrifiante moins traumatisante pour l'urètre.

10 Elles sont pré lubrifiées, auto lubrifiées. Elles peuvent disposer d une dose intégrée de chlorure de sodium ou de gel qui vient activée la lubrification. Ces technologies nouvelles en font des sondes à usage unique.

11 Avantages de ces nouvelles sondes Elles diminuent le risque de dessèchement ou de sensation de brûlure au niveau de l'urètre. Elles permettent une réduction des frictions de l'ordre 90% (selon les sondes) et du taux de rétrécissement de l'urètre qui est de l'ordre de 20% avec des sondes sèches ordinaires.

12 Les recommandations nationales ANAES 2002 : les indications et la durée de pose des SU à demeure doivent être limitées. Surveiller et prévenir les IAS sept ENP 2006 : les IU sont les plus fréquentes des IN : 30,3 %

13 Surveiller et prévenir les IAS sept (suite) Les infections sur SAD symptomatiques représentent 65 % à 80 % des IUN Le sondage vésical à demeure est associé au risque infectieux maximal / aux autres moyens alternatifs au SUD Près de 50 % des patients sondés depuis plus de 7 à 10 jours présenteraient une bactériurie.

14 Surveiller et prévenir les IAS sept (suite) Le sondage évacuateur isolé est un soin à réaliser avec le même niveau d asepsie que la pose d une SUD ( ) Le sondage itératif est, par opposition, un geste «propre» évitant uniquement la contamination croisée.

15 Surveiller et prévenir les IAS sept (suite) ( ) Préférer un matériel auto ou pré-lubrifié à usage unique, Choisir une sonde de diamètre aussi petit que possible (sauf chirurgie et maternité) Toilette à l eau et au savon (antisepstique si sondage évacuateur) Hygiène des mains Hygiène de vie du patient

16 LES FACTEURS DE RISQUES D'UNE SONDE URINAIRE A DEMEURE Les bactéries provoquant l infection sur sonde sont endogènes (flore rectale et périnéale) et/ou exogène par contamination du matériel de drainage vésical. Liés au patient (auto-infection) Obstruction (calcul, rétrécissement), malformations, tumeurs, paralysies vésicales, infections du voisinage, diabète, grossesse, âge, médicalisation, grabatisation, faible diurèse. Lors du sondage : germe présent dans l urètre. En présence d'une sonde : contamination par voie extra-luminale : bactéries endogènes présentes dans l urètre (surtout chez la femme) Liés au personnel (exo infection) Lors du sondage : mauvaise préparation cutanée, défaut d'antisepsie, faute de manipulation du soignant à la pose de la sonde. En présence d'une sonde : rupture de continuité du système de drainage clos et pénétration des bactéries présentes sur les mains du personnel (contamination par voie endoluminale ascendante) Liés à la sonde (exo infection) Le ballonnet provoque une irritation vésicale et laisse un résidu permanent de 30 à 50 cc. La sonde irrite l urètre. Les matériaux sont colonisés par les souillures qui favorisent la formation d un biofilm à la surface des matériaux, ce biofilm protège les bactéries. La durée du sondage : la fréquence de l infection s accroît avec la durée du sondage : 3 à 8 % la première semaine, 15 à 30 % à 8 jours, 25 à 50 % à 15 jours, 50 à 90 % à un mois

17 Les observations du laboratoire (01 /10 ) Les prélèvements par sondage incluent les ECBU des patients en sondage intermittent / en sondage évacuateur / sondés pour le prélèvement car dans l impossibilité d un prélèvement naturel

18 Les observations du laboratoire (suite)

19 Les observations du laboratoire (suite) Autre élément : sur une enquête un jour donné, tous les patients prélevés pour ECBU sur SAD étaient positifs alors que tous ceux prélevés par sondage donc incluant le sondage "intermittent" étaient négatifs

20 Les bénéfices du sondage intermittent Réduit le risque infectieux Il permet de préserver le haut appareil urinaire et limite l altération du bas appareil. Améliore la qualité de vie des patients : sociales, affectives, professionnelles. Permet de retrouver un cycle de continence/miction proche de la physiologie

21 Le sondage évacuateur, le sondage intermittent pour qui? Blessé médullaire, Spina Bifida, Sclérose en plaque, Tumeurs sacrées, fractures du bassin, Neuropathies diabétiques, Rétention post op

22 Le SI à l Hôpital de la Musse Mis en place dans les années 93 Principalement dans les services d accueil de patients présentant des troubles neurologiques (DMS : 52 jours) En moyenne une dizaine de patients pour 46 lits répartis dans 3 services sont concernés par le sondage intermittent (hétéro/auto)

23 Comment procédons nous? (services de neurologie) A l admission : examen clinique statut neurologique. la sonde est ôtée dans les 48 h. Les sondages intermittents sont mis en place selon un rythme de base à savoir toutes les 3 / 4 heures avec une interruption la nuit : dernier sondage vers 23 h-0h reprise à 6 h (diminution des boissons à partir de 18 h)

24 Comment procédons nous? (suite) S il y a reprise des mictions, elles seront suivies d un contrôle Bladder scan pour déterminer la présence ou non d un résidu et la nécessité de réaliser un sondage pour une vidange complète de la vessie. Parallèlement un calendrier mictionnel est mis en place

25 Comment procédons nous? (suite) Bilan urodynamique dans les 15 jours qui suivent va définir les dysfonctionnements vésicaux sphinctériens. Les résultats vont permettre de réajuster calendrier mictionnel

26 Calendrier mictionnel Il permet d affiner le rythme et les horaires des sondages, de se rapprocher au plus près de la physiologie de la personne. Suivant les résultats du bladder scan, les sondages seront décalés dans le temps, voir espacés.

27 Un exemple d observation grâce au bilan urodynamique, certaines vessies doivent atteindre un volume de 350 / 400 ml pour déclencher un besoin de miction. Une période de contrôle par bladder scan est alors réalisée pour s assurer de l absence de résidu et détermine l arrêt ou non des sondages.

28 Les traitements médicamenteux Ils vont permettre d agir sur 2 grandes familles de dysfonctionnements : Les vessies hyperactives Les hypertonies sphinctériennes Et sont toujours associés au sondage intermittent.

29 Le sondage intermittent 2 modes opératoires L hétéro sondage Réalisé par l IDE L auto sondage Réalisé par le patient à l hôpital à la maison

30 L hétéro sondage Réalisé par l infirmière, il repose sur le respect des principes suivants : Avoir une bonne connaissance des risques infectieux. Informer et rassurer le patient Réaliser un sondage propre, sur le principe du «no touch» de la sonde.

31 HYGIENE DES MAINS (PHA) LA TOILETTE Dosette de savon stérile, carré de soins absorbant Gants de toilette à usage unique Gants non stériles Sacs à déchets Détergeant désinfectant des surfaces LE SONDAGE Eau stérile (flacon de 250ml/24 h) 1 sonde urinaire pré lubrifiée à usage unique (n charrière adapté) Compresses stériles 1 poche à urines non stérile vidangeable LE SOIN Nettoyer et désinfecter le plan de travail HYGIENE DES MAINS - FRICTION HYDROALCOOLIQUE Fixer la sonde préemballée sur le rebord du plan de travail à l aide de la pastille autocollante. Ouvrir l emballage et le remplir d eau stérile (30 secondes sont nécessaires pour "hydrater" le lubrifiant) Adapter la poche en respectant l'état stérile de la sonde Ouvrir le sachet de compresses, les humidifier avec de l'eau stérile

32 LE SOIN (suite) Mettre les gants non stériles Réaliser une toilette génito-urinaire à l'aide du savon simple liquide, rincer (eau du robinet), sécher Oter les gants HYGIENE DES MAINS - FRICTION HYDROALCOOLIQUE Remettre des gants non stériles Sortir la sonde en tenant d une main l extrémité distale de la poche et de l autre la sonde avec une compresse stérile humide (technique du no touch) Introduire la sonde selon la technique du sondage à demeure Laisser s écouler l urine puis : Oter la sonde lentement en effectuant une pression manuelle sur l'abdomen afin de vidanger totalement la vessie (lorsque le patient en a la possibilité lui demander de réaliser une poussée abdominale -dans le lit la position latérale favorise également la vidange complète) HYGIENE DES MAINS-LAVAGE SIMPLE DES MAINS ou PHA Noter le volume sur la fiche de suivi mictionnel ainsi que toute observation (aspect des urines )

33 Vers l autonomie du sondage Au préalable, dans le cadre d une prise en charge pluridisciplinaire, il est Indispensable d évaluer les capacités du patient : Compréhension, mémoire Capacités motrices, sensitives, de coordination, de préhension Connaissance et acceptation du handicap

34 L apprentissage L apprentissage à l auto sondage se fait dès que possible. Des documents d information illustrés (anatomie, gestuelle) sont remis et expliqués au patient, l apprentissage se fait sur environ 5 jours par une IDE du service. Dans la mesure du possible, un membre de la famille est également formé pour palier aux difficultés qui pourraient survenir lors des premières permissions de week-end.

35 à l hôpital : Les auto sondages Savon en dosette, eau stérile, compresses stériles, PHA (conditions de stockage, chambre double, patient recouché assez tôt si dépendant ) à la maison : Eau du robinet, savon liquide, serviettes, gants et compresses propres. La technique est la même mais sans gants

36 Vigilance sur : L apport hydrique au moins 1,5 litre, pour les patients qui ont des difficultés à boire : eau gélifiée, sirops. La surveillance des signes infectieux : Surveillance quotidienne de la température, l apparition de certains signes tels que la spasticité, les fuites doivent faire penser à une infection. Réguler le transit

37 Nos documents d accompagnement «maison»

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40 la fiche d éducation à l auto sondage Elle comporte la traçabilité des éléments suivants : Présentation et démonstration du matériel de l hôpital Présentation de l anatomie Présentation et essai, avant la sortie, des matériels provenant de différents laboratoires.

41 Et l évaluation des acquisitions du patient Sur 5 jours consécutifs et la veille de la sortie : hygiène, dextérité, compréhension, tenue du calendrier mictionnel, respect des fréquences.

42 La sortie Pour sa sortie, il est proposé au patient plusieurs types de matériel de sondage (sondes, poches, kits ) Le matériel pourra être différent suivant les circonstances (sondage au domicile / sondage à l extérieur du domicile) Remboursement sécurité sociale

43 Bémol Si le patient ne peut assurer ses sondages et que personne ne peut le suppléer, la sortie se fera avec une sonde à demeure. Mais pendant la durée d hospitalisation, le sondage intermittent reste la priorité.

44 La personne âgée Dans nos services de soins de suite gériatrique environ 8 à 10 % des patients sont admis porteurs d une sonde à demeure. 1/3 d hommes 2/3 de femmes. 2 causes principales : la rétention chronique la sonde posée en per opératoire en aigüe. A noter des patients admis en globe chez lesquels des SUD sont prescrites pour mise au repos de la vessie pour 3 à 4 semaines.

45 Dans le bilan d entrée : ECBU, Bladder scan Politique médicale Puis une consultation gynéco - systématique pour les femmes porteuses d une sonde (et environ 50 % des femmes au total). Elle permet de diagnostiquer les problèmes infectieux (mycoses, infections bactériennes) peut révéler une descente d organe, un cancer.

46 un traitement local hormonal est parfois proposé et permet d améliorer l atrophie des tissus post ménopausique Cette prise en charge permet d aboutir au retrait de la SU pour près des ¾ des patientes.

47 Du côté des professionnels Il faut avoir à l esprit que l hétéro sondage représente une charge de travail non négligeable. Au-delà de 3 / 4 patients non autonomes sur une unité de 22 lits, cela devient difficiles à gérer.

48 Nos objectifs futurs Nous réactivons une EPP ayant pour thème la prévention des infections urinaires. Réduire le nombre de patient porteurs d une SUD, Réduire la consommation d ATB.

49 Pistes de travail Ré informer les soignants sur la prévention des IU par le sondage intermittent, sur les patients pouvant être concernés. Poser des indications sur le sondage évacuateur, Mieux faire connaître les protocoles existants aux services recevant peu de patients concernés. Convaincre les professionnels de l intérêt de cette pratique de soins

50 Bibliographie, référentiels Hygiène en urologie C CLIN Ouest 2004 Conférence de Consensus Société de Pathologie Infectieuse de langue Française et l'association Française d'urologie - novembre 2002 la HAS L auto sondage coordonné par G. Amarenco AstraTech DaTeBe Editions 2004 Surveiller et prévenir les IAS sept Symposium SIFUD Strasbourg juin

51 Les laboratoires Sont plusieurs sur le marché et proposent du matériel assez différent. Ils disposent également de documents pour l apprentissage Astra Zeneca, B Braun, Conveen, Hollister

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