Prélèvement d organe chez le donneur DCD: aspects éthiques. René ROBERT Service de Réanimation Médicale CHU Poitiers; Inserm UE 927

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Prélèvement d organe chez le donneur DCD: aspects éthiques. René ROBERT Service de Réanimation Médicale CHU Poitiers; Inserm UE 927"

Christophe Émond
il y a 8 ans
Total affichages :

1 Prélèvement d organe chez le donneur DCD: aspects éthiques René ROBERT Service de Réanimation Médicale CHU Poitiers; Inserm UE 927

2 Déclaration de liens d'intérêt L auteur n a pas déclarer de conflit d intérêt.

3 Avant-propos Besoins en greffons Prélèvements chez donneurs DCD: une perspective prometteuse et utile, autorisée par la Loi (Décret 2 août 2005: N ) PODD arrêt cardiaque «non contrôlé» Maastricht I et II PODD arrêt cardiaque «contrôlé» Maastricht III

4 Un débat éthique parfois passionné Définition (critères) de la mort cardiaque Instrumentalisation du corps Acceptation des équipes de cette réanimation «particulière» Une Loi sans débat parlementaire Information des proches et du public (Maastricht III en France) Rady J Hosp Med 2007 Boles JM Etudes 2008 Truog RD NEJM 2008

5 Avis officiels Avis favorable du Comité d Ethique de l agence de Biomédecine Avis favorable de l Académie de Médecine mars 2007

6 La procédure PODD pose-t-elle un pb éthique? Goudet Ethicoeur Total 1055 Admin 75 IDE 547 Médecins 435 Non n % Oui n % ? n %

7 Pb éthique chez les médecins Réa sénior 128 Réa junior 126 Urgent 123 Transpl 46 Non n (%) 64 (50) 82 (65) 93 (75.5) 34 (74) Oui n (%) 48 (37.5) 27 (21) 13 (10.5) 9 (19.5)? n (%) 16 (12.5) 17 (14) 17 (14) 3 (6.5)

8 le PODD pose plus de pb éthique que PO chez ME? admin philo ide medecins

9 Frontière entre réanimer le malade et réanimer ses organes - Est-on sûr que la mort est là?

10 Chronique d une mort annoncée protocole national SAMU France Agence de Biomédecine Le diagnostic de mort chez une personne présentant un arrêt circulatoire persistant est évoqué devant la constatation d aucune reprise d activité hémodynamique après 30 min de réanimation médicalisée bien conduite, réalisée sur les lieux de l intervention, selon les recommandations nationales en vigueur. Le constat de décès comportant la constatation d un AC irréversible pendant 5 min après l arrêt des manoeuvres de réanimation sera effectué en milieu intrahospitalier.

11 Est on sûr que les temps retenus dans le protocole pour l ancienneté de l AC, la durée de RCP et les tests de non reprise de fonction cardiaque sont suffisants? Oui Références internationales et les délais portés au maximum Mais Critères d arrêt RCP? C est quoi persistant? Le cas du patient qui Phénomène de Lazare

12 Critères d arrêt de RCP European Resuscitation C Environment and access Interval time CA and basic life support Interval time basic and advanced life support Evidence of cardiac death Evidence of cerebral damage Age Temperature Drug intake prior CA Remediable precipitating factors AHA Appropriate basic and advanced life support WITHOUT restoration Deteriorating vital functions before resuscitation Other Cause CA incompatible with survival Important biochemistry or blood gas deviations

13 Problèmes de persistance C est quoi persistant? 2 min DeVita. Kennedy Institute Ethics J min first international workshop on NHBD 5 min Committee on NHB Transplantation 2000 >10 min Weber NEJM min protocole français SAMU France 2006 Tracé plat ou tracé agonique Persistant, mais pas trop Aggrave lésions cérébrales Aggrave ischémie des organes

14 Conviction de l inefficacité des manœuvres de réanimation

15 Vous avez dit Lazare, comme c est bizarre Dans la plus part des cas (n=30) Intra Hosp, hypothermie, hyperk, hyperinflation dynamique, ou pas de récupération fonctionnelle n=5 asyst, VV, récup fn sans explications/2o Maleck WH Resuscitation 1998 année lieu age sexe T1 T2 (min) Survie (j) 1982 Urg 68 F Urg 80 M 20 5 > Pré H 49 M 30 5 > Pré H 54 F 50? >93

16 Ou est l aiguillage? Volonté de sauver le patient/ volonté de récupérer ses organes Réanimation d attente pendant le transport Des centres qui font et des centres qui ne font pas

17 Des nouvelles données dans la réanimation de l ACR? CEC et ACR réfractaire n=40 durée RCP avant CEC 105 ± 44 min; 8 survies sans séquelles Massetti M Ann Thorac Surg 2005 Recommandations 2009 sfmu,srlf,sfar Hypothermie en pré-hospitalier n=33 à 4 survies sans séquelles. Bruel C Crit Care 2008

18 Procédure PODD atteinte à intégrité de la personne oui non nsp total directeurs philo IDE medecins

19 Aspects «techniques» instrumentalisation du corps

20 Ce n est plus une course contre la montre, mais une course contre le chronomètre < 15 min < 150 min ACR Début RCP Échec RCP>30min ACR persiste (5min) Reprise MC planche à masser Transfert centre approprié < 180 min < 240 min Mise en place CEC ou canules Prélèvement

21 Ce n est plus une course contre la montre, mais une course contre le chronomètre < 15 min Intégrer famille info < 150 min ACR Début RCP Échec RCP>30min ACR persiste (5min) amorce du processus de deuil Reprise MC planche à masser Transfert centre approprié < 180 min < 240 min Mise en place CEC ou canules Prélèvement

22 Respect de la personne/respect du corps (cadavre) La reprise de manœuvres de préservation circulatoires Instrumentalisation du corps mort sans connaître les volontés du défunt On intervient sur un cadavre : profanation de cadavre «La procédure de PAC peut transformer une fin de vie paisible et digne en l expérience profanatoire d une mort à haute technicité» Rady MY. J Hosp Med 2007 Rubenstein A et al. Bioethics.gov

23 Respect du corps Commission Ethique SRLF Réanimation 2007 En principe chacun est assuré du respect de son corps de son vivant et après sa mort Rites funéraires témoignent au sein d une civilisation le respect qu elle porte à ses morts et les profanations de cadavres constituent une preuve de barbarie Ici la Loi autorise l intervention sur des cadavres sans avoir la certitude que cela correspondait à la volonté du défunt. Atteinte à la dignité des mourants?

24 Pensez-vous que dans une optique de gain de temps rendu nécessaire par la procédure, on puisse débuter ces techniques (sondes de Gillot ou CEC) avant d avoir informé la famille, quitte à arrêter secondairement en cas de refus du prélèvement?

26 Cette procédure de prélèvement est-elle morale? NON: respect de la dignité des mourants NON: principe moral kantien Ne jamais considérer l individu uniquement comme un moyen OUI: éthique utilitariste Bienfait collectif > individu

27 Instrumentalisation positive du corps «attendre le consentement des familles quand l urgence anatomique et physiologique prime, que le deuil inhibe la décision volontaire, rationnelle et intelligente, ou la rend même impossible» Onfray M. Fééries anatomiques 2002 Grasset ed. La société doit accepter la «profanation» du cadavre Concept d appropriation conditionnelle par la société. Kreis H 2004 Peu de différences entre cœur arrêté et cœur battant (si ce n est le temps)

28 Et les équipes? On ne réanime plus un mort, on réanime des organes

29 Pour le personnel soignant en charge du patient une double mission se succède : initialement celle de sauver une vie puis une fois le diagnostic de mort établi celle de préserver des organes.

30 Pensez-vous que cela puisse être difficile à vivre? Pensez-vous qu il puisse y avoir un conflit d intérêt entre ces deux missions? Pensez-vous qu il serait souhaitable qu il y ait 2 équipes distinctes?

31 Familles Problèmes d annonce Problème de deuil Technicisation de l agonie

32 Info familles protocole SAMU France 2006 en raison d une absence de campagne d info grand Public sur les PODD, il ne paraît pas raisonnable d annoncer en préhospitalier le décès et le transfert pour PODD. Une info des proches concernant la gravité et le Pc très défavorable doit être effectuée afin de ne pas donner de faux espoirs à la famille. Annonce du transfert en réa avec poursuite de RCP aux proches dans le cadre d une future prise de décision collégiale hospitalière.

33 «Formulaire» d info familles protocole SAMU France 2006 «Votre parent a été victime d un arrêt cardiaque. Une réanimation a été entreprise, mais, malgré toutes les techniques de réanimation et les médicaments puissants utilisés, le coeur ne peut pas repartir. Je pense que votre parent est décédé mais je préfère voir confirmé ce diagnostic par d autres médecins à l hôpital. Nous allons poursuivre les manoeuvres thérapeutiques jusqu à l hôpital afin de prendre la décision éventuelle de les arrêter à l hôpital. Nous allons partir pour l hôpital.il est important que vous vous rendiez tout de suite à l hôpital.»

34 Modifications 2010 Aujourd hui, la pratique des équipes de Smur montre que l annonce du décès, rapidement suivie de l abord de la question du don d organe et de la nécessité du transport vers un hôpital parfois éloigné, tout en continuant le massage cardiaque externe, peuvent être évoquées en pré-hospitalier.

35 Il est donc recommandé, après avoir annoncé le décès, d informer les proches sur la possibilité d un don d organes. Une explication est donnée sur le transfert vers un hôpital habilité, la poursuite du massage cardiaque et les contraintes de temps. «Dans cette situation, votre proche pourrait faire don de ses organes pour des malades en attente de greffe. Nous vous proposons de le conduire vers un hôpital habilité à vérifier cette possibilité. C est la raison pour laquelle nous n arrêtons pas le massage cardiaque. Je vous propose de vous rendre dans les plus brefs délais à l hôpital pour rencontrer les équipes de coordination de don d organes et prendre le temps d en discuter avec elles».

36 Conclusions Des avancées éthiques : information des proches Des clarifications techniques: CEC et ACR réfractaire Des questionnements éthiques persistants: Ethique individuelle vs Ethique sociétale PODD après ACR incontrôlé ou contrôlé?

37 Je ne souhaite jamais la mort des gens G Brassens Aussi mort que possible, aussi vivant que nécessaire La mort était un mystère, elle est désormais un problème G Marcel Quand on est mort c est pour la vie Slogan proposé à l agence de biomédecine C est grand la mort, c est plein de vie dedans F Leclerc Vivons heureux en attendant la mort P Desproges

Documents pareils

Le prélèvement d organes anticipé/prémédité. Ethique et Greffe Journée du 9 octobre 2012 Dr Laurent Martin-Lefèvre Réanimation La Roche-sur-Yon

Le prélèvement d organes anticipé/prémédité Ethique et Greffe Journée du 9 octobre 2012 Dr Laurent Martin-Lefèvre Réanimation La Roche-sur-Yon Déclaration des conflits d intérêt Médecin de la coordination