Implantation et uniformisation des normes et au CHU Sainte Justine comment éviter la catastrophe!

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1 Implantation et uniformisation des normes et critères res de sédation s au CHU Sainte Justine comment éviter la catastrophe! Sylvie Charette CSI (Service analgésique postopératoire)

2 OBJECTIFS DE LA SÉDATION S PROCÉDURALE La sédation procédurale a comme principaux objectifs de: permettre un certain degré d amnésie ; réduire l anxiété ; réduire l inconfort (douleur) lié à la procédure ; réduire les mouvements pouvant nuire à la procédure ; faciliter la collaboration de l enfant; Il est primordial de prioriser la sécurits curité et le bien-être de l enfant

3 Indications potentielles pour une sédation s procédurale en traumatologie pédiatriquep Réduction de fractures et de luxations; Débridement de brûlures ou d abrasions majeures; Lacérations pédiatriques complexes (langue, paupière, etc..); Réparations de la main et du bout des doigts; Gestes diagnostiques médicaux ou thérapeutiques tels que: biopsies, ponctions des cavités, d organe, actes radiologiques, cathétérisme, pose de cathéters centraux, insertion ou retrait de drains pleuraux ou abdominaux, prises de sang etc.; Soins paramédicaux tels que: pansements, soins cutanés, etc.;

4 Gestion de l implantation l Démarrage Planification Exécution (Réalisation) Surveillance et maîtrise

5 Démarrage Comité RCR. Lancement de code bleu, Recension des sédations dans quelques secteurs (environ 20 endroits visités) par le comité RCR. Comité lutte contre la douleur. DSIQR/CMDP

6 Lancement de Code bleu sédations Hydrothérapie Arrêt respiratoire x1 (au retour à la chambre) Endormi, peu d effort respiratoire x2 Obstruction(laryngospasme) x1 Radiologie Arrêt respiratoire x3 Hypotonie, détresse respiratoire x4 Audiologie Dépression respiratoire x 1 Salle de cathétérisme Arrêt respiratoire x3

7 Planification Recension des écrits sur les normes et standards en sédation. Recension des sédations (85 secteurs visités) Analyse des résultats DSIQR/CMDP. Développement d un outil uniformisé en lien avec les normes et standards et notre pratique clinique.

8 Résultats Recension des sédationss Manque d uniformité ou absence de standards: Questionnaire pré-sedation. Matériel de réanimation. Surveillance clinique avant, pendant, après la procedure. Surveillance lors de détérioration. Lors du transfert à l unité de soins. Critère de congé à la maison Informations à transmettre aux parents lors du congé. La qualification en réanimation.

9 Questionnaire pré-sedation Le même dans tous les secteurs.(uniformisé) Ce questionnaire doit être rempli par le personnel infirmier conjointement avec le médecin dans le secteur où se retrouve l enfant avant la procédure.

10 PERSONNEL REQUIS 2 personnes requises en tout temps L infirmière du patient doit être présente en tout temps lors de toute procédure lorsqu il n y a pas d infirmière, technologue ou inhalothérapeute disponible sur place pour assurer la surveillance. La personne doit être qualifiée en réanimation. Exigence: certification en soins de base en réanimation cardio-respiratoire aux 2 ans PALS: pour les infirmières de l urgence, soins intensifs, salle de réveil et assistantes des unités de soins.

11 Suite. Matériel de réanimation nécessaire selon les différents groupe d âges Matériel d oxygénation Matériel de succion

12 Suite. Avant la procédure, surveiller et noter Saturation Pouls Rythme respiratoire Échelle de sédation TA

13 Suite. Pendant la procédure Installer la saturation continue et audible en tout temps. Installer capteurs de CO2 si impossibilité de visualisation directe du patient ou jugé nécessaire Installer un moniteur ECG si jugé nécessaire Surveiller et noter la saturation, le pouls, la respiration q 5-10 minutes et TA si jugé nécessaire

14 Suite. Après la procédure Installer la saturation continue. Surveiller et noter la saturation, le pouls, la respiration q 10 minutes pendant 1 h et q 30 min. par la suite jusqu au retour du niveau de sédation 1

15 NIVEAU DE SÉDATION S 0 = Éveillé / alerte 1 = Sédation minimale ou anxiolyse : légèrement endormi, répond normalement à la conversation ou au son. 2 = Sédation modérée : somnolent /dort, facilement éveillable à la stimulation tactile légère ou aux commandes verbales simples. 3 = Sédation profonde : Dort profondément, répond seulement aux stimulis douloureux. 4= Anesthésie générale : Ne s éveille pas à la stimulation douloureuse ou retrait réflexe seulement

16 Suite. Interventions à faire pendant et/ou après la procédure. Si saturation 94% et / ou Fréquence respiratoire, Avant 1 an < 15/min., 1-5 ans : < 12/min., Après 5 ans < 10/min (N.B. ou selon saturation de base du patient). S assurer que les voies aériennes sont perméables et stimuler le patient. Administrer O2 selon saturation pour Sat à 94% Surveiller et noter chaque 5 min. l état respiratoire, le pouls, la saturation, la TA jusqu au retour normal de la saturation et /ou l état respiratoire. Si détérioration persiste, demander de l aide.

17 Suite. Durant le transfert à l unité de soins Installer la saturation en continue. S assurer d avoir le matériel d oxygénation (bonbonne d O2, ambu + masque adaptés selon l âge du patient). Tous les patients qui ont reçu une sédation et qui ne respectent pas les critères de congé doivent être transférés par une technologue une infirmière ou une inhalothérapeute

18 Suite.. Critères de congé à la maison Voies aériennes perméables et saturation 94% à l AA; Statut cardio-vasculaire stable; Si niveau de sédation 0, 1 ou 2; Patient peut parler (âge approprié) Patient peut s asseoir seul (âge approprié) Pour l enfant très jeune ou handicapé, il doit avoir le plus possible un niveau de fonctionnement comme en pré-sédation. Pas de complications NON contrôlées : N/V, douleur

19 Suite. Lors du congé Informations transmises Fascicule explicatif remis aux parents Signature du parent ou responsable

20 Exécution (réalisation) Unité pilote (radiologie) Formation de 7h25 du personnel infirmier et des technologues des unités concernées; Normes Feuille de suivi Réanimation (ventilation avec ambu, matériel adéquat, etc ) Suivi dans tous les secteurs Réorganisation de certains secteurs Achat de matériel si nécessaire

21 Surveillance et maîtrise Disponibilité de l infirmière et de l anesthésiste responsables du dossier-sédation Support aux équipes Élaboration de nouveaux protocoles Etc.. Rapport d accident/incident Si questionnaire pré-sédation non rempli ou mal rempli Si patient trop sédaté transféré sur une unité de soins par un brancardier seul. Audit Comptabilisation des codes bleus Visites annuelles dans les secteurs concernés Données inscrites sur le formulaire de sédation

22 Pour qu'une procédure soit bien réussie r il faut prendre en considération ces trois moyens: Moyens pharmacologiques Sucrose Analgésiques Sédatifs Anesthésiques locaux Moyens physiques Position, toucher, massage, TENS Froid et chaud Moyens psychologiques Distraction et relaxation

23 En cours au CHU Sainte Justine Formation au personnel infirmier sur les moyens physiques et psychologiques en lien avec les procédures douloureuses Trousses de distraction

24 QUESTIONS?

25 SÉDATION PÉDIATRIQUE Principes de base Dr. Margaret Haig, anesthésiste (CHU Sainte Justine)

26 La recette parfaite Quelle est le meilleur médicament pour sédater un enfant?

27

28 Fontaine de Jouvence Pour quelle procédure? Pour quel âge? Pour quelle durée? Douloureux ou pas? Immobilité totale essentielle?

29 Le problème L enfant n est souvent pas intéressé à collaborer N importe quelle procédure ou examen radiologique prend beaucoup plus de sédation que la même chose chez l adulte

30 Sédation sécuritaire

31 Pas de sédation au pif Lieux physique sécuritaire Éclairé Assez d espace Source d O₂ Ambu ou circuit d Ayre s Succion Où est le chariot de réanimation?

32 Personnel Requis Minimum 2 individus 1 individu qui surveille le malade 1 individu qui fait la procédure (points, PL etc.) Surveillance doit perdurer la durée du sommeil chimique

33 Personnel Requis (suite) Quelqu un qui doit surveiller le malade jusqu à son retour à un état d éveil sécuritaire Il est très inapproprié de transférer un enfant sur une autre unité de soins, sans monitorage, sans O₂, et accompagné seulement par un brancardier s il est lourdement sédaté.

34 Quelle formation? Décision de votre hôpital PALS? BCLS? L individu doit être capable de reconnaître les difficultés respiratoires L individu doit être capable de ventiler un enfant au masque.

35 AAP guidelines 2006 Common for children to pass from the intended level of sedation to a deeper unintended level of sedation. Donc il faut être capable de venir à la rescousse d un enfant plus profondément sédaté qu on envisageait

36 «Sédation Impossible» Certains enfants ne devraient pas être sédatés AG avec ML ou TET de loin préférable Un médecin et/ ou une infirmière devraient être en mesure de reconnaître ces enfants

37 Méfiez-vous Des enfants avec perméabilité diminuée des voies respiratoires

38 Compromis des Voies Respiratoires

39 Mucopolysaccharidoses

40 Faiblesse Muscles Respiratoires Dystrophie Musculaire Parésie cérébrale

41 Problèmes Cardiaques Cyanosé? HTP? Réserve cardiaque?

42 Hx de Sédation Antérieure Allergies? Mauvaise réaction à une sédation antérieure?

43 NPO ou pas NPO? Approche «Anesthésique»vs «Urgence» Aliments solides: 6-8 h Lait ou lait maternisé :6 h Lait maternelle :4 h Liquides clairs :2h

44 Pneumonie d aspiration est rare Références «urgence» Choisir entre le risque de régurgitation aspiration vs l urgence de faire la technique en question

45 Les recettes La question n est pas, «Quel médicament est sécuritaire»? La question est dans le contexte actuel, Quel est: L historique du malade L âge La procédure Les lieux physiques Le personnel disponible Le matériel disponible La formation du personnel

46 Midazolam Sédatif: mais pas analgésique Amnésie Effet paradoxale chez les jeunes enfants, les trisomiques, les autistes Pas utile comme seul agent si la procédure est douloureuse

47 Midazolam Dose PO: 0.5 mg /kg (mélangé avec acétaminophène) Dose IV: 6 mo-5 ans: 0.05 mg/kg à 0.1 mg/kg (maximum 0.6 mg/kg) Dose IV: 6 ans - 12 ans: mg/kg (maximum 0.4mg/kg)

48 Avantage Midazolam Antidote disponible : (flumazénil) Dose IV: 0.02 mg/kg/dose à répéter q 1 min ad maximum de 1 mg Cet antidote est utile lors de sédation lourde Ou lors d une réaction paradoxale

49 Kétamine Kétamine agent parenté à la «phencyclidine», PCP, Angel dust État «dissociative» Analgésie Anxiolyse Amnésie

50 Kétamine (versatile) PO IM IV Intra nasale

51 Kétamine PO Mélangée avec une dose appropriée d acétaminophène en liquide (cache le goût) 10 mg /kg Lorsque le nystagmus apparaît, on commence à avoir l effet désiré L enfant peut garder ses yeux ouverts L enfant peut bouger

52 Kétamine IM Dose 4-6 mg/kg (utiliser la concentration de 50 mg /ml) Peut permettre l installation d un soluté Injection d anesthésie locale L enfant peut bouger

53 Kétamine IV Ma préférence Titrer la dose 0.5 mg/kg 2 mg / kg Injecter lentement, attendre nystagmus ou la plainte d étourdissement Répéter au besoin (demi-dose)

54 Effets secondaires Hypersalivation Nausée, vomissement Problèmes respiratoires : 2-4% (102 / 4,252) Selon «Melendez et Bachur»: 35% repositionnement 7% CPAP 30% VPP 1% intubation

55 De la théorie à l action Comment est-ce qu on peut mettre en application ces idées?

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