ANNONCE DE L INCAPACITÉ DE GAIN

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1 ANNONCE DE L INCAPACITÉ DE GAIN Nom et prénom: Date de naissance: Adresse: Nom de l employeur: Adresse exacte: No. de téléphone: 1. A remplir en cas de MALADIE Désignation de la maladie:... Nature de vos troubles:... Depuis quand êtes-vous souffrant:... Avez-vous déjà souffert antérieurement de cette maladie?: A remplir en cas d ACCIDENT: Date de l accident:... Lieu:... Causes et circonstances:... Nature de l entrave corporelle: Liste de tous médecins consultés : Nom et prénom Adresse Date 4. Liste de tous les médecins consultés durant les 5 dernières années avant la conclusion des contacts d assurances: Nom et prénom Adresse Date et motif

2 5. Liste de tous les hôpitaux auprès desquels vous avez été soigné durant les 10 dernières années avant la conclusion des contacts d assurances: Nom Adresse Date et motif 6. Limitations dues aux conditions de la personne assurée Compléter s.v.p. le tableau relatif aux activités: Limites par jour Mobilité générale - Utiliser un véhicule - marcher - rester bien droit - rester assis - changer de position de assis à droit - assumer des positions inusuelles/limitées - étirement du corps - pousser/tirer/tourner (contrôle des bras/jambes) - saisir / manier Pas limites 8 h. ou plus Limites minimes 4 6 heures Limites signif. 1 4 heures Complét. limité Imposs. établir Mobilité des membres - adresse des doigts - mouvements répétés (mains, pieds) - grimper (chaises, escaliers, échauffaudages) - équilibre (danger de chute) - se tourner / s accroupir / se baisser Utilisation des instruments de travail - conduire des camions,

3 gros véhicules Utiliser équipements lourds - utiliser des instruments de précision - attention, concentration visuelle - calculs mentaux 7. Description détaillée des limitations: 8. Indiquer quelles problématiques indiquées dans le tableau limitent la capacité de travail: 9. Où êtes-vous assuré contre les accidents et/ou maladies? Pour quelles prestations? 10. Avez-vous annoncé votre incapacité de travail à la SUVA, à l assurance Militaire Fédérale ou à une autre assurance privée ou publique (caisse maladie et assureur indemnités journalière en cas de maladie)? Oui No Si oui, à qui?... Des prestations ont-elles déjà été accordées?... De la part de qui?... Dans quelle mesure?... Depuis quand?... Au cas où vous ne l avez pas encore fait, avez-vous l intention de déposer une demande auprès des assurances susmentionnées? Oui No Si oui, à quelle date pensez- vous faire cette demande?... Si non, pour quelles raisons?... Une demande d indemnisation a-t-elle déjà été refusée? Oui No Par quel(s) organisme(s)?... Quand?...

4 REINSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PROFESSION ET LA CARRIERE: 1. Quel est votre niveau de scolarité? école primaire école secondaire école maturité / gymnase enseignement supérieur lequel? autre(s) (genre de diplôme?) Avez-vous suivi une formation professionnelle? Oui No Métier appris:... Diplôme(s) obtenu(s): Quelles autres compétences et connaissances avez-vous acquises par ailleurs? formation de reconversion formation complémentaire (brevet de technicien, certificat d aptitude à l enseignement, etc.) autre(s) formation(s) Suivez-vous ou avez-vous l intention de suivre d ultérieures études, perfectionnements ou réadaptations professionnels? Oui No Si oui, lesquels?... Tout changement du degré de l incapacité de gain resp. de travail doit être immédiatement notifié à ASPECTA Assurance International AG. Per la présente je confirme que ce que j ai indiqué à ASPECTA Assurance International AG, Triesen est exact et complet. Lieu et Date Signature de la personne assurée......

5 Procuration Personne assurée : N police : Date de naissance : Dans le but d établir s il existe un droit à une prestation d assurance, le (la) soussigné(e) autorise par la présente ASPECTA Assurance International AG à traiter les données nécessaires pour le règlement de la demande de prestations, ainsi qu à prendre connaissance auprès de l assurance-invalidité fédérale / SUVA / assurance militaire fédérale, autre institution d assurances et de compagnies d assurances priveés médecins, psychiatres et psychologues employeurs hôpitaux et cliniques caisse maladies : Les compagnies d assurance maladie sont autorisées à communiquer à ASPECTA les noms des médecins traitants et al liste des prestations fournies. des actes concernant mon cas d incapacité de travail et d incapacité de gain. En outre ASPECTA Assurance International est autorisée à consulter tous les dossiers à mon sujet. Le/la soussigné/e autorise le personnel médical traitant et leurs collaborateurs é donner connaissance sur demande et délie expressément ces personnes du secret professionnel. Lieur et date Signature de l assuré(e): (et, si nécessaire, du /de la représentant/e légal/e)

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