Demande de contrôle de conception d un dispositif d assainissement non collectif

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1 SERVICE PUBLIC D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF Demande de contrôle de conception d un dispositif d assainissement non collectif Date de dépôt de la demande : / / Demande préalable à : DP, Une demande d autorisation d urbanisme : CU, PC, PA (rayer les mentions inutiles), Une réhabilitation d un dispositif existant. N de dossier (à compléter par le SPANC) : 1-Demandeur : Pétitionnaire : Nom et prénom : Adresse actuelle : Commune : Tél : Code postal : Mail : Propriétaire (si différent du pétitionnaire) : Nom et prénom : Adresse actuelle : Commune : Tél : Code postal : Mail : J autorise le SPANC à me contacter par mail si cela est nécessaire. J autorise le SPANC à envoyer une copie de l attestation en Mairie, dans le cas d une demande d autorisation d urbanisme. 2- Lieu d implantation du projet d installation : Adresse : Commune : Code postal : 1

2 Références cadastrales (section & numéro) : Occupant de l immeuble (si différent du propriétaire) Nom et prénom : Tél : 3- Caractéristiques des locaux : Nombre de pièces principales : Nombre chambres : Type de résidence : Principale, Secondaire, Autre (préciser la capacité d accueil) : 4- Caractéristiques du terrain et de son environnement : Terrain Superficie de la parcelle : m². Présence d un captage d eau (puits ou forage) à moins de 35m de l installation d assainissement projetée? Oui Non Est-il destiné à la consommation humaine? Oui Non Modalité de gestion des eaux pluviales Gestion à la parcelle? Oui Non Si non, joindre l autorisation de rejet du propriétaire concerné, Si oui, Rejet en surface (fossé, caniveau, ), Infiltration à la parcelle, Rétention (cuve, mare, ), Autre, préciser : Dans tous les cas, indiquez le dimensionnement de l installation : 2

3 NB : le rejet des eaux pluviales vers la filière d assainissement (fosse ou tuyau d infiltration) est interdit. Avis du contrôleur : 5- Définition de la filière : Le dispositif de prétraitement des eaux usées Les eaux ménagères et les eaux vannes (toilettes) sont-elles prétraitées séparément? Oui Non Fosse septique (toutes eaux), Volume : Bac dégraisseur, Volume : NB : Les micro-stations sont considérées comme des dispositifs de traitement. Le cas échéant, il convient donc de la faire apparaître dans paragraphe suivant. Le dispositif de traitement des eaux usées Tranchées d épandage (ou d infiltration) à faible profondeur : Nombre de tranchées : Longueur d une tranchée : Profondeur maximale du fond de fouille : Lit d épandage (ou d infiltration): Profondeur maximale du fond de fouille : Lit filtrant non drainé à flux vertical : Lit filtrant drainé à flux vertical : Tertre d infiltration : Exutoire et dimensionnement de celui-ci: Lit filtrant drainé à flux horizontal : 3

4 Exutoire et dimensionnement de celui-ci: Autre (micro-station, filtre compact, phyto-épuration). Préciser le model : Avis du contrôleur : 6- Pièces à joindre impérativement pour le contrôle de conception : Un plan de situation de la parcelle. Un plan de masse, sur lequel figure : Les références cadastrales et la commune, L implantation de l habitation, La sortie des eaux usées de l habitation, Le prétraitement (fosse toutes eaux, ), et la ventilation associée, Le traitement (épandage, filtre, ), Le cas échéant, le rejet des eaux traitées, Les arbres, arbustes, haies, jardin potager, Les surfaces imperméables ou destinées à l être (terrasses, allées, ), Les voies de passage de véhicules, Les bâtiments annexes (garage, piscine, ), Les puits, captages ou forages, Les cours d eau, fossé, mare, etc. Le système d évacuation des eaux de pluie. Les pentes, Les réseaux existants et futurs (eau, EDF, ). Un plan en coupe, constitué par un profil en long sur lequel seront portées la ligne cotée du terrain naturel, la ligne cotée des fils d eau, la ligne cotée du terrain remblayé le cas échéant et des dimensions de chaque ouvrage. Le présent formulaire dûment complété. Une étude de définition de filière d assainissement non collectif, dans le cas d une demande d urbanisme. N.B. : Le demandeur peut, s il le juge utile, joindre toute autre pièce pouvant compléter le dossier. Le SPANC se donne le droit de demander des pièces ou renseignements complémentaires, si il le juge nécessaire. L avis du SPANC n est valable que pour le projet tel qu il est présenté et dans son intégralité. 4

5 A Signature du demandeur, le Conclusion du SPANC : 5

Communauté de Communes du Pays de Fillière 11 route de la Fillière 74 570 St MARTIN BELLEVUE Tél. 04 50 22 43 80 Fax : 04 50 22 82 09

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