Dossier de candidature Fondation Louis Bonduelle Appel à projets hiver : ouverture aux goûts

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1 Dossier de candidature Appel à projets hiver : ouverture aux goûts Remarques préliminaires : La Fondation demande que le dossier de candidature soit : - posté au plus tard le 13 février 2015 inclus (cachet de la poste faisant foi) - rédigé sur papier et envoyé par courrier postal (pas de format électronique), - sans reliure ni spirale, - dactylographié (pas de rédaction manuscrite), - sur un seul document, séparé de l appel de fonds, - intégralement complété (pas de champ laissé vide ou de référence à des annexes), - et accompagné de tous les documents listés page 3 du règlement, partie D. Les dossiers non conformes ne seront pas évalués. A. Fiche de synthèse Espace réservé à la Le dossier a été posté au plus tard le 13 février 2015 inclus, le cachet de La Poste faisant foi Lettre de motivation Présent dossier de candidature complété (pages 1 à 4) Appel de fonds complété sur papier à en-tête (page 5 du dossier de candidature), séparé du dossier de candidature Relevé d identité bancaire (RIB) original signé et tamponné côté face par votre organisme ou une copie certifiée conforme par la banque (ne rien écrire derrière le RIB) Devis relatifs aux frais du projet Documents administratifs nécessaires si l organisme n a jamais été subventionné par la Fondation (statuts, parution au journal officiel, cf. page 3 du règlement, partie D.) Le dossier est complet, il est validé pour évaluation Un document est manquant, le dossier est refusé Nom de l organisme : Nom du projet : Objectif général du projet : Population concernée par le projet : Date du début du projet : Date de fin : Durée du projet : Coût total du projet : Nombre de bénéficiaires du projet : Coût par bénéficiaire ( = Coût total du projet / Nombre de bénéficiaires du projet) : Subvention demandée : Lieu du projet : Pays : Région : Préciser la méthode de mesure de l efficacité du projet : (Merci de suivre les recommandations du guide Evalin L organisme a déjà présenté un projet à la : Oui Non Préciser la date de dépôt et le titre du projet : Page 1 /5 dossier de candidature - FLB appel hiver fondation-louisbonduelle.org

2 B. Présentation du projet > Objectifs (Quels sont les objectifs du projet? En quoi le projet répond-il aux objectifs de la Fondation et aux objectifs de l appel en cours, Développer l ouverture aux goûts et la curiosité pour les aliments?) > Description du projet (Qu allez vous faire?) > Plan d actions (Quelles sont les étapes, à quelle date, quand sont prévues les mesures de l efficacité de l action?) > Résultats attendus C. Engagements (tous les champs sont obligatoires) > Montage financier Détailler les grandes lignes budgétaires du projet ainsi que les lignes budgétaires qui correspondent à l utilisation de la subvention de la. Coût total du projet (montant à reporter page 1) Principales lignes de coût du projet Totaux Coût total du projet (1) A (1) Les lignes de coût incluent les frais de fonctionnement (frais de missions, prestations de service), les frais de matériel (supports de communication, achats divers, location ) ainsi que les dépenses de personnel y compris les charges sociales et taxes afférentes. Subvention demandée à la (montant à reporter page 1) Lignes de coût Totaux Subvention totale demandée (2) B (2) La ne finance pas les frais de personnel. Les frais de mission d un intervenant externe ne sont pas considérés comme des frais de personnels La subvention demandée en case B doit répondre à deux conditions : - Ne pas dépasser 70% du montant inscrit en case A. - Ne pas inclure de frais de personnel Page 2 /5 dossier de candidature - FLB appel hiver fondation-louisbonduelle.org

3 Autres partenaires finançant le projet : Nom Brève présentation Financement accordé ou demande en cours Montant du financement Montant total des financements C > Conditions générales de collaboration Le projet financé fera l objet d une collaboration entre la et le partenaire (identification = nom de l organisme en page 1). Cette collaboration se distinguera par plusieurs volets : Engagements du partenaire : - Le partenaire s engage à réaliser le projet pour lequel il demande la subvention. A ce titre, il rendra compte de l avancée du projet auprès de la et lui en adressera toutes les preuves (lettres, photos, ). Il réalisera impérativement un bilan écrit en fin de projet, qui comportera : - les copies des factures liées au projet, - les derniers comptes de résultat et bilans annuels de l organisme certifiés par un commissaire aux comptes ou un comptable, - les photos du projet - et les résultats de la mesure d efficacité du projet. - Si la subvention était utilisée pour un autre objet que celui clairement énoncé dans l appel à projets, la pourrait demander expressément au partenaire le remboursement intégral de la subvention accordée. - Le partenaire autorise la à diffuser son nom et son logo sur les supports de communication évoquant l appel à projets (dépliants, dossiers de presse, site internet ). - Le partenaire fait mention du partenariat avec la dans tous ses supports de communication (annonces, comptes-rendus, rapport d activité, articles ), en associant le logo et l adresse Internet de la Fondation. Engagement de la Si le projet est validé, la Fondation s engage à verser la subvention en un seul paiement au partenaire sélectionné au vu : - de toutes les pièces administratives conformes demandées page 3 du règlement dans la rubrique D. : «pièces à joindre impérativement» - et du présent dossier de candidature complété, daté et signé. Page 3 /5 dossier de candidature - FLB appel hiver fondation-louisbonduelle.org

4 > Personne en charge du projet Nom :. Prénom Fonction : Organisme :. Adresse..... Code Postal :... Ville Pays Adresse (obligatoire):.. Téléphone 1 : Téléphone 2 :. (Hors de France, merci de préciser l indicatif de votre pays dans le numéro de téléphone) > Représentant légal de l organisme (si différent de la personne en charge du projet) Nom :. Prénom Fonction : Organisme :. Adresse..... Code Postal :. Ville Pays... Adresse ... Téléphone : (Hors de France, merci de préciser l indicatif de votre pays dans le numéro de téléphone) J accepte les conditions générales de collaboration et certifie l exactitude des informations sur le projet et sur l organisme qui le mettra en œuvre. Le : (JJ/MM/AAAA) A :... Signature et tampon : Renvoyez le dossier (uniquement par courrier papier) avant le 13 février 2015 inclus, le cachet de La Poste faisant foi : Appel à projets Hiver / ouverture aux goûts BP Rue Nicolas Appert Villeneuve d Ascq Cedex France Une question? Sollicitez-nous sur La Fondation n est joignable que par courrier papier et électronique. La Fondation n accusera pas réception des dossiers reçus. Délibération du jury le 27 mars 2015 Les résultats seront communiqués par Comment avez-vous connu l appel à projets de la Fondation? Le site Internet de la Courriel envoyé par la Approche par un représentant de la Par la mairie (laquelle :. ) Autre (préciser : ) Page 4 /5 dossier de candidature - FLB appel hiver fondation-louisbonduelle.org

5 A rédiger obligatoirement sur papier à entête de l organisme APPEL DE FONDS Remarques préliminaires concernant le document d appel de fonds : - Le présent document est à rédiger obligatoirement sur papier à entête de l organisme comportant nom, adresse, , téléphone - Il sera présenté séparément du dossier de candidature et complété sur une seule page - Merci d agrafer au document d appel de fonds les coordonnées bancaires de l organisme certifiées conformes : - En France : Un relevé d identité bancaire (RIB) original signé et tamponné côté face par votre organisme (ne rien écrire derrière le RIB) ou une copie certifiée conforme par la banque. - Hors de France : Tout document certifié conforme à l original par la banque (mention «certifié conforme») indiquant les coordonnées bancaires complètes, notamment les numéros SWIFT et IBAN. Je soussigné (Prénom/NOM),, représentant l organisme, déclare solliciter le versement d une subvention d un montant de ( en lettres) Auprès de la FONDATION LOUIS BONDUELLE dans le cadre de son appel à projets «Hiver : ouverture aux goûts». Date, Signature manuscrite originale (obligatoire) Tampon de l organisme (obligatoire) COORDONNÉES BANCAIRES ET JURIDIQUES DE L ORGANISME (obligatoires) + Merci de joindre également vos coordonnées bancaires (RIB) sur un document original signé et tamponné côté face par votre organisme (ne rien écrire derrière le RIB) ou une copie certifiée conforme par la banque. Nom et adresse de votre banque : Code banque / Code guichet / N de compte / Clé RIB : Code BIC (SWIFT) : Code IBAN : N SIRET / SIREN : N TVA INTRACOM : Pour le Canada : Nom et adresse de votre banque : Institution (3 chiffres) / Transit (5) / Compte (7) Code BIC (SWIFT) : Espace réservé à la : Subvention accordée par la : ( ) Page 5 /5 dossier de candidature - FLB appel hiver fondation-louisbonduelle.org

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