DOSSIER RESIDENCE FAMILIALE À COMPLÉTER * Date :.. Famille Cadre 1. Nom de famille : Adresse :.. Code postal : Ville :..
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- Françoise Samson
- il y a 8 ans
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1 DOSSIER RESIDENCE FAMILIALE À COMPLÉTER * Date :.. Famille Cadre 1 Nom de famille : :.. Situation familiale : Marié Veuf Pacsé Divorcé Séparé Vie maritale Célibataire N de télephone fixe :../../../../.. Liste ro uge N Allocataire. CAF MSA Au nom du père de la mère Nombre total d'enfants : Nombre d'enfants à charge : Père Tuteur Autre... (spécifier) Autorité parentale Cadre 2 Nom :. Prénom :. Né le :././. à Dépt : Nationalité : Profession :. N immatriculation / / / / / / N Allocataire : Quotient familia l :. de l'employeur :.. N de téléphone fixe :../../../../.. Liste ro uge
2 DOSSIER FAMILLE À COMPLÉTER * Mère Tutrice Autre... (spécifier) Autorité parentale Cadre 3 Nom :. Prénom :. Née le :././. à Dépt : Nationalité : Profession :. N immatriculation / / / / / / N Allocataire : Quotient familia l :. de l'employeur :.. N de téléphone fixe :../../../../.. Liste ro uge Famille d'accueil Cadre 4 Nom du responsable :. Prénom : Né(e) le :././. à Dépt : Nationalité : Indémnité journalière de repas :. N de téléphone fixe :../../../../.. Liste ro uge
3 FICHE ENFANT* Enfant Nom : Prénom :.. Né(e) le :././. à Dépt : Nationalité : Fille Garçon Etablissement scolaire fréquenté :. Niveau de la classe :. N immatriculation / / / / / / Père Mère Autre N de téléphone 1 :../../../../.. CP :.. N de téléphone 2 :../../../../.. Ville :. mail Situation familiale des parents: Marié Veuf Pacsé Divorcé Séparé Vie maritale Célibataire Nombre total d'enfants du foyer : Nombre d'enfants à charge du foyer : Nom de la compagnie d'assurance scolaire : N de police :. Fiche père Fiche mère Né le :././. à Née le :././. à Dépt : Nationalité : Dépt : Nationalité : N de téléphone :../../../../.. N de téléph one :../../../../.. N d e téléphone portable :../../../../.. N S.S : N S.S : N Allocataire : N Allocataire : Profession :. Profession :. Employeur :.. Employeur :.. N de téléphone professionnel :../../../../.. N de téléphone professionnel :../../../../.. Autorité parentale Autorité parentale : :
4 FICHE ENFANT* Sommeil : Habitudes : Activités : Notes : Autorisations Filmer Paraître dans les plaquettes des Service Enfance ou Jeunesse Paraître dans le Journal de la ville ou de la Communauté de Communes Paraître sur le site de la Mairie ou de la Communauté de Communes Photographier Sorties Transports Médecin traitant Téléphone Ville Régime alimentaire Allergie Mise en place d'un PAI si oui, fournir une copie. Diphtérie DT Polio Poliomyélite Tétanos Tétracoq Vaccins Obligatoire Dernières vaccinations Prochaine vaccination Traitement Médicamenteux Début Fin Maladie spécifique Début Fin Notes médicales
5 Autorisation d'hospitalisation : Traitement contre la Pédiculose : (infestation de la peau par les poux) Antécédents médicaux FICHE ENFANT* - Hospitalisations Personnes autorisées à venir chercher l'enfant autre que les responsable légaux Nom / prénom N de Tél 1 N de Tél 2 Lien familial Personnes à contacter en cas d'urgence (si différentes des personnes autorisées à venir chercher l'enfant) Nom / prénom N de Tél 1 N de Tél 2 Lien familial Je, soussigné (s) responsable de l' (es) enfants (s), déclare exacts les renseignements portés sur ce dossier, Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de la restauration scolaire, de la garderie et des accueils A.. Le.. Mention "Lu et approuvé" Signature des parents ou du responsable de (s) l'enfant (s) Pièces à joindre au dossier : Copie du justificatif de domicile. Copie de l'avis d'imposition Copie de l'assurance périscolaire Copie du dernier bordereau justifiant vos droits aux prestations familliales. Copie du livret de famille. Copie du jugement de séparation ou de divorce pour les parents séparés ou divorcés. * Conformément à l'article 34 de la Loi Informatique et Libertés n du 6 janvier 1978, vous dispo sez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Vous pouvez l'exercer en adressant un à contact@chateaugontier.fr ou par courrier à la mairie de Château-Gontier.
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