Les infections urinaires. Dr. Oana DUMITRESCU MCU-PH Lyon Sud «Charles Mérieux»

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1 Les infections urinaires Dr. Oana DUMITRESCU MCU-PH Lyon Sud «Charles Mérieux»

2 Plan du cours Généralités Principales étiologies Notions de sémiologie Diagnostic bactériologique Notions de thérapeutique

3 Infections urinaires : Généralités (1) Du tractus urinaire (= IU basses : cystite) Du parenchyme (= IU hautes : pyélonéphrite, prostatite, abcès rénal) Infection urinaire : Simple : épisode isolée, sans retentissement systémique, sans malformation uro-génitale, sans grossesse Compliquée : sepsis sévère, récidive, malformation, grossesse, sexe masculin, sur matériel (sonde, néo-vessie)

4 Généralités (2) Urines : fluide stérile Tractus urinaire : stérile, à l exception de la partie terminale de l urètre (colonisation par de la flore cutanéo-muqueuse/ digestive) Physiopathologie Voie ascendante (urètre court : femme, enfants) Voie hématogène (rare) IST (exceptionnelle : certaines prostatites) Diagnostic d IU Clinique Bactériologique : basé sur l examen cytobactériologique des urines (ECBU)!!! Importance majeure de la qualité du prélèvement Imagerie

5 Principales étiologies Les IU sont d origine bactérienne Germes isolés : 80 90% Escherichia coli 5 10% autres entérobactéries : Klebsiella, Proteus, Enterobacter 5 10% Staphylococcus saprophyticus (jeune femme) autres étiologies rares dans de contextes particuliers : entérocoque (post-atb) Pseudomonas aeruginosa, entérobactéries multirésistantes (BMR) : nosocomial, sur SAD Staphylococcus aureus : prostatite, endocardite, choc toxique menstruel

6 IU avec culture négative IU décapitées (prélèvement fait après le début du traitement) Urétrites à germe intracellulaire non-cultivable (IST) Vaginite Tuberculose urogénitale

7 Notions de sémiologie Eléments cliniques en faveur d une IU Cystite : dysurie, pollakiurie, impériosité mictionnelle, absence de fièvre Pyélonéphrite aigue (PNA) : idem (+/- atténué), douleur fosse lombaire, fièvre, retentissement systémique (+/- atténué) Prostatite : douleurs périnéales, rétention urinaire, dysurie, fièvre, retentissement systémique (+/- atténué) Formes trompeuses (âges extrêmes) : fièvre, AEG, douleurs abdominales, vomissements

8 Diagnostic bactériologique Prélèvement urine : Après toilette minutieuse (périnée, gland/lèvres) sans application d antiseptique Plusieurs possibilités : Emission spontanée : le deuxième jet («urines mijet») Chez les enfants : par sondage itératif (petites filles) ou avec collecteur (!!! max 20 min pose) Patients sondés : dans la tubulure et surtout pas dans la poche!!! Ponction sus-pubienne, cystocath Acheminement rapide au laboratoire (< 2 heures)

9 Examens bactériologiques et interprétation Bandelette urinaire (BU) Doctor test Requiert la même qualité du prélèvement que l ECBU Deux paramètres semi-quantitatifs : Leucocyturie 0, +, ++, +++ Nitrites 0, +, ++, +++ Limites du test : Leucocyturie : faible sensibilité chez le nourrisson (ECBU obligatoire), faux positifs SAD Nitrites : détecte uniquement les entérobactéries

10 Examens bactériologiques et interprétation ECBU Importance majeure de la qualité du prélèvement Paramètres quantitatifs (éléments/ml ou M éléments/l): Leucocyturie Hématurie Cellules épithéliales Paramètres qualitatifs : coloration Gram Culture : Dénombrement (log UFC/ml) et identification espèce Antibiogramme Coût ECBU: 19 ECBU négatif, 27 ECBU positif

11 Seuils interprétatifs de l ECBU Leucocyturie 10 4 éléments/ml ou 10 M éléments/l Dénombrement bactérien!!! IU infection monomicrobienne Cystite : 10 3 UFC/ml Escherichia coli, autres entérobactéries, Staphylococcus saprophyticus Cystite : 10 5 UFC/ml entérocoques PNA et prostatite : 10 4 UFC/ml Urines sur SAD : 10 5 UFC/ml Ponction sus-pubienne : pas de seuil

12 Autres moyens diagnostiques Imagerie : Echographie de voies urinaires : en cas de PNA à la recherche d un obstacle, obligatoire dans les 24 heures Uro-TDM en cas d infection récidivante IRM si abcès rénal

13 Stratégie diagnostique Cystite Simple (femme) : BU, sans ECBU Compliquée (femme enceinte, récidives, enfant, homme, sur sonde) : ECBU T0 et T48H pour contrôle PNA BU, puis ECBU T0 Hémocultures si sepsis (15 à 20% positivité) Prostatite BU, puis ECBU T0 et T48H pour contrôle Hémocultures

14 Notions de thérapeutique (1) Antibiothérapie Molécule à élimination/concentration urinaire Traitements courts (monodose /minute) : cystite simple Traitements longs : 14 jours PNA (sauf si utilisation de fluoroquinolone 7 jours), 21 jours prostatite Mesures associées Boire au moins 1,5 L de liquide par jour, le plus souvent possible et en petites quantités. Lors d une miction bien vider la vessie. S'essuyer de l'avant vers l'arrière Uriner juste après les rapports sexuels La toilette intime ni trop, ni trop peu : une fois par jour La toilette vaginale est déconseillée.

15 Cystite : Fosfomycine (Monuril ) : attention S. saprophyticus résistance naturelle Ofloxacine (Monoflocet ) Autres fluoroquinilones : Norfloxacine 3 jours Nitrofurantoine : 5 jours PNA : Céphalo 3G injectable +/- aminoside 48 h, puis relais po selon antibiogramme ou FQ po d emblée Prostatite : Notions de thérapeutique (2) Céphalo 3G injectable + FQ po, puis relais selon antibiogramme avec de molécules à bonne diffusion tissulaire (Cotrimoxazole + FQ)

16 A retenir Importance de la qualité du prélèvement pour le diagnostic bactériologique Notion de seuil pour interpréter le résultat ECBU Traitement «minute» de la cystite simple Choix de molécules en fonction de l élimination urinaire/ diffusion tissulaire Référentiels 2008 AFSSAPS Recommandations de bonne pratique DIAGNOSTIC ET ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS URINAIRES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L'ADULTE ET DE L'ENFANT 2002 Conférence de Consensus co-organisée par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) et l Association Française d Urologie (AFU) : Infections urinaires nosocomiales de l adulte

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