RVUAGM Bases anatomiques et lésions des voies excrétrices urinaires. Bases anatomiques et lésions des voies excrétrices urinaires

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1 05/02/2015 LIOTTA-FERRO Julie D1 CR : INGHILTERRA Jérôme Reins et voies urinaires appareil génital masculin Pr PIRRO 18 pages Bases anatomiques et lésions des voies excrétrices urinaires Plan A. Schéma 1 : vue antérieure des voies excrétrices urinaires B. Schéma 2 : vue antérieure du rétro-péritoine C. Schéma 3 : vue endo-pelvienne de la paroi droite du pelvis D. Schémas 4 et 5 : vues externe et interne de la vessie E. Schéma 6 : coupe schématique du pelvis chez l'homme F. Schéma 7 : coupe sagittale du pelvis chez l'homme Nous allons voir ici les 2 uretères qui font suite au bassinet au niveau du rein, la vessie et ainsi que quelques mots sur l urètre (masculin surtout) qui est plus long chez l'homme que chez la femme. A. Schéma 1 : vue antérieure des voies excrétrices urinaires 1/18

2 Uretères Il y a 2 reins, d'orientations et de hauteurs différentes. Les voies excrétrices sont représentées par les uretères (droit et gauche) qui se terminent dans la vessie (rôle de réservoir), ils ont un trajet rétro-vésical, intra-vésical puis se terminent au niveau du trigone vésical. La vessie est en position rétro-pubienne. La ligne du détroit supérieur délimite 2 portions : la portion lombaire et la portion pelvienne. L'uretère est un conduit musculo-membraneux excréteur du rein, qui fait suite au pelvis du rein et se termine dans la vessie. La pathologie la plus fréquente est la colique néphrétique qui correspond à un calcul dans le rein qui va partir dans l uretère (qui est fin) et donc se bloque, il n'y plus d'urine qui va dans la vessie ce qui crée une mise en tension du rein créant une douleur (douleur frénétique), il n'existe pas de positon antalgique. Morphologie de l urètre : C'est donc un conduit musculo-membraneux, de longueur de 25 à 30 cm. C'est un organe contractile, on peut voir ses contractions qui permettent à l'urine de progresser du rein vers la vessie (reptation de l'uretère). Il présente une forme grossières de «S» italique allongé et il est constitué de plusieurs parties. L'uretère lombaire (ou lombal) se projette au sommet des processus transverses des vertèbres lombaires jusqu au détroit supérieur où il croise par en avant les vaisseaux iliaques. Après ce détroit il prend le nom d'uretère pelvien. B. Schéma 2 : vue antérieure du rétro-péritoine 2/18

3 Vue antérieure du rétro-péritoine (avec les rapports musculaires postérieurs et les rapports nerveux) 1. Rein gauche. 2. Uretère gauche ème et 12ème côtes. 4. Muscle psoas. 5. Muscle carré des lombes. 6. Muscle transverse. 7. Artère iliaque externe. 8. Artère iliaque interne. 9. Artère iliaque primitive gauche. 10. Artère iliaque primitive droite. 11. Veine cave inférieure. 12. Veines iliaques primitives droite et gauche. 13. Rein droit. 14. Nerf cutané latéral de la cuisse. 15. Nerf fémoral. 16. Nerf génito-fémoral. Le rachis s élargit peu à peu vers le bas. Les muscles de la région postérieure : L'arcade du muscle psoas (2 chefs antérieur et postérieur) s'insère soit directement sur le rachis lombaire au niveau des corps vertébraux (face antérieure du corps de L2 et sommet du processus transverse de L1) soit indirectement sur les disques intervertébraux, par ses petites arcades tendineuses qui sont tendues en pont ménageant avec le disque intervertébral un petit espace. Dans ce petit espace passent les vaisseaux lombaires, artères et veines lombaires qui sont des branches de l'ao abdominale et de la VCI. Le muscle psoas après son insertion directe sur les corps vertébraux, descend pour rejoindre au niveau pelvien le muscle iliaque (dans la fosse iliaque) pour former le muscle ilio-psoas qui se termine sur le petit trochanter. Ce muscle psoas est important car c'est un rapport postérieur de toutes les structures rétro-péritonéales. Le muscle carré des lombes (en dehors du muscle psoas) s'insère en haut sur l'arcade du muscle carré des lombes, celle-ci est tendue entre le sommet du processus transverse de L1 et le sommet de la 12ème côte. Il se termine en bas sur le sommet de la crête iliaque. Le muscle transverse (plus latéral) c'est le muscle large de l'abdomen le plus profond, il s'insère en bas sur la crête iliaque et en haut sur les arcades intercostales, il possède une direction transversale. Rapports vasculaires : La terminaison de l Ao se fait en L4 où elle donne les 2 artères iliaques communes droite et gauche, ensuite elles se terminent classiquement en S1 en 2 artères, une artère iliaque externe qui continue la direction de la primitive et qui devient l'artère fémorale sous le ligament inguinal et une artère iliaque interne qui participe à la vascularisation des organes et des parois du pelvis. 3/18

4 La VCI se forme plus bas que la bifurcation aortique, à la face antérieure de L5, où convergent les 2 veines iliaques primitives droite et gauche. Le plan veineux est plus profond que le plan artériel. Les reins : Le rein gauche avec son hile au niveau de L1, avec l'uretère lombaire qui se projette au sommet des processus transverses. Avant quand on n'avait pas de scanner (ou quand les scanners étaient moins performants, moins disponibles que actuellement) quand on cherchait une lithiase urinaire chez une personne ayant une colique néphrétique, on recherchait une petite opacité au sommet des processus transverses qui pouvait témoigner de la présence d'un calcul. Le rein droit, un peu plus bas, avec son uretère lombaire qui se place au sommet des processus transverses. Les uretères croisent différemment les vaisseaux iliaques à droite et à gauche. A droite il croise les vaisseaux iliaques externes (DIE) et à gauche les vaisseaux iliaques communs (GIC), mais il y a beaucoup de variations. Les uretères sont toujours en avant des vaisseaux iliaques (retenir ça). Lors de dissection en arrière du côlon, le risque est de léser l'uretère. Rapports nerveux : L uretère lombaire est en rapport en arrière avec des éléments nerveux, le nerf le plus volumineux, qui est un petit peu à distance est le nerf fémoral qui apparait sur le bord latéral du muscle psoas, il rejoint les vaisseaux fémoraux. Au dessus du nerf fémoral il y a un autre rapport nerveux qui est le nerf cutané latéral de la cuisse qui innerve la face latérale de la cuisse, il chemine au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS). Plus en dedans il y a le nerf génito-fémoral, il traverse le muscle psoas, passe en arrière de l'uretère, c'est un rapport vraiment important de l uretère qui explique les irradiations des coliques néphrétiques vers les organes génitaux externes. Le nerf génito-fémoral est une branche de L2. L uretère lombaire se continue avec l uretère pelvien, celui ci décrit une courbe concave en avant, et se dirige de l'arrière vers l'avant pour pénétrer dans la vessie, c'est le dernier segment de l'uretère qui est le segment vésical, c'est le segment le plus court mais qui est essentiel car il participe à la lutte contre le reflux vésicourétéral. Normalement lorsque l'urine est dans la vessie elle ne doit pas remonter dans l'uretère, un petit segment pariétal traverse la paroi épaisse de la vessie et s'oppose au reflux de l'urine. 4/18

5 C. Schéma 3 : vue endo-pelvienne de la paroi droite du pelvis Segment pelvien de l uretère sur une vue endo-pelvienne de la paroi latérale droite. 1. Vessie. 2. Foramen obturé. 3. Ligament sacro-épineux. 4. Artère ombilicale. 5. Artère obturatrice. 6. Artère utérine. 7. Artère vaginale longue. 8. Artère rectale moyenne. 9. Artère pudendale. 10. Artère glutéale inférieure. 11. Tronc antérieur de l'artère iliaque interne. 12. Artère iliaque interne. 13. Artère iliaque commune. 14. Uretère. 5/18

6 En avant : la symphyse pubienne qui a un angle de 45 avec l'horizontal, un bord antérieur concave vers l'avant et un bord postérieur avec une partie supérieure et une partie inférieure. En arrière : le sacrum formé par la fusion des 5 vertèbres sacrées, à la mi-hauteur du sacrum on a le disque entre S2 et S3. Il existe des variations anatomiques où le sacrum possède 4 ou 6 vertèbres. Il est concave en avant, mais aussi concave dans le plan frontal c'est-à-dire que latéralement on voit des ailerons sacrés avec les foramens sacrés antérieurs. Les ailerons sacrés sont plus larges en haut que en bas. On trouve le sommet de l épine sciatique, puis la grande échancrure sciatique, puis en dessous la petite échancrure sciatique qui se continue après avec l'ischion (portion de l'os coxal sur laquelle on est assis). L'aile iliaque remonte très haut jusqu'en L4, le promontoire est au niveau du disque L5-S1 (remplit de cartilage). Le promontoire fait saillie dans la cavité pelvienne. Le foramen ou trou obturé est à la jonction entre les 3 portions de l'os iliaque (membrane obturatrice non représentée) avec le canal obturateur. Pour séparer la grande et la petite échancrure sciatique, un petit ligament essentiel connu des gynécologues, le ligament sacro-épineux, triangulaire, son sommet est sur le sommet de l'épine sciatique, avec une base triangulaire, qui s'insère sur la dernière pièce sacrée et sur le coccyx. Quand les femmes ont des descentes d'organes pelviens, le col de l utérus se projette sur le sommet de l'épine sciatique. Dans ce cas le-cul-de-sac vaginal est directement accrochable à ce ligament sacro-épineux, ce qui maintient en place l utérus. La vessie se projette en regard du trou obturateur, quand la vessie descend dans le cas de prolapsus vésical on peut passer par le trou obturateur pour mettre des petites prothèses à la vessie et la maintenir en bonne position. Vaisseaux : L'artère iliaque primitive droite qui passe en avant du promontoire, se divise en S1 en 2 branches, l'artère iliaque externe, sous le ligament inguinal (tendu depuis l'épine iliaque antéro-supérieure jusqu'à l'épine du pubis) pour devenir l artère fémorale, et l artère iliaque interne. Ces 2 artères sont plus ou moins accolées à leur origine. L'artère iliaque interne rapidement se bifurque en 2 troncs, un antérieur essentiellement viscéral (pour les viscères pelviens) et un postérieur uniquement pariétal (pour la paroi). Le tronc antérieur donne des branches pour les organes pelviens mais également des branches pariétales. Il donne d'abord l'artère ombilicale avec un trajet descendant ayant une concavité vers le haut, elle passe au dessus de la vessie et donne des branches pour vasculariser la vessie. On trouve ensuite l'artère obturatrice qui descend et passe dans foramen obturé. Ensuite, chez la femme, l artère utérine avec un trajet descendant au niveau de la paroi pelvienne latérale puis se place contre l utérus pour remonter le long du bord latéral de l'utérus, c'est l'artère la plus volumineuse à naitre de l'iliaque interne. Vient alors l'artère vaginale longue. Ensuite une artère pour le rectum (qui n'est pas l'artère principale du rectum) l'artère rectale moyenne, qui n'est pas très grosse. 6/18

7 Puis 2 branches à destinées pariétales : L'artère pudendale (honteuse interne) avec un trajet particulier, elle sort du pelvis pour gagner la fesse en passant dans la grande échancrure sciatique, contourne le ligament sacro-épineux et pénètre dans la région pelvienne ou périnéale. Elle est accompagnée par le nerf pudendal, pouvant causer des névralgies pudendales. Ce nerf innerve tout le périnée postérieur au niveau de l'anus, périnée antérieur au niveau de la verge ou périnée moyen chez la femme au niveau de la région vulvaire. Ce nerf peut se coincer entre le ligament sacro-épineux et autre ligament plus profond créant des douleurs, surtout quand le nerf est en tension, souvent en position assise, donc les malades ont des douleurs au niveau du périnée quand ils sont assis, quand ils se lèvent ou s allongent ça va mieux, décrit en premier chez les cyclistes maintenant c'est largement généralisé aux patients se plaignant de douleurs au niveau de l'anus (ou syndrome de l'aem2 :p ). La dernière branche fessière est l'artère glutéale inférieure qui vascularise la région fessière. Chez l'homme on a une artère vésicale inférieure (équivaut à l'artère vaginale longue) et une artère vésicodéférentielle (équivaut à l'artère utérine). A droite, l'uretère qui croise par en avant les vaisseaux iliaques externe, continue son trajet descendant contre la paroi pelvienne, il croise l'artère obturatrice qui est profonde (qui gagne le trou obturateur), il continu sa direction en bas et en arrière, puis se dirige en avant très légèrement en bas, le rapport essentiel de l'uretère à ce niveau se fait avec l'artère utérine. L'artère utérine et l'uretère se donnent le bras au niveau du paramètre. Le danger dans l'hystérectomie c'est, en sectionnant l'artère utérine, de léser l'uretère. La vessie se situe en arrière de la symphyse pubienne, en regard du foramen obturé. L'uretère gagne la face postérieure de la vessie avant de pénétrer dans cette dernière. Elle est vascularisée par les branches des artères ombilicales qui est la première branche collatérale du tronc antérieur du tronc iliaque interne, elle passe au dessus de la vessie et donne de branches pour la vessie, c'est une source d'apport nécéssaire et se place à face postérieure de la paroi en remontant, elle devient alors fibreuse à ce niveau. Cette artère donne une partie importante de la vascularisation de la vésicale notamment pour la face supérieure. Il y a aussi l'artère vésicale inférieure moins important pour la partie postérieure de la vessie. Vascularisation de l uretère : Différentes sources artérielles, provenant d'artères de voisinage, en haut par les artères rénales, des petites branches des artères gonadiques, les artères iliaques communes ou internes, et même des branches terminales, telles que celles de l'artère obturatrice ou utérine, en général toutes les artères pouvant être plus ou moins en rapport avec les uretères. Ces artères sont toutes petites, on ne les voient jamais mais elles sont primordiales et en cas de lésions il peut très vite y avoir une nécrose ischémique de l'uretère. 7/18

8 Variations de l uretère : Elles sont très fréquentes, accompagnent toutes les variations accompagnant les reins. On peut trouver des uretères doubles, on parle soit de duplication quand il y a vraiment 2 uretères sur toute la hauteur du trajet ou d'uretères bifides sur seulement une portion (supérieure) du trajet. Il y a aussi des abouchements ectopiques, normalement ils s'abouchent à la face postérieure de la vessie après le court segment intra-pariétal, on peut avoir des abouchements possibles sur d'autres zones de la vessie tels que le dôme, ou des abouchements ectopiques, à distance, directement dans l'urètre (perte de la capacité de reservoir conduisant à une incontinence permanente), dans le vagin, dans le rectum (incontinent pour les liquides) ou dans les vésicules séminales. On note aussi des anomalies de trajet avec des uretères croisés, qui vont d'un coté à l'autre en croisant la ligne médiane (surtout pour les bifides) ou rétro-cave (assez rare). D. Schémas 4 et 5 : vues externe et interne de la vessie Réservoir qui collecte l'urine entre les mictions, ce qui permet la continence urinaire, elle est en positon pelvienne en arrière du pubis, sous le péritoine (elle est donc sous-péritonéale). Morphologie (rapport chez l homme uniquement) : La morphologie de la vessie est assez simple mais variable selon son état de réplétion, une vessie vide est piriforme (forme de poire) avec une face antérieure (ou antéro-inférieure) en rapport avec le pubis. Une face postérieure (ou postéro-inférieure), 2 faces latérales et une face supérieure. L'apex de la vessie (ou le sommet) correspond au col vésical. Le sphincter lisse de la vessie, responsable de la continence involontaire se situe au niveau col vésical. La vessie vide est entièrement en position rétro-pubienne, elle va aller déborder au-dessus du pubis au fur et à mesure qu'elle se remplit. Si le malade a une rétention urinaire, ce qui se voit surtout chez l'homme à cause des hypertrophies de la prostate, donc si le malade n'urine pas par voie naturelle il va falloir lui vider la vessie. On va soit essayer avec une sonde vésicale par la verge mais parfois ce n'est pas possible, dans ce cas on met un cathéter sus-pubien, il n'y a pas de danger si la vessie est pleine mais si elle est vide on va perforer l'intestin grêle, ce qui peut entrainer une péritonite entrainant une opération en urgence. Quand le sujet est maigre c'est très facile de savoir si la vessie est pleine (présence de matité à la percussion), quand il y a un globe vésical les sujets ont souvent perdu la sensation de l'envie d'uriner mais ils ont mal au ventre et ne savent pas pourquoi. Quand le sujet est gros c'est plus difficile de voir si la vessie est vide ou pleine (en cas de doute faire une échographie). Il faut aussi s'assurer que le malade n'a pas de trouble de la coagulation sinon il y a un risque d'hémorragie. 8/18

9 Vue postérieure de la vessie chez l'homme. Morphologie externe de la vessie : La vessie en bas en est rapport avec la prostate qui a une forme de châtaigne, avec 2 lobes latéraux et un sillon médian bien palpable chez le sujet jeune. A la face postérieure de la vessie, les 2 uretères pelviens pénètrent dans la vessie. Ces uretères en arrivant de l'arrière se dirigent vers l'avant et pénètrent dans la vessie en ayant un trajet intra-vésical d'environ 1 cm (rôle anti-reflux). A la face postérieure de la vessie chez l'homme, on trouve les conduits déférents qui viennent du testicule après avoir traversé l'orifice inguinal ils vont passer latéralement par rapport à la vessie et ensuite ils donnent le bras aux uretères. Il se terminent au niveau de la prostate en étant rejoint par les vésicules séminales pour former le conduit vésiculo-déférentiel. 9/18

10 Coupe frontale de la vessie Morphologie interne de la vessie : Explorée par cystoscopie, en passant un petit endoscope par l'urètre. Chez la femme c'est plus facile car l'urètre est plus court et non coudé, permet notamment d'examiner la muqueuse de la vessie. La vessie possède une muqueuse rosée normalement, avec des plis qui s'effacent à la distension et présente 3 orifices : 1er orifice représenté par le col vésical. Les 2 autres sont les orifices urétéraux correspondant à l'abouchement terminal des uretères en intravésical. Entre les 2 orifices on trouve un repli qui persiste à distension qui est la barre inter-urétérale et 2 replis latéraux du col vésical aux ostia urétéraux. La zone entre les 3 orifices s'appelle le trigone vésical, c'est la zone plus importante de la vessie, c'est la seule zone qui ne se déforme pas lors de la distension vésicale. Quand il y a une tumeur de la vessie (surtout chez les tabagiques) on peut enlever un petit bout sans problème sur le dôme ou partie haute (on note tout de même une diminution de la compliance), mais ça cause un problème sur la partie basse ou zone trigonale, dans ce cas il faut enlever complètement la vessie. 10/18

11 Quand un patient à une colite néphrétique hyperalgique ou avec une surinfection des urines, il faut dériver les urines. On peut alors mettre un cystoscope, on voit alors l intérieur de la vessie et on peut cathétériser ces 2 ostiums, on peut mettre des petites sondes que l'ont fait monter de façon rétrograde dans l'uretère pelvien, pour ensuite arriver dans la cavité rénale. Ce sont des sondes «double J» (creusées à l intérieur). La vessie est constituée de 3 couches : Couche muqueuse de type urothéliale. Couche moyenne, faite de muscles lisses appelés détrusor, par sa contraction il est responsable de la vidange vésicale, en cas d'hyper-contraction cela crée une incontinence. Couche externe ou adventicielle. A la partie supérieure, le péritoine qui recouvre la vessie. Rapport de la vessie : La vessie est contenue dans une loge vésicale, limitée en avant par une aponévrose qui est le fascia ombilicoprévisical, lame fibreuse tendue entre les artères ombilicales qui se mettent sur la face postérieure de la paroi antérieure. En arrière la vessie est séparée du rectum par l aponévrose prostato-péritonéale, chez la femme cette face 11/18

12 postérieure est en rapport avec le col utérin, et avec la face antérieure du vagin. Latéralement, la loge vésicale est sous-tendue par des lames nerveuses appelées lames sacro-recto-génitaux-vésico-pubiennes qui amènent l'innervation aux différents organes pelviens. E. Schéma 6 : coupe schématique du pelvis chez l'homme 12/18

13 Coupe schématique du pelvis chez l'homme 1 : Branche pubienne 2 : Muscle obturateur 3 : Artère ombilicale 4 : Artère vésiculo-déférentielle 5 : Artère iliaque interne 6 : Artère rectale moyenne 7 : Lame sacro-recto-génito-vésico-pubienne 8 : Rectum 9 : Nerf spinal sacré 10 : Partie postérieure de la loge rectale 11 : Sacrum 12 : Fascia ombilico-prévésical 13 :Vessie 14 : Conduit déférent 15 : Branche ilio-ischiatique 16 : Vésicule séminale 17 : Fascia prostato-péritonéal 18 : Cul de sac de Douglas 19 : Lame sacro-recto-génito-vésico-pubienne 20 : Muscle piriforme ou pyramidal En arrière on trouve le sacrum, latéralement les foramens sacrés, les ailerons. En avant la limite antérieure est la symphyse pubienne (+ os iliaque). Si on fait une coupe plus haute on peut placer le cotyle. Le muscle qui s'insère entre les foramens sacrés est le muscle piriforme ou pyramidal, il descend et sort du pelvis pour se terminer dans la cuisse. En arrière il y a le rectum et en avant il y a la vessie. Chez l'homme on trouve les conduits déférents et les vésicules séminales (chez la femme le vagin ou le col utérin selon la hauteur de la coupe). Vascularisation : 13/18

14 On coupe latéralement l'artère iliaque interne (l'artère iliaque externe n'est pas dans le plan de coupe, elle est déjà sorti du pelvis) qui donnent des branches collatérales telles que l'artère rectale moyenne, l'artère vésicodeférentielle qui vascularise également la vessie et l'artère ombilicale. Entre les 2 artères ombilicales se trouve la limite antérieure de la loge vésicale qui est le fascia ombilico-prévisical. Rapports nerveux : Des foramens sacrés antérieurs vont naitre les racines ventrales des nerfs sacrés qui sortent de la cavité pelvienne. Elles forment soit le nerf sciatique, soit contribuent à la construction du plexus pudendal. De ses racines nerveuses naissent des petites branches (notamment para-sympathiques) qui rejoignent des branches nerveuses du plexus hypogastrique, avec des ganglions sympathiques. Donne également des branches nerveuses qui forment les lames sacro-recto-genitaux-vésico-pubiennes (constituant la paroi latérale de la loge vésicale en avant et de la loge rectale en arrière). Un fascia recouvre ces structures, l'aponévrose prostato-péritonéale qui vient séparer la loge rectale et la loge vésicale. Si on fait une coupe plus haut on peut voir le cul-de-sac de Douglas. Cette loge rectale est assez mal connue topographiquement mais est essentielle pour la chirurgie du rectum. Si on enlève le rectum en cas tumeur localisée dans loge rectale, si on passe contre le fascia et pas en dehors de celui-ci, on préserve l'innervation nerveuse du rectum, de l'appareil génital en avant, et de l'appareil vésical. Si la tumeur passe en dehors du fascia, on résèque les nerfs et on supprime alors l innervation vésicale (troubles rétentionels) et génitale (troubles sexuels avec des troubles de l érection et des troubles de l'éjaculation avec une éjaculation rétrograde qui se fait dans la vessie, ce qui n'est pas grave mais c'est gênant sur le plan fonctionnel). Même chose avec la prostatectomie, si on respecte les nerfs on aura pas de séquelles génitales, pas de trouble de l'érection mais des troubles de l éjaculation résultant de l'ablation de la prostate. Mais si on résèque les nerfs, le patient aura des troubles génitaux. Cette loge rectale est donc essentielle sur le plan fonctionnel. F. Schéma 7 : coupe sagittale du pelvis chez l'homme 14/18

15 Coupe sagittale du pelvis chez l'homme Symphyse pubienne. Vessie. Prostate. Plexus veineux. Vésicule séminale. Rectum. Canal anal. Méat urétral. Urètre 10. Ligament suspenseur de la verge. 11. Corps caverneux. 12. Corps spongieux. 13. Sphincter strié de la vessie. 14. Sphincter externe de l'anus. 15. Bourse. 16. Cul-de-sac inter-vésico-séminal. 17. Cul-de-sac de Douglas. 18. Aponévrose prostato-péritonéale. Chez l'homme la vessie est juste au dessus de la prostate qui possède à sa face postérieure 2 versants, un supérieur séminal et un inférieur. 15/18

16 En arrière on a le rectum avec l ampoule rectale dans la concavité sacrée qui suit la concavité du rachis sacré et se continue avec le canal anal, forme un angle de 90 par rapport à l'ampoule rectale. Plus en arrière se trouve la partie basse du sacrum, le coccyx et les 3 dernières vertèbres sacrées. Classiquement le rectum commence en S3. Continuant l urètre prostatique, l urètre pénien avec le méat urétral qui est légèrement dilaté. L'urètre est entouré du corps spongieux et des corps caverneux et il est fixé au pubis par le ligament suspenseur de la verge. L urètre est plus long chez l'homme avec plusieurs portions se succédant. Le cul-de-sac postérieur pouvant gêner un sondage vésical chez un patient ayant une rétention urinaire. Quand on veut mettre une sonde vésicale, il faut prendre la verge à pleine main, on la positionne vers le ciel, on met la sonde dedans on descend jusqu à buter sur un petit cul-de-sac, à ce moment il faut rabaisser la verge le plus possible, on supprime ainsi l'angulation qui permet de pouvoir rentrer le cathéter jusque dans la vessie. Si on force on peut perforer l'urètre, qui se consolide très mal par la suite, et c'est gênant sur le plan fonctionnel. Entre l'urètre pénien et l'urètre prostatique on va trouver un plan musculaire notamment avec le muscle transverse profond du périnée qui est tapissé par une aponévrose, et se continue en arrière par le noyau fibreux central du périnée. En arrière du pubis on trouve le ligament arqué du pubis qui ménage avec le muscle transverse profond un petit espace traversé par la veine dorsale de la verge, qui rejoint un plexus veineux pré-vésical et prostatique, très développé, qui est le rapport antérieur de la vessie. Sous la prostate se trouve un muscle strié qui est le sphincter strié de la vessie, permettant la continence volontaire cette fois. En arrière, on trouve les différents sphincters de l'anus, sous forme de différents épaississements de la musculeuse du canal anal, qui se continue avec le relief cutané. Ensuite, on a la paroi abdominale antérieure, les bourses. Le dernier élément est le péritoine, qui tapisse la face profonde de la paroi abdominale antérieure, il recouvre la face supérieure de la vessie (péritoine du dôme). Ce péritoine va former un petit cul-de-sac inter-vésicoséminal et plus profondément un cul-de-sac entre la prostate et le rectum, c'est le cul-de-sac de Douglas. Le péritoine vient ensuite barrer latéralement la face latérale du rectum divisant l'ampoule rectale en 2 parties, une partie haute qui est péritonisée et une partie basse qui est sous-péritonéale. L'aponévrose prostato-péritonéale (de Denonvilliers) continue le cul-de-sac de Douglas et se termine au niveau du périnée, formant la partie postérieure de la loge vésicale. RETENIR Le trajet des uretères (intra-vésical ++). La vascularisation de la vessie (mal systématisée). La loge vésicale et les rapports nerveux (latéraux). Les rapports chez l'homme de la vessie (notamment avec la prostate et plus en arrière avec le rectum). 16/18

17 La vessie est un réservoir capable de continence et sert à l évacuation des urines, avec une zone ne se déformant pas lors de la réplétion : le trigone vésical (entre les 3 orifices vésicaux), c'est une zone essentielle du point de vue fonctionnel. Voila ce ronéo est enfin fini! Hallelujah! Un GRAND merci à Camille de m'avoir accompagné malgré sa gueule de bois post-carnaval pharma! Même si on passe pour des débiles nymphomanes quand on est ensemble. A Marjane, qui m'avait fait pourtant comprendre que prendre des ronéos n'a rien d'épanouissant, en effet je confirme, mais je me sens maintenant plus mûre en tant que femme grâce à cette expérience. Il a neigé le jour où je prends un ronéo. Coïncidence? Je ne crois pas. A Marie-lou, car sans l'amour inconditionnel que je lui porte, jamais il ne me serait venu en tête de prendre un ronéo (saloperie ) Une grosse léchouille malsaine à l'ordre des Trainées et sa hiérarchie;) Des poutous sur les fesses au Scary Movie <3 17/18

18 Une ENORME (comme sa b...rosse à dent) dédicace à JB qui me supporte quand je râle, qui me nourrit et reste éveillé tard le soir pour que je ne sois pas seule en mettant en page mon ronéo! Trop de love, so perfect, bisous d'amours sur tes testicules, danse de la joie toute nue, etc (non je n'ai pas écrit ça sous sa contrainte euh ). Au TAM, qui n'est qu'amour #lovedetut' A Jessviet, Victoire, Natachatte ma conductrice de la mort, Dori, Camille W. Et puis au relecteur;) <3 18/18