HYPNOSE EN PEDIATRIE. DU d hypnose médicale Docteur Catherine VOINEAU

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1 HYPNOSE EN PEDIATRIE DU d hypnose médicale Docteur Catherine VOINEAU

2 «La douleur provoquée par une opération, une ponction lombaire, une paracentèse n a jamais rendu mature, bien au contraire. Ces «petites choses» peuvent induire de profondes difficultés à l âge adulte, qui peuvent aller de l évitement du dentiste, à une intense phobie des piqûres, des consultations médicales, des hospitalisations» D. Annequin

3 Si la prise en charge est «une obligation éthique et intégrée dans un cadre législatif» cet auteur ajoute «qu il serait illusoire d imaginer qu une prise en charge médicamenteuse suffit à contrôler l ensemble des composantes de la douleur» Importance des techniques comportementales dont l hypnose++

4 COMPOSANTES DE LA DOULEUR -composante «sensori-discriminative» impliquant les cortex somesthésiques primaire, secondaire localisés dans la région pariétale du cerveau -composante «affectivo-émotionnelle» impliquant les région insulaire et cingulaire du système limbique -composante cognitive -composante comportementale

5 RAPPELS PRÉLIMINAIRES: La douleur existe dès la naissance+ 1987:travaux de l anesthésiste pédiatrique K.J.S. Anand maturation anatomique maturation neurochimique maturation fonctionnelle existence même d une «hypersensibilité» avant 3mois

6 RAPPELS PRÉLIMINAIRES: MÉMORISATION DE LA DOULEUR Deux types de mémoire: -implicite: inconsciente, qui existe dès la naissance (études de Gunnar, Anna Taddio, Taylor ) un nouveau-né confronté à la douleur garde un souvenir qui se réactive lors d une expérience douloureuse ultérieure «le nouveau-né «connait» ce qui va lui arriver, il est comme «sensibilisé» E. Fournier Charrière -explicite: consciente, à partir de 3-4 ans qui permet de raconter (la mémorisation de la composante affective >à la composante sensorielle)

7 MÉMORISATION DE LA DOULEUR: Influencée par: -l âge+ (pic de phobie des piqûres est de 5,5 ans) -le caractère de l enfant «la préparation des enfants aux gestes douloureux doit être individualisée et basée sur les caractéristiques de leur tempérament» C.von Bayer -l anxiété, et les expériences antérieures+ importance du 1 geste douloureux «La peur du mal attendu est pire que le mal luimême» Arntz (soins dentaires) et «on se rappelle bien mieux de la peur» C.Von Bayer

8 MÉMORISATION DE LA DOULEUR -Le comportement de l entourage et les phobies médicales des parents «Lorsqu on soigne les enfants, il faut se rappeler de ce qu ils peuvent se rappeler! Un geste peut sembler mineur à un adulte, mais un enfant peut s en souvenir comme de quelque chose de terrible» C. Von Bayer

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10 STADES DE DÉVELOPPEMENT COGNITIF SELON PIAGET -stade sensori-moteur de 0 à 2ans -stade de la pensée pré-opératoire de 2 à 6-7ans: acquisition du langage+ devient capable de penser de se représenter des choses à partir de mots, de symboles; notion de quantité, d espace, de passé, de futur; pensée très egocentrique -stade des opérations concrètes entre 6-7 ans et ans: acquisition d un certain degré d abstraction -stade des opérations formelles à partir de ans: raisonnement, relations abstraites,

11 DÉVELOPPEMENT DE L ENFANT Révision des stades de Piaget Importance des influences sociales et environnementales dans le développement cognitif Ecole de Vygotsky :distinction entre ce que peut faire un enfant seul et avec un accompagnement d un adulte surtout par le biais du langage Interaction nécessitant un équilibre affectif et une bonne estime de soi: encourager l enfant dans ses propres capacités «coping» ou méthodes pour «faire face»

12 DÉVELOPPEMENT DE L ENFANT -de 0 à 2ans: importance de l objet transitionnel qui représente la Mère du contrôle sphinctérien (attention aux interventions de la sphère uro-génitale) -2 à 3ans: acquisition du langage, associe 2 mots, montre quelques parties du corps, commence les jeux d imitation (poupées, voitures ) -3 ans : connait les couleurs, associe 3 mots, dessine un rond pour représenter un corps, commence l acquisition du futur mais ne peut comprendre quand la douleur va partir -4 ans: acquisition de avant après, du conditionnel, dessine un bonhomme 3 parties

13 -5-6ans : acquisition de la latéralité droite/gauche, commence à compter, à lire et à écrire, raconte des histoires, distingue matin, après-midi soir, à 5ans il a 5 mots pour exprimer sa douleur mais tout peut encore disparaitre par magie ans : est capable de quantifier sa douleur, de la décrire en termes concrets «c est comme si..» de réifier, peu à peu se développent des capacités d abstraction

14 L HYPNOSE Large et all. Proceedings of the 10th.World congress on pain. Progress in pain Research and Management 2003; 24 : Une sensation de relaxation mentale - Une attention concentrée et focalisée - L absence de jugement ou de censure - Une suspension d orientation de lieu ou de temps -Une expérience de réponses quasi automatiques Permettant l incorporation de suggestions hypnotiques dont celles d analgésie Phénomène naturel++ prouvé scientifiquement (Petscan) action surtout sur le cortex cingulaire antérieur

15 QUELQUES RAPPELS HISTORIQUES: -1 descriptions cliniques par: Mesmer qui a traité des enfants, J.Elliotson : cas d extractions dentaires sans douleur et sans sédation, de chirurgie d abcès de l oreille Cas cliniques pédiatriques par J.Braid, Broca, Liebault et Bernheim -arrêt entre 1900 et 1950 puis reprise surtout les 40 dernières années dans diverses indications. Dans le domaine de la douleur: brûlures ( 1978: Wakeman et Kaplan), oncologie pédiatrique: études de Hilgard et Le Baron (imaginaire focalisée > aux techniques de distraction); Zelter et all (nausées, vomissements sous chimiothérapie); Kuttner et all (lors de la réalisation d AMO)

16 BASES UTILES A LA PRATIQUE DE L HYPNOSE Les enfants sont des «surdoués» de l hypnose surtout entre 7 et 14 ans -Expliquer ce qu est l hypnose avec des mots simples : quand tu joues, quand tu rêves un peu à l école faire «comme si» -Créer un climat de confiance et d empathie avec l enfant et sa famille++ -Avoir une bonne connaissance des capacités de l enfant, de ses goûts. -Y croire et se mettre soi-même en hypnose+ -Adopter une position basse -Accepter tout ce que l enfant amène et le valider+

17 BASES UTILES POUR LA PRATIQUE DE L HYPNOSE -Donner à l enfant l impression qu il mène le jeu, se laisser conduire plutôt que conduire -Favoriser la participation active+, accepter qu il bouge, suggérer seulement la fermeture possible des paupières mais insister -Etre imaginatif+ «la seule limite est la créativité du praticien» K.Olness et D P.Kohen -Motiver les parents, en faire des co-thérapeutes

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19 HYPNOSE CONVERSATIONNELLE Un mode de communication utilisable quelque soit le motif de consultation Importance du langage++ -non verbal : nécessité du calme du praticien, rassurer par le regard, tenir la main, masser une zone non douloureuse éloignée de la zone douloureuse -verbal et para-verbal: éviter la négation et les formulations à connotation négative «peur», «mal», «douleur» effectuer un recadrage «rassurestoi» «tout va bien»

20 HYPNOSE CONVERSATIONNELLE -formulations un peu plus directives : «tu peux, tu es capable de» ( Sugarman) -phrases interrogatives «tu trouves que ce n est pas très agréable? J ai un petit truc pour t aider, veux-tu essayer? -choix illusoire «Préfères-tu fermer les yeux dans un petit moment ou tout de suite?» -parler à travers un doudou, une poupée «peux-tu m expliquer doudou pourquoi il pleure? Qu est-ce qui lui arrive?» -accepter la peur et la positiver: «tu es déjà très courageux, tu as été capable de»

21 HYPNOSE CONVERSATIONNELLE Langage para-verbal: prendre son temps mirroring, pacing respiratoire et gestuel moduler sa voix (baisser le ton si l enfant crie plus efficace que crier + fort), parler doucement au creux de l oreille («je vais te dire un secret»), faire des pauses, laisser à l enfant le temps de modifier les événements à sa façon (comme chez l adulte, le cerveau est toujours plus lent en hypnose)

22 TECHNIQUES D INDUCTION PAR CLASSE D ÂGE (SELON K.OLNESS ET D.KOHEN) -Phase préverbale (0-2ans) Stimulation tactile, caresses, tapotements Stimulation kinesthésique: bercements.. Stimulation auditive: musique ou tout son ronronnant Stimulation visuelle: mobiles ou autres objets changeant de forme, de couleur ou de position Présentation à l enfant d une poupée ou d une peluche (stimulation olfactive, sens très développé les 1 mois)

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24 TECHNIQUES D INDUCTION PAR CLASE D ÂGE (SELON K.OLNESS ET D.KOHEN) Débuts de la phase verbale (2-4ans) Souffler des bulles de savon Livres animés (lire et commenter un livre en relief) Contes L activité favorite Parler à l enfant par le biais d une poupée ou d un animal en peluche La poupée de chiffon L ours en peluche

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26 TECHNIQUES D INDUCTION PAR CLASSE D ÂGE (SELON K.OLNESS ET D.KOHEN) Phase préscolaire et début de la phase scolaire:4-6 ans Expirer à fond Le lieu favori Le jardin fleuri Le chêne puissant Observer une pièce, des lettres, livres animés Contes, raconter une histoire

27 TECHNIQUES D INDUCTION PAR CLASSE D ÂGE (SELON K.OLNESS ET D. KOHEN) Moyenne enfance: 7-11ans -Activité favorite, lieu favori -Observer les nuages -La couverture volante -faire du vélo -jeux vidéo -fixation d un point sur une main (fixer l ongle comme un écran de télévision) -attraction réciproque des mains (des doigts)

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29 TECHNIQUES D INDUCTION PAR CLASSE D ÂGE SELON K.OLNESS ET D.KOHEN) Adolescence: ans -lieu ou activité favori(te) -activité sportive -catalepsie du bras, lévitation de la main -jeux vidéo (réels ou imaginaires) -fixation oculaire sur la main -concentration sur sa respiration -jouer ou écouter de la musique

30 MÉTHODES D INDUCTION Classification selon les canaux sensoriels préférentiels+ -multi sensoriels: (saupoudrage pour accentuer la dissociation) jardin fleuri, lieu favori -visuel: fixer une pièce de monnaie, des lettres, son pouce. -auditif: écouter de la musique, chanson favorite, jouer d un instrument. -motrice: couverture volante, faire du vélo, match, monter à cheval, nager..

31 MÉTHODES D INDUCTION -idéomotrice: lévitation ou lévitation inversée, attraction réciproque des mains, catalepsie, rigidité d un bras, chêne puissant.. -relaxation progressive: travail sur la respiration, poupée de chiffon -cas particuliers: jeune âge (proto-hypnose: Hilgard et Morgan) (plus des techniques de distraction, d imagination focalisée), déficits visuels, auditifs, retard mental

32 HYPNOSE ET MEOPA Mélange équimolaire d Oxygène et de Protoxyde d Azote Qui assure : une analgésie de surface, sédation consciente, anxiolyse, euphorie, effet anti-nmda Utilisé au départ dans les soins dentaires puis tous les actes douloureux aigues ( PL, AMO, biopsies, sutures ) soit seul soit avec l hypnose «masque magique» à odeur de fraise, de menthe ou «masque hilarant»

33 Techniques utilisées: HYPNO-ANALGÉSIE -suggestions d analgésie ou de substitution de la douleur -suggestions de dissociation -suggestions dirigées directement sur la douleur Le but dans le cadre de la douleur chronique étant l auto-hypnose avec parfois la participation de la famille et la nécessité de pratiquer des séances de «rappel»: Liossi

34 HYPNO-ANALGÉSIE Principes généraux (sur 1000 enfants étude de K.Olness et D.Kohen) -évaluer sa propre expérience vis-à-vis de la douleur (surtout celle de l enfance) -évaluer les perceptions et les attentes parentales -tenir compte de l impact de l équipe de soins pédiatriques -tenir compte de l âge et du stade du développement de l enfant -tenir compte du style d apprentissage, des facilités et des difficultés

35 Principes généraux: HYPNO-ANALGÉSIE -tenir compte des centres d intérêt, des goûts et des dégoûts -insister sur le sentiment de contrôle et de maîtrise de l enfant -éviter de prescrire des images ou des perceptions de la douleur

36 HYPNO-ANALGÉSIE Suggestions d analgésie : -appliquer une pommade «magique», anesthésiante, baume cicatrisant -recouvrir un membre de couches de coton, «gant magique», coton doux.brise fraîche sur le front.. -focaliser sur le moindre des maux (froid/douleur), ou se fixer sur la douleur et en même temps sur une musique, une odeur.. -trouver l interrupteur de la douleur ou le variateur

37 HYPNO-ANALGÉSIE Suggestions de dissociation du corps: -détacher la zone douloureuse du reste du corps -transférer la douleur à une autre partie du corps -éloigner la douleur: du membre jusqu aux doigts puis à l extérieur du corps Suggestions de dissociation de l attention: partir en voyage.distorsion temporelle Penser toujours à bien réassocier+

38 HYPNO-ANALGÉSIE Suggestions centrées sur la douleur: -voyage dans le corps, avec un kit de réparation, trouver la commande centrale -le globe lumineux: se promener autour de sa douleur (voir sa couleur, sa forme, sa taille ) équivalent de réification pour pouvoir la changer -suggérer des métaphores ou utiliser celles de l enfant pour contrôler la douleur

39 INDICATIONS DE L HYPNOSE EN PÉDIATRIE Dans le cadre de la douleur aiguë: -urgences, accidents: «ils amènent plus, dans cette situation, qu une simple fracture ou lacération» se mêlent «la peur, la douleur et le sentiment de culpabilité» Kelly -piqûres, ponctions veineuses, lombaires, pansements douloureux répétés, kinésithérapie soins dentaires..biopsies.. -certains examens complémentaires invasifs: endoscopie digestive, bronchique.

40 INDICATIONS DE L HYPNOSE EN PÉDIATRIE -préparations aux interventions chirurgicales: (enregistrement de cassettes, suggestions posthypnotiques de cicatrisation, de retour rapide à la maison ) amélioration du vécu, des soins, consommation moindre d antalgiques (amygdalectomie: Huth ME et all) -examens cliniques dans le cadre de pathologies aigües abdominales, boiteries

41 INDICATIONS DE L HYPNOSE EN PÉDIATRIE Dans le cadre de la douleur chronique: -migraines et céphalées de tension musculaire -douleurs abdominales chroniques (étude de Weydert JA et Vlierger AM) -douleur des déformations du rachis avec ou non port de corset, polyarthrite juvénile -aide à l observance du traitement: diabétique,.. -prise en charge d enfants phobiques des piqûres

42 INDICATIONS DE L HYPNOSE EN PÉDIATRIE Pathologies médicales: -allergies et asthme (Anbar): action sur l anxiété, sur le système immunitaire, parfois sur la cause de l allergie -dermatologie: urticaire, eczéma action sur le prurit, sur la rougeur, l œdème,..verrues, dyshidrose -diabète, enfants cancéreux Nécessité d une approche spécifique à l enfant, à son rythme, en utilisant ses ressources, mise en place le plus tôt possible dans l apparition de la maladie

43 INDICATIONS DE L HYPNOSE EN PÉDIATRIE Troubles psychologiques: du comportement (phobies, cauchemars, troubles du sommeil, anorexie-boulimie ) Troubles compulsifs: énurésie, encoprésie, onychophagie, succion du pouce, tics et tremblements

44 CONCLUSION Difficultés rencontrées: -surtout les enfants opposants, ou phobiques des soins, ou encore ceux vus dans le cadre de l urgence (nécessité d installer rapidement une relation de confiance) -le «parasitage» par la famille ou l entourage -notre moindre disponibilité d esprit -le temps apparemment plus long mais au final

45 Plus d avantages: CONCLUSION -le soulagement apporté à l enfant, la possibilité de lui redonner confiance et de lui apprendre des techniques pour «faire face» (stratégies de coping) utilisables dans d autres contextes ( film de Leora Kuttner «no fears, no tears, 13 years later») -travail de coopération avec la famille -consultations plus calmes, plus ludiques -l espoir de diminuer les phobies des adultes