Fourchette d avertissement Trousse d inscription

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1 1 Trousse d inscription POUR VOUS INSCRIRE AU PROGRAMME BONNE CONDUITE Vous trouverez dans la présente trousse tout ce dont vous avez besoin pour vous inscrire à Bonne conduite, le programme ontarien de mesures correctives. Vous devez remplir les formalités d inscription, payer les droits exigés et terminer le programme avec succès pour éviter que votre permis ne soit suspendu à nouveau. Vous devez également respecter la période de suspension. Il pourrait vous falloir 90 jours pour terminer le programme de mesures correctives. Remarque : Tout retard dans le renvoi de votre formule d inscription retardera votre inscription au programme et repoussera la date à laquelle vous terminerez le programme. Pour vous inscrire et participer au programme Bonne conduite, vous devez franchir les quatre étapes suivantes : 1 re étape : Signez l accord de participation. Vous trouverez deux exemplaires de l accord de participation dans la présente trousse. On y explique ce que vous devez faire pour terminer avec succès le programme Bonne conduite et ce qui se produira si vous ne le faites pas. On y indique également comment le personnel du programme traitera vos renseignements personnels. Prenez le temps de lire attentivement l accord de participation. Signez et renvoyez la page intitulée Copie d inscription de l accord de participation (1 re étape), en y joignant la Formule d inscription (2 e étape), la page intitulée Options de paiement des droits d inscription (3 e étape) et les droits exigés. Conservez la copie du (de la) participant(e) pour vos dossiers. Vous êtes libre de remplir et de renvoyer la formule d évaluation du programme. 2 e étape : Remplissez la formule d inscription. Inscrivez lisiblement, en lettres moulées, tous les renseignements demandés. 3 e étape : Payez les droits d inscription de 178 $. Pour plus de détails, reportez-vous à la 3 e étape : Options de paiement des droits d inscription. 4 e étape : Une fois que nous aurons traité votre formule d inscription et vos droits d inscription, nous vous ferons parvenir une liste de fournisseurs de services du programme Bonne conduite en Ontario. Une fois que vous aurez reçu la liste des fournisseurs de services, vous devez vous-même téléphoner au fournisseur de services de votre région pour prendre rendez-vous. Si vous n avez pas reçu cette liste dans les trois semaines qui suivent la date où vous avez envoyé votre paiement, veuillez nous téléphoner au numéro ci-dessous. Des fournisseurs locaux assurent la prestation du programme Bonne conduite à plusieurs endroits en Ontario. Dans les régions désignées, le programme est aussi offert en français. Si vous avez besoin de plus de renseignements, communiquez avec le programme Bonne conduite, aux numéros suivants : Téléphone : (à Toronto) Sans frais en Ontario : Site Web : Courriel :

2 2 Nous traiterons votre demande d inscription uniquement lorsque nous aurons reçu tous les documents suivants : la copie d inscription dûment signée de l accord de participation (1 re étape) ; la formule d inscription dûment remplie (2 e étape) ; un chèque certifié ou un mandat au montant de 178 $ libellé à l ordre du programme de mesures correctives Bonne conduite ou l autorisation de paiement par carte de crédit, dûment signée, se trouvant sur la page intitulée Options de paiement des droits d inscription (3 e étape).

3 3 1 re étape - Copie du (de la) participant(e) ACCORD DE PARTICIPATION (Copie du (de la) participant(e) Veuillez conserver cette copie.) Renseignements sur le programme Bonne conduite Le programme ontarien de mesures correctives Bonne conduite s adresse aux personnes reconnues coupables de conduite en état d ivresse. Le Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) en assure la prestation au nom du ministère des Transports de l Ontario (MTO). CAMH passe un contrat avec des fournisseurs de services locaux, qui assurent la prestation du programme à divers endroits en Ontario. Renseignements sur l accord de participation En signant l accord, vous autorisez CAMH à transmettre des renseignements personnels à votre sujet au MTO. Vous autorisez également les fournisseurs de services locaux qui assurent la prestation du programme et CAMH à échanger des renseignements personnels à votre sujet. Enfin, votre signature atteste que vous comprenez et acceptez les exigences du programme. 1. Consentement pour la divulgation de renseignements Je reconnais que CAMH recueillera, au nom du MTO, des renseignements personnels 1 à mon sujet. Le fournisseur de services locaux peut également recueillir des renseignements personnels à mon sujet au nom de CAMH. CAMH conservera ces renseignements dans une base de données cryptées. CAMH ou le fournisseur de services locaux peuvent également rédiger des comptes rendus sur mes progrès. Tous les renseignements personnels que je fournirai à CAMH ou au fournisseur de services locaux seront conservés dans mon dossier. Ils porteront sur mon identité, mon inscription et ma participation au programme et mes réponses aux questions d évaluation, le cas échéant. J accepte que ces renseignements personnels soient divulgués de la façon suivante : Les renseignements concernant ma participation au programme et mes résultats pour chaque étape du programme peuvent être transmis au MTO. Le cas échéant, le personnel chargé du programme peut recommander au MTO d examiner mon dossier médical. CAMH enverra ces renseignements au MTO sous forme d un fichier crypté, par courrier électronique, de façon protégée par télécopieur, par courrier recommandé ou par messager. Le cas échéant, le fournisseur de services locaux, chargé par CAMH d assurer la prestation du programme, peut consulter tous les renseignements personnels versés dans mon dossier pendant que je participe au programme et peut échanger des renseignements personnels à mon sujet avec le MTO et CAMH. Le fournisseur de services locaux peut consulter mon dossier dans la base de données cryptées de CAMH, accessible sur Internet. Lorsque j aurai terminé le programme dispensé par le fournisseur, seul CAMH pourra consulter mon dossier, à moins d autorisation contraire de ma part, accordée par écrit. 2. Exigences du programme Bonne conduite Je comprends que, pour terminer le programme avec succès, je dois satisfaire aux exigences suivantes : Je ne dois pas consommer d alcool ni de drogues (à l exception des médicaments prescrits par mon médecin) dans les 24 heures précédant ma participation au programme ni les jours où je participe au programme 2. Je dois assister à la ou aux séances du programme qui ont été prévues pour moi et je dois toujours être ponctuel(le). Les seules raisons acceptables pour lesquelles je peux manquer une séance sont les suivantes : 1 La collecte des renseignements personnels mentionnée précédemment sert à l administration et à la prestation du programme de mesures correctives. La collecte et l utilisation de ces renseignements sont autorisées en vertu de la Loi sur le ministère de la Santé, L.R.O. 1990, chap. M-26, alinéas 6 (1) 2 et 3. 2 Si vous n êtes pas certain(e) de pouvoir respecter cette condition, vous devriez suivre un programme de traitement de la toxicomanie avant de vous inscrire au programme Bonne conduite. Téléphonez au Centre de renseignements McLaughlin de CAMH au ou au (à Toronto) ou envoyez un courriel à pour obtenir la liste des programmes de traitement offerts dans votre région.

4 4 maladie grave, décès dans ma famille immédiate, congé pour fonction judiciaire ou conditions météorologiques très mauvaises. Dans ce cas, je dois présenter un document (p. ex., une note d un médecin) indiquant la raison de mon absence et suivre la séance manquée. Je dois fournir des renseignements exacts à mon sujet et sur les mesures correctives dont j ai besoin. Je dois participer pleinement aux activités du programme et démontrer que j ai appris à ne pas conduire si j ai bu. Je dois faire preuve de respect à l endroit du personnel chargé du programme et des autres participants. La violence verbale ou physique ne sera pas tolérée. Si, pour quelque raison que ce soit, je ne respecte pas les exigences du programme, j aurai échoué au programme. Je peux me réinscrire au programme, auquel cas je devrai payer à nouveau les droits exigés. Je devrai suivre un programme d éducation ou de traitement afin de satisfaire aux exigences du MTO. 3. Conditions Je comprends également les conditions suivantes : Les droits exigés pour le programme ne peuvent être remboursés. Je dois terminer le programme de mesures correctives. Si je ne termine pas le programme de mesures correctives dans les 120 jours, mon permis demeurera suspendu jusqu à ce que j aie terminé le programme. Je dois assumer tous les frais de déplacement découlant de ma participation au programme. Le programme est offert en anglais et, dans certaines régions désignées, en français. Si j ai besoin d un interprète, d un traducteur ou de tout autre service pour participer pleinement au programme, je dois prendre les mesures nécessaires et en assumer les coûts. Le personnel chargé du programme peut déterminer que j ai besoin d un traducteur ou que des mesures précises doivent être prises pour que je puisse satisfaire aux exigences du programme. Si les services d un interprète ou d un traducteur s avèrent nécessaires, cette personne doit être âgée de 18 ans ou plus. Mesures spéciales pour accommoder les participants (cochez les cases appropriées et indiquez tout besoin particulier) : Pour un problème d ouïe : _ Pour un handicap physique : _ Pour une langue autre que le français et l anglais (besoin d interprète) : _ Pour ceux qui ne lisent ni le français ni l anglais (besoin d interprète) : _ Pour des besoins d apprentissage particuliers (veuillez préciser) : _ Si le personnel chargé du programme constate que j ai un trouble médical pouvant nuire à ma capacité de conduire un véhicule automobile en toute sécurité, il peut recommander au MTO de revoir mon dossier médical. Si le personnel fait cette recommandation, j en serai informé(e). Les troubles médicaux suivants pourraient nécessiter l examen de mon dossier médical : crises d épilepsie, mauvaise coordination des mouvements, troubles d équilibre, tremblements visibles, désorientation ou confusion, comportement agité ou d une personne sous sédation, pertes de mémoire graves. Je comprends et j accepte les conditions de l accord de participation, y compris : les exigences que je dois respecter pour terminer avec succès le programme Bonne conduite ; ce qui se produira si je ne satisfais pas aux exigences ; la divulgation des renseignements personnels à mon sujet. Nom : (Écrivez votre nom en lettres moulées tel qu il apparaît sur votre permis de conduire.) Signer ici Date : / /

5 5 1 re étape - Copie d inscription ACCORD DE PARTICIPATION (Copie d inscription envoyez cette copie avec votre formule d inscription et le paiement des droits exigés.) Renseignements sur le programme Bonne conduite Le programme ontarien de mesures correctives Bonne conduite s adresse aux personnes reconnues coupables de conduite en état d ivresse. Le Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) en assure la prestation au nom du ministère des Transports de l Ontario (MTO). CAMH passe un contrat avec des fournisseurs de services locaux, qui assurent la prestation du programme à divers endroits en Ontario. Renseignements sur l accord de participation En signant l accord, vous autorisez CAMH à transmettre des renseignements personnels à votre sujet au MTO. Vous autorisez également les fournisseurs de services locaux qui assurent la prestation du programme et CAMH à échanger des renseignements personnels à votre sujet. Enfin, votre signature atteste que vous comprenez et acceptez les exigences du programme. 1. Consentement pour la divulgation de renseignements Je reconnais que CAMH recueillera, au nom du MTO, des renseignements personnels 3 à mon sujet. Le fournisseur de services locaux peut également recueillir des renseignements personnels à mon sujet au nom de CAMH. CAMH conservera ces renseignements dans une base de données cryptées. CAMH ou le fournisseur de services locaux peuvent également rédiger des comptes rendus sur mes progrès. Tous les renseignements personnels que je fournirai à CAMH ou au fournisseur de services locaux seront conservés dans mon dossier. Ils porteront sur mon identité, mon inscription et ma participation au programme et mes réponses aux questions d évaluation, le cas échéant. J accepte que ces renseignements personnels soient divulgués de la façon suivante : Les renseignements concernant ma participation au programme et mes résultats pour chaque étape du programme peuvent être transmis au MTO. Le cas échéant, le personnel chargé du programme peut recommander au MTO d examiner mon dossier médical. CAMH enverra ces renseignements au MTO sous forme d un fichier crypté, par courrier électronique, de façon protégée par télécopieur, par courrier recommandé ou par messager. Le cas échéant, le fournisseur de services locaux, chargé par CAMH d assurer la prestation du programme, peut consulter tous les renseignements personnels versés dans mon dossier pendant que je participe au programme et peut échanger des renseignements personnels à mon sujet avec le MTO et CAMH. Le fournisseur de services locaux peut consulter mon dossier dans la base de données cryptées de CAMH, accessible sur Internet. Lorsque j aurai terminé le programme dispensé par le fournisseur, seul CAMH pourra consulter mon dossier, à moins d autorisation contraire de ma part, accordée par écrit. 2. Exigences du programme Bonne conduite Je comprends que, pour terminer le programme avec succès, je dois satisfaire aux exigences suivantes : Je ne dois pas consommer d alcool ni de drogues (à l exception des médicaments prescrits par mon médecin) dans les 24 heures précédant ma participation au programme ni les jours où je participe au programme 4. Je dois assister à la ou aux séances du programme qui ont été prévues pour moi et je dois toujours être ponctuel(le). Les seules raisons acceptables pour lesquelles je peux manquer une séance sont les suivantes : maladie grave, décès dans ma famille immédiate, congé pour fonction judiciaire ou conditions 3 La collecte des renseignements personnels mentionnée précédemment sert à l administration et à la prestation du programme de mesures correctives. La collecte et l utilisation de ces renseignements sont autorisées en vertu de la Loi sur le ministère de la Santé, L.R.O. 1990, chap. M-26, alinéas 6 (1) 2 et 3. 4 Si vous n êtes pas certain(e) de pouvoir respecter cette condition, vous devriez suivre un programme de traitement de la toxicomanie avant de vous inscrire au programme Bonne conduite. Téléphonez au Centre de renseignements McLaughlin de CAMH au ou au (à Toronto) ou envoyez un courriel à pour obtenir la liste des programmes de traitement offerts dans votre région.

6 6 météorologiques très mauvaises. Dans ce cas, je dois présenter un document (p. ex., une note d un médecin) indiquant la raison de mon absence et suivre la séance manquée. Je dois fournir des renseignements exacts à mon sujet et sur les mesures correctives dont j ai besoin. Je dois participer pleinement aux activités du programme et démontrer que j ai appris à ne pas conduire si j ai bu. Je dois faire preuve de respect à l endroit du personnel chargé du programme et des autres participants. La violence verbale ou physique ne sera pas tolérée. Si, pour quelque raison que ce soit, je ne respecte pas les exigences du programme, j aurai échoué au programme. Je peux me réinscrire au programme, auquel cas je devrai payer à nouveau les droits exigés. Je devrai suivre un programme d éducation ou de traitement afin de satisfaire aux exigences du MTO. 3. Conditions Je comprends également les conditions suivantes : Les droits exigés pour le programme ne peuvent être remboursés. Je dois terminer le programme de mesures correctives. Si je ne termine pas le programme de mesures correctives dans les 120 jours, mon permis demeurera suspendu jusqu à ce que j aie terminé le programme. Je dois assumer tous les frais de déplacement découlant de ma participation au programme. Le programme est offert en anglais et, dans certaines régions désignées, en français. Si j ai besoin d un interprète, d un traducteur ou de tout autre service pour participer à l une ou l autre des séances du programme, je dois prendre les mesures nécessaires et en assumer les coûts. Le personnel chargé du programme peut déterminer que j ai besoin d un traducteur ou que des mesures précises doivent être prises pour que je puisse satisfaire aux exigences du programme. Si les services d un interprète ou d un traducteur s avèrent nécessaires, cette personne doit être âgée de 18 ans ou plus. Mesures spéciales pour accommoder les participants (cochez les cases appropriées et indiquez tout besoin particulier) : Pour un problème d ouïe : _ Pour un handicap physique : _ Pour une langue autre que le français et l anglais (besoin d interprète) : _ Pour ceux qui ne lisent ni le français ni l anglais (besoin d interprète) : _ Pour des besoins d apprentissage particuliers (veuillez préciser) : _ Si le personnel chargé du programme constate que j ai un trouble médical pouvant nuire à ma capacité de conduire un véhicule automobile en toute sécurité, il peut recommander au MTO de revoir mon dossier médical. Si le personnel fait cette recommandation, j en serai informé(e). Les troubles médicaux suivants pourraient nécessiter l examen de mon dossier médical : crises d épilepsie, mauvaise coordination des mouvements, troubles d équilibre, tremblements visibles, désorientation ou confusion, comportement agité ou d une personne sous sédation, pertes de mémoire graves. Je comprends et j accepte les conditions de l accord de participation, y compris : les exigences que je dois respecter pour terminer avec succès le programme Bonne conduite ; ce qui se produira si je ne satisfais pas aux exigences ; la divulgation des renseignements personnels à mon sujet. Nom : (Écrivez votre nom en lettres moulées tel qu il apparaît sur votre permis de conduire.) Signer ici Date : / /

7 7 2 e étape FORMULE D INSCRIPTION Renseignements aux fins d inscription (écrivez lisiblement en lettres moulées) Homme Femme Date de naissance : / / ( jj / mm / aa) Prénom (tel qu il apparaît sur votre permis de conduire) : Nom de famille (tel qu il apparaît sur votre permis de conduire) : Adresse postale actuelle : (Unité / n o d appartement, rue) (Ville, province, code postal) Tél. : ( ) - Au travail (si cela est permis) : ( ) - N o de tél. cellulaire : ( ) - Courriel : (écrire lisiblement en lettres moulées pour vous assurer de recevoir une confirmation par courriel) Numéro de permis de conduire ou de référence : - - Remarque : Pour que nous puissions traiter vos formules, vous devez fournir votre numéro de permis de conduire, car nous n avons pas accès à ces renseignements. Ce numéro figure sur les documents du tribunal et les anciennes formules de renouvellement. Vous pouvez également vous rendre à un bureau du ministère des Transports de l Ontario (MTO) et y présenter une pièce d identité adéquate. Permis de conduire hors province Condamnation prononcée hors de la province Confidentialité Nous pourrions avoir besoin de vous contacter par téléphone. Dans cette éventualité, pouvons-nous mentionner le nom «Programme de mesures correctives Bonne conduite» en vous téléphonant ou en vous laissant un message? (cochez une case) Non Pour des raisons de confidentialité, ne faites pas mention du programme de mesures correctives Bonne conduite si vous me téléphonez ou me laissez un message. Oui Vous pouvez faire mention du programme de mesures correctives Bonne conduite si vous me téléphonez ou me laissez un message. Signature : Date : / / Si vous ne terminez pas le programme de mesures correctives dans les 120 jours, votre permis demeurera suspendu jusqu à ce que vous l ayez terminé.

8 8 3 e étape OPTIONS DE PAIEMENT DES DROITS D INSCRIPTION Les droits d inscription au programme Bonne conduite sont de 178 $. Pour vous inscrire, vous devez joindre votre paiement à la formule d inscription (2 e étape) et à l accord de participation (1 re étape. Copie d inscription) dûment signé. MODE DE PAIEMENT Nous n acceptons pas les paiements en argent comptant, les chèques tirés sur une marge de crédit ou une carte de crédit ni les chèques personnels. Nous acceptons uniquement les modes de paiement suivants (cocher une case) : Chèque certifié (libellé à l ordre du «programme de mesures correctives Bonne conduite») Mandat (libellé à l ordre du «programme de mesures correctives Bonne conduite») Paiement par carte de crédit Veuillez porter les droits d inscription de 178 $ à ma carte de crédit. Ces droits seront versés au «programme de mesures correctives Bonne conduite». Veuillez écrire en lettres moulées le nom de la personne participante Carte de crédit (cochez une case) : VISA MasterCard Numéro de la carte de crédit : Date d expiration : / (mm / aa) Nom figurant sur la carte : Signature : Date : / / ENVOYEZ TOUS LES DOCUMENTS D INSCRIPTION DÛMENT REMPLIS AU PROGRAMME BONNE CONDUITE. Par la poste au : Programme de mesures correctives Bonne conduite 33, rue Russell Toronto (Ontario) M5S 2S1 Ou par télécopieur (paiement par carte de crédit seulement) au : Une fois que nous aurons traité votre formule d inscription et vos droits d inscription, nous vous ferons parvenir une liste de fournisseurs de services du programme Bonne conduite en Ontario. Vous devez vousmême téléphoner au fournisseur de services de votre région pour prendre rendez-vous. Si vous ne recevez pas cette liste dans les trois semaines suivant la date où vous avez envoyé votre paiement, c est à vous de communiquer avec notre bureau pour nous en informer.

9 9 Facultatif ÉVALUATION DU PROGRAMME Madame, Monsieur, Aidez-nous à améliorer le programme Bonne conduite! Nous cherchons constamment à améliorer le programme Bonne conduite. Pour nous aider dans cette tâche, le ministère des Transports de l Ontario (MTO) nommera une évaluatrice ou un évaluateur indépendant. Nous vous encourageons à nous autoriser à inclure des renseignements personnels à votre sujet dans cette évaluation. Vous êtes tout à fait libre de refuser ; cela n aura aucune incidence sur votre participation au programme. J accepte que les renseignements personnels suivants soient divulgués : Une évaluatrice ou un évaluateur indépendant nommé par le MTO peut obtenir auprès du Centre de toxicomanie et de santé mentale des renseignements personnels concernant ma participation au programme Bonne conduite. Ces renseignements peuvent porter sur mon lieu de résidence, l endroit où je suis le programme, mes préférences linguistiques et toute mesure spéciale nécessaire à ma participation au programme. Nom : Date : / / (En lettres moulées) Signature : Date de naissance : / / Veuillez joindre cette formule à vos documents d inscription si vous acceptez de participer à l évaluation. Merci

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