DEMANDE DE SUBVENTION 2014 PLAN DE PERFORMANCE ENERGETIQUE (121 C1-PPE) HORS CUMA

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1 en cours DEMANDE DE SUBVENTION 2014 PLAN DE PERFORMANCE ENERGETIQUE (121 C1-PPE) HORS CUMA Ce formulaire doit être retourné avec tous les justificatifs demandés au plus tard le 30 avril 2014 (date limite de dépôt pour le 1 er appel à projets) ou le 30 juin 2014 (date limite de dépôt pour le 2ème appel à projets)0 Le cachet de la poste faisant foi Une fois complétée, cette demande d aide constitue avec l ensemble des justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d aide pour l ensemble des financeurs publics potentiels. Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. Veuillez transmettre l original au guichet unique et en conserver un exemplaire. A retourner à la DDT de votre département : DDT des Ardennes 3, rue des Granges-Moulues BP Charleville-Mézières Cedex DDT de l Aube 1, boulevard Jules-Guesde BP Troyes Cedex DDT de la Marne 40, boulevard Anatole-France BP Châlons-en-Champagne Cedex DDT de la Haute-Marne 82 rue du Commandant Hugueny CS CHAUMONT CEDEX 9 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro attribué (fournir une pièce d'identité ou un Kbis) Si vous êtes déjà identifié auprès du guichet unique, veuillez aller directement au paragraphe : «Caractéristiques du demandeur». Vous avez également la possibilité de coller l étiquette d identification établie dans le cadre de la PAC. VOTRE CIVILITE (le cas échéant) : cochez la case appropriée Madame Monsieur VOTRE STATUT JURIDIQUE : Exploitant individuel Propriétaire non exploitant GAEC EARL SCEA Autres : (préciser) VOTRE NOM de naissance ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : VOTRE NOM d usage ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Votre Prénom : Date de naissance : (à compléter uniquement pour les personnes physiques) Pour les personnes morales : Ne pas compléter pour les GAEC, EARL ou SCEA. NOM du représentant légal : Prénom du représentant : Sa qualité : NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : Version 2014 formulaire de demande de subvention 121 C1-PPE (exploitation) page 1/12

2 COORDONNEES DU DEMANDEUR Ne pas compléter si vos coordonnées sont déjà connues du guichet unique Adresse : permanente du demandeur Code postal : Commune : : Téléphone portable professionnel : Mél : COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Joindre un RIB-IBAN ou inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire Joindre un RIB-IBAN et inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR Pour les personnes physiques : Bénéficiez-vous du statut de jeune agriculteur (JA) (bénéficiant des aides nationales à l installation et installé à la date de signature de cet imprimé depuis moins de 5 ans à compter de la date figurant sur votre certificat de conformité CJA) : oui non Si oui, précisez Date de recevabilité du projet (RJA) : / /20 (jj/mm/aaaa) Date de conformité de l installation (CJA) : / /20 (jj/mm/aaaa) Ce projet s inscrit-il dans votre plan de développement du dossier d installation (DJA): oui non Pour les personnes morales : Nombre d associés - exploitants : Nombre d exploitations regroupées : Si JA : Associé(s) remplissant la condition d âge (1) Nom et prénom des associés-exploitants ou dénomination sociale N SIRET (ou PACAGE) JA Date de recevabilité du projet (RJA) Date de conformité de l installation (CJA) Projet inscrit dans votre plan de développement JA (1) Avoir au moins 18 ans et ne pas avoir atteint l âge défini dans l'arrêté ministériel applicable au dossier au 1 er janvier de l année de dépôt de la demande. Au moins un des associés doit remplir cette condition. Version 2014 formulaire de demande de subvention 121 C1-PPE (exploitation) page 2/12

3 Pour les propriétaires non exploitants : Veuillez préciser l identité de l exploitant remplissant les conditions d éligibilité : Nom et prénom de l exploitant ou dénomination sociale N SIRET (ou PACAGE) Date de naissance jj/mm/aaaa JA SI JA, date de recevabilité du projet (RJA) SI JA, date de conformité de l installation (CJA) Projet inscrit dans votre plan de développement JA Pour tous demandeurs : Etes vous adhérent à une Coopérative d utilisation de matériel en commun (CUMA) : oui non Si oui, préciser le nom et le numéro de la CUMA : Etes vous adhérent à une organisation de producteur : oui non Si oui, préciser le nom et le numéro de l organisation : CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION a) Localisation du siège de l exploitation : Identique à la localisation du demandeur Sinon, veuillez préciser l adresse du projet : Code postal : Commune : b) Zone du siège de votre exploitation : Zone défavorisée : oui non Si oui, préciser : zone à contraintes spécifiques Autre zone à contraintes c) Type de production sur l exploitation : Type de production concerné par le projet : bovin ovin caprin précisez la filière lait viande mixte porcin volaille (y compris palmipèdes à foie gras) lapin chevaux Si vous avez coché plusieurs cases, veuillez préciser la production principalement concernée par le projet ainsi que la filière le cas échéant : d) Type de culture sur l exploitation : Surface : ha : ha Surface : ha : ha Surface : ha : Surface : ha Surface : ha Surface : ha Surface : ha Surface : ha Version 2014 formulaire de demande de subvention 121 C1-PPE (exploitation) page 3/12

4 CARACTERISTIQUES DU PROJET a) localisation du projet : Lieu des travaux : Identique à la localisation du siège de l exploitation Sinon, veuillez préciser l adresse : Département Commune lieu-dit : S il s agit d une construction, précisez si vous êtes propriétaire du terrain d implantation du bâtiment? oui non (si non joindre l attestation complétée par le propriétaire) b) Description des travaux et du projet : Nature et descriptif succinct du projet (intitulé, présentation synthétique de l opération, objectifs) : Date d acquisition envisagée : / 20 (mois, année) Déroulement du projet : Date prévue de début de projet : / 20 (mois, année) Date prévue de fin de projet : / 20 (mois, année) Prévoyez vous de l auto-construction : oui non c) Diagnostic énergétique : Avez-vous réalisé un diagnostic énergétique? oui non (Le diagnostic énergétique est une étape préalable pour accéder aux aides aux investissements) Si oui, Date de réalisation : / /20 (jj/mm/aaaa) Nom du prestataire : Mettez vous en œuvre la totalité, ou partie, des prescriptions du diagnostic énergétique? oui non Si oui : lesquelles : Pour ce diagnostic bénéficiez-vous d une autre aide? oui non Si oui : Nom de l organisme : (EDF, GDF, collectivités territoriales, ADEME ) Quel est le montant pris en charge? Version 2014 formulaire de demande de subvention 121 C1-PPE (exploitation) page 4/12

5 Quel(s) type(s) d énergie utilisiez-vous avant le projet?: toutes les consommations sont exprimées en Giga-Joule (GJ) Précisez vos consommations à l échelle de votre exploitation (voir le tableau "Consommations d énergie directe et indirecte de l'exploitation" de l'attestation de réalisation de diagnostic global énergie-ges en agriculture) Consommation : Consommation : Consommation : Consommation : Consommation : Consommation : Après projet et investissements : toutes les consommations sont exprimées en Giga-Joule (GJ) A la suite de cet investissement, quelle est l estimation de la quantité d énergie économisée? (voir le tableau "Synthèse du plan d'amélioration" de l'attestation de réalisation de diagnostic global énergie-ges en agriculture) économie : _-(moins) économie : _- économie : _- économie : _- économie : _- d) Vérification du critère communautaire lié à l amélioration du niveau global des résultats de l exploitation Si vous avez une comptabilité : (en euros) Annuité emprunts moyen et long terme de l exploitation Valeur de l année précédente ou du dernier exercice clos Valeur prévisionnelle après réalisation du projet (en année de croisière) Produit d exploitation : ventes + primes Excédent brut d exploitation (EBE) Si vous n avez pas de comptabilité : (en euros) Annuité emprunts moyen et long terme de l exploitation Valeur de l année précédente ou dernier exercice clos Valeur prévisionnelle après réalisation du projet (en année de croisière) Produit d exploitation : ventes + primes Solde d exploitation : recettes - dépenses Version 2014 formulaire de demande de subvention 121 C1-PPE (exploitation) page 5/12

6 e) Autres critères d appréciation du projet pour lequel la demande de subvention est présentée Nombre d UTH avant projet : Nombre d UTH après projet : Toutes Activités : - Votre exploitation est-elle qualifiée au titre de l agriculture raisonnée? oui non Si oui précisez : - Votre exploitation est-elle qualifiée au titre de l agriculture biologique? oui non Si oui précisez : Activités élevage - Pouvez-vous nous indiquer l évolution de vos surfaces de prairies permanentes et de cultures fourragères du fait de votre projet? Surface avant projet (en ha) Surface après projet(en ha) Prairies permanentes Cultures fourragères DEPENSES PREVISIONNELLES a) Diagnostic énergétique : Code type (cadre réservé au guichet unique) Libellé immatériel Fournisseur à l origine du devis Montant Total (HT) Diagnostic énergétique Montant Total b) Type d investissement matériel réalisé Veuillez-vous reporter à la notice d information sur laquelle figure la liste des investissements éligibles par financeur Code type Matériel (cadre réservé au guichet unique) Libellé matériel Nombre de matériel Fournisseur à l origine du devis Montant Total (HT) 1-a/ Récupérateur de chaleur sur tank à lait pour la production d'eau chaude sanitaire 1-b/ Pré refroidisseur de lait -1-c/ Pompe à vide de la machine à traire et ses équipements liés à l économie d énergie 2/ Matériaux, équipements et matériels pour l installation d un chauffe-eau solaire thermique pour la production d'eau chaude sanitaire (ECS) liée à l'exploitation 3/ Éclairage spécifique lié à l économie d énergie (détecteur de présence, système de contrôle photosensible, démarreur électronique ) Version 2014 formulaire de demande de subvention 121 C1-PPE (exploitation) page 6/12

7 Code type Matériel (cadre réservé au guichet unique) Libellé matériel Nombre de matériel Fournisseur à l origine du devis Montant Total (HT) 4-a/ Échangeurs thermiques du type «air-sol» («puits canadiens») 4-b/ Échangeurs de type «air-air» (VMC double-flux) 5-a/ Système de régulation lié au chauffage et/ou à la ventilation des bâtiments (hors serre) 5-b/ Système de régulation lié au séchage et à la ventilation des productions végétales (hors serre) 6/ Équipements liés à un local de production et d utilisation d énergie renouvelable destinée au séchage en grange des fourrages : gaine de récupération d air chaud, panneaux isolants, ventilateurs, cellules et caillebotis, griffe, pont roulant 7/ Équipements destinés au séchage des productions végétales (hors fourrages) par une source d énergie renouvelable (solaire thermique, biomasse ) 8/ Matériaux, équipements, matériels et aménagement pour l'isolation des locaux, des équipements et des réseaux à usage agricole (hors panneaux bétons et murs monolithes) 9/ Chaudière à biomasse (hors serres), y compris le silo d alimentation de la chaudière et les systèmes d alimentation spécifiques pour la chaudière, et les installations/matériaux pour le transport de la chaleur en aval de la chaudière à biomasse 10/ Pompes à chaleur (hors serre), y compris les pompes à chaleur dédiées à la production d eau chaude (correspondant aux chauffe-eau thermodynamiques) 11/ Équipements liés à la production et à l utilisation d énergie en site isolé et non connecté au réseau d alimentation électrique (100% de l énergie valorisée pour les besoins de l exploitation agricole) 12-a/ Ventilateurs et/ou turbines et trappes motorisées des systèmes de ventilation centralisée dans les bâtiments d élevage hors sol disposant de plusieurs salles 12-b/ Ventilateurs économes en énergie en bâtiment d'élevage hors sol 12-c/ Niche à porcelets en maternité 12-d/ Chauffage localisé par plaques pour porcelets en maternité 12-e/ Radiants à allumage automatique pour élevages hors sol Autres : précisez : Montant Total Version 2014 formulaire de demande de subvention 121 C1-PPE (exploitation) page 7/12

8 c) Investissements immatériels hors Diagnostic Veuillez préciser les dépenses immatérielles présentées dans le cadre de votre projet : Nature de la dépense immatérielle Etude de conception, maîtrise d œuvre, audits énergétiques Fournisseur à l origine du devis MONTANT HT TOTAL des dépenses prévues PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Financeurs sollicités Montant en Montant des aides attendues au titre du PPE Montant des aides attendues hors PPE (1) Sous-total financeurs publics Emprunt (2) Autre : contributeurs privés (3) Sous-total financeurs privés Auto - financement TOTAL général = coût du projet (1) Veuillez détailler l origine des aides hors PPE et leur montant (subvention équivalente du prêt bonifié et/ou aides d autres Collectivités territoriales) : (2) Si oui, le prêt vous a-t-il été accordé par l établissement bancaire : oui non (3) Précisez les contributeurs privés : Certificats d'économie d'énergie, EDF, GDF, autre : LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE Pièces Type de demandeur concerné Pièce jointe Pièce déjà fournie au guichet unique Sans objet Exemplaire original de la demande complété et signé Tous Devis estimatifs détaillés du diagnostic énergétique Tous Attestation de réalisation de diagnostic global énergie-ges en agriculture, et copie du rapport ou de la conclusion du diagnostic énergétique Tous Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) (1) Tous Copie de l'évaluation de l'économie pour les bâtiments neuf Si bâtiment neuf Arrêté permis de construire ou déclaration de travaux pour la réalisation du projet Si construction Version 2014 formulaire de demande de subvention 121 C1-PPE (exploitation) page 8/12

9 Pièces Type de demandeur concerné Pièce jointe Pièce déjà fournie au guichet unique Sans objet Copie de la carte d identité K-bis ou exemplaire des statuts (1) si vous n avez pas de n de PACAGE Si le demandeur est une forme sociétaire Exemplaire des statuts Association, fondation Récépissé de déclaration en préfecture Association Liste des membres du bureau et du conseil d administration Association (1) Attention : Vous n avez pas à produire les pièces qui sont déjà en possession du guichet unique, à condition que vous ayez déjà autorisé explicitement l administration à transmettre ces justificatifs à d autres structures publiques, dans le cadre de l instruction d autres dossiers de demande d aide vous concernant. Pour l extrait K-bis : il n est pas à fournir si vous l avez déjà remis à l administration après la dernière modification statutaire intervenue. Dans ce cas, merci d indiquer ici la date d effet de la dernière modification statutaire. Dans le cas contraire, un K- bis original doit être fourni. Pour le RIB/IBAN : il n est pas à produire si le compte bancaire est déjà connu de l administration ou si vous avez inscrit les coordonnées de votre compte bancaire dans le cadre prévu à cet effet. Dans le cas contraire (compte inconnu ou nouveau compte), vous devez fournir le RIB/IBAN du compte sur lequel l aide doit être versée (une copie du RIB/IBAN lisible, non raturée, non surchargée est acceptée). MENTIONS LEGALES La loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à ce formulaire. La fourniture des données qu'il contient est obligatoire. La loi vous donne droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant, en vous adressant au service auquel vous adressez ce formulaire. Version 2014 formulaire de demande de subvention 121 C1-PPE (exploitation) page 9/12

10 SIGNATURE ET ENGAGEMENTS Je soussigné (nom et prénom du représentant légal) : certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes. Je demande à bénéficier des aides du plan de performance énergétique (PPE). Je déclare et atteste sur l honneur : ne pas avoir commencé l exécution de ce projet, er janvier de l année de dépôt de ma demande (au moins 18 ans et ne pas avoir atteint l âge défini l'arrêté ministériel applicable au dossier. avoir pris connaissance des informations présentées dans la notice d information correspondante notamment en ce qui concerne les délais de réalisation de mon projet et de communication des pièces au guichet unique, des points de contrôle, des règles de versement des aides et des sanctions encourues en cas de non respect de ces points, -verbal dressé dans l année civile qui précède la date de dépôt de ma demande au titre des points de contrôle des normes minimales attachées à l investissement aidé en matière d hygiène, de bien-être des animaux et d environnement, dans ial, à l exception des prêts à l installation, estissements, torisation de réaliser ces aménagements (travaux exécutés sur le site de l exploitation) en application de l article L du code rural, répond pas aux priorités ou critères définis régionalement et/ou au motif de l indisponibilité de crédits affectés à cette mesure, la date de l accusé de réception de mon dossier complet, e le projet ne mois à compter de Je m engage à : à ne pas commencer l exécution de ce projet avant la date de la décision éventuelle d attribution de la subvention, fournir, le cas échéant, l attestation et la conclusion ou le rapport du diagnostic énergétique au guichet unique, faire intervenir des entreprises qualifiées pour les travaux d électricité, informer le guichet unique de toute modification de ma (notre) situation, de la raison sociale de ma (notre) structure, de mon (notre) projet ou de mes (nos) engagements, ité agricole au sens de l article L311-1 du code rural ayant bénéficié de l aide pendant une période de cinq années à compter de la date de signature de la décision d octroi de la subvention. maintenir en bon état fonctionnel et pour un usage identique les constructions, les équipements et les aménagements ayant bénéficié des aides pendant une durée de cinq ans à compter de la date de la décision de l engagement juridique de l aide signature de la décision d octroi de la subvention; pour le matériel je m engage à ne pas revendre le matériel financé ou à le remplacer sans aide ; me soumettre à l ensemble des contrôles administratifs et sur place qui pourraient résulter de l octroi d aides nationales et européennes, ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans le tableau «financement du projet». apposer au siège de mon exploitation une plaque explicative lorsque l action menée implique un investissement global d un montant total supérieur à euros, à installer un panneau sur les sites des infrastructures dont le coût total dépasse euros. Cette plaque explicative / ce panneau comprennent : le logo européen, la mention : «Fonds européen agricole pour le développement rural : l Europe investit dans les zones rurales», ainsi qu une description du projet. Ces éléments relatifs à la publicité de la participation européenne doivent occuper 25 % de la plaque détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif permettant de vérifier la réalisation effective de l opération, demandé par l autorité compétente, pendant 10 années. Version 2014 formulaire de demande de subvention 121 C1-PPE (exploitation) page 10/12

11 Je suis informé(e) : qu en cas d irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, je devrai rembourser les sommes perçues, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. que, conformément au règlement communautaire n 259/2008, l Etat est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide FEADER ou FEAGA. Dans ce cas, mon (notre) nom, mon (notre) adresse et le montant de mes (nos) aides perçues resteraient en ligne sur le site internet du Ministère en charge de l'agriculture pendant 2 ans. Cette parution se fait dans le respect de la loi «informatique et liberté» (loi n du 6 janvier 1978). Fait le / / Signature RESERVE A L'ADMINISTRATION - NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION N DOSSIER OSIRIS : DATE DE RÉCEPTION : / / Version 2014 formulaire de demande de subvention 121 C1-PPE (exploitation) page 11/12

12 Annexe à compléter pour la sélection des dossiers En 2014, les dossiers de demande d aide sont sélectionnés dans le cadre d un appel à projets. En application de la réglementation européenne du FEADER (art.49 du Règlement (UE) n 1305/2013), une sélection des dossiers sera réalisée sur la base des critères suivants. Merci de compléter obligatoirement les cadres ci-dessous et de vous engager sur l exactitude des données fournies. Installation - préservation et/ou création d emploi : Sont concernés tous les emplois directs sur l exploitation (exploitant, salarié permanent et saisonnier). Indiquer le total en équivalent temps plein. Avant le projet d investissement Après le projet d investissement (d ici 2 ans) Nombre total d associés exploitants dont nouvel installé (moins de 5 ans) Nombre de salariés Permanents Saisonniers emploi partagé Nombre d apprentis Démarches collectives : Indiquer ici si votre exploitation est impliquée dans l une des démarches ci-dessous : Signe d Identification de la Qualité et de l Origine (AOP-AOC, IGP, agriculture biologique, label rouge ) Commercialisation en circuits courts Organisation de producteurs Sous une marque commerciale collective (ex : Agneau de l Aube) Préciser le nom de la démarche :.... Autres (à mentionner) : Impact économique de l aide : Indiquer ici le dernier EBE (excédent brut d exploitation) connu Système d exploitation : Votre exploitation se rapproche le plus d un système de production : Elevage 100% de l activité de l exploitation système herbager Polyculture élevage chiffre d affaires élevage majoritaire Polyculture 100% Autre élevage : A préciser : Polyculture élevage chiffre d affaires élevage minoritaire Polyculture viticulture - chiffre d affaires viticole >50% Autre situation : A préciser : Autres éléments que vous souhaitez mettre en avant pour la sélection de votre projet :... Version 2014 formulaire de demande de subvention 121 C1-PPE (exploitation) page 12/12

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