POUR UN TRAITEMENT OPTIMAL DES DONNÉES, CE RELEVÉ EST A RENVOYER DANS LES 15 JOURS SUIVANTS LA FIN DU QUADRIMESTRE:

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1 RUE D ARLON, BRUXELLES Le droit d'auteur est le salaire de l'auteur RELEVE QUADRIMESTRIEL DES OEUVRES EXECUTEES EN BELGIQUE MUSIQUE LIVE POUR UN TRAITEMENT OPTIMAL DES DONNÉES, CE RELEVÉ EST A RENVOYER DANS LES 5 JOURS SUIVANTS LA FIN DU QUADRIMESTRE: Département Répartition Collective / Service Collecte des Programmes. Rue d Arlon, 75-77, 040 Bruxelles. Tél : 0/ Le responsable : Nom et prénom : Rue : Code postal : Localité : Période : Janvier-Avril Mai-Août Septembre-Décembre Téléphone : Fax : Numéro de Programme : Dénomination du groupe/chanteur(se) : Genre du répertoire (chanson, pop, rock, etc) : Numéro de Code : (Case réservée à la SABAM) Le soussigné déclare avoir exécuté les œuvres figurant sur ce relevé collectif dans les établissements suivants : Date(s) de la manifestation : / /0 au / /0 Budget artistique de votre prestation : Durée de la prestation : de h à h Nature de cette prestation 4 : soirée dansante concert prestation dans un home festival Date(s) de la manifestation : / /0 au / /0 ATTENTION! Ce relevé constitue l élément indispensable à la répartition des sommes perçues destinées aux ayants droit dont vous avez utilisé les œuvres protégées lors de vos manifestations. Il doit donc être complété de manière lisible et refléter exactement ce qui a été joué ou chanté. Si, à la suite d un relevé incorrect ou incomplet, la SABAM paye trop peu à un ayant droit, elle se réserve le droit de redresser la situation aux frais du signataire de ce relevé. Ce numéro est composé de 9 chiffres et vous est attribué lors de l envoi de votre premier relevé quadrimestriel ( ) Veuillez cocher la période correspondante à votre relevé. Il s agit du cachet artistique reçu de l organisateur lors de votre prestation. 4 Veuillez cocher la mention correspondante.

2 Date(s) de la manifestation : / /0 au / /0 Date(s) de la manifestation : / /0 au / /0 Date(s) de la manifestation : / /0 au / /0 Date(s) de la manifestation : / /0 au / /0

3 Date(s) de la manifestation : / /0 au / /0 Date(s) de la manifestation : / /0 au / /0 Date(s) de la manifestation : / /0 au / /0 Date(s) de la manifestation : / /0 au / /0

4 Dates des manifestations Titre des œuvres exécutées Genre Auteurs () Compositeurs () Arrangeurs () Total Nombre d exécutions de l oeuvre par date de manifestation correspondante.

5 Dates des manifestations Titre des œuvres exécutées Genre Auteurs () Compositeurs () Arrangeurs () Total

6 Dates des manifestations Titre des œuvres exécutées Genre Auteurs () Compositeurs () Arrangeurs () Total Les programmes non-signés seront exclus de la répartition des droits perçus. Certifié sincère et véritable. Fait le / / à : Signature du chef d orchestre ou de l artiste, Les données à caractère personnel que vous nous fournissez sont prises dans notre traitement «enregistrement et administration des associés en vue de la gestion des droits d'auteur» et «la gestion de la clientèle». Le maître du fichier est la SABAM S.C.R.L. - Soc. civ. ayant son siège social à 040 Bruxelles, rue d'arlon Conformément à la loi du 8 décembre 99 vous disposez d'un droit d'accès et de rectification. Vous trouverez des informations complémentaires quant à ces traitements dans le registre public dont question à l'art. 8 de la loi.