Assurance collective d indemnités journalières

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1 Assurance collective d indemnités journalières Conditions générales d assurance (CGA) Assurance collective d indemnités journalières selon la Loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA) Edition de novembre 2006 (version 2013) Organisme d assurance: Sanitas Assurances privées SA

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3 Etendue de l assurance 1 Bases du contrat 3 Lorsque les atteintes à la santé ne sont dues qu en partie à des maladies assurées, les prestations sont réduites d une façon appropriée. 1 Les droits et obligations des parties contractantes sont fixés dans le contrat et les éventuels avenants ainsi que dans les Conditions générales d assurance (CGA), les éventuelles Conditions Complémentaires (CC) ou les Con ditions particulières (CP). 2 Sanitas Assurances privées SA a autorisé Sanitas Assurances de base SA à agir en son nom et pour son compte. 3 La Loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA) est applicable pour les questions qui ne sont pas réglées expressément dans ces documents. 5 Accidents assurés Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la san té physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Les maladies professionnelles et les lésions cor porelles assimilées à un accident sont considérées comme des accidents. Les dispositions de la Loi fé dé rale sur l assuranceaccidents (LAA) sont déterminantes. 6 Incapacité de travail 4 Le texte rédigé au genre masculin s applique par analogie également aux personnes du sexe féminin. 2 Objet de l assurance Le contrat peut englober les genres de prestation suivants, mentionnés dans le contrat: Indemnité journalière maladie Indemnité journalière accident Indemnité de naissance Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l aptitude de l assurée à accomplir, dans sa profession ou son domaine d activité, le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique. En cas d incapacité de travail de longue durée, l activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d une autre profession ou d un autre domaine d activité. 7 Attestation de l incapacité de travail 3 Personnes assurées 1 Les personnes assurées sont mentionnées dans le contrat. 2 Sont assurables les personnes employées dans l entreprise assurée et n ayant pas encore atteint l âge de 70 ans révolus. L incapacité de travail doit être attestée par: un médecin autorisé à exercer, titulaire d un diplôme fédéral ou d un certificat de capacité étranger de même valeur ou un chiropraticien autorisé à exercer possédant un certificat établi par le canton et reconnu au niveau fé dé ral. 8 Champ d application territorial 3 Sont assurés le propriétaire de l entreprise et les mem bres de sa famille qui y travaillent mais ne per çoivent pas de salaire en espèces et ne paient pas de cotisa tions AVS, pour autant que cela soit expressément men tionné dans le contrat. Pour ce cercle de personnes, l annonce à l assurance s effectue en envoyant une proposition accompagnée d un examen de l état de san té. L assurance est valable dans le monde entier. Cependant, pour les voyages et les séjours en dehors de l Europe elle n est valable que 12 mois au maximum (voir aussi chiffre 13 let. c). 9 Durée de la protection d assurance pour l assuré individuel 4 Maladies assurées 1 Au sens de l assurance, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n est pas due à un accident, exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de tra vail. 2 Les troubles de la santé consécutifs à la grossesse et à l accouchement sont considérés comme une maladie assurée, pour autant que l assurée ait été assurée dans le cadre de ce contrat depuis le début de la grossesse. a) Début de la protection d assurance 1 La protection d assurance pour l assuré individuel débute le jour où il commence à travailler dans l entreprise assurée, toutefois au plus tôt le jour du début du contrat. Pour les personnes ne possédant pas leur pleine capacité de travail, l assurance n entre en vigueur qu à la reprise complète du travail. 3

4 2 Si des assurés ont droit à des conditions plus avantageuses en raison de conventions de libre passage, ce sont celles-ci qui s appliquent. 3 Aucun examen de l état de santé ni proposition n est nécessaire pour les personnes qui ne sont pas dési gnées nommément mais font partie du cercle de personnes mentionné dans le contrat. L assurance s applique automatiquement à ces personnes. 4 Pour les personnes désignées nommément, l assurance ne débute qu après confirmation écrite de Sanitas. b) Fin de la protection d assurance Pour l assuré individuel, la protection d assurance expire: 31 jours après la sortie de l entreprise assurée, pour autant qu il n existe aucune autre protection d assurance en raison d une convention de libre passage. En cas de transfert du domicile à l étranger, cette pro tection supplémentaire est supprimée. 31 jours après la fin du droit au salaire lors d interruptions de travail sans droit au salaire. Une convention écrite entre le preneur d assurance et l assurée dans le but de maintenir la protection d assurance durant 210 jours au maximum reste réservée. La protection d assurance est maintenue même durant les interruptions de travail consécutives à une maladie, un accident ou une période de ser vice dans l armée suisse ou de service civil (à l excep tion du service actif). à l âge de 70 ans révolus. à l échéance du contrat. c) Cas d assurance non terminés à l expiration de la protection d assurance Sanitas verse ses prestations pendant la durée des prestations mentionnée dans le contrat et au-delà de cette date (prestations complémentaires), pour autant que l assuré ne passe pas à l assurance individuelle (chiffre 10). Pour les cas de libre passage au sens du chiffre 10 let. c. et les indemnités de naissance, il n e xis te aucune prestation complémentaire si l assurée quitte l entreprise plus de 8 semaines avant l accouche ment. 10 Passage à l assurance individuelle a) Droit de passage 2 Le preneur d assurance est tenu d informer par écrit l assuré sortant de son droit de passage et du délai de passage à l assurance individuelle avant la fin de la protection d assurance. Cette obligation du preneur d assurance s applique également lors de la dissolu tion du contrat-cadre. 3 L assuré doit faire valoir son droit de passage dans les trois mois qui suivent son départ ou la fin du droit aux prestations. 4 Si, après son départ de l assurance collective, l assuré est considéré comme chômeur au sens de la Loi fé dérale sur l assurance-chômage obligatoire et l indemnité en cas d insolvabilité (LACI), il est tenu de faire valoir son droit de passage dans les trois mois suivant la réception de la communication écrite. L assuré reste dans l assurance collective tant qu il n a pas été informé correctement de son droit de passage. b) Maintien de l assurance 1 A l assuré exerçant son droit de passage, Sanitas accorde une protection d assurance pour les prestations assurées jusqu ici (montant de l indemnité journalière et durée du délai d attente), dans le cadre des condi tions et des tarifs de l assurance individuelle en vigueur au moment du passage. L âge ainsi qu un éventuel exa men de l état de santé de l assuré exerçant son droit de passage au moment de son entrée dans l assurance col lective d indemnités journalières sont déterminants pour le maintien de l assurance. 2 Si, au moment du passage, l assuré est en incapacité de travail ou s il souffre d une rechute dans les 12 mois suivant le passage, les jours pour lesquels des prestations ont été payées au titre de cette assurance sont im putés à la durée des prestations de l assurance individuelle. c) Limitation du droit de passage Il n existe aucun droit de passage lors d un changement d employeur et de passage à l as surance d indemnités journalières du nouvel employeur; à l expiration du contrat et lors de la poursuite de celui-ci chez un autre assureur pour le même cercle de personnes, pour autant que le nouvel assureur doive garantir la poursuite de la protection d assurance (cas de libre passage); pour les assurés ayant atteint l âge AVS. 1 Tout assuré résidant en Suisse a le droit de passer à l as surance individuelle de Sanitas (assurance selon la LCA) lorsqu il quitte le cercle des assurés; lorsque le contrat arrive à échéance. 11 Faute grave Sanitas renonce au droit qui lui revient de réduire les prestations d assurance pour faute grave. Toutefois, il n existe aucun droit aux prestations pour des réductions de prestations d autres assureurs. 4

5 12 Limitations de la protection d assurance Sont exclus de l assurance: Les maladies et les accidents résultants de faits de guerre en Suisse. à l étranger, à moins que la maladie ne se déclare ou que l accident ne se produise dans les 14 jours à compter du début de tels événements dans le pays où séjourne l assuré et que ce dernier y ait été surpris par l éclatement des faits de guerre. Les effets de radiations ionisantes, à l exception des atteintes à la santé résultant d un traitement à base de radiations prescrit par un médecin en raison d une maladie ou d un accident assurés. Les maladies et accidents survenant pendant le service militaire à l étranger. Les conséquences de troubles, actes de terrorisme et crimes de tous genres et mesures prises pour les combattre, à moins que l assuré ne prouve qu il n a pas activement participé à ces troubles du côté des perturbateurs ou qu il ne les a pas fomentés. 3 En cas d incapacité de travail en rapport avec un accouchement ayant lieu après le 6 e mois de grossesse, l obligation de Sanitas d allouer des prestations est suspendue pendant huit semaines à compter du jour de l accouchement. 4 Une fois l âge de la retraite AVS atteint, le droit à des prestations perdure pendant 180 jours au plus, mais jusqu à l âge de 70 ans révolus au maximum. S il exis te une incapacité de travail au moment où l âge de la retraite AVS est atteint, le droit à des prestations s é teint, dans la mesure où l on ne peut pas prouver que le rapport de travail aurait perduré en cas de pleine capacité de travail. 5 Pour les étrangers sans autorisation d établissement ni autorisation de séjour annuelle pour la Suisse et sé journant à l étranger (à l exception des séjours à l hô pital ainsi que des séjours à l étranger sur ordre de l employeur), le droit à des prestations s éteint au plus tard à l expiration du délai jusqu auquel l employeur a l obligation légale de verser le salaire. Pour les frontaliers, ces restrictions ne s appliquent pas au domicile ou à ses environs proches. Prestations 13 Indemnité journalière a) Droit aux prestations L indemnité journalière convenue est due en cas d incapacité de travail certifiée par un médecin, mais au plus tôt après expiration du délai d attente mentionné dans le contrat. Les attestations d incapacité de travail faites à l avance ne sont reconnues que pour une du rée d un mois au maximum. b) Délai d attente Le délai d attente débute le premier jour d incapacité de travail certifiée par un médecin, mais au plus tôt trois jours avant le premier traitement médical. 6 Lorsqu un assuré ayant droit à des prestations se rend à l étranger sans l autorisation de Sanitas, il n existe au cun droit à des prestations durant le séjour à l é tran ger. 7 Les jours non rémunérés (par ex. les dimanches) sont aussi pris en compte pour le calcul de la durée maximale des prestations, dans la mesure où des indemnités journalières fondées sur le gain ont été convenues. d) Rechute La réapparition d une maladie ou des suites d un accident (rechute) est considérée comme un sinistre au point de vue de la durée des prestations et du délai d attente. Si l assuré n a pas subi d incapacité de travail ni totale ni partielle pour cette même raison durant 12 mois, le délai d attente et la durée des prestations sont comptés à nouveau. e) Incapacité de travail partielle c) Durée des prestations 1 Sanitas verse l indemnité journalière durant 720 jours au maximum dans une période de 900 jours consécutifs, calculés à partir du premier jour de maladie. L indemnité est versée durant 720 jours au maximum pour le même cas de maladie. 2 En cas d incapacité de travail résultant de la tuberculose ou de la poliomyélite, cette durée est prolongée à 1800 jours au maximum dans une période de sept ans. En cas d incapacité de travail partielle d au moins 50%, Sanitas verse l indemnité journalière convenue en fonc tion du degré d incapacité de travail. Les jours d incapacité de travail partielle d au moins 50% com ptent comme jours entiers dans le calcul du délai d attente. Lorsqu une indemnité journalière réduite est versée, la durée des prestations est prolongée jusqu au moment où le montant total des indemnités journalières versées correspond aux prestations pour une incapacité de tra vail complète sans réduction. 5

6 f) Prestations de tiers 1 Si l assuré a également droit à des prestations de la part d assurances sociales ou d un tiers res ponsable, Sanitas complète ces prestations après l ex piration du délai d attente jusqu à hauteur de la perte de gain de l assuré. Sanitas paie au maxi mum l indemnité journalière assuré. Lorsqu une indem nité journalière réduite est versée, la durée des pres tations est prolongée jusqu au moment où le montant total des indemnités journalières versées correspond aux prestations pour une incapacité de travail complète sans réduction. Cette disposition s applique également à des situations d assurance comparables à l étranger. 2 S il existe une protection d assurance pour la perte de gain auprès de plusieurs assureurs, la perte de gain n est indemnisée qu une seule fois dans son ensemble. Dans de tels cas, Sanitas verse ses prestations uni que ment de façon proportionnelle. 3 Si Sanitas alloue des prestations à la place d un tiers re s ponsable, l assuré doit lui céder ses droits dans l é ten due des prestations à fournir par Sanitas. 4 Les dispositions de cette lettre f ne sont pas applicables si l indemnité journalière est fixée en francs ou en sommes de salaire fixes (assurance de sommes) dans le con trat. Pour les assurés payés à l heure ou au jour, le salaire journalier se monte à 1/7 du salaire hebdomadaire moyen. Est considéré comme salaire hebdomadaire le salaire brut réalisé en une semaine civile. Si l assuré n exerce pas d activité lucrative régulière ou si son salaire est soumis à de fortes fluctuations, c est le revenu moyen prouvé des six derniers mois qui est déterminant. 16 Prestations en cas de maladies/ accidents préexistants L obligation de Sanitas d allouer des prestations dans les cas de réapparition de maladies et de séquelles d accidents antérieurs au début de la protection d assurance est réglementée dans le contrat. Les variantes suivantes sont possibles: a) Assurance complète En cas d assurance complète, la durée ordinaire des prestations convenue dans le contrat s applique aussi aux maladies et infirmités antérieures. b) Assurance partielle 14 Indemnité de naissance 1 Si une indemnité de naissance est coassurée, celle-ci est versée à chaque accouchement ayant lieu après le 6 e mois de grossesse, dans l étendue fixée par le contrat. Le droit à l indemnité débute le jour de l accouche ment. Si, au moment de l accouchement, l assurée est assurée depuis moins de neuf mois pour l indemnité de naissance, les prestations sont versées pendant 21 jours au maximum. Le chiffre 9 let. c reste réservé. 2 En cas de droit à une allocation de maternité selon la Loi fédérale sur les allocations pour perte de gain en cas de service et de maternité (LAPG), Sanitas réduit l indemnité de naissance selon le chiffre 13 f, alinéa 1. L assurée doit faire parvenir à Sanitas les copies des décomptes de la caisse de compensation responsable de l allocation de maternité. Cette disposition ne s applique pas si l indemnité journalière est fixée en francs ou en sommes de salaire fixes (assurance de sommes) dans le contrat. 1 Lorsque l incapacité de travail ou le séjour à l hôpital est causé par: la réapparition ou l aggravation d une maladie importante, pour laquelle l assuré a déjà subi un traitement médical avant la conclusion de l assurance, une infirmité qui est antérieure à l entrée dans l assurance et qui était connue de l assuré, Sanitas paie l indemnité journalière comme suit: Durée d engagement Durée maximale chez l employeur des prestations actuel par cas Jusqu à 6 mois 28 jours Jusqu à 9 mois 42 jours Jusqu à 12 mois 60 jours Jusqu à 4 ans 120 jours Jusqu à 9 ans 180 jours Jusqu à 14 ans 240 jours Plus de 14 ans 300 jours 2 Une incapacité de travail existante au moment de l en trée dans l assurance n est pas assurée. 15 Détermination des prestations en fonction du salaire Sauf disposition contraire dans le contrat, le salaire déterminant selon la Loi fédérale sur l assurance-vieillesse et survivants (LAVS) sert de base pour le calcul de l indemnité journalière, jusqu à concurrence du montant ma ximal fixé dans le contrat. Pour les assurés payés au mois, le salaire journalier se monte à 1/360 du salaire déterminant. 3 Si l assuré a droit à des conditions plus avantageuses en raison de conventions de libre passage, ce sont celles-ci qui s appliquent. 6

7 c) Preneur d assurance et conjoint, enfants et parents de celui-ci 19 Fixation et modification de la prime Pour le preneur d assurance et les membres de sa famille (conjoint, enfants et parents) éventuellement assu rés, qui travaillent dans l entreprise mais ne per çoivent pas de salaire en espèces et ne paient pas de cotisations AVS, c est toujours l assurance complète (art. 16 let. a) qui s applique, dans la mesure où un questionnaire sur l état de santé (proposition) a été remis pour ces personnes au début de l assurance et que celles-ci ont été admises dans l assurance sans restriction. Prime a) Fixation Dans le contrat, la tarification peut être fixée selon des classes de tarif ou selon l expérience du risque spécifique au contrat (tarification selon l expérience). La branche de l entreprise ou de l association assurée, la composition de l effectif des assurés (âge et sexe), les indications des assureurs précédents ainsi que l expérience du risque collective pour tous les contrats-cadres conclus dans le sens de ces CGA sont déterminantes pour les taux de prime applicables lors de la conclusion du contrat. 17 Prime a) Calcul des primes Sauf disposition contraire dans le contrat, le salaire soumis à cotisation selon la Loi fédérale sur l assurancevieillesse et survivants (LAVS) est déterminant pour le calcul des primes, jusqu à concurrence du mon tant maximal fixé dans le contrat. Pour les assurés non soumis à l AVS, ce sont également les normes AVS qui sont appliquées. Pour les personnes mentionnées nommément dans le contrat, c est le sa laire annuel fixe convenu qui s applique. b) Paiement des primes b) Modification A la fin de l année d assurance, Sanitas peut adapter les taux de prime en raison d un changement de composition de l effectif des assurés (âge et sexe) ainsi que de l expérience du risque. En plus de l expérience du risque individuelle du contrat, il est également tenu compte de manière appropriée de l expérience du ri s que collective de tous les contrats-cadres conclus dans le sens de ces CGA. La nouvelle prime est communiquée au preneur d assurance au plus tard 25 jours avant la fin de l année d assurance. Le preneur d assurance a alors le droit de résilier le contrat pour la fin de l année d assurance en cours. Pour être valable, la résiliation doit parvenir à Sanitas au plus tard le dernier jour de l année d assurance. Faute de résiliation, l adaptation du contrat est considérée comme étant acceptée par le preneur d assurance. 1 Durant la première année du contrat, une prime approximative doit être versée d avance à Sanitas. Le décompte définitif a lieu au début de l année civile suivante, sur la base de la masse salariale. La prime ap proximative pour l année en cours est alors déterminée en fonction de ce décompte de salaire définitif. 2 Avant la fin de l exercice annuel, Sanitas fait parvenir au preneur d assurance les formulaires nécessaires à l établissement du décompte définitif. Ceux-ci doivent être retournés en l espace d un mois. 3 Sanitas est en droit de vérifier les données du preneur d assurance. A cet effet, l accès à tous les documents déterminants (comptabilité des salaires, justificatifs, etc.) doit lui être accordé. 18 Remboursement Si le contrat est résilié avant la fin de l année d assurance, Sanitas rembourse les primes afférentes à la pé riode d assurance non écoulée et renonce à exiger le paiement des primes dues ultérieurement. Ceci ne s ap plique pas si le preneur d assurance résilie le contrat moins d une année après sa conclusion suite à un sinis tre. Sinistre 20 Obligations des CGA pour le contrat collectif d indemnités journalières LCA 1 Lorsqu une incapacité de travail donnera probablement droit à des prestations d assurance, les obliga tions cidessous doivent être respectées: Il faut faire appel aussi rapidement que possible à un médecin diplômé et veiller à ce que les soins adéquats soient prodigués. L assuré doit se conformer aux prescriptions du médecin traitant et du personnel soignant. Il a l obligation de se soumettre à un examen par des médecins mandatés par Sanitas. Le preneur d assurance ou l ayant droit doit en informer Sanitas à l aide du formulaire mis à disposition, dans les deux semaines suivant l expiration du délai d attente. De plus, l ayant droit doit faire tout son possible pour contribuer à l éclaircissement du cas d assurance et de ses suites. Si l obligation d allouer des prestations de la LAA, de l AI ou de l assurance militaire n a pas encore été clarifiée, l assuré est tenu d annoncer ses préten tions aux services compétents. 7

8 En cas de prétention à une indemnité de naissance, un certificat médical indiquant la durée de la grossesse et la date de l accouchement doit être envoyé. 2 Sanitas est en droit d exiger des justificatifs et des renseignements supplémentaires. L assuré doit délier les médecins qui le traitent ou l ont traité de leur secret médical à l égard de Sanitas. 3 Si Sanitas verse au preneur d assurance des alloca tions pour perte de gain pour des assurés assujettis à l impôt à la source, le preneur d assurance est tenu de remettre le décompte régulier à l autorité fiscale com pétente selon la Loi fédérale sur l impôt fédéral direct (LIFD) et l Ordonnance sur l imposition à la source (OIS). Si malgré tout l autorité fiscale attaque Sanitas en jus tice, Sanitas pourra faire valoir son droit de recours con tre le preneur d assurance. Divers 24 Violation indue du contrat Lorsque le preneur d assurance ou l ayant droit viole une des obligations qui lui incombent, les sanctions prévues par ce contrat ne sont pas encourues si, selon les circons tances, la violation doit être considérée comme indue. 25 Cession des droits Sans l assentiment formel de Sanitas, les droits aux pres tations assurées ne peuvent être ni cédés ni constitués en gage avant leur fixation définitive. 21 Conséquences d une violation des obligations contractuelles Si les obligations en cas de sinistre (chiffre 20) sont violées par action coupable et qu ainsi l étendue ou la constatation des suites de la maladie ou de l accident sont influencées négativement, Sanitas peut réduire ou refuser ses prestations, à moins que le preneur d assurance, l assuré ou l ayant droit ne prouve que la violation des obligations contractuelles n a exercé aucune influence sur les suites et la constatation de la ma ladie ou de l accident. 26 Droit de créance de l assuré Lorsqu une maladie ou un accident survient, l assuré dispose d un droit de créance indépendant vis-à-vis de Sanitas. 27 Saisie et traitement des données 1 Sanitas garantit que la protection des données sera respectée selon les dispositions du droit suisse, notam ment de la Loi fédérale sur la protection des données. Durée du contrat et droit de résiliation 22 Durée du contrat 2 Dans le cadre des dispositions légales, Sanitas peut se procurer toutes les informations nécessaires à l e xé cution de l assurance, saisir les données sur un sup port électronique ou les transmettre à des tiers pour traitement. 1 A l expiration de la durée convenue, le contrat se renouvelle tacitement d année en année s il n est pas résilié au moins 3 mois avant son expiration. 2 La résiliation a lieu en temps opportun lorsqu elle parvient à Sanitas ou au preneur d assurance au plus tard la veille du jour à partir duquel le délai de 3 mois commence à courir. 28 Communications à Sanitas Toutes les communications doivent être adressées au Siège principal à Zurich ou au Service Center responsable du suivi. 29 Lieu d exécution et for juridique 3 Si la durée du contrat est inférieure à un an, le contrat expire sans autre le jour d expiration fixé. 1 Les obligations découlant du présent contrat d assurance doivent être remplies en Suisse et en monnaie suisse. 4 Le droit de résiliation du preneur d assurance en cas de changement de prime (chiffre 19 b) demeure réservé. 23 Droit de résiliation en cas de sinistre 2 En cas de litige découlant du présent contrat d assurance, Sanitas reconnaît comme for juridique Zurich ou le domicile ou lieu de travail de l assuré ou du preneur d assurance en Suisse. Après chaque sinistre pour lequel Sanitas alloue une prestation, le preneur d assurance et Sanitas peuvent se départir du contrat, au plus tard lors du paiement de la prestation. L assurance expire 14 jours après que la résiliation est parvenue à Sanitas ou au preneur d as surance fr

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