ANESTHESIE DU PATIENT ALCOOLIQUE. Dr Céline TRIBOULET-BEAU SAR III, Hôpital Saint André CHU Bordeaux DES Anesthésie-Réanimation, 04\10\06

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1 ANESTHESIE DU PATIENT ALCOOLIQUE Dr Céline TRIBOULET-BEAU SAR III, Hôpital Saint André CHU Bordeaux DES Anesthésie-Réanimation, 04\10\06

2 Anesthésie et alcoolisme INTRODUCTION RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DE L INTOXICATION ALCOOLIQUE IMPLICATIONS PHARMACOLOGIQUES DE L INTOXICATION ETHYLIQUE PRISE EN CHARGE PERIOPERATOIRE DU PATIENT ETHYLIQUE, SYNDROME DE SEVRAGE CONCLUSION

3 Anesthésie et alcoolisme DEFINITION OMS : ALCOOLISME CHRONIQUE «un buveur excessif dont la dépendance à l égard de l alcool est telle qu il présente soit un trouble mental décelable, soit des manifestations affectant sa santé physique ou mentale, sa relation avec autrui et son comportement social et économique, soit des prodromes des troubles de ce genre» DEFINITION LITTERATURE : 60g/j d alcool depuis plusieurs mois, ± dépendance

4 Anesthésie et alcoolisme EPIDEMIOLOGIE - Facteur de risque de cancers - Intoxication tabagique associée dans 70% des cas - Alcoolisme aigu : impliqué en traumatologie (AT, AVP, incendies, traumatismes crâniens) - Pathologie fréquente en milieu hospitalier : 30% des hommes, 10% des femmes - Augmentation de la morbidité périopératoire

5 Anesthésie et alcoolisme INTRODUCTION RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DE L INTOXICATION ALCOOLIQUE IMPLICATIONS PHARMACOLOGIQUES DE L INTOXICATION ETHYLIQUE PRISE EN CHARGE PERIOPERATOIRE DU PATIENT ETHYLIQUE, SYNDROME DE SEVRAGE CONCLUSION

6 RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DE L ALCOOLISME Altération des fonctions vitales par : * Mécanisme direct : Modification des STRUCTURES LIPIDIQUES des membranes cellulaires * Mécanisme indirect : carence nutritionnelle ALTERATIONS CARDIOVASCULAIRES ALTERATIONS HEMATOLOGIQUES ET IMMUNITAIRES ALTERATIONS RESPIRATOIRES ALTERATIONS NEUROLOGIQUES MODIFICATIONS DIGESTIVES ET METABOLIQUES

7 RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DE L ALCOOLISME ALTERATIONS CARDIOVASCULAIRES Cardiopathie alcoolique Non obstructive Dilatation VG FE Incidence 40% Atteinte myocadique sans cardiopathie 1/3 Cas FE Fonction diastolique Réversible après sevrage Béribéri cardiaque Arythmies QT excitabilité conduction IA Svt supraventriculaires HTA Fréquence arythmies et défaillances cardiaques Rétention hydrosodée SRAA + sensib KTcholamines taux circulant KTchol. Troubles VD Ca/Mg cellules muscul. lisses Parasympathique -

8 RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DE L ALCOOLISME ALTERATIONS HEMATOLOGIQUES ET IMMUNITAIRES Diminution de l hématopoïèse Anémie macrocytaire Coagulopathie alcoolique Thrombopathie agrégabilité plaquettaire Activation plaquettaire - fibrinolyse Immuno-incompétence Leucopénie (A. chronique) Lymphopénie (A. aigu) complications hémorragiques postopératoires infections postopératoires Réversibles après sevrage

9 RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DE L ALCOOLISME ALTERATIONS RESPIRATOIRES Infection Immunosuppression Tabagisme associé Pneumopathie d inhalation Hypoxémie apnées du sommeil si obèse ou SAS Troubles tonus voies aériennes supérieures ATTENTION : HYPOXEMIE, INSUFFISANCE RESPIRATOIRE

10 RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DE L ALCOOLISME ALTERATIONS NEUROLOGIQUES Altérations encéphaliques AVC hémorragiques Atrophie cortico-sous-corticale Crises comitiales Atteinte cortex cerébelleux Gayet-Wernicke Korsakoff Myelinolyse centropontine Marchiafava-Bignami Altérations périphériques Polynévrite alcoolique Dysautonomie végétative

11 RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DE L ALCOOLISME MODIFICATIONS DIGESTIVES ET METABOLIQUES Modifications digestives Cancers et lésions digestives Oesophagite, gastrite, ULCERES, atrophie villositaire Trouble motilité oeso et gastrique, toxicité directe de l alcool, AUGMENTATION DES CATHÉCOLAMINES, infection par Helicobacter pylori Stéatose hépatique et hépatite alcoolique Pancréatite chronique Diabète, sd malabsorption Pancréatite aiguë Modifications métaboliques Homéostasie hydrosodée Phosphocalcique Acido-basique => REVERSIBLES APRES SEVRAGE Dyslipidémie, hyperuricémie, intolérance glucidique

12 Anesthésie et alcoolisme INTRODUCTION RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DE L INTOXICATION ALCOOLIQUE IMPLICATIONS PHARMACOLOGIQUES DE L INTOXICATION ETHYLIQUE PRISE EN CHARGE PERIOPERATOIRE DU PATIENT ETHYLIQUE, SYNDROME DE SEVRAGE CONCLUSION

13 IMPLICATIONS PHARMACOLOGIQUES DE L ALCOOLISME AIGU CHRONIQUE Compétition au site d action avec l alcool Modification structure lipidique membranaire Modification diffusion intracellulaire Activation MB hépatique (CYT P450) VD Modifications membranes et récepteurs SENSIBILITÉ AUX ANESTHÉSIQUES RESISTANCE AUX ANESTHÉSIQUES

14 IMPLICATIONS PHARMACOLOGIQUES DE L ALCOOLISME HYPNOTIQUES THIOPENTAL : RAS PROPOFOL : tolérance HALOGENES : pas d Halothane CURARES CISATRACURIUM SUCCINYLCHOLINE 1,5mg/kg CI si myopathie alcoolique ANALGESIQUES NON MORPHINQUES Paracetamol : éviter ou posologie (mb par CYTP450) AINS : prudence (troubles digestifs et de coagulation) MORPHINQUES Fentanil + Alfentanil: dose induction chez éthylique chronique, dose si intoxication aiguë

15 Anesthésie et alcoolisme INTRODUCTION RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DE L INTOXICATION ALCOOLIQUE IMPLICATIONS PHARMACOLOGIQUES DE L INTOXICATION ETHYLIQUE PRISE EN CHARGE PERIOPERATOIRE DU PATIENT ETHYLIQUE : périodes préopératoire, peropératoire, postopératoire CONCLUSION

16 PRISE EN CHARGE PREOPERATOIRE DU PATIENT ETHYLIQUE DEPISTAGE DE L ALCOOLO-DEPENDANCE +++ : - Interrogatoire surtout : quantité, ancienneté, notion de dépendance (prise d alcool matinale, nécessité d une consommation journalière, tentatives de sevrage) - Marqueurs biologiques peu SEN et SPE - Rechercher tabagisme et prise de BZD => gravité SYNDROME DE SEVRAGE et MORBIDITE POSTOPERATOIRE CHIRURGIE REGLEE : envisager SEVRAGE de 1 mois CHIRURGIE URGENTE : bilan sanguin et examens compl. raisonnés CHIRURGIE URGENTE DIFFEREE : rechercher signes de sevrage, prévention de l encéphalopathie de Gayet Wernicke par vitaminothérapie B1 et B6 dans serum glucosé

17 PRISE EN CHARGE PEROPERATOIRE DU PATIENT ETHYLIQUE PROBLEMES : - tonus cathécolaminergique => arythmies et variations PA - Atteinte myocardique et diminution clairance eau alvéolaire => adapter apports liquidiens ALR :! THROMBOPATHIE, troubles hémostase, polynévrite AG :! Titration des hypnotiques

18 PRISE EN CHARGE POSTOPERATOIRE DU PATIENT ETHYLIQUE SYNDROME DE SEVRAGE ++++ Fréquent Jusqu à 48ème h après dernière prise OH Morbi-mortalité et durée de séjour SIGNES CLINIQUES subjectifs neurovégétatifs digestifs complications = Delirium tremens (DT) Hyperthermie Convulsions MECANISME COMPLEXE : déséquilibre de la neurotransmission inhibitrice GABAergique en faveur de la transmission excitatrice glutamaergique PREVENTION = BZD ± halopéridol, clonidine TRAITEMENT = BZD ½ vie longue, hydratation, thiamine, ± halopéridol, clonidine

19 PRISE EN CHARGE POSTOPERATOIRE DU PATIENT ETHYLIQUE ANALGESIE La douleur postopératoire est un facteur de risque de DT NUTRITION Alimentation et hydratation, correction troubles hydroélectrolytiques Surveillance glycémies Vitaminothérapie Prévention ulcère de stress (surtout si ALP)

20 Anesthésie et alcoolisme CONCLUSION - Retentissement physiologique ubiquitaire - Interactions complexes entre médicaments et alcool - Morbidité périopératoire majorée : Retentissement cardiovasculaire Retentissement immuno-hématologique Conséquences du sevrage contraint

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