Surveillance. Éléments de la surveillance. Principe : alternance. Examen d imagerie. Examen clinique. Le suivi post thérapeutique en ville

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1 Le suivi post thérapeutique en ville Surveillance Docteur Elisabeth LUPORSI Centre Alexis Vautrin-CHU 25 mai 2012 Strasbourg CNGOF Quelle indications? Quel rythme? Que surveiller? Quand changer l hormonothérapie? Principe : alternance Éléments de la surveillance Oncologue, gynécologue, radiologue et médecin traitant Répartition régulière dans l année Circulation documentée de l information Cohérence entre les intervenants Interrogatoire Examen clinique Mammographie +/- échographie mammaire Place de l IRM Examen clinique Examen d imagerie Tous les 6 mois pendant 5 ans Puis annuellement sans limite de date Type d examen : - Sein opéré ou paroi et sein controlatéral, aires ganglionnaires, membre supérieur à la recherche d un lymphoedème - Général et examen gynécologique annuel Mammographie +/- échographie 6 mois après la fin du traitement radiothérapique, puis annuellement sans limite de date Indications de l IRM mammaire : - Diagnostic de récidive sur anomalie douteuse clinique ou radiologique ou échographique - Diagnostic différentiel entre fibrose et récidive (cicatrice exubérante) - Dépistage des femmes à haut risque de cancer du sein et celles porteuses de mutation BRCA, mutées P53 ou CDH1 - Autres examens si signes évocateurs 1

2 Autres examens Aspects particuliers Marqueurs tumoraux : pas de données scientifiques, attention au stress et examens inutiles Pas d indication du TEP Scan CI absolue CO et THS Pas de CI à une grossesse, en dehors d un traitement hormonal et après intervalle libre Traitement local à base de promestriène possible Pas d indication des phyto-oestrogènes Le raloxifène peut être utilisé, à distance d un traitement anti-hormonal et dans son indication rhumatologique Hormonothérapie Hormonothérapie Avant la ménopause : - Tamoxifène 5 ans - Si CI au tamoxifène (atcd thromboses, obésité morbide) : suppression ovarienne (RCP) - Analogue à discuter en cas de kystes fonctionnels - Après 2-3 ans de Tam, continuer pour N+ 3 ou 2 ans d IA est une option Après la ménopause : - IA 5 ans - Possible de passer au TAM après 2 ans d IA en cas d intolérance à l IA - Après 5 ans de TAM, relais IA (2,5 ans) si N+ ou N- de mauvais pronostic Ostéodensitométrie Cas clinique Au début du traitement et surveillance à 2 ans et tous les 2 ans Cancer du sein grade III à 47 ans (MP-), 3 gg+ 3 ans de TAM, MP+ IA prévu 2 ans, mauvaise tolérance (a eu les 3) Reprend le tam au bout de 6 mois d IA Durée complémentaire du TAM? - 18 mois? - plus 2

3 Rappels Surveillance des femmes à risque Quelle indications? Quel rythme? Que surveiller? But de la consultation : informer le proposant/ et ou ses apparentés sur la notion de prédisposition (évaluation selon l arbre généalogique) Proposant : personne qui vient à la consultation Cas probant : personne vivante atteinte de la maladie avec la probabilité la plus élevée d être porteur d une mutation (il peut être le proposant) 2 prélèvements avec consentement éclairé Le tableau suivant permet d affecter les poids à chaque cancer pour le calcul du score de Manchester Localisation Poids Cancer du sein < 30 ans 11 Cancer du sein ans 8 Cancer du sein ans 6 Cancer du sein ans 4 Cancer du sein > 59 ans 2 Cancer du sein masculin < 60 ans 8 Cancer du sein masculin > 59 ans 5 Cancer de l ovaire épithélial (sauf borderline et mucineux) < 60 ans 8 Cancer de l ovaire épithélial (sauf borderline et mucineux) > 59 ans 5 Cancer du pancréas 1 Cancer de la prostate < 60 ans 2 Cancer de la prostate > 59 ans 1 Seuils de score Indication possible > ou = 8 Forte indication > ou = 11 Discussion si < 8 (taille de la famille ) Pondération par anatomo-pathologiques : Triple Négatif grade 3 augmente le score de 4 Mutations fondatrices certaines populations Risque génétique probable Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Non : surveillance comme la population générale adaptée à l âge et aux facteurs de risque individuels Oui : recherche mutation Mutation trouvée (maladie autosomique dominante) : - porteurs suivi spécifique - non porteurs suivi comme population générale Mutation non trouvée mais risque de prédisposition suivi spécifique 2types RCP d oncogénétique : - Discussion d indication d un test - Signification du résultat - Validation de la prise en charge - Proposition de chirurgie prophylactique RCP de sénologie : discussion de stratégies thérapeutiques 3

4 Degrés de parenté Indications de la consultation d oncogénétique Au moins 3 cas de cancer du sein 1 er ou 2 ème degré 2 cas de cancers du sein (âge < 50 ans ou cancer bilatéral, 1 cas de cancer du sein chez l homme associé à un cancer de l ovaire) 1 seul cas si : - < à 40 ans - ou si associé à un cancer de l ovaire (quel que soit l âge au diagnostic) - ou diagnostic homme < 60 ans - ou si cancer du sein triple négatif (TN) < 50 ans Cancer de l ovaire < 60 ans Apparenté porteur d une mutation Prise en charge dans un contexte Organisé, coordonnée et conduite par un médecin référent dans une équipe pluridisciplinaire prenant en charge les formes héréditaires (microbiopsies, macrobiopsies, archivage) Surveillance spécifique (recommandations INCa) Examen clinique (palpation des seins) tous les 6 mois à partir de 20 ans Suivi radiologique mammaire à partir de 30 ans : IRM (en 1 er ), mammographie et échographie mammaire (seins denses), examens dans un délai maximum de 2 mois, dans la même structure Information de la personne : faux positifs de l IRM et biopsies qui en découlent Cas paticulier suivi avant 30 ans discuté au cas par cas (IRM et échographie mammaire) Prise en charge du risque ovarien Échographie pelvienne annuelle dès l âge de 35 ans Chirurgie prophylactique recommandée à partir de 40 ans 4

5 Mammectomie prophylactique Patiente porteuse mutation Avec reconstruction mammaire est une alternative à la surveillance Bénéfice maximal si réalisée avant 40 ans Indication posée dans le cadre d une RCP spécifique Équipe pluridisciplinaire avec en plus un oncogénéticien, psychologue et chirurgien plasticien. Temps de réflexion Cancer du sein : traitement conservateur possible, les cellules mutées saines sont sensibles à la radiothérapie Discussion en RCP Discussion sein controlatéral Prédisposition mais résultat BRCA non informatif Surveillance en fonction du risque - > 20% ou porteur d un variant de signification inconnue surveillance identique aux porteuses de mutation - > 12% et < 20% surveillance discutée - <12% surveillance population standard Indications : Histoire familiale ou personnelle justifiant une consultation d oncogénétique - Mutation P 53 suspectée (syndrome de Li Fraumeni) : un cas de cancer du sein < 46 ans + apparentavec sarcome des tissus mous, ostéosarcome, tumeurs cérébrales, leucémies, corticosurrénalome, cancer du poumon, tumeur des plexus choroides ou patient avec cancer du sein moins de 46 ans et une de ces tumeurs échographie mammaire et IRM à partir de 25 ans, la mammographie doit être évitée Mammectomie bilatérale prophylactique sera discutée (risque élevé de cancer du sein) Si cancer du sein, mastectomie préférée au traitement conservateur pour éviter la radiothérapie Indications : Histoire familiale ou personnelle justifiant une consultation d oncogénétique Mutation de CDH1: - Au moins 2 cas de cancers lobulaires invasif du sein associés ou non à de type diffus (ou à cellules indépendantes) de carcinome gastrique chez les apparentés au premier degré - Histoire personnelle de cancer lobulaire invasif du sein et de cancer de l estomac de type diffus (ou à cellules indépendantes ou de cancer colorectal à cellules indépendantes) gastrectomie totale prophylactique (RCP) examen clinique mammaire tous les 6 mois, IRM mammographie et échographie mammaire à partir de 35 ans Conclusion Collaboration avec les gynécologues est essentielle et indispensable Synergie à créer ou à conforter Mise en place de projet de surveillance organisée (INCa) Réseau (Lorraine) Réseau (Alsace) Disponible en juin 2012 (livrets et site) 5

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