Conseils généraux avant de réaliser une infiltration

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1 Conseils généraux avant de réaliser une infiltration Références Ayral X. Les infiltrations. Les techniques. Ed JBH santé, 001. Baron D. Les gestes en rhumatologie. Montpellier, Sauramps Médical, 00. Bardin T, Kuntz D. Thérapeutique rhumatologique. Paris, Flammarion 199. Chazerain P. Arthrite septique iatrogène. Rev Rhum, 00 ; 7 : Poser le diagnostic de la pathologie concernée. Poser l indication de l infiltration. Faire une radiographie de l articulation à infiltrer. Informer le patient de la nature du geste et du produit qui sera injecté. Faire signer éventuellement un consentement éclairé. Contre-indications Absolues Infection locale (articulaire, cutanée) ou générale. Allergie au(x) produit(s) à injecter. Articulation à infiltrer porteuse d une prothèse articulaire. Patient hémodialysé, en raison d un risque septique majeur. Les antiagrégants pour les épidurales. Relatives Diabète déséquilibré. Infiltration sur un membre ayant subi un curage ganglionnaire, en raison d un risque infectieux plus important. La prise d anticoagulant contre-indique certaines infiltrations comme les épidurales. Effets secondaires possibles Il est préférable d informer le patient des principaux effets secondaires encourus : Risque infectieux (environ 1/ infiltrations) ; Malaises vagaux ; Risque allergique très rare ; Flush lié à l utilisation des corticoïdes ; Hématome au point d injection ; Douleur liée à une irritation d un nerf (par exemple lors d une infiltration pour un canal carpien) ; Atrophie cutanée lors des injections de corticoïde dans les petites articulations (très superficielles). Préparation technique Porter un masque. Se laver les mains avec un savon doux puis les sécher avec un papier stérile. Préparer la seringue pour l infiltration. Dépilation de la zone à infiltrer si besoin. Nettoyer la peau du patient avec un antiseptique cutané iodé. Se frictionner les mains avec une solution SHA (solution hydroalcoolique). Mettre éventuellement des gants stériles (pour certains). Désinfecter la peau du patient avec des compresses stériles imbibées d une solution iodée (flacon orange ou jaune) et laisser sécher quelques minutes. Réaliser l infiltration. Mettre un pansement à garder 8 heures sans le mouiller. Conseils à donner au patient après l infiltration Garder le pansement 8 heures sans le mouiller (pas de douche). Le prévenir que l infiltration peut mettre quelques jours pour être active. Consulter en cas d augmentation de la douleur avec rougeur, d augmentation de volume ou d augmentation de la chaleur locale de l articulation infiltrée. SITES D INFILTRATIONS LES INCONTOURNABLES M.-P. Manet et J.-M. Ziza - Editions Scientifiques L&C - copyright 00

2 L interligne radiocarpien se situe entre l extrémité inférieure des styloïdes radiale et cubitale et la première rangée du carpe. Infiltration de l articulation radiocarpienne (voie dorsale et externe) Le patient doit tenir sa paume de main à plat sur la table d examen. Avant le geste, il faut repérer avec le doigt la «fossette dorsale du carpe» qui est une zone dépressible sous la styloïde radiale. Le point de ponction se situe au niveau de cette fossette. Arthropathie microcristalline du poignet. Arthrite inflammatoire résistante aux traitements de fond. Arthropathie dégénérative. Aiguille orange (longue) de 0, mm de diamètre et mm de longueur. Seringue 1 à cc. Dose 0, à 1 cc. L aiguille doit être dirigée perpendiculairement à la peau et légèrement vers le haut. En cas de simple contact osseux, l aiguille n est probablement pas en intra-articulaire. Il faut ressortir l aiguille et la changer de direction pour percevoir le passage de l aiguille dans l interligne. Pas de difficulté. SITES D INFILTRATIONS LES INCONTOURNABLES M.-P. Manet et J.-M. Ziza - Editions Scientifiques L&C - copyright 00

3 L interligne articulaire se situe entre le métacarpe et la première phalange. Infiltration de l articulation métacarpophalangienne des doigts Le patient pose sa paume de main à plat sur la table d examen. Le but est d infiltrer le cul-de-sac articulaire. L interligne articulaire peut être palpé si l on exerce une traction sur le doigt. Le point de ponction se situe sur le bord latéral du doigt pour éviter le tendon extenseur. Il peut être utile de refouler le côté controlatéral du point de ponction pour faciliter le geste. Poussée inflammatoire des articulations métacarpophalangiennes des doigts. Arthropathie microcristalline. Rhumatisme inflammatoire chronique. Arthropathie dégénérative. Aiguille orange de 0, mm de diamètre et mm de longueur. Seringue 1 à cc. Dose 0, à 1 cc. L aiguille doit être perpendiculaire au doigt sur son bord latéral, légèrement inclinée vers le bas. La position intra-articulaire de l aiguille est confirmée par le bombement du côté opposé pendant l injection. Difficile. SITES D INFILTRATIONS LES INCONTOURNABLES M.-P. Manet et J.-M. Ziza - Editions Scientifiques L&C - copyright 00

4 L interligne articulaire se situe entre la première et la deuxième phalange. Infiltration de l articulation interphalangienne proximale Le patient pose sa paume de main à plat sur la table d examen. La palpation de l interligne articulaire est quasiment impossible. Le but est d infiltrer le cul-de-sac articulaire. Le point de ponction se situe sur le bord latéral du doigt pour éviter le tendon extenseur. Il peut être utile de refouler le côté controlatéral du point de ponction pour faciliter le geste. Poussée inflammatoire d arthropathie microcristalline de la métacarpophalangienne. Poussée inflammatoire d arthrite inflammatoire résistante aux traitements de fond. Poussée inflammatoire d arthropathie dégénérative. Aiguille orange (courte) de 0, mm de diamètre et 1 mm de longueur. Seringue 1 à cc. Dose 0, à 0, cc. L aiguille doit être perpendiculaire au doigt sur son bord latéral. Elle va s introduire de quelques millimètres pour pouvoir pénétrer dans la cavité articulaire. modérée. SITES D INFILTRATIONS LES INCONTOURNABLES M.-P. Manet et J.-M. Ziza - Editions Scientifiques L&C - copyright 00

5 L interligne articulaire se situe entre la deuxième et la troisième phalange. Infiltration de l articulation interphalangienne distale Le patient pose sa paume de main à plat sur la table d examen. La palpation de l interligne articulaire est quasiment impossible. Le but est d infiltrer le cul-de-sac articulaire. Le point de ponction se situe sur le bord latéral du doigt pour éviter le tendon extenseur. Il peut être utile de refouler le côté controlatéral du point de ponction pour faciliter le geste. Arthropathie microcristalline de l articulation interphalangienne distale. Arthrite inflammatoire résistante aux traitements de fond. Arthropathie dégénérative. Aiguille orange (courte) de 0, mm de diamètre et 1 mm de longueur. Seringue 1 à cc. Dose 0,1 à 0, cc. L aiguille doit être perpendiculaire au doigt sur son bord latéral. Elle va s introduire de quelques millimètres pour pouvoir pénétrer dans la cavité articulaire. modérée. SITES D INFILTRATIONS LES INCONTOURNABLES M.-P. Manet et J.-M. Ziza - Editions Scientifiques L&C - copyright 00

6 L articulation trapézométacarpienne se situe entre le trapèze et le premier métacarpien. L injection en intraarticulaire est souvent difficile et relativement douloureuse. Il est donc conseillé d injecter un mélange d anesthésiant et de corticoïde. Infiltration de l articulation trapézométacarpienne par voie dorsale Le patient doit tenir sa paume de main à plat sur la table d examen. Le point de ponction se situe entre le trapèze et la base du premier et du deuxième métacarpien. Arthropathie dégénérative. Arthropathie microcristalline du poignet. Arthrite inflammatoire résistante aux traitements de fond. Aiguille orange (longue) de 0, mm de diamètre et mm de longueur. Seringue 1 à cc. Dose 0, à 0, cc. L aiguille doit être dirigée perpendiculairement à la peau en rasant la base du premier métacarpien. Il peut être utile d exercer une légère traction sur le pouce, qui peut aider le passage de l aiguille dans l espace articulaire. Difficile. SITES D INFILTRATIONS LES INCONTOURNABLES M.-P. Manet et J.-M. Ziza - Editions Scientifiques L&C - copyright 00

7 Les tendons du court extenseur et du long abducteur du pouce se localisent dans une gaine commune au niveau du poignet. Infiltration d une ténosynovite de Quervain (gaine du long abducteur et du court extenseur du pouce) Le patient doit reposer sa main sur son rebord cubital. Avant le geste, il faut repérer les deux tendons en demandant au patient de relever son pouce. Le point de ponction se situe à la partie proximale de la tabatière anatomique délimitée par le long abducteur et le court extenseur du pouce. Ténosynovite du long abducteur et du court extenseur du pouce. Aiguille orange (courte) de 0, mm de diamètre et 1 mm de longueur. Seringue 1 à cc. Dose 0, à 1 cc. L aiguille doit être dirigée presque tangentiellement à la peau, vers l avant-bras sous la styloïde radiale, entre les deux tendons. En cas de résistance, il faut retirer l aiguille de quelques millimètres pour ne pas injecter dans le tendon. Pas de difficulté. SITES D INFILTRATIONS LES INCONTOURNABLES M.-P. Manet et J.-M. Ziza - Editions Scientifiques L&C - copyright 00

8 Le nerf médian passe dans le canal carpien audessous du tendon du petit palmaire et de la gaine commune des fléchisseurs des doigts. Infiltration du canal carpien (gaine commune des fléchisseurs des doigts) Direction Le tendon du petit palmaire est facilement repéré en flexion, contre résistance du poignet. Le point de ponction se situe en dedans de ce tendon à l intersection avec le pli proximal du poignet. Certains patients n ont pas de tendon du petit palmaire. Dans ce cas, il faut repérer le pisiforme. Le point de ponction se situe 1 cm en dehors et au-dessus du pisiforme. Le but de cette infiltration est de diminuer l inflammation de la gaine commune des fléchisseurs lors de son passage dans le canal carpien. Syndrome du canal carpien «idiopathique». Ténosynovite inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathie ). Ténosynovite microcristalline (chondrocalcinose ). Amylose. Aiguille orange «longue» de mm de longueur et 0, mm de diamètre? Seringue à cc. Dose 1 cc. de l aiguille L aiguille doit être dirigée presque tangentiellement à la peau en direction du médius. Elle doit être enfoncée de 1 cm environ. En cas de résistance ou de douleur sur le trajet du nerf médian, il ne faut pas injecter, mais retirer l aiguille de quelques millimètres et changer de direction. modérée. SITES D INFILTRATIONS LES INCONTOURNABLES M.-P. Manet et J.-M. Ziza - Editions Scientifiques L&C - copyright 00

9 Infiltration d un doigt à ressaut 1 Le ressaut d un doigt est lié à la présence d un nodule situé sur le tendon fléchisseur, qui se bloque lorsque le tendon glisse dans sa gaine. L extension du doigt est possible lorsque l on force mécaniquement sur le doigt. Le nodule du tendon fléchisseur est repéré grâce à une palpation, le plus souvent douloureuse. Il est possible de repérer le nodule en pratiquant une flexion/extension passive sur le doigt. Le contact entre l extrémité de l aiguille et le nodule entraîne une sensation de crépitation. Le point de ponction se situe perpendiculairement à la peau au contact du nodule. Le nodule doit être infiltré lorsque le ressaut est présent. Dans la majorité des cas, la simple présence du nodule sans ressaut ne doit pas conduire à une infiltration. Aiguille orange (courte) de 0, mm de diamètre et 1 mm de longueur. Seringue 1 cc. Dose 0, cc. L aiguille doit être introduite en regard du nodule pour en infiltrer la périphérie. Il ne faut pas injecter en cas de résistance, car l aiguille est alors probablement située dans le tendon. Il faut retirer l aiguille de quelques millimètres pour pouvoir injecter. modérée. SITES D INFILTRATIONS LES INCONTOURNABLES M.-P. Manet et J.-M. Ziza - Editions Scientifiques L&C - copyright 00

10 L interligne radiocarpien se situe entre la première et la deuxième rangée du carpe. Infiltration de l articulation médiocarpienne Le patient doit tenir sa paume de main à plat sur la table d examen. Avant le geste, il faut repérer avec le doigt la «fossette dorsale du carpe» qui est une zone dépressible sous la styloïde radiale. Le point de ponction se situe au niveau de cette fossette. En cas de prolifération synoviale agressive, il existe souvent une communication entre les articulations radio- et médiocarpiennes par rupture des ligaments interosseux. Arthropathie microcristalline du poignet. Arthrite inflammatoire résistante aux traitements de fond. Arthropathie dégénérative. Aiguille orange (longue) de 0, mm de diamètre et mm de longueur. Seringue 1 à cc. Dose 0, à 1 cc. L aiguille doit être dirigée perpendiculairement à la peau. En cas de contact osseux, l aiguille n est probablement pas en intra-articulaire : il faut donc la ressortir et la changer de direction pour percevoir son passage dans l interligne. Pas de difficulté. SITES D INFILTRATIONS LES INCONTOURNABLES M.-P. Manet et J.-M. Ziza - Editions Scientifiques L&C - copyright 00

11 L interligne articulaire se situe entre la tête cubitale et l extrémité inférieure de l humérus. Infiltration intra-articulaire du coude (voie latérale) Le patient doit se tenir allongé le coude fléchi à 90, la main reposant sur son ventre. L interligne est repéré à la palpation au milieu de la ligne joignant l épicondyle à l olécrâne. À ce niveau, on retrouve une dépression qui se situe entre l épicondyle et la tête radiale, repérable grâce au mouvement de pronosupination. Le point de ponction se situe sous cet interligne. Arthropathie microcristalline. Arthrite inflammatoire résistante aux traitements de fond. Arthropathie dégénérative. Aiguille verte «courte» de 0,8 mm de diamètre et 0 mm de longueur. Seringue cc. Dose 1 cc. L aiguille doit être dirigée vers le milieu du pli du coude sur environ cm. Si le contact osseux est réalisé avant ces cm, il faut retirer l aiguille de quelques millimètres et la réintroduire en changeant de direction. modérée. SITES D INFILTRATIONS LES INCONTOURNABLES M.-P. Manet et J.-M. Ziza - Editions Scientifiques L&C - copyright 00

12 Infiltration d une épicondylite 1 Les muscles épicondyliens s insèrent sur la face antérieure de l épicondyle. L épicondyle est repéré à la palpation au niveau de la face externe du coude. Le point de piqûre se situe en dedans de l épicondyle au niveau de l insertion des muscles qui se trouvent en profondeur. Tendinite d insertion des épicondyliens. Aiguille orange de 0, mm de diamètre et mm de longueur. Seringue 1 à cc. Dose 1 cc. L aiguille est enfoncée perpendiculairement au plan cutané, en retirant légèrement l aiguille et en changeant de direction sans la sortir de la peau. L infiltration est donc réalisée «en étoile». Pas de difficulté. SITES D INFILTRATIONS LES INCONTOURNABLES M.-P. Manet et J.-M. Ziza - Editions Scientifiques L&C - copyright 00

13 L hygroma se situe au niveau de l olécrâne du coude. Infiltration d un hygroma du coude (ou bursite olécrânienne) Le patient doit se tenir allongé, le coude fléchi à 90. Le point de ponction se situe en pleine tuméfaction, en évitant le sommet en raison du risque de lésion cutanée. Hygroma du coude. Aiguille beige de 1,1 mm de diamètre et 0 mm de longueur car le liquide est souvent épais. Seringue : la taille varie en fonction de la quantité à ponctionner. Dose 1 cc (si infiltration). L aiguille doit être dirigée perpendiculairement à la peau, de préférence en pleine tuméfaction. Il est conseillé de réaliser une ponction exploratrice, et d infiltrer si nécessaire dans un deuxième temps, pour limiter au maximum tout risque infectieux. Pas de difficulté. SITES D INFILTRATIONS LES INCONTOURNABLES M.-P. Manet et J.-M. Ziza - Editions Scientifiques L&C - copyright 00

14 L interligne articulaire se situe entre la tête humérale et la glène de l omoplate. Infiltration de l articulation glénohumérale (scapulohumérale) par voie antérieure Le patient doit se tenir assis avec ses bras le long du corps, les mains en position neutre. L apophyse coracoïde est facilement palpée sous la clavicule. Le point de ponction (l interligne articulaire) se situe 1 cm en dessous et 1 cm en dehors de l apophyse coracoïde. Arthrite inflammatoire résistante aux traitements de fond. Arthropathie microcristalline. Arthropathie dégénérative ou omarthrose. Capsulite rétractile. Aiguille verte (longue) de 0,8 mm de diamètre et 0 mm de longueur. Seringue 1 à cc. Dose 1 cc. L aiguille doit être dirigée perpendiculairement à la peau sur environ à cm dans l interligne articulaire. modérée. SITES D INFILTRATIONS LES INCONTOURNABLES M.-P. Manet et J.-M. Ziza - Editions Scientifiques L&C - copyright 00

15 La bourse sousacromiale se situe 1 cm en dessous de l acromion. Infiltration de la bourse sous-acromiale de l épaule (voie postéroexterne) Le patient doit se tenir assis avec ses bras le long du corps. Le point de ponction se situe 1 cm en dessous de l angle postéro-externe de l acromion au niveau d une dépression palpable. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs. Bursite inflammatoire ou microcristalline. Aiguille verte (longue) de 0,8 mm de diamètre et 0 mm de longueur. Seringue 1 à cc. Dose 1 cc. L aiguille doit être dirigée en dedans et en avant jusqu au contact osseux, retirer l aiguille de quelques millimètres puis injecter le corticoïde. Pas de difficulté. SITES D INFILTRATIONS LES INCONTOURNABLES M.-P. Manet et J.-M. Ziza - Editions Scientifiques L&C - copyright 00

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