CONSULTATION INFIRMIERE Questionnaire Visite Intercurrente «AMBULANCIERS»
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- Olivier Tassé
- il y a 8 ans
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1 SYNTHESE : CONSULTATION INFIRMIERE Questionnaire Visite Intercurrente «AMBULANCIERS» - Code Médecin : - Date du jour : SALARIE(E) : - Nom (patronymique) : - Sexe : - Prénom : - Date de naissance : - Code salarié : ENTREPRISE : - N adhérent : - Nom : - Poste occupé : - CSP : LE POSTE DE TRAVAIL - Chauffeur scolaire - VSL - Ambulance commerciale - Taxi Depuis 1 an : - Avez-vous changé de travail? 1 Oui 0 Non Travaillez-vous à temps plein? 1 Oui 0 Non : % Travail de nuit 1 Oui 0 Non Depuis combien de d années occupez-vous ce poste? : Horaires de travail (approximatif) : Les temps de pauses : Les repas : Karinne LEGRAND-CATTAN Page 1 20/03/2009
2 1 - CONTENU DU TRAVAIL Expliquez-moi votre travail : CCA DEA BNS/AFPS Diplôme auxiliaire ambulancier Spécialisation? : (pédiatrique, bariatrique ) 2 - VECU ET APPRECIATION SUR LE TRAVAIL Tâches variées 1 Oui 0 Non Contrainte temporelle 1 Oui 0 Non (cadence, délais, cumul des tâches, variabilité ) 1 5 Satisfaisant Stress ressenti 1 Oui 0 Non Avez-vous des consignes claires? 1 Oui 0 Non Si oui, les trouvez-vous réalistes? 1 Oui 0 Non Votre travail vous permet-il d apprendre? 1 Oui 0 Non Le trouvez-vous intéressant? 1 Oui 0 Non Etes-vous autonome? 1 Oui 0 Non Possibilité d évolution 1 Oui 0 Non Relation avec les collègues 1 5 Satisfaisant Relation avec la hiérarchie 1 5 Satisfaisant Risque d agression Physique 1 Oui 0 Non - Verbale 1 Oui 0 Non Karinne LEGRAND-CATTAN Page 2 20/03/2009
3 3 - PREVENTION et EPI : RISQUE INFECTIEUX / MANUTENTIONS / RISQUE ROUTIER RISQUE INFECTIEUX Utilisation des EPI : Portez vous vos gants Avez-vous un kit de désinfection à votre disposition L utilisez-vous Avez-vous un masque à votre disposition L utilisez-vous Avez-vous une solution hydroalcoolique à disposition Lavez-vous les mains après chaque manipulation et en fin de poste Comment votre véhicule est-il nettoyé en fin de poste Vous arrive-t-il de rentrer au domicile avec les vêtements de travail MANUTENTION Avez-vous eu une formation à la manutention des malades Avez-vous, à disposition un matériel spécifique pour le port de charge lourde et le transport des personnes De quoi se compose-t-il L utilisez-vous RISQUE ROUTIER Avez-vous un kit mains libres à disposition Utilisez-vous votre portable personnel CONCLUSION : Karinne LEGRAND-CATTAN Page 3 20/03/2009
4 SPHERE OCULAIRE Date de la dernière consultation chez le spécialiste (indiquer l année): Antécédents personnels : Antécédents familiaux : Antécédents de chirurgie réfractive : 1 oui 2 non Traitement? Type de correction : 0 Pas de correction 1 Verres correcteurs simples 2 Lentilles 3 Verres correcteurs progressifs Acuité de loin OD : OG : Acuité de près (+ verres correcteurs s ils existent) OD : OG : Astigmatisme : oui non Tonométrie : OD OG Vision du relief : Fly test : Notez si plaintes de la sphère visuelle : Eblouissement au volant la nuit : Karinne LEGRAND-CATTAN Page 4 20/03/2009
5 QUESTIONNAIRE SANTE Selon l article L du code de la santé publique la surveillance des vaccinations : Hépatite B, Diphtérie, Tétanos et Poliomyélite sera effectuée lors de l entretien infirmier. - Avez-vous été en : Arrêt maladie 1 Oui 0 Non Accident de travail 1 Oui 0 Non Maladie professionnelle? 1 Oui 0 Non - Eléments médicaux nouveaux depuis la dernière visite? - Médicaments : (traitement complet) Poids : Kg Taille : cm IMC = Prise ou perte de poids : Qualité du sommeil 1 5 satisfaisant Cardio respiratoire Existence de plaintes ou de signes cliniques Est-ce une gêne dans le travail? Consommation de médicaments Pathologie diagnostiquée - appareil respiratoire - appareil cardio-vasculaire - HTA Neuro-psychique -fatigue, lassitude - anxiété, nervosité, irritabilité - troubles du sommeil Digestif Ostéo-articulaire -membres supérieurs épaule coude poignet -membres inférieurs Dermato ORL troubles de l audition Karinne LEGRAND-CATTAN Page 5 20/03/2009
6 ALLERGIES Faites-vous des allergies? : Respiratoires Oui Non Si oui : en connaissez-vous les causes : Faites vous des allergies? : Dermatologiques Oui Non Si oui : en connaissez-vous les causes : RHUMATOLOGIE Cervicalgies Non Oui Lombalgies Non Oui Sciatalgies Non Oui Distance mains/sol : HYGIENE DE VIE Consommation d alcool OUI NON Nbre de verres par jour : Tabac : Non fumeur Fumeur Nbre de cigarettes par jour : Moins de 5 Entre 5 et 15 Plus de 15 Cannabis (plaquette prévention remise OUI NON ) Signaler aux femmes qu en cas de grossesse ou de souhait de grossesse, il est important d en informer le plus rapidement possible le médecin du travail. Visa du médecin du travail Visa de l infirmière Karinne LEGRAND-CATTAN Page 6 20/03/2009
7 Date : Karinne LEGRAND-CATTAN Page 7 20/03/2009
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